3.2. Показания и противопоказания к применению медицинских пиявок
Вопрос об определении показаний к проведению гирудотерапии очень непрост. В нем, как в зеркале, отражается узость рамок нозологического подхода. Если принять во внимание, что пиявки, помимо противовоспалительного действия, позволяют активизировать иммунные процессы, а воздействуя на питание клеток, улучшают функции различных тканей, становится понятной широта возможного использования этого средства в комплексном лечении самых различных заболеваний и состояний. Любой перечень болезней, при которых могут использоваться пиявки, окажется неполным, а попытка перечислить все поставит нас перед необходимостью составления огромного списка. В связи с этим мы предлагаем следующим образом сформулировать показания к назначению медицинских пиявок:
• повышение артериального давления;
• воспалительные процессы различной этиологии;
• нарушение венозного и лимфатического оттока;
• венозный тромбоз, гиперкоагуляция и повышение вязкости крови;
• раны, язвы и иные нарушения целостности кожных покровов и слизистых;
• избыточное образование соединительной ткани (рубцы, спайки и др.);
• ухудшение трофики тканей;
• недостаточность иммунологических реакций на местном и системном уровнях.
Противопоказания определяются особенностями действия пиявок на организм человека и достаточно ограничены. К ним следует отнести:
• заболевания, характеризующиеся склонностью к кровоточивости (геморрагические диатезы);
• продолжающееся кровотечение;
• выраженную анемию (уровень гемоглобина ниже 100 г/л);
• кахексию;
• аллергию на пиявки.
Важнейший вопрос определения показаний и противопоказаний к назначению гирудотерапии – необходимость оценки врачом состояния свертывающей системы крови у конкретного больного. Обычно к числу противопоказаний относят лишь гемофилию, что абсолютно недостаточно: комплекс состояний, сопровождающихся повышенной склонностью к кровоточивости, намного шире. Бо «льшая часть таких состояний обусловлена дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови или патологией тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (нарушения внешнего и/или внутреннего механизмов свертывания крови, нарушения фибринообразования или повышенный фибринолиз, недостаточность количества и/или функции тромбоцитов, а также геморрагии, связанные с нарушениями состояния сосудистой стенки и др.). Нельзя забывать, что повышенная кровоточивость может возникать в результате приема некоторых препаратов и аутоагрессии, при заболеваниях печени и в связи с подавлением нормального гемопоэза при лейкозах, гипо– и апластических состояниях кроветворения. Для выявления всех этих расстройств необходимо клиническое обследование. Следует также обратить внимание, нет ли у пациента признаков повышенной ломкости капилляров в виде петехиально-пятнистых кровоизлияний, а также множественных гематом, не страдает ли он заболеваниями, сопровождающимися нарушениями свертывания крови (например, циррозом печени), или не получает ли влияющие на свертывание крови препараты.
Во всех этих случаях следует провести дополнительное обследование длительности кровотечения, например, из мочки уха по Фуке – этого исследования будет достаточно. Простое по выполнению, но достаточно информативное, оно позволит четко оценить интегральное состояние свертывающей системы. Если длительность кровотечения в пределах 5–8 минут (при норме 3–5 минут, то есть превышает нормальные показатели не более чем на 50 %), возможно применение гирудотерапии. При необходимости следует назначить и другие дополнительные методы обследования состояния свертывающей системы крови.
Особую сложность представляет собой вопрос о возможности сочетания гирудотерапии с препаратами, уменьшающими свертываемость крови (дезагреганты, прямые и непрямые антикоагулянты). В разделе, посвященном механизмам действия пиявок, пойдет речь о характере и степени влияния гирудотерапии на процессы свертывания крови. Здесь же лишь укажем, что факт приема пациентом антикоагулянтов или дезагрегантов не является противопоказанием к гирудотерапии. Следует подчеркнуть, что проведение гирудотерапии не исключает приема фармакологических средств этого типа действия, если они необходимы. Как уже говорилось, в конечном итоге все определяется состоянием системы свертывания крови. Врач, проводящий гирудотерапию у пациента, получающего антикоагулянты или страдающего от заболевания, влияющего на состояние свертывания крови, должен быть достаточно квалифицированным специалистом и внимательно относиться к оценке состояния свертывающей системы и выбору количества пиявок на приставку.
Нет оснований отказываться от гирудотерапии и при назначении аспирина (конечно, если он назначается по индивидуально подобранной для пациента дозе – 2 мг/кг массы тела через день). Вместе с тем следует учитывать, что в этих случаях возможно некоторое увеличение объема кровотечения.
Надо отметить, что в различных методических пособиях противопоказания нередко неоправданно расширяют. Безусловно, в случае неправильного применения метод, в основе действия которого лежит дозированная кровопотеря, может нанести больному вред, однако его опасность едва ли выше, чем при любом оперативном вмешательстве. Определяющим фактором является квалификация врача.
С позиций современных знаний о гирудотерапии необходимо пересмотреть мнение о невозможности применения пиявок у беременных. Беременность не является противопоказанием к гирудотерапии. Лечение этой группы пациентов имеет ряд особенностей, должно проводиться квалифицированным специалистом, однако назначение пиявок по поводу развившегося флебита варикозно расширенной вены или для лечения панариция у беременных абсолютно обосновано. Представляется, что и при лечении такого тяжелого состояния, как ДВС-синдром, пиявки могут найти применение. Более того, можно с достаточно большой долей вероятности предположить положительное влияние гирудотерапии на плод, особенно при наличии признаков его гипоксии.
Ряд авторов относят гипотонию к противопоказаниям к назначению медицинских пиявок. Нам это представляется глубоко ошибочным. За 15 лет работы Центра медицинской пиявки в Санкт-Петербурге у нас прошли лечение более тысячи больных гипертонической болезнью. В результате мы выяснили, что действие пиявок при этом состоянии имеет достаточно сложные механизмы, и что пиявки при обычном применении не имеют прямого гипотензивного действия. Тем более мы не наблюдаем значительного снижения давления при проведении гирудотерапии у лиц с исходно нормальным давлением или гипотоников. Вместе с тем следует отметить, что наличие гипотонии должно учитываться врачом при решении вопроса о количестве пиявок, назначаемых на процедуру. Такому больному следует уделить повышенное внимание при оценке характера ответной сосудистой реакции организма на гирудотерапию. «Опорожняющее» действие в сочетании с эмоциональной реакцией на пиявки, а также возникновение ортостатических реакций (когда пациент резко встает после процедуры) иногда приводят к столь резкому понижению давления, что могут дать коллапс. Всего этого можно благополучно избежать при правильном проведении процедур, а главное – выборе доз пиявок, адекватных состоянию пациента. Мы не видим оснований к тому, чтобы по причине ошибок у ряда врачей в ведении больных с низким артериальным давлением отказываться от самой возможности применения пиявок при гипотонии.
