Глава 17. И терапия не дремала
Дай место врачу, ибо и его создал Господь.
Античные врачи, вне всякого сомнения, были замечательными универсалами в избранной ими, порою даже выстраданной, – профессии. К ним обращались люди с любыми своими недугами; и в каждом античном враче, исключая, быть может, мифического Махаона, пациенты усматривали, прежде всего, терапевта – в соответствии с нашим пониманием этой своеобразной врачебной профессии.
Подобное представление о врачах остается актуальным и в последующие времена. Таковым оно выглядит и в новейшее время. Даже сейчас. При слове «врач» большинство наших современников представляет себе именно относительно безопасного терапевта, а не какого-нибудь там хирурга, уролога или, тем более, стоматолога.
Даже в детском воображении сказочный доктор Айболит возникает непременно в виде специалиста, готового пользовать ребятишек одними припарками, порошками, таблетками, сиропами и прочими безобидными средствами. Как правило, он предстает перед ними в аккуратном колпачке, придавившем его слегка уже побелевшие кудри, а на груди у него болтаются яркие змеевидные трубочки, при помощи которых он выслушивает ребячьи сердчишки.
Методика исследования пациентов, согласно Гиппократу, наряду с самым тщательным и самым пристальным наблюдением со стороны врача, включала в себя также ощупывание их, в какой-то мере постукивание по их телам и даже прислушивание к работе их внутренних органов (по-латыни все это впоследствии стали обозначать терминами palpatio, percussio, auscultatio). Указанные способы обследования до сих пор остаются в арсенале большинства врачей.
О пальпации почти нечего говорить. В общих чертах она оставалась без изменений на протяжении более чем двухтысячелетнего периода. При помощи собственных чутких пальцев врач определяет болезненность или безболезненность того или иного участка тела, степень его чувствительности, температуру, наличие структурных изменений в тканях и прочее.
Пожалуй, в древности этому способу придавалось куда больше значения, о чем мы уже не раз говорили. При посредстве пальпации древние надеялись получить наибольший объем сведений о здоровье человека, тогда как нынешнему врачу, имеющему в своем распоряжении массу иных вспомогательных диагностических средств (рентген, УЗИ, лабораторные исследования), – пальпация порою предоставляет очень мало данных, а то и вообще ничего не дает.
Аускультация в античности пребывала в тени. Пожалуй, она и не очень-то отделялась от наблюдения и перкуссии. Но, используя ее, врачу доступно было констатировать наличие хрипов в груди пациента, удавалось улавливать урчание его кишечника, слышать даже трение плевры.
О перкуссии, то есть выстукивании, тоже было довольно слабое представление, – даже, пожалуй, у самого Гиппократа. Постукивая пальцами по стенкам живота, отец медицины мог лишь с уверенностью заключить, что в данной брюшной полости содержится излишек жидкости. Он мог также определить, что в любом, недоступном его наблюдению пространстве, над которым производится простукивание, скопился воздух: звук, в таком случае, обретает подобие сильнейшего барабанного боя.
Издаваемые звуки могли становиться более громкими, более тихими, угрожающими, даже весьма неприятными. Ученые медики предполагают, что при помощи перкуссии Гиппократ определял отклонения в работе внутренних органов, например такие, как скопление жид кости в плевральной полости, – то есть, в абсолютно замкнутом, узком пространстве между оболочками, покрывающими легкие и выстилающими внутреннюю стенку грудной клетки.
Надо заметить, что обобщенный Гиппократом опыт по обследованию больного не только не получил своего дальнейшего развития в течение двух последовавших тысячелетий, но, скорее, – был даже предан забвению.
Здесь, вероятно, все объясняется тем, что свое образование средневековые врачи стали получать теперь, главным образом, в отвлеченном, в каком-то умозрительном, сугубо теоретическом плане. Наблюдать за больными, да еще при отсутствии личного рвения, – им не предоставлялось возможности. Пожалуй, они и не видели перед собою больных людей, – разве что на картинках в средневековых учебниках.
Достаточно сказать, что нечто подобное наблюдалось в России еще в самом конце XVIII – начале XIX веков. Открытие Московского университета состоялось, как известно, в 1755 году, в царствование веселой императрицы Елизаветы Петровны, и одним из трех его факультетов был как раз медицинский. Однако фактическое разделение студентов по специальностям осуществилось только через девять лет, в 1764 году, – уже в царствование Екатерины Алексеевны.
Да и это немного внесло перемен в процесс подготовки будущих отечественных врачей. Своей собственной практической базы у медицинского факультета в Москве тогда не имелось, непосредственных связей с действующими госпиталями или больницами – тоже.
Будущие наши медики очень долго довольствовались одним только слушанием лекций, читаемых им одними и теми же специалистами – универсалами, едва успевавшими переменять тетради с конспектами по всем медицинским дисциплинам, в которых, порою, они сами разбирались с большим трудом. Проблема профессорско – преподавательских кадров на медицинском факультете в Москве стояла исключительно остро.
* * *
Перкуссия, как метод исследования, в новые времена оказалась тесно связанной с именем венского врача Иосифа Леопольда Ауэнбруггера – соотечественника и современника великого композитора Вольфганга Амадея Моцарта.
Вдумчивый читатель вправе тотчас поинтересоваться, почему мы вдруг вспомнили здесь о Моцарте… Да просто потому, быть может, что в жизни этих людей, пусть и близких земляков, и даже современников, но таких разных по направлению и уровню своих дарований, – природные звуки, как увидим, сыграли исключительную, чуть ли не первостепенную роль.
Ауэнбруггер родился в австрийском городе Линце, что на берегах широкого Дуная, в виду живописных Альпийских гор, склоны которых во многих местах покрыты густыми ухоженными виноградниками, а еще чаще – лесами. И то, и другое обстоятельство, оказалось, возымело на их судьбу самое непосредственное воздействие, как и на метод перкуссии.
Но лучше обо всем – рассказать по порядку…
Город Линц возник на месте древнеримского военного лагеря, поселение вокруг которого в старину носило название Лентия, а важным торговым центром он сделался лишь в VIII столетии, уже после Рождества Христова.
Быть может, память о древности родного города, о его связях с античным Римом, само зрелище архитектурных остатков того давнего периода, способствовали тому, что юный Леопольд Ауэнбруггер уже с самого раннего детства стал зачитываться латинскими текстами. Это, впрочем, не было тогда в диковинку в любом европейском городе, а в старинном Линце – и подавно.
Отец Леопольда торговал вином. Дела у него шли как нельзя успешно, семья купалась в достатке. Так что любознательному сыну удачливого купца без особого труда посчастливилось попасть в число студентов Венского университета. Там он учился на медицинском факультете, после окончания которого занялся лечебной практикой, главным образом, – в стенах императорской Венской больницы.
Работа оказалась рутинной, но вскоре она сделалась настолько привычной, как и само дыхание. Она располагала к размышлениям, к чтению старинных книг, приписываемых еще Гиппократу, Галену, а также к чтению трудов Авиценны, и без того, вроде бы, крепко известных после старательной университетской зубрежки, а все ж открывавших перед ним нечто совершенно новое, нечто такое, чего он прежде не замечал.
Молодого врача смущало, правда, ощущение своего собственного бессилия перед неразрешимыми загадками природы. Ну, как было смириться ему со смертью людей, которые обращались к нему за помощью, но так безжалостно обманулись в своих надеждах?
А с другой стороны, – как можно было врачу увидеть то, о чем ему дано лишь догадываться, что скрывается под тонкой, но непроницаемой оболочкой, состоящей из кожи да мышц? То, состояние чего, в конце концов, позволительно трактовать так, и этак, но что окончательно обнаруживается только под ножом бесстрастного ко всему на свете рассекателя уже безжизненных трупов?
Ах, если бы дано было знать, что в теле этого человека поражено только сердце, а в теле лежащего рядом, – всего лишь правое легкое!
Врачи, естественно, не боги, однако в их распоряжении достаточно разных всевозможных лекарств, и некоторым умершим они были бы в силах еще помочь…
Молодой врач все чаще и чаще обращался за советами к древним книгам. Скупые указания Гиппократа о применяемом им выстукивании внутренних органов пока что ничего ему не давали.
Однажды, пораженный неожиданной смертью молодого лесоруба, которого он лечил, – Ауэнбруггер вышел в больничный сад.
Стояла удивительная весенняя погода. Все вокруг ликовало, ничто не напоминало о самой возможности смерти, притом – такой неожиданной. «Почему же, – подумалось вдруг усталому врачу, – так смиренно отнеслись к кончине своего брата трое молодых и рослых мужчин, явившихся откуда-то из глухой горной деревушки?» Совершилась лишь voluntas Dei, божья воля… Они же позаботятся о малолетних сиротках, они помогут его овдовевшей супруге.
Вскрытие, между тем, показало, что пациент скончался от застарелой болезни сердца, от которой его можно было бы довольно легко спасти, если бы был известен полный диагноз…
И тут же, присев на подвернувшуюся под руку, прогретую весенним солнцем скамейку, Ауэнбруггер стал невольным свидетелем разговора, который оказался таким значительным не только для него лично, но и для всей медицинской науки.
Разговаривали трое рабочих, явившихся откуда-то из непонятной синевы пробуждающегося сада. Один из них держал пилу на плече, остальные были с громоздкими шестами и с какими – то длинными, увесистыми веревками в руках. Все они с недоверием в голосах окружили растущее неподалеку солидное дерево, слегка лишь подернутое признаками весенней листвы.
«Ошибка! – произнес один из них, владелец пилы, опуская ее на зеленую траву. – Это дерево еще нас всех переживет!»
«Кто его знает, – усомнился другой рабочий. – Франц еще никогда не ошибался. Может, это мы… что-нибудь перепутали?»
«Нет, – вмешался третий. – Я хорошо его расспросил… Да вот и он сам!»
И правда.
Уверенной, быстрой походкой к дереву приблизился человек в зеленом сюртуке с яркими пуговицами и с деревянным молотком в руке. Поприветствовав рабочих, он тут же указал молотком на предмет их споров.
«Вот это дерево… Хоть и жаль, конечно…»
Все еще сомневаясь, люди приступили вплотную к делу. Через непродолжительное время дерево уже лежало на зеленой траве.
«А что я говорил? – воскликнул тот из рабочих, который так и не удосужился выпустить из рук пилу. – Глядите!»
Не вставая со скамейки, Ауэнбруггер увидел на месте свежего среза слегка пожелтевший круг.
«Зря старались, – начал рабочий с длинным шестом в руках, но человек в зеленом сюртуке, два раза опустив молоток чуть повыше среза на древесном стволе, спокойно ему объяснил:
«Не туда смотрите… Вот где изъян. Послушайте».
Привстав на своей скамейке, Ауэнбруггер с интересом дожидался результатов. Человек в зеленом сюртуке, которого рабочие именовали Францем, казалось, нисколько не ошибался. Отпилив указанный им кусок, рабочие обнажили сплошное черное пятно, окруженное лишь тоненьким живым ободком…
«О, Франц! Я же говорил! – восхищенно вскрикнул рабочий, который не растерял веры в чужие возможности. – Вот так да!..»
Не меньшее восхищение ощутил и Ауэнбруггер. Что же, ему не раз приходилось слышать об удивительных лесных инженерах. Какой у них тонкий слух…
Впрочем, не только у них. Но как проявить… все это врачам?
Нечто похожее наблюдал Ауэнбруггер и в своем родном Линце. Там, к дому его отца, вечерами собирались все местные трактирщики. Сопя и приседая от натуги, сталкивая на затылки свои яркие шляпы, одними согнутыми пальцами выстукивали они увесистые бочки, уже выкаченные из подвалов дюжими грузчиками. Только по звукам, исходящим от бочек, они старались определить, насколько те заполнены были вином. Отцовский приказчик, стоя на высоком крыльце, только посмеивался в рыжие усы.
«У нас все здесь честь по чести, – раз за разом повторял он. – А если что-то не так, то я заранее предупреждаю вас, господа… Но вы – проверяйте. На то человеку и пальцы дадены…».
Пальцы!
Вот они, вторые у человека глаза, не раз думалось Ауэнбруггеру! Вот чему доверяться надо больше всего на свете, даже врачу…
Да только он никак не мог снизойти до чего-то схожего в своей профессии. Никак не мог уподобиться потным, краснолицым трактирщикам, от которых за версту разило застоявшимся винным запахом…
* * *
И все же он отважился.
В тот же день, тайком от коллег и от больничной прислуги, он начал испытывать новую методику.
Конечно, для такого рода опытов годились пациенты попроще, поступившие откуда-нибудь издалека, которые имели самое туманное представление о больничных порядках, поскольку никогда еще не бывали в лечебных учреждениях. К тому же такие, болезнь которых зашла уже очень и очень далеко.
Заподозрив скопление жидкости между плеврой и легким, Ауэнбруггер складывал пальцы правой руки в виде пирамиды, тихонечко постукивал ими по выпуклостям грудной клетки своего недоуменного пациента, ощущая лишь твердость ребер. Звук получался явно глухим, намного глуше, чем ему следовало быть. Он больше всего опасался, что больные воспримут его действия как настоящее колдовство, либо же – как знахарство.
Однако они смотрели на него безо всякого удивления, скорее – просто с бесконечной надеждой на скорое выздоровление.
И он постепенно осмелел. Он редко замечал неприятные ощущения в сознании больных, вызываемые его действиями. Однако же очень часто ему мешали посторонние звуки, вызываемые, главным образом, его неосторожными движениями, хотя и старался он каждый раз.
В таких случаях он просил больных прикрывать грудную клетку туго натянутой рубахой, а сам надевал на правую руку тоненькую перчатку. Он проходил по грудной клетке – как по клавишам какого-то чуткого музыкального инструмента, как делал это не раз, садясь за свой клавесин, чтобы воспроизвести на нем новое произведение божественного Амадея Моцарта. Ему все чаще, все легче и скорее удавалось почувствовать границы, на которых звуки обретали какое-то новое качество. Не видя этих границ, он вскоре научился определять их по одним лишь более или менее уверенным звукам.
Это были первые, но такие важные шаги. День за днем, собирая по крупинкам опыт, поначалу – все так же в глубокой тайне от коллег и вообще от кого бы то ни было, а затем уже открыто, радуясь собственным успехам (а все они были такими явными!), – он разрабатывал свою собственную методику. Ему все чаще и все уверенней удавалось распознавать скопление жидкости между плеврой и легким, определять увеличение размеров околосердечной сумки, выявлять расширение желудочков сердца…
Так миновало целых семь лет.
Наконец, он почувствовал, что добился поставленной цели.
Выработав оригинальную методику обследования грудной клетки, он отважился в 1761 году опубликовать свой трактат, исполненный на латинском языке и озаглавленный Inventum novum ex percussione thoracis humani, ut signo abstuso interni pectoris morbos detegendi («Новое изобретение, как при помощи выстукивания человеческой грудной клетки можно распознавать болезни, скрывающиеся в грудной полости»).
На 95 страницах этого скромного по объему труда обосновал он свое замечательное изобретение, которое представляло собою прямую, непосредственную перкуссию внутренних органов.
* * *
Реакция ученого мира оказалась неожиданно агрессивной и даже оскорбительной для автора.
Многие врачи были абсолютно уверены, будто бы нечто подобное они уже давно вычитали… у Гиппократа. Будто бы все, что описано ныне доктором Ауэнбруггером, есть не что иное, как сотрясательный шум, о котором говорится еще у отца медицины, у самого Гиппократа.
«Хорошее открытие! – шутили венские обыватели, науськанные наперед врачами. – Лучше бы его назвать inventum novum antiquum (то есть – новое древнее открытие).
Но так говорили еще более-менее добродушные люди.
На Ауэнбруггера обрушились удары зубров венской медицинской школы, и он, человек по натуре более чем скромный, уже не рад был, что осмелился заикнуться о невольных своих достижениях.
Он начал даже сомневаться, а не поддался ли он порокам, не поддался ли обманчивому чувству зазнайства… Зачем было говорить об этом миру?
Однако сказанного не воротишь. Приходилось терпеть и дальше.
Правда, нашлись и благосклонные читатели. Французский врач Франсуа де Шассиньи, основательно проштудировав книгу неизвестного ему венского коллеги, пришел к совершенно иным выводам. Увидев в предлагаемом методе неоспоримую пользу, он перевел часть книги на французский язык, обосновав с ее помощью свои собственные нововведения.
Однако… Об открытии Ауэнбруггера постепенно забывалось. Споры о нем почти что заглохли, а сам автор продолжал лечить своих пациентов, пока у него хватало сил, не отрекаясь от своего метода диагностики путем обновленной перкуссии, но и не настаивая на его чрезмерном распространении.
Он был уже глубоким стариком, когда, на исходе девятого десятка лет, в 1808 году, его вдруг известили, будто открытый им метод перкуссии нисколько еще не утрачен!
Ему сказали, что знаменитый французский медик Жан Корвизар, личный врач Наполеона Бонапарта, гремевшего тогда на всю Европу, – полностью перевел его книгу на французский язык, издал ее вкупе со своим, весьма лестным для венского автора, комментарием, в котором описал свои собственные достижения, полученные на основании этого нового в медицине метода!
Наверняка же, эти запоздалые известия все же сильно порадовали старого врача, невзирая на его неподатливую скромность. И он умер с чувством хорошо исполненного жизненного долга.
А метод перкуссии, можно сказать, – с легкой руки Корвизара, не только пошел разгуливать по всей Европе. Более того, – его тут же стали всячески совершенствовать.
Французский врач Пиорри, ученик Лаэннека, о котором нам необходимо сказать хотя бы несколько слов, попытался поначалу делать то же самое, что предлагал Ауэнбруггер, но только постукивая кончиками пальцев правой руки по пальцам левой, зато положенными на обследуемое место. Уже одна эта, вроде бы незначительная, модификация старинного метода, превращала перкуссию в способ опосредованного обследования больных.
Да только Пиорри на нем остановиться не мог. В 1826 году им было придумано специальное приспособление, так называемый плессиметр – небольшая овальная пластинка из слоновой кости, которую он прикладывал к исследуемому участку тела, а затем постукивал по ней пальцами. Эта разновидность перкуссии годилась не только для исследования органов грудной клетки, но применялась также при диагностике органов брюшной полости.
Усовершенствования методов перкуссии не знали предела.
Другой знаменитый венский врач Йозеф Шкода в 1831–1834 годах подвел под нее целую теоретическую базу. Немецкий врач Антон Винтрих (1841) даже придумал специальный перкуссионный молоток.
Русский хирург Григорий Сонецкий стал инициатором метода перкуссии в Московском университете. Однако в Санкт-Петербурге о нем узнали еще прежде того. В 1817 году на берегах Невы о перкуссии сделал сообщение профессор Фридрих (Федор) Уден, читавший курс терапии в Медико – хирургической академии.
Правда, упомянутый нами хирург Сонецкий также не ограничился простым подражательством.
Он ввел в употребление так называемую бимануальную (двуручную) перкуссию: два или один палец левой руки он клал на исследуемый участок тела (вместо плессиметра), а двумя-тремя пальцами правой руки ударял по ним.
