Зубоврачевание в Европе в XVII–XVIII вв
В XVII в. зубоврачевание как прикладная область медицины продолжало развиваться. В 1656 г. опубликована книга английского анатома Томаса Вартона (1614–1673) «Аденография, или описание желез всего тела», в которой он описывает открытый им проток поднижнечелюстной железы. В 1660 г. датский анатом, геолог и палеонтолог Нильс Стеной (1638–1686) открыл проток околоушной слюнной железы. В 1664 г. английский врач и анатом Томас Виллизий (1621–1675) опубликовал книгу «Анатомия головного мозга с добавлением к ней описания и функции нервов», в которой он впервые описал первую ветвь тройничного нерва и так называемый нерв Виллизия – XI пару черепных нервов. В 1675 г. в европейской литературе впервые упомянули о зубных щетках. В 1685 г. датский анатом Бартилин Каспар-младший впервые описал подъязычную слюнную железу и ее проток.
По мере развития зубоврачевания в Европе начинает формироваться новая терминология, обозначавшая специалистов в этой области медицины. Новая терминология рождалась по национальному признаку, поскольку в каждой европейской стране специалистов в области зубоврачевания именовали по-разному. Например, в Германии их именовали Zabnbrecher, что буквально означало «вырыватель зубов». В Италии – cavadenli, или arracbeur, во Франции – «дантистами», в Англии – «зубными операторами».
Для того чтобы привлечь клиентов, дантисты использовали малейшие возможности. Поэтому многие из них не гнушались принимать пациентов прямо на базарных площадях и ярмарках. Это было своеобразное «стоматологическое шоу», когда вокруг «дантиста» собиралась огромная толпа, с интересом наблюдавшая за всеми деталями впечатляющего процесса извлечения больного зуба. Более того, сами дантисты сознательно превращали свою профессиональную деятельность в публичное шоу, занимаясь зубоврачеванием на настоящей арене, в окружении толпы страждущих, под музыкальное сопровождение уличных музыкантов. В результате сложилась устойчивая традиция некоего синтетического шоу, центром которого было извлечение зуба у больного под оглушительные звуки барабанов, экзерсисы жонглеров и клоунов. В результате больные лечились, а здоровые получали бесплатное, но чрезвычайно захватывающее зрелище. Все вышеописанное стало темой для творческого вдохновения многих художников, писавших картины на бытовые темы.
Зубоврачевание на площади европейского города
Зубоврачевание на улице
Конечно, среди таких медиков было множество шарлатанов или горе-специалистов, едва-едва набивших руку на здоровье несчастных клиентов. Но невысокая цена за подобные услуги решала все… Те, у кого имелись средства, шли лечить свои зубы к признанным и очень дорогим специалистам. Те, у кого денег было немного, шли на площади к шарлатанам, вполне осознавая последствия такого «лечения».
Сохранились стоматологические артефакты, свидетельствующие, что в XVII в. устанавливались зубные мосты по методикам, известным еще этрускам. Например, известен зубной протез, датированный серединой XVII в., вырезанный из одного массива кости и моделирующий три утраченных зуба.
Этот протез держался во рту за счет серебряных штифтов, зацементированных в каналы корней разрушившихся зубов. Эта довольно грубая конструкция, вероятно, является свидетельством работы уличного дантиста и, конечно, разительно уступает изящным протезам Пьера Фушара. Тем не менее подобный протез свидетельствует, что в XVII в. была широко распространена методика использования корней фронтальных зубов для укрепления штифтовых зубов.
В конце XVII в. дантисты стали широко использовать ручные боры для препаровки кариозной полости. Впервые это осуществил хирург Корнелиус Золинген (Cornelius Solingen, 1641–1687) и описал в книге «Приемы лечения ран» (1684 г.)[31]. Ручной бор состоял из длинного стержня с граненой ручкой (6 или 8 граней) и головки (головки имели форму шара, конуса и т. д.) и вращался бор пальцами руки врача. Этот инструмент в силу своей дешевизны и компактности применялся вплоть до середины XIX в.
В XVIII в. лидером и «законодателем мод» в области зубоврачевания оставалась Франция. Именно в это время термин «дантист» от французского «dent» («зуб»), означавший специалиста в области зубоврачевания, приобретает международный характер.
В 1699 г. во Франции был принят закон, по которому все специалисты в области зубоврачевания были обязаны (наряду с окулистами и костоправами) пройти в специальном хирургическом комитете обязательную «сертификацию» на право заниматься медицинской практикой в Париже и его окрестностях. Подобные меры должны были защитить парижан от различных шарлатанов. Примерно в это же время практика лицензирования на зубоврачебную практику была введена в Германии.
Тем не менее шарлатаны, благодаря дешевизне и доступности своих услуг, прочно сохраняли свои позиции. Например, во Франции был широко известен «Большой Томас», ведший прием больных прямо на мосту «Pont Neuf».
До нас дошли яркие иллюстрации подобной стоматологической практики. Однако были и высококвалифицированные дантисты, чьи услуги были доступны только очень богатым клиентам.
Самый заметный вклад в историю ортодонтии XVIII в. связан с именем Пьера Фошара (Pierre Fauchard, 1678–1761), который работал при Людовике XV (1710–1774). В его знаменитом труде «Зубная хирургия, или Лечение зубов» («Lechirurgien-dentiste, outraitedesdents», закончена в 1725 г., издана в 1728 г., второе издание в 1746 г.) освещены самые разные вопросы, непосредственно связанные с зубоврачеванием. На протяжении всего XVIII в. эта книга оставалась главной для всех европейских дантистов. Отчасти объяснялось это и тем, что Фошар в деталях описал множество передовых методик зубоврачевания, ревниво оберегаемых его коллегами.
Он выделил около 130 разновидностей зубных болезней. Фошар начал покрывать зубы колпачками из золота, на которые наносился подобранный по цвету фарфор – т. е. им были введены в практику металлические и металлокерамические коронки. Фошар одним из первых, наконец, развенчал многовековой миф о «зубных червях» как главной причине кариеса, утверждая, что он никогда не видел подобных червей ни глазом, ни в микроскоп.
Огромное внимание в своей книге Фошар уделил зубным протезам. Именно его конструктивные методики стали прообразом зубных мостов. Им описаны как фрагментарные зубные мосты, так и полные зубные протезы. Фошар рекомендовал использовать для искусственных зубов как человеческие зубы, так и зубы, вырезанные из слоновой кости или кости гиппопотама. Такие зубы, по мнению дантиста, более всего походили на настоящие и были относительно комфортны в использовании и уходе за ними. Примечательно, что, работая над протезами для своих клиентов,
П. Фошар привлекал для наиболее тонких работ по золоту парижских ювелиров, фактически выполнявших у него функции зубных техников.
Зубоврачевание во времена Пьера Фошар
В 1728 г. Фошар описал методику применения тонкой полоски из серебра для выравнивания зубов. Она крепилась к зубам с помощью проволоки и шелковой лигатуры, т. е. П. Фошар занимался исправлением дефектов неправильного роста зубов и челюстей, и поэтому французский дантист с полным правом может считаться основателем ортодонтии.
П. Фошар детализировал методику удаления кариеса и пломбирования кариозной полости зуба золотом или оловом.
Много внимания в книге Фошара уделено рекомендациям по уходу за полостью рта. Он привел множество рецептов бальзамов для ежедневного ополаскивания полости рта. Вместе с тем он был сыном своего времени, и в числе прочих подобных рецептов Фошар рекомендовал для ежедневного утреннего профилактического ополаскивания рта собственную свежую мочу.
В своей книге Фошар описывает и все необходимые принадлежности «офиса дантиста» своего времени.
Портрет Пьера Фошара
Титульный лист книги П. Фошара «Зубная хирургия, или Лечение зубов»
В числе прочего он призывал отказаться от усаживания больного на пол и фиксации его головы с помощью рук и ног дантиста. Фошар уже в то время рекомендовал использовать для размещения пациента специальное кресло, которое должно быть устойчивым и удобным, рекомендуя оснащать заднюю часть кресла своеобразным подголовником, регулируемым по высоте и набитым конским волосом.
У П. Фошара были талантливые последователи. Одним из самых талантливых – Этьен Буржет (Etienne Bourdet, 1722–1789), дантист Людовика XV и Людовика XVI. Его творческое наследие обширно, и его книги неоднократно переиздавались в Европе. Среди новаций, предложенных дантистом, предлагалось использовать золотое покрытие для заполнения полости пульпы. Также была разработана конструкция зубного протеза с золотой основой, к которой крепились в специальные гнезда искусственные или настоящие человеческие зубы.
Золото в данном случае играло не роль социального индикатора богатства и влияния, а являлось надежным инертным металлом, не разлагавшимся и не ржавевшим. Э. Буржет использовал для крепления верхней и нижней челюстей в двойном протезе золотую, а не стальную пружину, поскольку она не поддается коррозии.
Схема первой ортодонтической конструкции (серебряная пластинка прикрепляемая к зубам с помощью нити) из книги П. Фошара
Считается, что Э. Буржет разработал новый медицинский инструмент, получивший название зубного ключа (tootkey, dentalkey), который, получив широкое распространение в зубоврачебной практике, почти 200 лет служил главным инструментом для удаления зубов. Вместе с тем его применение, больше чем применение всех других зубоврачебных инструментов, вызывало травмы в процессе экстракции.
Первые ручки инструмента были похожи на обычные дверные ключи, за сходство с ними инструмент и получил свое название. Да и сама процедура извлечения зуба с помощью этого инструмента напоминала привычное движение при открывании замка обычным ключом.
Первые зубные ключи были уникальны, т. к. изготавливались под конкретного врача. Со временем появилась масса модификаций зубного ключа. Так, от ключа с прямым валом, ось которого была такова, что позволяла удалять зубы только под прямым углом, появились ключи с изогнутыми валами, позволявшие удалять зубы в косом направлении. Эти улучшения позволяли снизить давление на соседние здоровые зубы, на которые при повороте опирался вал ключа. В 1830-х гг. производство различных вариантов зубных ключей было поставлено на поток. Описание такого серийного зубного ключа звучит следующим образом: «Зубной ключ представлял собой стальной вал около пяти дюймов (12,7 см) в длину и четверть дюйма (0,64 см) в толщину, прямой или изогнутый на подобии штыка. На одном конце этого вала располагалась ручка различной длины, размеров и форм, которая служила опорой при удалении. На другом конце вала располагались подвижные фиксаторы-когти. Когда прибор применялся, то фиксаторы опирались на десну и края альвеолярного отростка на одной стороне зуба, а крюк (коготь) обхватывал его шейку. После вращательного движения «замок» закрывался, и зуб удалялся»[32].
Несомненно, что эта операция была крайне болезненной для пациентов. Кроме этого, специфика работы с зубным ключом требовала от дантиста особых знаний. Специалисты предупреждали, что если инструмент выскользнет или ослабит удерживаемый зуб, то дантист сможет легко удалить не только больной зуб, но и несколько здоровых. Встречались случаи переломов челюстей и сильных кровотечений, некоторые из которых заканчивались смертью пациента. Не без оснований в специальной литературе зубной ключ называли «опасным и варварским инструментом», орудием «пытки и страха». Во второй половине XIX в. специалисты начали отказываться от использования зубного ключа, заменив его стоматологическими щипцами, первые модификации которых известны со времен Древней Греции и Рима.
Еще в первой половине XVIII в. во Франции начали работать первые женщины-дантисты.
Пионером в этой области стала некая мадемуазель Резе (Reze), получившая патент на частную зубоврачебную практику.
О ней упомянул сам Пьер Фошар в своем труде «Lechirurgien-dentiste, outraitedes-dents»: «…она умеет очищать гниющие зубы, избавляет от плохого запаха специальным средством с чистящими и вяжущими свойствами; лечит язвы или небольшие поражения десен»[33]. В XIX в. фигура женщины-дантиста становится довольно обычной для Европы. Например, в 1820-х гг. в Париже на улице Риволи в кабинете с вывеской «дантист для женщин» практиковала женщина-дантист «госпожа Анна».
Женщина-дантист. Рекламный литографированный листок
В XVIII в. дантисты разных стран начали активно проводить опыты, пытаясь пересадить зубы от одного человека к другому. Например, английский хирург Джон Хантер (1728–1793) успешно вживил несформировавшийся человеческий зуб в гребень живого петуха, при этом кровеносные сосуды гребня петуха трансформировались в корневой канал трансплантированного зуба.
В результате он рекомендовал для пересадки зубы молодых «доноров». Однако все попытки трансплантации зубов от человека к человеку оказались неудачными, хотя продолжались и в XIX в.
От идеи трансплантации зубов от «донора» к больному отказались после появления искусственных фарфоровых зубов. Напомним, что цивилизации Древнего Китая более 1000 лет удавалось сохранять секрет производства фарфора. Только в XVIII в. в Европе удалось разработать удачную рецептуру твердого фарфора (1705–1710 гг., Мейсен, Германия) и приступить к его промышленному производству.
Порыв в изготовлении искусственных зубов из фарфоровой массы связан с именем французского аптекаря Алексиса Душатье (Alexis Duchateau, 1714–1792). В 1774 г. он заменил слоновую кость (или кость бегемота) при изготовлении зубных протезов на фарфор. Эти опыты были связаны и с личными мотивами, поскольку А. Душатье сам носил зубной протез с зубами, изготовленными из слоновой кости. А поскольку слоновая кость, будучи пористой, впитывала ротовую жидкость, принимала грязноватый цвет, становилась негигиеничной и издавала сильный запах, то аптекарь настойчиво искал более гигиеничную замену. После серии опытов Душатье с помощью производителей фарфора с завода Guerhard в г. Сен-Жермен удалось изготовить для себя первый фарфоровый зубной протез.
Протез из зубов бегемота с фарфоровой коробочкой для хранения. Англия. 1795 г.
В результате в конце XVIII – начале XIX в. широкое распространение получила технология изготовления искусственных зубов из керамики.
Французскому дантисту Николя Дюбуа де Шевре (1753–1824) удалось решить проблему «усадки» «анатомического» фарфора во время обжига.
Николя Дюбуа де Шевре (1753–1824)
Фарфоровые протезы Дюбуа де Шевре
Результаты своих опытов он опубликовал в брошюре, изданной в 1788 г., в 1789 г. он запатентовал свою методику.
Во время Великой французской революции дантист бежал в Англию, где с 1792 г. начал производство фарфоровых зубов на знаменитой фарфоровой мануфактуре Веджвуда (Wedgewood, патент 1792 г. на 14 лет). Об объемах продаж говорит то, что в 1797 г. было продано 3000 комплектов полносъемных протезов, а к 1804 г. цифра выросла до 12 ООО протезов.
Фарфоровые полносъемные зубные протезы стали невероятно популярны и постепенно вытеснили с рынка зубные протезы, изготовленные из человеческих зубов, полученных из трупов. Многие предпочитали внешне привлекательные фарфоровые зубы тому «трупному материалу», который в изобилии появился в начале XIX в. в период наполеоновских войн в Европе. Такие зубные протезы, изготовленные из зубов погибших солдат, получили именование «зубов Ватерлоо».
У французского дантиста дю Шевре нашлись последователи, которые пытались развивать его методики. Например, в 1808 г. итальянский дантист Джузеппанжело Фонци (1768–1840), практиковавший в Париже, разработал методику крепления искусственных зубов из фарфора при помощи платиновых стержней. Эта «независимая подвеска» каждого из фарфоровых зубов, укрепленных в золотом протезе платиновой шпилькой, стала новым прорывом в истории протезирования. Во-первых, зубной протез мог быть использован для формирования полного набора зубов, как в верхней, так и нижней челюсти. Во-вторых, зубы протеза имели естественный цвет. В-третьих, платиновые шпильки позволяли выполнять тонкую подгонку зубов протеза, делая его максимально удобным для клиента. Примечательно, что в ходе своих поездок по Европе Д. Фонци в 1823 и в 1825 гг. посетил Петербург, обеспечив Александра I зубным протезом своей конструкции.
Зубной протез конструкции Д. Фонци
Монополия французов на передовые технологии в области зубоврачевания вызвала в Англии своеобразную реакцию, воплотившуюся в огромном количестве карикатур на французов-дантистов, работавших в начале XIX в. в Лондоне (многие из них мы приведем ниже).
С семейством производителей фарфора Веджвудов связано еще одно важное изобретение, активно применявшееся в стоматологии. 7 октября 1806 г. Ральф Веджвуд (кузен Джосайи Веджвуда, знаменитого производителя фарфора) получил патент на копировальную бумагу, маленькие кусочки которой стоматологи используют для того, чтобы выяснить, не трутся ли друг о друга жевательные поверхности зубов после постановки пломбы.
В 1820 г. в Лондоне начали изготавливать высококачественные фарфоровые зубные протезы, устанавливаемые на «анатомические» золотые пластины. При этом в то же время в английских аптеках продавались амулеты из кротовьих лапок, «спасавшие» от зубной боли.
Использование этого амулета упоминается еще у древнеримского писателя и государственного деятеля Плиния в I в. н. э.
Амулет из лапок крота. Кунсткамера
К середине XIX в. центр исследований в области изготовления искусственных зубов из фарфоровой массы перемещается в США. Еще в 1825 г. в США начинается промышленное производство искусственных зубов из фарфора. В 1885 г. в США был запатентован способ индивидуального изготовления штифтового искусственного зуба, при котором фарфоровая облицовка спекалась непосредственно на платиновом штифте. В 1889 г. в США была разработана методика послойного моделирования фарфоровых коронок на тонкой платиновой фольге, плотно обжатой вокруг гипсового штампика. После окончательного спекания фольга извлекалась. В результате в 1880-х гг. в США наметились два основных направления использования керамики в зубоврачевании – облицовка металлических каркасов (металлокерамика) и безметалловые керамические конструкции.
В XIX в. в Европе начинают возникать профессиональные общественные организации, объединяющие практикующих дантистов. Например, в октябре 1856 г. в Лондоне было создано «Одонтологическое общество». Его первым председателем стал С. Картрайт (1789–1864), работавший в качестве хирурга-дантиста при короле Георге IV. Это общество являлось первой научной и общественной организацией дантистов в Великобритании. Целью общества стало стремление к упорядочиванию процесса получения дипломов и лицензий дантистов, дающих им законодательное право на ведение профессиональной деятельности.
Таким образом, во второй половине XVIII–XIX вв. в области стоматологии произошло внедрение таких технологий, как изготовление искусственных золотых коронок (1756 г.); изобретение ножной бормашины (1790 г.); пломбирование зубов серебряной амальгамой (1819 г., парижский дантист Огюст Таво); применение мышьяковистой кислоты для некротизации пульпы (1836 г.); изобретение зубных щипцов современного вида (1840 г.); пломбирование зубов специальными цементами (1858 г.); использование фарфоровых искусственных зубов; в 1890 г. в хирургической стоматологии впервые стали применять резиновые перчатки, что значительно улучшило асептику при проведении операций.
