Особенности психики человека и этика психиатрического диагноза
Сегодня, переступив порог нового века и нового тысячелетия, мы все еще плохо знаем и понимаем природу человека. По-видимому, существуют в мире какие-то первоосновы, которые вообще не поддаются объяснению. В личности человека, будь он политиком, ученым или писателем, воссоединяются в единое целое все сферы его интересов. Человек многолик.
Изучение особенностей жизни наших диссидентов показало, что у них, в подавляющем большинстве случаев, не отмечались так называемые предрасполагающие преморбидные особенности личности (комплекс психических особенностей индивида, на фоне которых чаще всего развивается психическое заболевание). Есть некоторые качества, присущие почти всем диссидентам — хорошая успеваемость, тяга к знаниям, стремление к самообразованию, пониманию существующей общественной формации, нестандартное мышление с самобытностью и самостоятельностью суждений. И в обязательном порядке — чувство собственного достоинства. Многие из них были комсомольцами, коммунистами, они могли бы реально преуспеть в обществе, если бы не уверенность в том, что каждый член общества вправе иметь собственные убеждения и активно их отстаивать. Именно это и приводило к конфликту с обществом, и именно это вызывало целенаправленное обращение власти к психиатрии.
Психиатры при диагностике психического состояния человека выделяют облигатные (основные) и факультативные (дополнительные) особенности личности. Эксперты-психиатры не имеют права толковать психическое своеобразие отдельных личностей предвзято и упрощенно, усматривая в индивидуальных (нестандартных) личностных особенностях проявление психического заболевания либо отклонение от нормы.
Что ожидало бы многих писателей прошлого века, окажись они нашими современниками? К примеру, А.С. Пушкина с его эпиграммами на придворный круг? Ф.М. Достоевский вместо ссылки и каторги попал бы у нас в психиатрическую больницу: ведь ему вменялось в вину чтение вслух на собрании кружка Петрашевского письма Белинского к Гоголю. Кружок Петрашевского не был собственно революционной организацией, но в нем читали книги недозволенного содержания, тайно обсуждали политические вопросы. Достоевский, как и диссиденты, о которых идет речь, не был революционером, он просто не мог смириться с любой несправедливостью. К моменту ареста в 1849 г. он уже имел литературное имя, вынашивал множество новых замыслов. В последний момент смертная казнь была заменена четырьмя годами каторги, а затем ссылкой. В этот период в личности Достоевского сплелись в клубок неразрешимые противоречия: эпилептические припадки с дисфориями, азарт страстного игрока, склонность к самобичеванию и самоумалению, болезненное самолюбие, мнительность, ипохондричность, педантичная расчетливость, сосредоточенность на мелочах, склонность к резким выпадам против несимпатичных ему людей и в то же время способность к трогательной привязанности, заботливости, широкий размах, страстность и т. д. и т. д. По мнению профессора-психиатра Чижа, Достоевский был глубоким знатоком «явлений больной души». Многие биографы писателя, и он сам, связывают эти знания с его личными ощущениями. Так что основания для направления на судебно-психиатрическую экспертизу были. И если бы писатель жил в наше время, то находясь в психиатрической больнице, не написал бы произведения, которые написал на каторге: «Белые ночи», «Неточка Незванова», «Дядюшкин сон» и др. Однако каторга не сломила Достоевского. После нее появились «Униженные и оскорбленные», «Записки из мертвого дома», «Игрок», «Преступление и наказание», «Идиот», «Братья Карамазовы» и т. д. — произведения, открывающие бездны безумства и высоты человеческого духа, заключенные в слабом теле. Его герои — странные, сумасшедшие, болезненно нервные и просто душевнобольные. Достоевский, став политическим преступником и каторжанином, в своих письмах к друзьям и родным решительно осудил свои недавние социалистические убеждения. Что это было? Трезвый расчет гения или конформизм? Наверное, и то и другое. Но сделал он это самостоятельно, без помощи психиатрии. И его индивидуальный склад ума, тонкость психической организации, живость воображения и остроту восприятия не притупляли нейролептиками.
Характер нашей эпохи предопределил бунт диссидентов, а их собственный характер не позволил им изменить своим убеждениям. Но никто не давал психиатрам право снисходительно объяснять убеждения диссидентов либо бредовыми идеями реформаторства и переустройства общества, либо инфантильностью, желанием самоутвердиться. И если в отдельных случаях диагностические выводы судебно-психиатрической экспертизы можно с большой натяжкой назвать ошибкой, то те же выводы, сделанные несмотря на многолетние наблюдения за психическим состоянием этих людей во время принудительного лечения, и подтверждение диагноза психического заболевания после СПЭК можно объяснить только конформизмом и трусостью психиатров.
Как стало возможным, что советская психиатрия превратилась в карательный инструмент государства для подавления политического и иного инакомыслия, квалифицируя это явление как психическое заболевание?
С позиций современности легко осуждать ошибки прошлого, но это прошлое надо знать, помнить и относиться к нему как к реальности, чтобы не повторять ошибок. Диссиденты в России были всегда: и в 1825 г. — декабристы, и в 1870 г. — движение народовольцев, и в наше время, сто лет спустя. Диссидентское движение не имело успеха в народе, оставаясь в принципе непонятным ему. Революция 1917 г. победила потому, что лозунги большевиков были понятны массам: земля — народу, война — дворцам и пр. Правозащитное движение 1970 г. развивалось на фоне, в основном, индифферентного общественного мнения. Передовой отряд нестандартно мыслящей интеллигенции был обречен на провал, особенно после интенсивного давления властей, КГБ. Но инакомыслящие сделали свое дело. Они заставили задуматься хотя бы мыслящую интеллигенцию.
Борьба за права человека и демократию, борьба против ущемления прав национальных меньшинств, религиозно и эмигрантски настроенных лиц, критикующих бюрократические порядки государства, квалифицировалась властями как отклонение от советских общественных норм. Против этой категории лиц использовались всевозможные методы социального контроля и подавления, но использование карательной психиатрии позволяло избежать судебной процедуры, во время которой подсудимые могли заявить о своей невозможности громко говорить, о нарушении их гражданских прав.
Карательные функции психиатрии формировались постепенно. Этому способствовала сложившаяся практика проведения судебно-психиатрической экспертизы:
— отсутствие внимания психиатрической общественности к этическим проблемам судебной психиатрии;
— централизованное судебно-психиатрическое обследование диссидентов;
— отсутствие единого методологического подхода к решению диагностических и экспертных вопросов и отсутствие стандартизированных оценочных критериев диагностики;
— чрезмерный патернализм и недостаточно разработанные критерии при назначении принудительного лечения;
— низкая целесообразность лечебных мероприятий.
В большинстве стран решением судебно-экспертных вопросов занимаются обычные психиатры. В Советском Союзе судебная психиатрия как отдельная область выделилась из общей психиатрии и начала успешно конкурировать с последней. И если одной из основных проблем общей психиатрии были этические нормы взаимоотношений врача и больного, то советская судебная психиатрия в 60-80-е годы этическим и деонтологическим проблемам особого внимания не уделяла. Решающее значение имел медицинский критерий, т. е. диагностирование психического заболевания и вытекающее из этого экспертное решение о вменяемости либо невменяемости.
Как уже было сказано, практически во всех случаях экспертиза диссидентов проводилась в Центральном научно-исследовательском институте судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского. Именно до предела бюрократизированная иерархичность структуры советской психиатрии с ее чиновничьим аппаратом позволила исключить основной круг судебных психиатров из участия в экспертизах диссидентов. Большинство судебных психиатров, включая и сотрудников института, даже не знали о злоупотреблениях, имевших место в его 4-м специализированном отделении.
Последствия диагностических ошибок в судебной психиатрии носят медицинский и социальный характер, так как неправильно установленный диагноз ведет к неверному экспертному заключению, в результате которого психически больной очень часто попадает в руки пенитенциарной системы, а психически здоровый — на много лет в психиатрическую больницу.
Анализ причин диагностических ошибок очень важен и для самих судебных психиатров. Обобщающий анализ ошибочной клинической диагностики, проведенной сотрудниками института, нам не известен. В 1997 г. вышла в свет монография Н.Г. Шуйского, посвященная диагностическим ошибкам в судебно-психиатрической практике института, однако клинического разбора диагнозов, поставленных диссидентам, в этом труде, естественно, нет.
Ошибки в диагностике психического состояния диссидентов (в случаях, когда это были ошибки, а не преднамеренное искажение диагноза) — это не просто заблуждения отдельных врачей-психиатров, это ошибки, отражающие не столько болезнь личности, сколько доминирующие в то время диагностические стереотипы. Одной из причин ошибочного диагноза, непозволительной госпитализации и принудительного лечения в больницах специального типа системы МВД являлось отсутствие в 80-е годы строгих формализованных оценочных критериев в диагностике психических заболеваний. Отчасти в связи с этим, отчасти по другим причинам стойкие неврозо- и психопатоподобные расстройства, сверхценные образования, стертые аффективные проявления, подозрительность, которые иногда проявлялись в период ареста, трактовались как проявления вялотекущей прогредиентной шизофрении. Убежденность в своей правоте, потребность в справедливости, обостренное реагирование на ситуацию, унижающую человеческое достоинство, диагностировались как паранойяльное развитие. В собственной судебно-психиатрической практике нам неоднократно приходилось сталкиваться с тем, что непонимание системы взглядов и аффективных реакций человека, совершившего правонарушение по религиозным мотивам, трактовалось как состояние паранойяльного развития только потому, что его система взглядов и отношений находилась в явном противоречии с советской действительностью и системой взглядов самого эксперта. Такие диагностические подходы к концепции бреда реформаторства в рамках вялотекущей шизофрении и паранойяльных состояний существовали фактически только в СССР и некоторых восточноевропейских странах.
Утверждение, что поставленные диссидентам неправильные диагнозы являлись целенаправленной фальсификацией и следствием отсутствия строгих формализованных оценочных критериев, может показаться противоречивым: репрессии или ошибки? Однако это не так, поскольку отсутствие единых стандартизированных подходов к диагностике дает возможность для неправомерных и опасных разночтений, а это, в свою очередь, облегчает фальсификацию диагноза.
Основы расширенного толкования шизофрении (вялотекущей формы) были заложены трудами сотрудников школы профессора А.В. Снежневского.
Концепция этого известного московского психиатра о вялотекущей шизофрении с отсутствием явно выраженных симптомов и так называемой латентной шизофрении приводит к размытости и нечеткости границ психического заболевания, стиранию различий между нормой и патологией. Основные трудности заключались в оценке времени начала заболевания или проявления психических отклонений. При доминировании упрощенных критериев диагностики психическая временная дезадаптация трактовалась как патологическое состояние. Расширительная концепция шизофрении способствовала ошибочной диагностике этого заболевания, а при необходимости — обоснованию заведомо неправильного диагноза. С диагнозом шизофрения успешно конкурировал диагноз паранойяльное развитие личности.
Доминирующая установка диагностической школы А.В. Снежневского встречала сопротивление со стороны других психиатрических школ — ленинградской и киевской, а также отдельных психиатров, в частности Этилии Казанец, уволенной в 1979 г. из Института им. Сербского после публикации ее статьи о гипердиагностике шизофрении в западном психиатрическом журнале.
Практика показала, что из-за отсутствия единого методологического подхода постоянно наблюдается широкий диапазон диагностических и экспертных заключений. По данным Института судебной психиатрии, в 1922 г. психически больными и, следовательно, невменяемыми, были признаны 46,5 % прошедших СПЭК, а в 1935 г. удельный вес невменяемых составил только 3 %. Естественно, не могло быть и речи об исцелении 43 % больных. Просто констатация в 1935 г. невменяемости или временного расстройства психической деятельности, развивавшихся в результате применения пыток во время следствия, помешала бы массовым сталинским политическим процессам, начавшимся в СССР.
Изучение экспертных заключений, проведенное в 1989 г. Украинским филиалом ВНИИ им. Сербского, показало более стабильные данные. Невменяемость в среднем по Украине составляла 4,2 %, но по отдельным регионам колебалась от 2,7 % в Крыму до 4,2 % по Львовской области. Невменяемыми чаще всего признавались больные шизофренией, но вот диагностические расхождения были очень велики: от 53 % в Киевской СПЭК до 85,4 % в Крымской экспертизе. Поэтому, как бы несовершенны и условны ни были все классификации психических заболеваний, все равно — без точных стандартизированных диагностических критериев невозможно избежать расширенной диагностики. В «Руководстве по судебной психиатрии» под редакцией А.С. Дмитриева и Т.В. Клименко, вышедшем в Москве в 1998 г., идеи реформаторского содержания исключены из категории бредовых переживаний. Однако в непрерывнотекущей шизофрении по-прежнему выделяется вялотекущая шизофрения с неврозоподобной и психопатоподобной симптоматикой (стр. 172–173).
С нашей точки зрения, строгий перечень необходимых формализованных критериев диагностики психических заболеваний предлагает МКБ-10. В этой классификации выделяется четыре группы четких и четыре группы менее отчетливых симптомов шизофрении. Для диагностики шизофрении необходимо как минимум наличие одного комплекса симптомов из основной группы или двух комплексов из дополнительной, с длительностью психотического эпизода со специфическими симптомами не менее месяца. Продромальные неспецифические симптомы, которые можно диагностировать только ретроспективно на фоне уже имеющихся типичных шизофренических проявлений, нужно относить к непсихотическому этапу болезни. МКБ-10 наиболее четко отражает динамику течения заболевания, уточнена характеристика типов течения заболевания и выделены: непрерывный тип течения; эпизодический с нарастающим или стабильным дефектом, либо ремитирующий; состояние ремиссии (полной).
Такой подход к диагностированию шизофрении особенно важен в условиях психотравмирующей судебно-следственной ситуации.
И опять приходится подчеркивать, что психиатр, а особенно — судебный психиатр, обязан разобраться в душевном мире каждого пациента, проанализировать все переживания с учетом социокультуральных, социально-экономических, политических, микросоциальных, возрастных, индивидуально-психологических особенностей, жизненных ситуаций, событий, переживаний и поведения личности, — чтобы дифференцировать неболезненные личностно-индивидуальные особенности и не принимать нестандартное мышление за болезнь.
Для избежания гипердиагностики психического заболевания на любой стадии судебно-следственного процесса и судебно-психиатрической экспертизы концептуальность должна стать обязательным принципом психолого-психиатрического анализа проблемных диагностических случаев.
К недобровольному лечению психически больных нельзя относиться только отрицательно, так как ряд психотических проявлений и некритичное отношение к своим переживаниям в некоторых случаях требуют обязательного направления на принудительное лечение. Недобровольная госпитализация, патернализм, вызванные наличием у больного клинической симптоматики, требуют от психиатра осторожности, чтобы не нарушались гражданские права пациента. 9 декабря 1976 года Генеральной Ассамблеей ООН была принята Декларация о защите всех граждан от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих человеческое достоинство видов обращения и наказания. Под пытками понимаются действия, причиняющие какому-либо лицу сильную боль или страдания, для того, чтобы получить информацию, признание, либо наказать его за совершенное действие или за действие, в совершении которого оно подозревается. Случаи, когда на принудительное лечение направляют психически здоровых либо лиц с психическими отклонениями, не требующими такого лечения, следует приравнивать к пыткам. Тотальный патернализм в психиатрической субкультуре объясняется профилактикой агрессивных действий психически больных и ведет к профилактической госпитализации, в том числе и недобровольной, к применению более сильных препаратов в завышенной дозе, продлению срока госпитализации и пребыванию на специализированном учете. Однако чрезмерные опасения, связанные с возможностью совершения больными общественно опасных действий (так же, как и гипердиагностика психических заболеваний), являются признаком профессиональной некомпетентности психиатров. Об этом свидетельствуют статистические исследования: вероятность совершения психически больными общественно опасных действий практически не отличается от вероятности несовершения таких действий (В.М. Шумаков, Г.С. Жуковский, 1973).
Судебные психиатры дают медицинские рекомендации относительно необходимости принудительного лечения, а проводят лечение клинические врачи, перед которыми возникает масса этических проблем. (Поскольку эта книга не является строго научным трактатом, мы не останавливаемся на проблемах общественно опасного поведения психически больных и прогнозировании возможности такого поведения; принудительного лечения в больницах общего типа, появившихся больницах с усиленным наблюдением и переданных в ведение Министерства здравоохранения больниц со строгим наблюдением.) Речь идет о правах больного на лечение и на отказ от него, об информированном согласии больного на лечение и госпитализацию. Эти проблемы стали обсуждаться в конце 80-90-х годов XX века в связи с усилением движения за гражданские права личности и с утратой психиатрии своей автономности. Они могут разрешиться только если роль судопроизводства будет возрастать и квалифицированные юристы займутся формированием действенной защиты прав пациентов. Особенно это касается обоснованности и законности принудительного лечения. Несмотря на то, что процедура согласования с юридическими органами вопросов, касающихся принудительного лечения, громоздка, другого пути нет.
И, наконец, вопрос применения лечебных методов и их целесообразности. Диссиденты годами находились на принудительном лечении, и на этом этапе особенно остро возникает вопрос о личной ответственности клинических психиатров. Трудно представить, чтобы психиатр-практик при длительном наблюдении за пациентом не смог бы разобраться в его клинических проявлениях и уточнить диагноз. И тем не менее, к диссидентам в конце XX века применяли методы воздействия и активного вмешательства (инсулиновые комы, строгие меры физического сдерживания, атропиновая «терапия», вызывающая преходящие делириозные состояния и повышение температуры, сульфазин), которые по сути своей не являются лечебными. Кроме того, практически все они длительно принимали антипсихотические препараты, которые оказывались неэффективными и вызывали осложнения в виде двигательных нарушений. Согласно существующим инструкциям статус пациента, находящегося на принудительном лечении, пересматривается каждые 6 месяцев. Как показало наше обследование, эти сроки удлинялись, комиссии по снятию принудительного лечения носили формальный характер, в них до настоящего времени не участвуют независимые инстанции с правом вынесения решений. Практически не только у пациентов, но и у их родных нет реальных возможностей оспаривать решения врачей; кроме того, комиссии совершенно не обращают внимания на лечебные мероприятия.
Психиатрия, являясь дисциплиной социально уязвимой, в связи с этим занимает в ряду других медицинских специальностей несколько обособленное положение. Работа врачей-психиатров охватывает медицинские, социальные и правовые проблемы. Психиатры должны отдавать себе отчет в том, что население опасается их. В недавнем прошлом психиатрию использовали для борьбы с политической оппозицией. Но и сегодня поднимается вопрос об использовании психиатрии для сведения политических счетов и установления психиатрического контроля над людьми, претендующих на власть в стране. Очевидно, найдутся сторонники целесообразности такого фильтра, только стоит ли заменять выборы медицинскими заключениями экспертов? А если среди судебных психиатров окажутся люди недобросовестные или некомпетентные? В прессе все время появляются публикации о злоупотреблениях психиатрией по экономическим и даже бытовым мотивам. Сегодня мы сталкиваемся с ситуациями, когда при квартирных махинациях, используя беспомощное состояние психически больных, объявляют их психически здоровыми, либо признают недееспособными психически здоровых. В Харькове муж с помощью врача-психиатра три года продержал в психиатрической больнице неугодную ему жену. В другом случае мошенники поместили женщину в психиатрическую больницу на полгода и за это время продали принадлежащие ей две квартиры. О злоупотреблениях психиатрией пишут два десятка лет, но тема психиатрических репрессий продолжает оставаться актуальной.
Тяжесть психиатрических репрессий испытывали и продолжают испытывать не только политические диссиденты и борцы за справедливость при тоталитарных режимах, но и жертвы непреднамеренных ошибок психиатрической диагностики. Нетерпимость и дискриминация на бытовом уровне также может привести к ошибочному диагностированию психического заболевания.
Говоря о последствиях этих репрессий и злоупотреблений в отношении инакомыслящих диссидентов, нельзя не остановиться на проблеме психиатрической стигматизации. Под стигматизацией понимается набор отклоняющихся от нормы и неприемлемых отличительных признаков, сформировавшихся в результате внушения и самовнушения. Этот комплекс неприемлемых признаков различного характера в силу своей необычности порождает страх и настороженное отношение.
Психически больные испытывают страх перед обществом, так как психическое заболевание является социальным клеймом. Отчужденность, закрытость психически больных, их изолированное положение в обществе как раз и являются следствием их страха.
В свою очередь, население, подвергая дискриминации психически больных, точно так же испытывает страх перед больными. Он формируется у здоровых вследствие необычного поведения больных, сопровождающегося иногда агрессивными тенденциями. Люди боятся клейма психически больного, опасаются сойти с ума, быть выброшенными из общества, стать изгоями. Существует страх и перед психиатрами: боятся неправильной диагностики, принудительной госпитализации, насильственного введения лекарственных препаратов, побочных действий и осложнений в результате лечения. Чувство страха перед психиатрией и среди населения, и среди психически больных в определенной степени сформировано самими психиатрами. Все это вызвано тем, что свой долг перед пациентами психиатры исчерпывают оказанием медицинской помощи, госпитализацией больного. Затем исполняют свой долг перед обществом: защищают его от негативного поведения больного, изолировав последнего. Свои же обязанности по отношению к пациентам как гражданам и членам общества отодвигают на второй план, в связи с чем и происходит нарушение гражданских прав больного. В конечном итоге деятельность психиатров начинает вызывать недовольство и со стороны психически больных, и со стороны общества.
Затронутые проблемы решить непросто. Диагностические стандарты анормальности и индивидуальные особенности нормальности зависят от личностных особенностей, от мышления и пациента, и психически здорового, и психиатра.
