Глава 1 Ошибки в применении лекарств

Глава 1

Ошибки в применении лекарств

В свой первый день в детском саду на вопрос воспитательницы, чем занимается мама, мой младший сын ответил: «Мама делает таблетки».

Он мыслит в верном направлении, но не совсем. Все-таки я работаю в аптеке, а не на фармацевтическом предприятии. Через пару лет мой сын, возможно, внесет поправку в свой ответ: «Мама продает лекарства».

Если бы мне нужно было описать свою работу, я бы, наверное, сказала: «Я? Ох, я решаю проблемы». Всякого рода проблемы, касающиеся медикаментов и их правильного применения.

Моя работа начинается с момента отпуска лекарства: правильный ли медикамент назначен? Понятно, что врач ставит диагноз и прописывает лекарство, но… Я еще разок проверяю. И это хорошо. Я смотрю, верная ли дозировка, правильная ли для данного пациента выбрана лекарственная форма (таблетки, капсулы пролонгированного действия, капли, свечи). Я рассказываю пациенту, как правильно применять средство. Я смотрю, берет ли больничная касса[3] расходы на себя, и если с этим есть проблемы, то по возможности стараюсь подыскать замену. Когда у покупателя есть вопросы, связанные с лечением, или возникают проблемы, я стараюсь помочь. Это относится не только к побочным эффектам или взаимодействию между лекарствами, но и к совершенно другим проблемам, связанным с приемом медикаментов…

Путь к ясности, или Как избежать недоразумений

Взять, к примеру, обычные обезболивающие и противовоспалительные таблетки. Предположим, я пишу на этикетке с дозировкой: «3 раза в день 1 таблетка».

И вот приходит клиент и спрашивает:

– А как я могу принимать одну и ту же таблетку трижды в день?

Чего я только уже не слышала! Пишу: «3 раза в день по 1 таблетке».

Покупатель мне на это:

– Ладно, а что мне делать с таблеткой? Засовывать ее себе в ухо? Мне нужны таблетки от ушной боли.

«Принимать 3 раза в день по 1 таблетке».

– Ах, принимать! Хорошо, надеюсь, я смогу ее проглотить. Эти штуки такие сухие и всегда застревают в горле.

Да, это проблема, так можно и пищевод повредить. Тогда так: «Принимать 3 раза в день по 1 таблетке, запивая водой».

– Одного глотка хватит?

«Принимать 3 раза в день по 1 таблетке, запивая полным стаканом воды».

– Думаю, я ее предварительно разжую!

В данном случае не пойдет. Как назло, именно у этих таблеток оболочка устойчива к желудочному соку, и необходимо, чтобы она оставалась неповрежденной. Так что: «Принимать 3 раза в день по 1 таблетке, не разжевывая и запивая полным стаканом воды».

– Это нормально, если я все три приму одну за другой?

Нет, не нормально. Временной промежуток тоже важен. Итак: «Утром, днем и вечером принимать по 1 таблетке, не разжевывая и запивая полным стаканом воды».

Я могла бы продолжить; например (если это важно), принимать таблетки до или после еды; можно ли их сочетать со спиртным, молочными продуктами или грейпфрутовым соком; сколько часов должен составлять промежуток между приемом таблеток…

В конечном итоге мое пояснение могло бы выглядеть так: «При боли: принимать утром, днем и вечером во время еды по 1 таблетке, не разжевывая и запивая полным стаканом воды».

* * *

Этот пример (кстати, выдуманный) показывает: как бы ты ни сформулировал предписание или инструкцию, любая формулировка несет в себе возможность… быть креативно истолкованной. Можно изложить все очень подробно, но это не столь важно. Важнее всего, чтобы пациент понимал, что и как он принимает, и чтобы он действительно применял лекарство правильно.

Увы, это означает также, что всегда надо сводить инструкцию к одному – самому маленькому – общему знаменателю. Иными словами, на практике я должна исходить из того, что не все способны правильно понять инструкцию типа «трижды в день принимать по одной таблетке».

Я осознаю, что большинству людей может показаться, будто я подвергаю сомнению их интеллектуальные возможности. Этого я делать не хочу. Я просто хочу действовать наверняка.

Дорогие 99 процентов покупателей! Простите, если создается впечатление, будто я хочу вас задеть, когда произношу инструкцию таким, скажем, образом: «При температуре вводите свечи до двух раз в день» (и при этом жестами показываю, куда их вводить). Дело не в вас. Дело в том одном проценте, который иначе не поймет и будет неправильно пользоваться лекарственным средством.

Свечи

На прилавке лежит упаковка свечей паспертин[4]. Поскольку я не знаю, почему они там лежат (возврат? новое поступление? не успели убрать? лекарство зарезервировано?), улучив спокойную минутку, поднимаю их и спрашиваю:

– Куда их?

– Я-то думала, ты как фармацевт должна бы это знать… – хихикает моя ассистентка Донна.

Да-да. С моей стороны это была провокация.

Свечи. И этим, наверное, все сказано. Едва ли есть другая лекарственная форма, которая вызывала бы столько недоразумений. И хотя в наших широтах свечи не особенно популярны, они имеют право на существование.

Например, когда человеку настолько плохо, что в желудке ничего не удерживается. Или когда заболел маленький ребенок, который еще не может глотать таблетки. Или в тех случаях, когда действующее вещество, проходя через печень, может слишком быстро расщепиться, а этого следует избежать.

Применять свечи не так уж и просто. Вы, наверное, слышали об этом анекдот. Пациент жалуется: «Эти свечки очень странные на вкус, и от них абсолютно никакого воздействия. Засунуть бы их куда подальше!»

И это не преувеличение. К сожалению. У меня был по меньшей мере один клиент, который жаловался, что «эта штука на вкус отдает воском».

С тех пор, отпуская свечи, я без обиняков указываю на то место, куда их надо вводить.

Бывают со свечами и другие проблемы. Вот какую историю я слышала во время учебы от своего профессора. Кажется, с ним она и произошла.

* * *

Пациентка жалуется:

– Я использую эти свечи уже неделю, и сзади у меня все красное и воспаленное! Интересно, это у свечей такое побочное действие?

Профессор (тогда еще простой фармацевт) просит женщину показать, что у нее за свечи. Она показывает.

– Нет, этот медикамент не должен раздражать прямую кишку или вызывать боли, – говорит профессор и еще раз объясняет, как правильно применять лекарство: взять свечу, снять обертку, ввести в прямую кишку…

– Ой. Эту серебристую обертку нужно снять?

– Да! Да, это алюминиевая фольга.

– Ах, вот оно что! Наверное, поэтому мне и больно.

Действительно, это может быть больно. У фольги края довольно острые.

Неделю спустя пациентка зашла еще раз и доложила фармацевту, что теперь она всю фольгу сняла. (Аптека по этому поводу устроила банкет!)

* * *

Может, все дело в том, что многим неприятно вставлять себе свечи в попу, а может, людям и впрямь непонятно, куда их вводить, но некоторые из них очень изобретательны в этом вопросе.

Например, мать, которая при воспалении среднего уха вставляет детям противовоспалительные и противоболевые свечи непосредственно в уши…

Или заботливый муж, спрашивающий: «Правильно ли моя жена ими пользуется?» Он показывает на упаковку свечей от кашля и жестом имитирует втирание в грудь…

Или клиентка, которая просит подсказать, как правильно принимать паспертин. В ходе беседы обнаруживается, что у нее свечи паспертин (он бывает и в таблетках), которые она намазывает на теплые тосты!

* * *

Креативности у людей в избытке. Весьма примечателен звонок одной женщины:

– Моей матери плохо. Обычно у нее на такой случай есть свечи паспертин, но сейчас они закончились. Зато есть таблетки с тем же названием. Можно ли не пить их, а вместо этого растолочь, растворить в воде и применить как жидкие свечи?

Сделать из таблеток клизму? Очко за изобретательность! Но возможно ли это вообще? Действующее вещество практически нерастворимо в воде – получилась бы суспензия, а не раствор. Следовательно, раздражение прямой кишки тоже весьма вероятно.

Я посоветовала женщине попробовать для начала все же принять таблетки нормальным образом. Целиком или растворив в воде. Но через рот.

* * *

В принципе, меня радует, когда люди, которые в чем-то не уверены, задают вопросы, пусть даже некоторые из них и кажутся забавными.

Покупатель держит в руке упаковку свечей:

– Я их у вас здесь купил, но мне не сказали, принимать их до или после еды?

Во-первых, не принимать, а вводить (еще разок напомню на всякий случай). Во-вторых, поскольку лекарство поступает в организм не через желудок, то в этом случае все равно когда их вводить.

* * *

Озабоченная мать:

– У моего ребенка температура. Как долго оставлять свечи внутри, когда их вынимать?

Свечи остаются внутри. Они растворяются и поступают в организм.

* * *

Пациенту выписали рецепт на свечи. Он смотрит на упаковку и спрашивает:

– Это штуки, которые засовывают себе в задницу, верно?

Ну, да, так тоже можно выразиться…

– Да, это свечи.

– Они бывают разных размеров?

– …Нет.

Это же не тампоны.

* * *

Молодой человек, час назад купивший по рецепту упаковку вольтарена, возвращается с вопросом:

– Мне бы лучше таблетки, а не свечи, если можно…

Я бросаю взгляд на упаковку:

– Это и есть таблетки.

– А! Но на них же написано «анальгетик»?

Это означает всего лишь средство против боли. На профессиональном языке свечи называются суппозиториями.

* * *

Звонит по телефону женщина и спрашивает, нормально ли это:

– Всякий раз после введения эстриола я хочу в туалет и у меня стул!

Предполагаю, что это вполне нормальная реакция, если вводить вагинальные свечи в прямую кишку, а не в вагину.

* * *

Вагинальные свечи, в отличие от прочих, действуют локально (местно), то есть непосредственно по месту введения. На вид они обычно более закругленные[5].

Когда дело касается этих свечей, я всегда вспоминаю, как объясняла способ их применения одной покупательнице, не шибко сильной в немецком языке. Уже совсем было отчаявшись, я обратилась к теме деторождения:

– Вагинальную свечу вставляют туда, откуда появляется ребенок.

Тогда рожавшей женщине стало все понятно.

Капсулы и таблетки

Вы можете подумать, что с капсулами дело обстоит проще, чем со свечами, и что проблем быть не должно. Ошибаетесь.

– У меня рекламация! – с упреком заявляет покупатель. – Капсулы, которые я у вас купил, не заполнены до конца. Каждую из них открывать и дополнять содержимым из другой капсулы – это довольно утомительно.

– Не следует этого делать. В капсулах ровно то количество действующего вещества, которое нужно. Независимо от того, как выглядят отдельные капсулы.

Это как с корнфлексом, на упаковке которого написано: «Высота наполнения может быть разной, продукт упаковывается по весу». Может, стоит то же самое писать на упаковках с медикаментами?

* * *

У клиентки в руках блистер с капсулами.

– С этими капсулами что-то не так! Смотрите, они здесь разные. Некоторые сверху голубые, а снизу синие, а некоторые наоборот. Почему они отличаются?

Это одинаковые капсулы. Просто в процессе упаковки они неодинаково ложатся в выемки на блистере. Я вынула две разные капсулы, перевернула их и тем самым убедила женщину.

Хорошо, что эта клиентка принесла с собой капсулы. По мне, так следующая лучше бы их не приносила.

* * *

В аптеку пришла пожилая дама, которая принесла в маленьком прозрачном пакетике красную капсулу адалата с отложенным высвобождением.

– Эту капсулу я нашла в своем стуле. Значит ли это, что она не подействовала?

Я то и дело удивляюсь, до какой степени некоторым людям важны их экскременты. Это же чуть ли не трагедия, если в какой-то день «не сможешь». Они и консистенцию внимательно изучают, и обсуждают при случае. Как она вообще нашла в кале эту маленькую капсулу, да еще выкопала ее… Нет, об этом мне сейчас даже думать не хочется.

– М-м-м, нет, подействовала. С этими капсулами так и должно быть. Организм не принимает их оболочку. А действующее вещество поступает через крошечную дырочку в капсуле. Поэтому проходит какое-то время, прежде чем все вещество выйдет, а значит, и действует лекарство дольше.

Говоря профессиональным языком, она с отложенным высвобождением.

Я имею в виду капсулу, не покупательницу.

Порой на упаковке с лекарствами хочется добавить надпись: «Высота наполнения может быть разной, продукт упаковывается по весу».

* * *

А это было пару лет назад. Пришла покупательница помоложе – ей прописали антибиотик против воспаления мочевого пузыря[6].

– Никак не могу понять. Всякий раз, когда я должна пописать, я теряю свою таблетку!

Естественно, начинаешь думать, куда же она засунула таблетку. Осторожно спрашиваю:

– Как вы применяли таблетки?

– Ну, внизу внутрь… во влагалище – туда, где болит!

М-да… Ну и воображение. Но, к сожалению, это лекарство для приема внутрь, а не вагинальные таблетки[7].

* * *

В день, когда мы проводили акцию по измерению давления, заходит женщина лет пятидесяти. Как заведено, спрашиваю:

– Почему вы пришли измерить давление?

– У меня в последнее время часто болит голова.

Да, это повод измерить давление.

Я объясняю, что ей придется пару минут посидеть в нашей комнате для консультаций, прежде чем я смогу измерить давление, и что для этого мне понадобится ее обнаженное предплечье. У женщины слишком неудобная одежда (прибор не определит давление через ткань), но она отказывается снимать блузку. Поэтому она, мол, быстренько сбегает домой и переоденется.

Повышение давления чаще всего не вызывает ощутимых симптомов, но тяжесть в голове, головные боли и кровотечение из носа действительно могут указывать на проблемы.

Минут через двадцать она возвращается. Я сажаю ее в переговорную, говорю, что через четыре минуты вернусь, и прошу подождать.

Меня не было чуть дольше – может, всего на минуту, потому что я обслуживала покупателя с рецептом.

Открыв дверь, я увидела, что женщина встала: должно быть, она хотела посмотреть, где я задержалась. Это было ошибкой, ведь теперь ей нужно еще раз присесть и выждать то же время. Наконец, я все же берусь за тонометр.

Давление высокое. Систолическое выше 165, диастолическое 97 – и то и другое нехорошо.

– Принимаете ли вы какие-нибудь медикаменты от высокого давления?

– В прошлом году врач прописал мне одну упаковку.

– И?

– Я всё выпила. А что? Я думала, дело сделано.

– Всего одну упаковку?

– Да, тридцать таблеток.

– И что потом сказал врач?

– С тех пор я больше не ходила к врачу[8].

То есть она принимала лекарство в течение месяца, а потом решила, что на этом с высоким давлением покончено.

– Вам необходимо пойти к врачу, чтобы он назначил еще лекарство от давления. Его надо будет принимать регулярно.

– Но я не так уж плохо себя чувствую.

– Верю вам. Многие люди даже не замечают высокое давление. Но это не означает, что оно не опасно. Здесь как в водопроводной системе: если давление повышено, то рано или поздно трубы выходят из строя. – Я всегда стараюсь объяснять наглядно.

– Но из-за чего у меня высокое давление?

– Ну… если судить по тому, что вы мне сейчас рассказали, возможно, это обусловлено генетически: этим вы обязаны своим родителям и бабушкам-дедушкам. У вас нет лишнего веса, и вы не курите. С возрастом кровяное давление может несколько повыситься, потому что сосуды теряют эластичность.

– И я ничего не могу с этим поделать?

– Можете. Принимать медикаменты, понижающие давление. И при вашем высоком давлении я советую начать побыстрее. Поэтому вам нужно как можно скорее идти к врачу.

* * *

Говоря, что пациент неправильно принимает прописанные ему лекарства, мы имеем в виду не только классические ошибки (глотать свечи, вводить капсулы или закапывать в уши сироп с антибиотиком и т. п.). Гораздо чаще речь идет о том, что люди нарушают периодичность приема лекарств. Если принимать их слишком часто, есть риск передозировки. Если промежуток между приемами слишком долгий или если пропускаешь прием, то медикаменты перестают действовать.

Работникам аптеки вменяется в обязанность «оказывать клиентам поддержку в приеме таблеток», то есть мотивировать людей!

Есть у нас одна очень милая покупательница, которая или вовсе не принимает назначенные препараты, или принимает, но нерегулярно. Она часто покупает средства от давления, и вот какую речь я уже неоднократно перед ней держала:

– Что еще я могу для вас сделать? Хотите, я дам вам свою фотографию – сделаю сердитое лицо и буду грозить пальцем? Вы прикрепите ее на зеркало в ванной комнате как напоминание принять лекарство. Помните: с таким высоким давлением вы рискуете заполучить инсульт в не слишком отдаленном будущем.

* * *

Женщина возвращается в аптеку с двумя медикаментами, которые врач прописал ей против высокого давления: валсартаном и амлодипином.

– Почему они выглядят по-разному?

– Это две разные таблетки. Врач прописал вам два лекарства, потому что одного недостаточно.

– Вот это, – она показывает на амлодипин, – мне не нравится. Дайте мне вместо него еще одну упаковку валсартана. Его я буду принимать.

– М-м-м… Я здесь не для того, чтобы заключать сделки. Но если у вас какая-либо проблема с медикаментом – помимо того, что он вам «не нравится», – я могу сообщить об этом вашему врачу, и мы поищем замену.

Это было еще до того, как появились дженерики – более дешевые копии фирменных препаратов. Теперь у меня, пожалуй, чуть больше выбора, что касается формы и цвета…

Мотивировать людей применять прописанные им препарата – негласное правило фармацевтов.

* * *

Возвращается возмущенная покупательница, незадолго до этого купившая у нас лекарство по рецепту:

– Почему вы мне дали таблетки преднизона по пять миллиграммов? Врач сказал, что мне нужно ежедневно принимать по пятнадцать миллиграммов!

– Все правильно, посмотрите на упаковку, мы ясно написали на этикетке: «Принимать с утра по три таблетки (3 ? 5 = 15)».

– Но вы же не можете так просто заменять одни таблетки другими!

– Сожалею, но таблеток преднизона по пятнадцать миллиграммов не существует. Есть по пять, десять, двадцать и пятьдесят миллиграммов.

– Но, но… – Она так растерялась, что начала запинаться. – Почему же тогда доктор выписал пятнадцать миллиграммов?

– Может, потому что хотел, чтобы вы принимали именно эту дозу?

Правило дозировки: не меньше, чем необходимо, и при этом настолько мало, насколько возможно. И если желаемой дозировки нет в готовом виде, мы должны «обыгрывать» то, что у нас есть.

* * *

Последняя неделя сентября. Ко мне подходит пожилая женщина:

– У меня проблема. Я принимаю таблетку для костей по средам.

– Хорошо. И в чем проблема?

– Я посмотрела на календарь – в последнюю неделю сентября нет среды. Что мне делать?

– Да, но ведь среда есть в первую неделю октября. Почему бы вам не принять таблетку в этот день?

Жидкие лекарственные формы

К ним относятся капли, сиропы, суспензии. В отличие от капсул, таблеток или свечей проблема растворов в том, что они продаются в многократных дозах, то есть для каждого приема приходится самостоятельно отмерять нужное количество. Преимущество в том, что такие препараты можно дозировать индивидуально – принимать их чуть меньшими или большими дозами и таким образом покрывать широкий диапазон дозировок. Но имеется и недостаток: правильно отмерить ровно столько лекарства, сколько требуется, не всегда просто. Пациент вынужден считать капли, использовать ложечки или колпачки – и нередко количество оказывается приблизительным[9].

По сути, большинство медицинских сиропов неправильно называть сиропами.

Во-первых, такой сироп – в отличие от тех, что продаются в продуктовых магазинах, – перед приемом не надо разбавлять.

Во-вторых, зачастую это суспензии, то есть взвеси действующих веществ, а не реальные растворы в сахарном сиропе. При хранении действующее вещество может осесть (или всплыть), и тогда оно будет распределено в жидкости неравномерно. Поэтому такие лекарства нужно предварительно взбалтывать. Нужно, но…

* * *

Звонит покупательница:

– Я забыла, что вы велели взболтать сироп с антибиотиком, прежде чем дать его сыну. Может, сказать ему теперь, чтобы немножко попрыгал?

Слишком поздно. Хотя… если ему нравится прыгать, то почему бы и нет?

Иногда вопросы покупателей кажутся нам наивными, но мы предпочитаем, чтобы они лучше задали их нам, чем действовали наобум.

* * *

Бутылочку с лактулозой – лекарством против запоров, продающимся по рецепту, – мы аккуратно снабдили этикеткой с инструкцией: «Принимать вечером по 5–10 мл».

Наутро звонит пациент, который после пяти ложек понял, что получается многовато…

Запомните: «мл» – это миллилитр, а не мерная ложка.

* * *

Кстати, о ложках.

Мы в аптеке договорились больше не указывать дозировку в ложках (например, столько-то столовых или кофейных ложек). Ведь у всех у них разный объем. Да и что такое кофейная ложка, знают тоже не все[10].

Донна, моя коллега, говорит покупателю:

– Принимайте это лекарство по две кофейные ложки перед едой.

– Но я не пью кофе.

– Я имею в виду не ложки с кофе, а две кофейные ложки с лекарством.

– Но что же делать, если я не пью кофе?

– Тогда принимайте две маленькие ложки лекарства.

– Хорошо, это я могу.

Вот почему современные сиропы с антибиотиками и обезболивающие средства в жидкой форме снабжаются для точности не мерными ложками или колпачками, а шприцами, причем на некоторых из них указаны не только миллилитры, но и соответствующий вес тела.

Практично. Ясно. Просто. Не так ли?

* * *

Субботний полдень, к нам заходит мама с маленьким сыном. Она рассказывает, что у мальчика воспаление среднего уха и что врач прописал ему сироп с антибиотиком.

– Но я не могу понять, почему моему сыну не становится лучше.

– Вы давали ему антибиотик регулярно все пять дней?

– Да, но после второго дня стало казаться, что там больше нет места.

– Нет места? Вы о чем?

В мыслях я уже представила, как из мальчика выходит сироп.

– Как и предписано, я дважды в день закапывала ему по пять миллилитров в ухо…

Запомните: антибиотики против воспалений уха предназначены для приема внутрь!

Поскольку у ребенка держалась температура и сохранялись боли, я направила его к дежурному врачу для проверки и промывания уха.

* * *

– Будьте добры «Вик МедиНайт»[11].

– Пожалуйста. Вы знаете, как его принимать?

– Да, конечно. Я каждый вечер добавляю один колпачок в воду.

– В какую воду?

Как я уже говорила, большинство лекарственных сиропов принимают неразбавленными.

– Когда я неважно себя чувствую, я принимаю вечером ванну и добавляю в нее полный колпачок. После этой ванны я так хорошо сплю и чувствую себя гораздо лучше!

– Что, простите?!

О да, противопростудные ванны перед сном – замечательное средство, вот только «Вик МедиНайт» – это раствор для приема внутрь, пусть даже дизайном упаковки и ярко-зеленым цветом содержимого он и правда несколько напоминает добавки для ванн.

* * *

Если вы в состоянии читать вкладыши и если вы действительно это делаете, то у вас явное преимущество.

Не следует из ложной гордости воздерживаться от чтения всевозможных инструкций или уличных карт (к чему склонны многие мужчины), а также от того, чтобы уточнить детали в случае сомнений. Я тоже читаю вкладыши к лекарствам, прежде чем что-то принять. Честное слово. Даже несмотря на то, что на большинство вопросов, которые люди задают в аптеке, я могу ответить не задумываясь.

«Действует ли таблетка во время сна?» – «Да».

«Я только что поставил свечу. Могу ли я, несмотря на это, пойти плавать?» – «Да».

«Я принимаю эти новые таблетки (от высокого давления) примерно три недели. А сейчас у меня менструация. Мне прекратить прием?» – «Нет».

И хотя подобные вопросы иногда кажутся нам забавными, мы предпочитаем, чтобы люди задавали их и делали все как надо, а не действовали наобум.

Спреи и ингаляторы

Мне кажется, самые сложные в применении лекарственные средства – и в то же время одни из важнейших – это спреи против астмы и ингаляторы. Действующее вещество должно попасть как можно глубже в легкие, так что необходимо правильно пользоваться прибором и делать глубокий вдох в нужный момент. Это очень краткое изложение инструкции.

Как обращаться с ингаляторами, мы показываем пациентам непосредственно на демонстрационных приборах. И несмотря на это, находятся люди, неправильно применяющие ингаляторы – порой на протяжении нескольких месяцев после демонстрации.

Хотя такой пациентки, как в «Докторе Хаусе», которая брызгала противоастматический спрей на грудь наподобие парфюма, у нас еще не было. Но встречаются те, кто использует его как спрей для рта, а не для легких. А иногда дело в какой-нибудь мелочи – например, человек забывает перед употреблением открыть крышку.

* * *

Фрау Шауинсланд ходит к нам недавно – всего две недели. Сегодня она впервые пришла с рецептом на ингалятор «Спирива» и дозированный аэрозоль. Зрение у нее неважное, поэтому я с особой старательностью все ей показываю.

– Это средство против одышки. Сейчас я вам покажу, как оно действует.

– У меня такое уже было, но… Я вообще не уверена, что оно действует: я почти ничего не заметила.

– Так ведь при ингаляции и распыляется совсем небольшое количество. Но я все-таки вам покажу, как это работает. – Я даю ей новый прибор и одновременно налаживаю демонстрационный экземпляр. – Сначала откройте верхний колпачок, затем поверните мундштук в сторону…

Она повторяет за мной – все получается.

– Затем возьмите одну капсулу из упаковки и положите ее в это углубление.

Немного повозившись с маленькими капсулами, она заправила прибор.

– Затем верните мундштук на место… Затем как следует нажмите на эту кнопку сбоку – так капсула будет проткнута сверху и снизу…

– Что? Я этого никогда не делала!

– Что? Но тогда вы и действующее вещество не вдыхали…

Фрау Шауинсланд решительно нажимает на кнопку и вдыхает лекарство – по всей видимости, впервые.

– Да, теперь я что-то ощущаю! Ах вот как, значит, я раньше все делала неправильно.

Я вынимаю капсулу, на которой теперь сверху и снизу видны дырочки; я бы хотела показать ей это, но увы, она со своим зрением вряд ли что увидит.

* * *

На самом деле фрау Шауинсланд хотя бы понимала, в чем суть работы ингалятора. Не то что другая пациентка, о которой мне рассказывали. Она пришла в аптеку с жалобой на то, что спрей никак не помог ей при аллергической астме. Фармацевт спросил ее:

– Не могли бы вы показать, как именно применяете ингалятор?

– Ой, здесь я не могу, – ответила пациентка.

– Может, нам пойти в комнату для консультаций?

– Это ничего не даст, ведь здесь нет моей кошки.

– Зачем вам кошка, чтобы показать, как вы пользуетесь спреем?

Как выяснилось, женщине сказали, что ее астма вызвана кошачьей шерстью, и она, вместо того чтобы делать ингаляции себе, обрызгивала кошку содержимым различных ингаляторов. Как говорится, все коту под хвост! Буквально.

Ошибки в выборе медикаментов

Бывает, что люди неправильно применяют лекарства – в неподходящее время, или попросту забывают их принять, или делают это не по инструкции (например, орально, то есть через рот, вместо анального применения, то есть введения сзади). А случается и так, что люди принимают вообще не те медикаменты.

* * *

Вот какой разговор произошел у меня с одной покупательницей.

– Пожалуйста, одну упаковку флуимуцила и одну «Резила Плюс».

Я приношу оба препарата и ставлю их перед покупательницей.

– Но вы знаете, что эти два лекарства нельзя принимать одновременно? Флуимуцил разжижает мокроту, и если принимать его вместе с «Резилом Плюс», подавляющим кашель, то отошедшая мокрота остается внутри и создает прекрасную питательную среду для бактерий.

– Да, я знаю. Я принимаю их не одновременно. «Резил Плюс» – днем, а флуимуцил – на ночь.

– На ночь? Обычно делают как раз наоборот: в течение дня два-три раза муколитическое средство, а средство для подавления кашля – на ночь, чтобы лучше спать.

– Но если я принимаю муколитик днем, я постоянно кашляю!

– Только пока мокрота не выйдет. И кроме того, во время сна ночью вы же не кашляете. Так что, если вы принимаете муколитик на ночь, мокрота остается внутри.

– Но я не хочу кашлять на людей!

– Это похвально. Но я думаю, если вы продолжите принимать лекарства таким же образом, то кашель пройдет нескоро.

– Да ладно уж, просто продайте мне их.

– А как насчет того, чтобы в течение дня при позывах к кашлю сосать противокашлевые леденцы?

* * *

В аптеку заходит сильно взволнованный покупатель:

– Вместо своего обычного спрея для рта я случайно воспользовался вот этим. Это не смертельно?

«Вот этим» оказался один из спреев, которые приклеивают в туалетах на стенку, чтобы при нажатии они дезодорировали помещение (Airwick и тому подобные). Переговорив по телефону с токсикологом (она сочла этот случай забавным), я успокоила пациента:

– Нет, если вы его не вдыхали, ничего не случится.

Однажды, проводя отпуск в Южной Африке, мой папа использовал освежитель воздуха вместо спрея от комаров (а последний там необходим, если хочешь поесть на открытом воздухе). Папа счел, что освежитель пахнет лучше – жаль только, что и комары были того же мнения!

* * *

В аптеку заходит перепуганный мужчина:

– У моей тещи довольно сильный понос, и я только что сообразил, что дал ей не то лекарство. Скажите, если она приняла двойную дозу дульколакса[12], то поможет ли ей теперь четверная доза имодиума?[13]

О нет! Поясняю для больных и прочих дилетантов: дульколакс – это средство против запоров, а имодиум – средство от поноса. Так что теперь теще придется это пересидеть…

* * *

Когда называют имодиум, я всегда вспоминаю одну женщину. Придя в аптеку, она спросила:

– У вас есть другие обезболивающие таблетки? Те, что я даю своей матери, не помогают.

– Какие таблетки вы давали?

– Лингвальный имодиум.

– Имодиум? Но это средство от поноса, а не обезболивающее!

– Но там же написано: «Таблетки против боли».

Нет, там написано: «Таблетки для рассасывания». Они растворяются на языке[14].

* * *

Мужчина в кожаном пиджаке и джинсах тяжелой походкой шагает к прилавку. Я предчувствую неприятности. Это нетрудно: он буквально источает негодование.

– Где здесь фармацевт? – спрашивает он достаточно громко, чтобы я услышала, хотя я уже иду к нему.

– Это я.

– Из-за вас меня оштрафовали и лишили права управления автомобилем на несколько месяцев, и даже страшно подумать, во сколько мне обойдется страховка!

– Что случилось?

– А вот что: из-за лекарства, которое я здесь купил, моя машина сильно пострадала в аварии!

– О!

Обычно, продавая действительно опасные медикаменты, мы предупреждаем, что они, например, могут вызывать усталость. Но предупреждать обо всех побочных эффектах не входит в стандартную процедуру. Пациент несет и личную ответственность за прием лекарств. Так что вполне могло случиться, что «из-за лекарства» он не смог управлять автомобилем. Однако ни лекарство, ни мы не совершали аварию.

– Да. Я уже не помню, что это были за таблетки, но покупал их здесь. Мне их врач прописал. Упаковка была белая с зеленым или синим. В среду я принял одну из них. Затем около шести вечера я с друзьями выпил пару кружек пива; обычно с этим проблем не бывает, но из-за таблеток… Как бы то ни было, на обратном пути по моей вине произошла авария! Теперь я хочу от вас услышать: что это были за таблетки?

– Позвольте, я посмотрю в досье…

Хорошо, что мы ведем учет всех отпущенных по рецепту лекарств, так что у нас в компьютере есть досье на пациентов.

– Гм… Некоторое время назад вам прописали кодеин от кашля. Против кашля по ночам. Вот эти.

Я показываю таблетки, и он смотрит на них с сомнением.

– Но вы сказали, – продолжаю я, – что упаковка с таблетками, которые вы подозреваете, была с синим или зеленым? Эта с красным. Этот медикамент вполне мог повлиять на вашу способность к управлению автомобилем… – Смотрю дальше. – Вот еще один медикамент, о котором может идти речь. Сирдалуд[15] – средство для терапии мышечных спазмов. Мне кажется, это несколько более вероятно. Эти таблетки действительно могут вызывать усталость, и на вкладыше ясно написано, что «в сочетании с алкоголем нарушается способность к управлению транспортными средствами». Кроме того, – я вынимаю упаковку, – они в зеленой упаковке.

Пациент смотрит на оба лекарства и морщит лоб.

– Но это не та упаковка, которая у меня была.

– Из тех лекарств, что я смогла найти в записях, это единственные, которые можно заподозрить. Правда, и то и другое вы покупали у нас много месяцев назад; может, у вас опять был кашель или возникли боли и вы приняли одну из этих таблеток?

– Н-нет…

Более того, на обеих проданных упаковках мы писали дозировку и оба лекарства предназначались для вечернего приема. Сирдалуд – именно потому, что он вызывает усталость, а таблетки кодеина – чтобы пациент спокойно спал, ведь они подавляют кашель. И тут покупателя озаряет:

– Название начиналось тоже на «с», что-то вроде «си»… Стимокс?

– Стилнокс? – спрашиваю я в сомнении.

Вынимаю из ящика упаковку и кладу рядом с двумя другими. Она бело-голубая, а таблетки белые.

– Да, упаковка такая!

– Но это вы не у нас покупали.

– Подождите… Ах да, кажется, мне дал их сам врач.

– Вы знаете, что это за лекарство?

– Что-то успокаивающее?

– Немного больше, чем просто успокаивающее. Это довольно сильное снотворное. И одно из тех лекарств, к которым я наверняка дала бы пояснения. Я бы посоветовала сразу после приема ложиться в постель и ничего не предпринимать – и уж конечно не садиться за руль.

Мужчина выглядит так, будто собирается прямо сейчас нанести визит своему врачу. Но что это даст? Закон не оговаривает допустимые нормы приема лекарств, в отличие от алкоголя. За все отвечает сам пациент.

В этом смысле проблемными являются болеутоляющие, противокашлевые, снотворные и успокоительные, антиаллергические и психотропные средства, мышечные релаксанты, а также лекарства против высокого давления (особенно в начале приема), против диабета (могут вызвать недостаток глюкозы в крови), глазные капли (если они снижают остроту зрения).

С другой стороны, не меньше проблем возникает, если не принимать нужные медикаменты.

Поэтому, прежде чем мужчина ушел, я сказала ему:

– Перед приемом любого лекарства обязательно смотрите, для чего оно. И пожалуйста, если решите сесть руль, сначала удостоверьтесь, что в инструкции ничего не говорится о влиянии лекарства на способность к вождению автомобиля. И в любом случае не употребляйте алкоголь, когда пьете таблетки!

Разъяренный, он протопал к выходу. Но мне показалось, что теперь он злится не столько на нас, сколько на себя самого.

Помните, что пациент несет личную ответственность за те лекарства, которые он принимает.

* * *

Женский голос в телефонной трубке звучит обеспокоенно:

– Вы фармацевт? У меня важный вопрос.

– Да, в чем дело?

– Мой сын, ему девятнадцать, недавно заночевал у своей подруги…

– И? – осторожно спрашиваю я.

– И он совершил одну глупость…

– Да? – спрашиваю еще осторожнее, думая: «Так-так, и что теперь последует? Незащищенный секс? Наркотики? Что?»

– Он простудился: насморк, небольшая температура…

Уже хорошо: не то, что я ожидала услышать.

– И вот подруга взяла и дала ему с утра антибиотик, который был у нее дома.

– Ах, вот что.

– Но это же очень скверно! – возмущается женщина. – Я имею в виду: как она только посмела?!

– У него что, аллергия на антибиотики?

– Нет, но нельзя же просто так принимать антибиотики! Что, если он теперь прекратит прием? Я слышала, что сразу прекращать прием не рекомендуется!

– Ну, антибиотики желательно принимать целенаправленно, и обыкновенная простуда, конечно же, не повод. Но он ведь выпил лишь одну таблетку?

– Да.

– В этом случае, как говорится, один раз не в счет. Просто он не должен их больше принимать – пусть лечит простуду обычными средствами. Например, принимает парацетамол при температуре, если потребуется, и, может быть, спрей от насморка. А подруге, наверное, скажите, что не следует так просто предлагать остатки своих лекарств.

– О да, непременно скажу! – решительно заявляет она и вешает трубку.

Вот так вот.

* * *

– Вы знаете эти маленькие пакетики с гранулами, которые бывают в жестяных коробочках с лекарствами?[16] Те, на которых написано, что их нельзя есть. Что мне с ними делать?

– Именно то, что написано: не есть! А потом выбросить вместе с упаковкой. Они нужны, чтобы связывать влагу, тогда таблетки лучше сохраняются.

– Ага, хорошо. – Следует пауза. – А если я все же сколько-то проглотил?

Как типично.

Когда кто-то спрашивает, что случится, если он сделает то-то и то-то, можно быть почти уверенным, что это уже произошло.

– Ничего страшного, это вещество как песок. Но больше так не делайте, хорошо?

* * *

Здесь следовало бы добавить еще кое-что. Человек – невероятно креативное существо. В том числе в вопросах, в которых креативности лучше избегать. Я имею в виду, что к медикаментам вовсе не случайно прилагаются точные инструкции о том, как их применять. Но, разумеется, человек должен быть в состоянии прочесть и понять эти указания, что на деле не так уж и просто, если учесть крошечный шрифт, множество терминов и перегруженность информацией.

У нас есть новый клиент, господин Гуммибаум. Ему около шестидесяти. Это очень приветливый и очень терпеливый человек. Он принимает пару медикаментов в рамках длительной терапии, а поскольку он ходит в нашу аптеку недавно, я спрашиваю:

– Вам все понятно с вашими препаратами? Вам же в последний раз прописали новое лекарство – эзомепразол[17].

– Вы это имеете в виду? – он вынимает из сумки коробочку с клопидогрелом[18].

– Нет, я имела в виду желудочное средство. То, что вы мне показываете, это антикоагулянт[19].

– О, простите.

– Нет проблем, но… Те, другие таблетки – вы их тоже принимаете?

– Я не знаю.

– Почему не знаете?

– Не знаю, какие вы имеете в виду.

– Я говорю про эзомепразол. Его принимают до завтрака.

– Я не знаю, как он выглядит.

– Это белая с фиолетовым коробочка, на ней написано…

И тут он смущенно признается:

– Обычно я никому об этом не рассказываю, но я не могу читать.

– О!

– Так что я не могу знать, какие конкретно таблетки принимаю.

– А вот это проблема. Спасибо, что сказали. Мы должны найти способ, чтобы вы точно знали, какие именно таблетки пьете и как их надо принимать.

– Что значит «как»? Разве их не нужно просто глотать?

– Да, конечно. Но некоторые надо глотать один раз в день с утра, другие лучше принимать вечером, некоторые перед едой или во время нее…

– Обычно я принимаю по одной таблетке каждого вида с утра.

– Для начала неплохо. Но мы же хотим, чтобы все было правильно. Не могли бы вы как-нибудь зайти к нам со всеми вашими медикаментами? Может, мы что-нибудь нарисуем на упаковках или придумаем что-то еще.

* * *

У нас немало постоянных покупателей. Я считаю, это прекрасно, ведь мы получаем шанс понаблюдать за положительными изменениями в их состоянии здоровья. А это возможно только в том случае, если люди регулярно ходят в нашу аптеку в течение какого-то времени и позволяют нам с коллегами принимать некоторое участие в их жизни. Да и для покупателей это тоже важно – обращаться в «свою» аптеку. Мы заводим досье на каждого клиента, мы в курсе его проблем, мы знаем, какие препараты ему назначают, на какие лекарства у него отрицательная реакция, что ему подходит, как проявляется взаимное воздействие препаратов и так далее. Все это помогает нам давать индивидуальные консультации по приему лекарств. Но, разумеется, покупатели должны к нам прислушиваться.

Фрау Эннуи являет собой негативный пример. Это во многих смыслах непростая клиентка. В частности, она решила ходить в несколько аптек, поскольку считает, что если в одной аптеке она не получила того, что хочет, то в другой обязательно получит. Она посещает нескольких врачей. У фрау Эннуи действительно есть проблемы со здоровьем, но некоторые из них, как мне кажется, связаны с тем, что у нее слишком много свободного времени.

Поэтому мы – как, наверное, и работники других аптек, не говоря уже о врачах, – часто общаемся с фрау Эннуи. Под словом «часто» я подразумеваю по нескольку раз на дню.

Как я упомянула, она ходит в несколько аптек, поэтому у нас нет полной информации обо всех лекарствах, которые она принимает. А кроме того, она никогда не следует предписаниям, то есть не учитывает того, что ей говорят.

И вот очередной звонок от нее.

– Могу я поговорить с фармацевтом?

Да, ей нужен именно фармацевт. Она полагает, что простая ассистентка и тем более продавщица на ее вопросы ответить не сможет. Кстати, она не представляется по телефону.

Маленькое замечание: если вы звоните в свою аптеку и рассчитываете, что вас узнают по голосу, то однозначно вы звоните слишком часто!

– Врач прописал мне дульколакс. Как его принимать?

Я вспоминаю, что у нас она это лекарство не покупала. А ведь в другой аптеке ей наверняка объяснили при покупке, как его принимать.

– Одну-две таблетки вечером перед сном, и тогда утром у вас будет стул.

– Сколько времени должно пройти, чтобы таблетки подействовали?

– Примерно часов восемь, поэтому-то их и принимают перед сном.

– В таком случае, когда я должна ложиться спать?

– В обычное для вас время, таблетки действуют в течение ночи.

– Значит, я не должна ложиться спать позже?

– Нет… И пожалуйста, помните, что лекарство хорошо очищает кишечник, поэтому на следующий день вам не понадобится идти в туалет. И так может продолжаться еще пару дней, но это не значит, что у вас опять запор. Не принимайте эти таблетки регулярно!

Я специально это подчеркиваю, потому что при частом приеме таких слабительных, как дульколакс, нередко возникают проблемы. Человек в два счета рискует попасть в заколдованный круг и скоро уже не сможет ходить в туалет без помощи таблеток.

Следующий день, следующий раунд.

– Могу я поговорить с фармацевтом?

Ясное дело!

– Сколько у вас стоят таблетки дульколакс?

М-да, и для такого вопроса нужен фармацевт?

– А свечи?

Следующий день, следующий раунд.

– Могу я поговорить с фармацевтом?

Р-р-р-р…

– Сколько нужно времени, чтобы подействовал дульколакс?

– Я ведь вам недавно объясняла: примерно восемь часов.

– А свечи?

– Немного быстрее, обычно от тридцати до шестидесяти минут.

– А если я приняла и то и другое?

– Вы выпили таблетки и вставили свечу?

– Да.

Опаньки… Я же говорила: она не придерживается указаний.

– Этого нельзя делать, здесь или-или. К тому же если вы будете принимать эти лекарства постоянно, то вскоре не сможете без них ходить в туалет.

– И что мне теперь делать?

– Прекратить прием и дать кишечнику возможность пару дней отдохнуть.

О да. И пожалуйста, впредь звоните в ту аптеку, где вы приобрели лекарство. Я уверена: тамошние сотрудники тоже заинтересованы в том, чтобы вы применяли его правильно.

Постоянные покупатели – это шанс понаблюдать за положительными изменениями в их состоянии здоровья.