Глава 7 Ужасно милые клиенты – зависимые люди

 Глава 7 Ужасно милые клиенты – зависимые люди

В аптеке мы, как правило, имеем дело с двумя типами зависимых людей.

Во-первых, с наркоманами – с теми, у кого выработалась зависимость от нелегальных наркотиков и кто добывает себе дозу главным образом на улице. В аптеку они приходят за шприцами и иглами, да еще за сопутствующими веществами, такими как аскорбиновая кислота, нашатырный спирт и прочие химикаты. А периодически также – если раздобудут рецепт – за сильными обезболивающими или снотворными и успокоительными средствами: ими они тоже злоупотребляют.

Во-вторых, есть и вполне обычные люди, у которых, к несчастью, развилась зависимость от какого-либо лекарства. Например, от продающихся без рецепта слабительных, средств от кашля, обезболивающих, спреев от насморка, препаратов с содержанием алкоголя, настойки валерианы или заменителя никотина, а также от медикаментов, на которые требуется рецепт, – сильных снотворных и успокоительных средств или опиоидных обезболивающих.

Представителей второй категории мы видим в аптеке гораздо чаще. Распознать их трудно, потому что типичных медикаментозно зависимых людей не бывает. Они могут относиться к любому социальному слою и быть любого возраста. Некоторых можно заприметить издалека, а иных и вовсе не отличишь от остальных клиентов.

Как мы с этим боремся?

1. Профилактика.Человеку, впавшему в зависимость от чего-либо, очень трудно от нее избавиться. Так что информировать, информировать и еще раз информировать: «Этот спрей для носа можно непрерывно использовать только в течение одной недели»; «Это слабительное (снотворное) предназначено только для краткосрочного употребления».

2. Акцентирование внимания.Мы объясняем людям, как правильно употреблять медикаменты. Если клиент захаживает к нам чересчур часто, мы обращаем его внимание на возможное злоупотребление или даем понять, что заметили, как он постоянно покупает одно и то же. И это заставляет человека немного нервничать.

«Вы заходили к нам пару дней назад. Кашель все еще не прошел?»

«Я заметила, что вы здесь уже были и покупали у нас слабительное. Могу я посоветовать вам кое-что более подходящее для регулярного применения?»

3. Ограничение.При очевидном злоупотреблении медикаментами мы можем и обязаны отказать в продаже. И, к неудовольствию некоторых граждан, делаем это.

К сведению: доводы типа «Но вы обязаны продать мне капли от кашля! Не имеете права отказывать!» или «Вы просто жаждущая власти никчемная аптекарша! Живо дайте мне это!» вам не помогут, а меня они задевают лишь в малой степени.

4. Частичный отпуск.Сложнее, если у человека есть рецепт, особенно длительного действия. Тогда о том, как действовать, нужно договариваться с врачом. Тот, кто покупает один и тот же препарат в слишком больших количествах, когда-нибудь обязательно столкнется с тем, что ему начнут отпускать только по Х таблеток каждые Y дней только в аптеке Z и только по рецепту от врача А. В какой-то момент это начнет причинять клиенту неудобство.

5. Консультации и помощь.Мы даем советы и полезную информацию о том, как избавиться от зависимости, а кроме того, предлагаем альтернативы. К сожалению, нашей помощью пользуются редко.

Понятно, что многие люди всем этим недовольны. Мы регулярно слышим: «Вас это не касается. Это мое личное дело, сколько я покупаю лекарств! Просто дайте мне то, что я прошу».

У меня было бы с этим меньше проблем, работай я продавцом в обычном магазине. Но медикаменты – это не продукты питания и не одежда. Это то, что поступает в организм человека и оказывает на него прямое воздействие. Иногда нежелательное.

Люди и так от многого зависят: нам нужны воздух, еда и питье, нам необходим сон. Зачем же добавлять к этому списку еще что-то, пусть даже это что-то ненадолго доставляет огромное удовольствие? Я забочусь о вашем благополучии. Так почему вы сердитесь на меня?

* * *

Ниже перечислены виды лекарственных средств, от которых может возникать зависимость, и описаны соответствующие разновидности зависимых клиентов, с которыми мы сталкиваемся в аптеке.

Слабительные

Если регулярно принимать препараты, раздражающие кишечник, со временем он начинает лениться и перестает функционировать без дополнительного раздражения. Он как работяга, который делает лишь то, что ему велят, и только если дать ему пинка под зад.

К зависимости от слабительных склонны люди, которые страдали запорами, а потом попали в замкнутый круг, а также молодые женщины, употребляющие слабительные как средство для похудения.

Типичный клиент:женщина от 20 до 40 лет, чаще всего очень стройная, почти тощая, с кожей странного желтоватого оттенка (особенно если клиентка долго злоупотребляет слабительным).

Типичная фраза:«Одну упаковку того-то, это не для меня». И деньги всегда отсчитываются точно копеечка в копеечку.

В мыслях я нередко сочиняю письма таким клиенткам.

Дорогая покупательница, зависимая от бисакодила!

Я знаю, что вам неприятно слышать от меня всякий раз, когда вы приходите за очередной порцией лекарства: «Это только для краткосрочного применения, придерживайтесь дозировки: одна или максимум две таблетки вечером».

По тому, как вы выглядите, по вашей худобе и по желтоватому цвету кожи я подозреваю, что вы ходите из аптеки в аптеку и скупаете там лекарства, поскольку зависите от них. А значит, вы, возможно, уже слышали все, что я хочу вам сказать.

Кроме того, замечу: когда вы спрашиваете, не было ли поставок дженерика дульколакса, я не просто подозреваю, а твердо знаю, что вы зависимы от слабительных.

Но я все еще надеюсь, что мои короткие замечания (может быть!) как-то повлияют на вас и вы наконец задумаетесь о правильном применении слабительных – о том, чтобы по крайней мере не увеличивать их количество, а лучше сократить.

В отличие от вас я знаю, что готовит вам будущее. Повышение дозы, еще больше проблем с кишечником, затем общие проблемы со здоровьем из-за обессоливания, а когда вы поймете, что пьете ну очень много таблеток, и попытаетесь отказаться от них, – ужасные спазмы и болезненная ломка. Тогда вы, возможно, вспомните все, что я вам говорила.

С состраданием,

Ваш аптекарь.

Алкоголь

Да, в аптеку наведываются и алкоголики. Хотя спиртное выгоднее покупать в дешевом магазине, некоторые люди предпочитают ходить в аптеку, чтобы утаить от внешнего мира свою алкогольную зависимость.

Один-два флакона настойки валерианы (66 % алкоголя), настоя мелиссы (79 %), капель кармолиса (65 %) или «Вик МедиНайт» (всего 18 %, зато в составе несколько психоактивных веществ) меньше бросаются в глаза (и не так заметны в мусорном ведре), чем пивные банки и бутылки из-под шнапса.

Типичный клиент:мужчина (или женщина), скорее в возрасте (начиная лет с сорока). Чаще всего работает и потому скрывает свою зависимость. Посещает аптеку чуть ли не ежедневно. Одно время к нам даже регулярно заруливал таксист – очевидно, объезжал окрестные аптеки в поисках настойки «Клостерфрау». Ужас!

Средства от кашля с кодеином и декстрометорфаном

Возможно, здесь речь идет не о зависимости, а скорее о злоупотреблении. Некоторые молодые люди принимают такие средства, чтобы вызвать у себя состояние возбуждения и эйфории. И разумеется, многие подсаживаются, им требуется все большие дозы, и они уже неспособны обойтись без этих лекарств. А средства эти не без побочных эффектов (как вам, например, галлюцинации или остановка дыхания?), и их бесконтрольный прием чреват ужасными последствиями.

Типичный клиент:женщина лет сорока, требующая «Резил плюс» или другие капли с кодеином, или же молодой человек, который смущенно мнется: «Мне нужны таблетки от кашля… Как же они называются?»

Типичная фраза:«Я их принимаю от сухого кашля» (зачастую это говорят еще до того, как задан вопрос) или «Я принимаю их только вечером, чтобы заснуть». А некоторые для убедительности еще так мило натужно покашливают.

В связи с этим примечание для нашей дорогой Минни: если я говорю, что средства от кашля, содержащие кодеин или декстрометорфан, продаются по одной упаковке на клиента, то это так и никак иначе.

Никаких исключений!

• Даже если покупатель обещал принести таблетки соседке, подруге или матери.

• Даже если покупатель говорит, что уезжает в отпуск и ему нужен запас, поскольку неизвестно, есть ли там такие средства.

• Даже если нужна одна упаковка для дома, а другая для дачи (или для офиса, или в сумочку с собой, или не знаю для чего еще).

• И уж ни в коем случае, если клиент говорит, что употребляет эти таблетки постоянно и не желает часто ходить за ними в аптеку!

И, дорогая Минни, не стоит обращаться ко мне по поводу каждого покупателя со все новыми отговорками или объяснениями, потому что я тебе все равно в сотый раз повторю: никаких исключений. Точка.

Заменители никотина

Сигареты вызывают зависимость. Это известно каждому. А зависимые люди нуждаются в своем «наркотике». Но что касается конкретно этого наркотика, то я никак не могу понять, почему некоторые ищут его в аптеке.

Например, обращаются к Донне с вопросом:

– У вас сигареты продаются?

– Нет, здесь аптека.

– А нерасфасованный табак?

Донна в ответ медленно и внятно:

– Нет. Ап-те-ка. Здоровье и хорошее самочувствие. Понимаете?

– Но это же глупо.

– Зато есть никотиновые жвачки и пластыри.

Не могу забыть мужчину, которому предстоял длительный перелет и который не представлял, как выдержит его без курения. Он чуть мне на шею не бросился, когда я показала ему жвачки и пластыри с никотином.

Они задуманы в помощь бросающим курить, но, естественно, их можно применять и для поддержки во время долгих пауз между сигаретами.

Я убеждена, что заменители никотина способны вызывать такую же зависимость, как и сигареты. Тем не менее преимущество заменителей в том, что они содержат меньше вредных веществ и не столь вредны для легких.

* * *

Кстати, о проблемах с легкими.

В аптеку заходит женщина, от которой ужасно пахнет сигаретами (а я очень восприимчива к этому запаху), и дает рецепт на дозированный аэрозоль сальбутамол – средство от затруднений с дыханием. У нее нет с собой страховой карточки, а раньше она к нам с рецептами не обращалась.

– Если у вас нет при себе страховой карточки, – говорю я ей, – вы можете сами заплатить за лекарство сейчас, а затем отправить счет в страховую компанию.

– Тогда я заплачу. Сколько?

– С вас 14 евро.

– Что?! Но я без него не могу дышать!

И уходит. А затем я увидела, как она проходит мимо аптеки с блоком сигарет. Могу ошибаться, ведь я не курю, но этот блок наверняка стоил больше, чем ингалятор. Да-да, все дело в приоритетах.

Опиоидные болеутоляющие

Опиоидные болеутоляющие, содержащие кодеин или морфиноподобные вещества, вызывают физическую зависимость. Если их принимать какое-то время, а затем прекратить, организм отреагирует симптомами ломки: тошнотой, потливостью, дрожью. Кроме того, высокие дозы таких препаратов вызывают состояние наркотического опьянения, поэтому ими часто злоупотребляют. Чем дольше их принимать, тем больше таблеток требуется для достижения того же эффекта, будь то обезболивание или кайф.

Мой опыт показывает, что в Швейцарии подобными препаратами злоупотребляют нечасто. Вероятно, многие врачи не решаются их назначать.

Обычно опиоидные болеутоляющие используют как самое последнее средство, например, в случае с онкологическими заболеваниями, когда даже при высоких дозах о злоупотреблениях не может быть и речи.

Типичный клиент:неопрятный молодой человек лет двадцати или мужчина около сорока – еще более неопрятный.

Мне припоминается одна весьма изощренная попытка добыть лекарство, продающееся только по рецепту.

Суббота. В аптеку заходит молодой человек. Сразу бросается в глаза, как он нервничает, пока ждет своей очереди. И он ужасно потеет, хотя у нас не так уж и жарко. Что мне еще мешает в этой картинке, так это солнечные очки, которые он не снял даже в помещении. Не люблю, когда во время разговора нет возможности смотреть человеку в глаза.

– Флакон трамала, пожалуйста.

Трамал – опиоидное болеутоляющее, отпускаемое по обычным рецептам (для его покупки еще не требуется специальный рецепт на наркосодержащие средства). Этот препарат иногда прописывают при сильных болях, например, после операций. Но также используют как наркотик. Поэтому я говорю:

– На трамал нужен рецепт.

– Но ведь суббота! Не могли бы вы дать мне один флакон, а рецепт я потом принесу?

– Мы идем навстречу только постоянным клиентам. Как вас зовут?

– Физель, Марк.

Выясняется, что информация о нем внесена в компьютер, но не потому, что он наш клиент, а потому, что когда-то приходило предупреждение от департамента здравоохранения о том, что этот человек, используя поддельные рецепты, пытался приобрести трамал. И почему я не удивлена?

– Извините, но я не могу сделать для вас исключение. Вы должны принести рецепт.

– Ладно уж, позвоню врачу.

С этими словами он выходит. Минут через пятнадцать раздается телефонный звонок – номер телефона не определяется, что для врача странно.

– Добрый день, я доктор Козловский. Господин Физель заходил в вашу аптеку и хотел купить трамал. Прошу вас продать ему трамал, рецепт я вам направлю, как только приду на работу в понедельник.

Я все это записываю, говорю: «Спасибо, до свидания», вешаю трубку и нахожу в Интернете личный номер врача. Трубку снимает человек, тоже представившийся доктором Козловским, но голос совсем другой. Ага!

– Извините за беспокойство, мне недавно звонил человек, назвавшийся доктором Козловским, и просил продать трамал некоему господину Физелю.

– Физелю? Этого господина я знаю, но сегодня с ним не разговаривал. Ни в коем случае не продавайте ему трамал!

Между тем молодой человек снова появляется в аптеке. Он самодовольно ухмыляется под своими темными очками, так как думает, что сейчас получит трамал. Но я вынуждена его разочаровать:

– Господин Физель, я только что разговаривала с доктором Козловским.

– Да, и он все подтвердил, верно?

– Нет. Настоящий доктор Козловский прямо сейчас размышляет, не заявить ли о вас и вашем обмане куда следует. А если вы немедленно отсюда не исчезнете, я тоже это сделаю.

Справедливости ради хочу сказать, что был в моей практике случай, когда врач разрешил продажу опиоидного болеутоляющего. Мы с ним мило побеседовали о наркозависимости клиента: врач знал о ней и работал над этим.

Доверяй, но проверяй.

Обезболивающие средства

Вполне обычные обезболивающие средства (аспирин, парацетамол, вольтарен, ибупрофен, томапирин, «Контра Шмерц») тоже могут вызывать зависимость. Если принимать их регулярно, например, при головных болях, то организм привыкает получать обезболивающее, и когда человек вдруг не делает этого, возникает так называемый феномен рикошета, то есть образуется порочный круг. Особенно опасны препараты с содержанием кофеина и кодеина.

Раньше излюбленным средством был саридон – до тех пор, пока пару лет назад не поменялось действующее средство. И сегодня еще люди вспоминают, как их родители или бабушки-дедушки крошили эти таблетки на бутерброды.

Типичный клиент:по сути нет, это может случиться с каждым.

Типичная фраза:«Одну упаковку обезболивающего и еще одну про запас».

Эту зависимость заметить сложно. И тем важнее быть начеку.

Вполне обычные обезболивающие средства (аспирин, парацетамол, вольтарен, ибупрофен) тоже могут вызывать зависимость, если принимать их регулярно, например, при головных болях. Особенно опасны препараты с содержанием кофеина и кодеина.

Минни подходит ко мне с вопросом, может ли она продать женщине две упаковки панадола экстра. Мой ответ таков: спроси, зачем ей несколько упаковок.

Я считаю, что как минимум один прямой вопрос следует задать. Хотя и не обязательно именно этот. Иногда полезно удивлять людей. Например, так:

– Сколько таблеток в день вы принимаете?

Я ожидаю ответа типа «Ой, только при необходимости…» или «Чаще всего одной хватает», но женщина отвечает:

– Три таблетки.

Теперь я удивлена:

– Каждый день?

– Да.

– Вы когда-нибудь слышали, что если обезболивающее принимать регулярно, то оно само может вызывать головную боль?

– Ой, – задумывается она. – Нет.

– Увы, это так. Регулярно принимая обезболивающие средства, человек понижает свой болевой порог, после чего даже легкое раздражение воспринимается как боль. Лекарство временно заглушает ее, но она возвращается.

– И что же мне делать?

– Хорошо уже, что мы это заметили. Но единственное, что поможет, – отказаться от таблеток.

– Но вы ведь сами сказали, что боль будет возвращаться!

– Да, к сожалению. Придется потерпеть боль дней десять.

– Что?

– Я бы посоветовала связаться с клиникой по лечению болевых синдромов или с врачом-специалистом и подготовиться к такой перестройке.

Я (пока) не смогла убедить женщину отказаться от таблеток, но, по крайней мере, заставила ее задуматься. Надеюсь, она сделает правильные выводы.

Снотворные и успокоительные средства

Снотворные и успокоительные препараты из тех, что продаются по рецепту (бензодиазепин, золпидем, ксанакс), – еще одна категория средств, быстро вызывающих зависимость. С одной стороны, потому что их прием сопровождается ощущением «отключки», и кое-кому это нравится. С другой – из-за их вмешательства в процессы, протекающие в организме. Сон, вызываемый такими препаратами, отличается от нормального. Например, человек не видит снов. Опять же, резкая отмена снотворного ведет к бессоннице, а успокоительного – к возобновлению приступов тревоги, из-за чего пациенту кажется, что исходная проблема не решена и надо продолжать курс лечения.

Типичный клиент:или молодой человек из среды наркоманов, или женщина старше сорока. На женщинах зависимость внешне не сказывается, сколько бы лекарств они ни принимали, и меня это всегда удивляет. Если бы я принимала хотя бы половину их суточной дозы, я бы, наверное, сидела где-нибудь в углу и тихо хихикала, или днями напролет глубоко спала, или оказалась в больнице.

Ко мне подходит молодой человек:

– У меня вопрос: если платить за рогипнол наличными, мне все равно нужен рецепт?

– Да.

– То есть вы говорите, что купить его без рецепта невозможно?

– Именно так!

Рогипнол – снотворное из класса бензодиазепинов, которым, увы, часто злоупотребляют. Во-первых, он вызывает зависимость, а во-вторых, это один из пресловутых «наркотиков изнасилования»^[49]. Поэтому в Америке рогипнол запрещен. В Швейцарии проблему решили, добавив в таблетки весьма стойкий зеленый краситель, так что, если подмешать их в напиток, будет заметно.

* * *

А вот забавный эпизод. Как-то раз по кварталу от одной двери к другой ходил североафриканец, в нашу аптеку он тоже забрел.

– Я собираю медикаменты в помощь Африке. Больше всего интересуют валиум или рогипнол.

Ну, ясно. Именно этого там и не хватает. Ответ был «нет».

* * *

Как уже упоминалось, с клиентами, которые покупают подобные препараты на законных основаниях, тоже бывают проблемы.

Фрау Юнкер около шестидесяти лет, она наша постоянная клиентка. Это бодрая седовласая женщина, по которой не скажешь, что ее хорошее настроение частично объясняется таблетками. У нее рецепт длительного действия на теместу – небезобидное успокоительное с довольно большим потенциалом вызывать зависимость.

И у фрау Юнкер зависимость есть. По ее досье видно, что она начинает потихоньку сокращать интервалы между покупками теместы, а это означает, что она самостоятельно повышает дозу. Нехорошо.

– Фрау Юнкер, я вижу, что на прошлой неделе вы уже покупали лекарство. И за две недели до того тоже…

– Да, мне сейчас нужно немного больше.

– И сколько вы принимаете в день?

– Врач сказал, при необходимости по одной таблетке в день. А сейчас получается… Ну, может быть, три.

– Если посчитать, сколько вы покупали, то у вас получается таблеток по восемь в день, а это очень много. Я поинтересуюсь у врача, какая вам положена максимальная дневная доза.

– Но… В общем, я не одна их принимаю.

– Что вы имеете в виду?

– Ну, мой муж время от времени их тоже принимает, и моя дочь, когда к нам приезжает, она тоже… – Тут фрау Юнкер снова взяла себя в руки. – В общем, сейчас у меня таблетки закончились, и мне нужна упаковка.

– Вы не должны давать свои таблетки мужу или дочери. Если кто-то еще из вашей семьи в них нуждается, он должен получить от врача собственный рецепт.

– Ну а что мне теперь делать?

– Для начала я позвоню врачу по поводу вашей дозы. А затем проследите, чтобы не принимать больше, чем прописал врач, хорошо?

Если это не сработает, есть еще такая мера, как контролируемый отпуск лекарств. Но сейчас об этом лучше не упоминать: клиентка и так уже забеспокоилась.

Есть люди, которые, если им немного помочь, сами берут под контроль свои проблемы с лекарственной зависимостью. Первый шаг – осознать, что проблема существует.

Спреи от насморка

О да. Противоотечные назальные спреи сужают сосуды, благодаря чему из носа течет не так сильно. Но если непрерывно пользоваться ими какое-то время (недели хватит), то слизистая носа истончается, на что организм реагирует усилением кровоснабжения. И едва спрей перестает действовать, как нос мгновенно оказывается заложен и снова текут сопли. Человек начинает применять спрей еще чаще – вот вам и порочный круг.

Типичный клиент:это может случиться с каждым – с мужчиной или женщиной любого возраста. Некоторые знают о проблеме и пытаются сгладить ее, применяя детский вариант назального спрея.

Типичная фраза:«Назальный спрей ксило, три штуки. Да-да, я знаю, что его нельзя применять дольше одной недели».

А еще бывают особые случаи, когда люди не признают никаких аргументов.

– Шесть назальных спреев, пожалуйста.

Разумеется, из тех самых противоотечных, что нельзя применять дольше пяти-семи дней.

– Целых шесть? Зачем вам так много? – удивленно спрашивает Минни.

Покупатель уже немного раздражен:

– Один в карман пальто, один на работу, один домой, один про запас и еще по одному – моей подруге и… матери.

Ну, предположим. Или все же?..

– У нас ограничение – вы можете взять только два.

– Что? Почему?

– Спреи для носа нельзя применять постоянно. Нос к ним привыкает, и потом трудно отвыкнуть. Долговременное использование вредно для носа. Если у вас уже есть эта проблема, мы можем показать вам, как…

– Нет! – перебивает покупатель. – Все, чего я хочу, – это купить шесть спреев!

Минни смотрит на меня в поисках поддержки, но я качаю головой. Она хорошо ведет разговор и может продолжать самостоятельно. Однако теперь покупатель обращается ко мне: вероятно, заметил, что решения здесь принимаю я.

– В аптеке «Кройц» мне продали шесть спреев! – заявляет он с упреком.

– Возможно. Но, как вы слышали, у нас свои правила.

– Я же могу купить здесь два и пойти в соседнюю аптеку!

– Можете. Но проблему вы этим не решите.

– Или я могу купить сейчас два спрея и выйти. Потом снова зайти и купить еще два.

Я поднимаю правую бровь. Смотреть скептически – это я хорошо умею. Ведь отвечать на подобные заявления необязательно, не так ли? Неужели он считает, что через две минуты мы о нем забудем? Или что правила существуют для того, чтобы искать обходные пути?

Ну, думаю я, мы уже услышали все возможные в этом случае аргументы, кроме разве что «Но мне они нужны» или «Без них я умру». Однако вместо этих последних аргументов мужчина цитирует Гёца фон Берлихингена^[50]:

– Можете поцеловать меня в… – и гордо удаляется.

Фармацевт внутри меня рад, что я проявила твердость и не пошла на поводу у чужой зависимости. Зато моя внутренняя продавщица сожалеет, что не смогла одним махом продать сразу шесть спреев. Не смогла, потому что это действительно проблема. Особенно когда аллергики, вопреки предупреждениям, пользуются назальными спреями регулярно и подолгу. И чем дольше, тем сильнее повреждается слизистая носа. От этого порой страдает даже обоняние. Так что важно вовремя остановиться.

И любые другие средства

Иногда диву даешься: чем только люди не злоупотребляют! Было у нас как-то несколько интересных эпизодов с одним… не знаю, как сказать, – покупателем его не назовешь.

Акт первый

Мужчина среднего возраста – волосы с проседью, небритый – приходит в аптеку и спрашивает:

– Могу я здесь получить акинетон?

Акинетон – это препарат против болезни Паркинсона и других подобных заболеваний. Он продается по рецепту.

– Рецепта у меня нет, но лекарство нужно срочно. Вы же можете врачу позвонить!

Он представляется и называет имя врача, я вынимаю упаковку акинетона из ящика и иду к телефону.

– Добрый день, у нас в аптеке господин Эльдер, он хочет купить акинетон. Не могли бы вы прислать мне рецепт?

– Господин Эльдер? – переспрашивает ассистентка врача. – О, минуточку, я сейчас позову врача!

Не очень хороший знак, ведь обычно врача не любят беспокоить. Многие ассистентки ведут себя как ревнивые сторожевые. Как бы то ни было, но врач тут же подходит к телефону и говорит:

– Не продавайте ему ничего! У него в аптеке «Кройц» хранится рецепт длительного действия, он должен приобретать все лекарства там, но то и дело обращается в другие аптеки.

Весьма недвусмысленное предупреждение, и я передала бы его покупателю, однако, вернувшись за прилавок, обнаружила, что он уже исчез. После того что я услышала по телефону, меня это не удивило. Гораздо удивительнее,что человек может (не говоря уже о том, что хочет) злоупотреблять средством против болезни Паркинсона. Но, вероятно, и от него можно словить кайф, прежде всего в сочетании с другими лекарствами.

Акт второй, примерно неделю спустя

Господин Эльдер вновь приходит в аптеку, на этот раз к моей коллеге. Он рассказывает ей ту же историю, моя коллега идет к телефону, но акинетон с собой не берет. Стоило ей скрыться из виду, как мужчина с неожиданной ловкостью оказывается позади прилавка, подходит к стенному шкафу, резко выдвигает ящик и вынимает оттуда упаковку. Затем поворачивается и бежит к выходу, несмотря на безуспешные попытки Донны и Сабины остановить его.

Между тем врач сообщает по телефону следующее:

– Господин Эльдер больше не мой пациент. Он воровал у нас рецепты. Теперь за него отвечает психиатрическая больница.

Когда волнение улеглось, мы позвонили в больницу, чтобы проинформировать ответственного врача. Он попросил нас заявить о краже, чтобы больница смогла установить опеку над пациентом, когда наберется достаточное количество подобных случаев. И мы это делаем.

Акт третий

Спустя еще пару недель в аптеку приходит пожилой небритый мужчина, который мне кого-то напоминает. Я еще подумала: «Откуда он мне знаком?», и только когда он начинает излагать свою историю, до меня доходит. Опять та же байка, опять тот же мужчина!

– Господин Эльдер!

Он удивляется, что я знаю его имя. Очевидно, злоупотребление медикаментами плохо отражается на его памяти. Затем он начинает что-то припоминать:

– О! Это же вы на меня тогда заявили?

– Да.

Фактически он в тот раз общался не со мной, а с моей коллегой, но сути дела это не меняет. Он молча поворачивается и покидает аптеку. Невероятно!

Из определенной среды…

Десять минут до закрытия. Мужчина абсолютно непотребного вида, в грязных джинсах и разорванной у ворота футболке, волоча ноги, входит в аптеку и спрашивает:

– У вас иглы есть?

– Да.

Впрочем, более уместным был бы вопрос, продаем ли мы иглы.

Не все аптеки продают иглы, если есть подозрение, что они будут применяться не для медицинских целей. У меня с этим нет проблем. По мне, лучше, чтобы у людей были свежие иглы и шприцы, иначе они будут заражать друг друга, обмениваясь шприцами.

– Сколько они стоят?

– По 40 центов за штуку, или 12 евро за всю упаковку.

– Что? Это же страшно дорого!

Возмущенно качая головой, он уходит.

Я поворачиваюсь к Сабине, наблюдавшей эту сцену:

– Меня так и подмывало спросить, сколько же стоит наркотик, для которого ему нужны иглы.

– Да, – соглашается Сабина, – ведь и дорогое вино не пьют из дешевых стаканов.

Метадон

В Швейцарии есть аптеки, которые по рецепту и предписанию продают пациентам метадон. Это заместитель опиатов, таких как героин.

Исходная цель заместительной терапии – дать пациенту возможность вести упорядоченную жизнь, несмотря на зависимость. Ему больше не приходится гоняться за наркотиками, он даже может нормально работать. Этот метод на удивление эффективен.

Дальнейшая цель – со временем отвадить пациента от наркотиков, постепенно сокращая дозу метадона до тех пор, пока человек не сможет обходиться без него. Нужно признать, этого я до сих пор не наблюдала. От зависимости очень трудно избавиться, а от метадона ломка почище, чем героиновая.

Как бы то ни было, метадон выдают, и при этом используют разные подходы в зависимости от надежности и добросовестности пациента – начиная от «он должен каждый день приходить в аптеку и под надзором принимать дозу» до «раз в неделю забирать с собой всю недельную дозу». Метадон отпускают в маленьких бутылочках в разбавленном водой виде, иногда подмешивая апельсиновый сок или сироп. Не для улучшения вкусовых качеств, а чтобы предотвратить инъекции. Некоторых упрямцев это не останавливает, что часто можно наблюдать по страшным воспалениям вен и огромным гнойникам на руках и в других местах.

Тому, кто работал в аптеке, отпускающей метадон, наверняка знакомы следующие речи.

• «Открыв бутылочку, я все пролил». А если заместительное средство в твердой форме: «Таблетка упала в унитаз и промокла». Но это смешно, поскольку большинство медикаментов у нас продается в блистерах. Я могу и подыграть: «Вы все еще можете ею воспользоваться. Просто промойте и высушите».

• «Три бутылочки были плохо закрыты, и все вытекло».

• «Моя уборщица выбросила бутылочки». Ого, у вас есть уборщица?!

• «Вы дали мне не все бутылочки». Неужели? Вот здесь у меня ваша подпись, что вы получили все.

• «Врач сказал, что я могу принять больше, если захочу». Ну конечно. Но прежде я хочу услышать это от самого врача.

• «Я забыл их у подруги, когда был у нее в гостях». Какая жалость!

• «Я уронил сумку, и три бутылочки разбились».

• «Кто-то украл мою бутылочку, когда я спал в трамвае (на скамейке, в “Макдоналдсе”)». Ясно. Принесите мне полицейский протокол о краже, тогда и поговорим. Украли только бутылочки и ничего больше? Как странно.

• «Я дал две бутылочки коллеге, когда ей было плохо». Очень великодушно с вашей стороны. И все же не стоило этого делать, потому что теперь плохо вам.

• «У меня был очень тяжелый период: умер (покончил с собой, заболел) мой дядя (друг, пес), и мне требовалось больше. Не могли бы вы дать мне еще?»

• «Я еду завтра в отпуск (к родственникам) за границу, и мне нужен запас, чтобы хватило до возвращения». Очень рада за вас. А с врачом вы эту ситуацию оговорили?

• «У моей сестры умерла собака. Можно я возьму сразу и завтрашнюю дозу, чтобы я смог пойти на похороны?» Кого хоронят – собаку?

К таким странным отговоркам люди прибегают, только когда речь идет о средствах, которыми можно злоупотреблять. Вы не услышите ничего подобного, когда человек хочет купить таблетки от давления или лекарство от астмы.

Проблема в том, что чем чаще ввязываешься в такие разговоры и делаешь исключения, тем чаще приходится выслушивать подобные речи. Выход один – проявлять твердость и с самого начала дать понять, что любые исключения возможны только с согласия врача, что бы там у пациента ни произошло.

Я спокойно отношусь к таким разговорам, то есть обычно не принимаю их на свой счет. За одним исключением – если клиент категорически утверждает, будто не получил свою дозу, и уговаривает меня восполнить недостающее. Мы четко фиксируем отпуск наркотических препаратов. И когда человек заявляет нечто подобное, это равносильно обвинению во лжи. И вот этого я совершенно не переношу. «Не поищете ли вы тогда другую аптеку, где бы вам отпускали лекарства-заместители?»

Рецепты: подделки и исправления

Периодически мы пресекаем попытки приобрести лекарства по поддельным рецептам. Вероятно, с этим чаще сталкиваются крупные аптеки и те, что работают во внеурочное время – поздними вечерами или по воскресеньям.

Распознать поддельные рецепты не всегда просто, но есть моменты, которые заставляют насторожиться.

• В рецепте значатся снотворные, сильные успокоительные или обезболивающие.

• В рецепте указаны преимущественно большие упаковки.

• Клиент приходит в то время, когда врача, предположительно выписавшего рецепт, не застать на месте.

• Клиент сам платит за лекарство. Обычно лекарства по рецептам оплачивают больничные кассы, так что это веская причина заподозрить неладное.

• Клиент нервничает и утверждает, что торопится.

• Сам рецепт тоже может вызывать подозрения: слишком четкий почерк, нетипичный стиль («1 упаковка» вместо «1 уп.», дозы указаны не римскими цифрами), заполнен ручками разных цветов и т. д.

* * *

Я хорошо помню, как впервые столкнулась с фальшивкой: это было на практике в последний год учебы. Как-то днем, около часа, в аптеку пришел молодой, затравленного вида человек:

– Мне нужно вот что.

Я беру рецепт, в котором написано: «Дормекум, 1 упаковка, 30 штук». Почерк совсем не похож на специфический почерк врача. Кроме того, отсутствует печать, зато подпись да смешного разборчива. Похоже на копию с оригинального рецепта. И, кстати, название лекарства написано с ошибкой: надо «дормикум». Можно дать гарантию, что писал не врач.

Я морщу лоб, недоверчиво поглядывая на покупателя. В голову приходит мысль: «Он что, серьезно?» Я закрываю глаза, а потом снова смотрю на рецепт и нервно размышляю, что мне делать. Быстрый взгляд на покупателя. О чем он думает? Надо ли вызывать полицию? Снова смотрю на бумажку. От меня он точно ничего не получит.

Очевидно, молодой человек заметил, что его заподозрили, и когда я в следующий раз подняла голову, то увидела лишь его спину в дверном проеме.

* * *

Бывает также, что рецепты подправляют, то есть приходят с оригинальным рецептом, но в нем что-то изменено – чаще всего количество или доза. Такое иногда случается и с постоянными клиентами – с теми, кто рассчитывается через больничную кассу. В основном это пожилые женщины, которые законным образом получили рецепт от врача, а затем, длительно принимая лекарство, попали в зависимость от него. Очевидно, врачу проще выписать новый рецепт, чем, например, направить пациентку на лечение к психологу.

И в какой-то момент начинаются проблемы. Пациенткам требуется больше лекарств, чем прописывает врач, вот они и подправляют рецепты – из обычных рецептов делают длительные. Или 1000 таблеток превращается в 2000.

К счастью, общаться с такими клиентами менее проблематично, чем может показаться.

Я быстро проясняю с врачом все детали и даю клиентам понять, что они получат ровно столько, сколько прописал врач.

Люди, хитрящие с рецептами, не понимают одну важную вещь: они совершают противоправное деяние, которое квалифицируется как фальсификация документов и может караться денежным штрафом или арестом.

Если клиент сильно упирается, я сообщаю ему об этом. Обычно помогает. Ведь большинство из них – нормальные люди, нередко пожилые.

* * *

Если у нас возникают хотя бы малейшие подозрения, мы наводим справки у врача, даже если он не очень любит звонки из аптеки, как в случае, описанном ниже.

– Какая-то проблема с антибиотиком, который я прописал? – недовольно спрашивает врач.

– Нет, но по поводу второго медикамента в рецепте у нас сомнения.

– Но я прописывал только один медикамент – антибиотик!

– Мы так и подумали. Теперь вы понимаете, почему мы не решаемся отпустить 100 таблеток дормикума, который в рецепте стоит под антибиотиком…

С этого момента врач начинает разговаривать дружелюбнее.

* * *

– Вы принимаете рецепты, выписанные в других странах? – спрашивает покупательница.

– Смотря по обстоятельствам, – осторожно отвечаю я, поскольку в таких случаях гораздо сложнее проконтролировать подлинность рецепта. – О чем идет речь?

– Гормоны роста и инсулин.

Ими часто злоупотребляют, поэтому я спрашиваю:

– Для кого выписан рецепт?

– Для моего коллеги. Он профессионально занимается бодибилдингом, и ему нужны эти средства.

Фармама размышляет: «Так, ясно, что он хочет эти средства, но не факт, что они ему нужны», – и отвечает:

– Нет, простите, но в этом случае нужен швейцарский рецепт. Впрочем, если у вашего коллеги нет медицинских показаний, то есть он принимает эти лекарства не из-за проблем со здоровьем, вряд ли ему выпишут рецепт.

– Но в… (она называет какую-то восточноевропейскую страну) он получает их без проблем.

– Возможно, но не здесь.

Выходит, у бодибилдеров нет допинг-контроля? Безобразие.

* * *

Вниз по наклонной плоскости (случай из практики)

Представьте себе молодую женщину – симпатичную, светловолосую, стройную, примерно моего возраста. Назовем ее фрау Нарцисс. Увидев в первый раз ее рецепт, я удивилась: валиум, ксанакс, стилнокс и еще одно болеутоляющее. Два сильных успокоительных и сильное снотворное. Причем рецепт был длительного действия. Его выдали в одном из франкоговорящих кантонов, что отнюдь не облегчило мне задачу, когда клиентка начала приобретать довольно много лекарств и я решила проинформировать об этом врача.

Я несколько раз спрашивала врача по телефону о дозировках, обращая его внимание на количества, в которых фрау Нарцисс покупает прописанные лекарства. Он всякий раз реагировал так:

– Дозировка индивидуальная. Все в порядке, отпускайте медикаменты.

Содержание всех телефонных разговоров мы фиксировали в досье пациентки.

Фрау Нарцисс покупала столько лекарств, что я на ее месте смогла бы лишь сидеть в углу и тихо жужжать. Конечно, налицо эффект привыкания, и все же…

Наконец ей, вероятно, надоело так далеко ездить к врачу (если она вообще его когда-либо видела). А может, врач больше не захотел выписывать рецепты. Как бы то ни было, но однажды она принесла рецепт от местного врача.

Рецепт, как и предыдущие, был длительного действия, но на сей раз с указанием дозировок и выписанный психиатром. К слову, меня смущает то, что обычный терапевт имеет право выписывать длительные рецепты на столь сильнодействующие психоактивные средства. Да, они подавляют симптомы, но и только. А лекарственная зависимость, на мой взгляд, слишком высокая цена за это.

Итак, мы точно узнали, в каких дозах фрау Нарцисс должна принимать лекарства. Кроме того, в рецепте значился антидепрессант. Именно депрессия могла послужить истинной причиной ее изначальных проблем. За успокоительными средствами фрау Нарцисс продолжала приходить регулярно, периодически пытаясь получить их в больших количествах. Аргументы, к которым она прибегала, ненамного отличались от тех, что используют метадонщики. Что же касается антидепрессанта, то, получив первую упаковку, она больше не захотела его покупать. А вот теперь начинается самое интересное.

Четверг, до закрытия десять минут. Фрау Нарцисс впархивает в аптеку.

– Мне нужны лекарства из моего длительного рецепта!

В ее компьютерном досье есть комментарий «Обратить внимание на периодичность покупок». Последний раз она покупала препараты неделю назад, то есть сегодня пришла на две недели раньше срока.

– У вас уже ничего не осталось? Вы же были у нас семь дней назад и все купили.

– Да, но я еду в отпуск, и мне нужен запас.

– Хорошо. Когда вернетесь?

– Двадцать второго. – Это как раз через три недели. – И я хотела бы по резервной упаковке каждого из лекарств. Кроме антидепрессанта: он мне сейчас не нужен.

– Мне следует согласовать это с врачом.

– Но почему? Во время отпуска мне нужны будут таблетки!

– Разумеется. Но мне помнится, что всего пару месяцев назад вы были в двухнедельном отпуске.

– В этом году у меня еще не было отпуска!

– Странно, у меня здесь пометка, что вы тогда покупали таблетки про запас в отпуск.

– Ах да! Но это был не отпуск, я лежала в клинике.

– Вот как? А разве в клинике не выдают медикаменты?

– Выдают…

Я бросаю на нее долгий взгляд. Выходит, у нее были и наши медикаменты, и те, что ей давали в клинике.

– Я хочу обсудить это с врачом. Вы получите таблетки, как только я с ним переговорю.

– Но я уезжаю в субботу!

– Значит, успеете, если мы все проясним завтра, – примирительно говорю я.

Первый звонок, который я делаю следующим утром, был адресован врачу фрау Нарцисс. Объясняю ему ситуацию.

– У пациентки небольшая проблема с зависимостью, да? – подытоживает врач.

– Скажем так: до вас она ходила к другому врачу, он выписывал ей долгосрочные рецепты. И тогда тоже постоянно бывали исключения: то отпуск, то еще что.

– Что ж, сделаем так: выдайте ей ровно столько медикаментов, чтобы при условии соблюдения предписанных дозировок хватило до конца отпуска. Больше до конца отпуска она ничего не получит. А как вернется, будем выдавать ей лекарства недельными порциями.

– Договорились. Я все подготовлю и проинструктирую фрау Нарцисс.

Как и следовало ожидать, клиентку такая договоренность не устроила иона попыталась выместить раздражение на мне:

– Это вы сказали врачу, что у меня проблема с зависимостью? Как вы посмели?

Но ведь я права? Впрочем, я не позволила ей увести разговор в сторону, хотя могла бы много чего сказать на этот счет: «У вас проблема с зависимостью… Только взгляните, сколько медикаментов вы принимаете… Я должна следить за тем, чтобы медикаментами не злоупотребляли… Все это лишь во благо вашего здоровья…»

Фрау Нарцисс получает запас на время отпуска. И указание, что после отпуска она должна будет приходить раз в неделю за точно рассчитанным количеством препаратов.

Первые пару недель все идет хорошо. Но однажды она заявляет:

– Я снова собираюсь в отпуск – на три месяца за границу. И мне нужны лекарства на это время.

У меня дежавю.

– Хорошо. Мне нужно обсудить это с врачом. Когда вы уезжаете?

– В следующий понедельник. Могу показать билеты, если вы мне не верите!

– Отличная идея. И куда вы летите?

– В Турцию. Да, и вот еще что: должна ли я что-то учесть при провозе лекарств?

– Хороший вопрос. Относительно успокоительных средств в каждой стране свои правила. Вы можете узнать о них в посольстве. Я же со своей стороны могу передать врачу документы, которые он должен заполнить: там будет написано, что медикаменты вам нужны для личного употребления.

Я нахожу в Интернете нужную форму (вместе с переводом на турецкий) и все подготавливаю. Но когда на следующий день звоню врачу, меня ждет сюрприз.

– Я как раз хотел вам звонить по поводу фрау Нарцисс, – говорит врач.

– В связи с чем?

– Аннулируйте все рецепты, которые я ей выписывал. Фрау Нарцисс записана на приемы, но не приходит и к тому же мне врет. В этих обстоятельствах я не могу считаться ее врачом. И я также не хочу, чтобы ей выдавали препараты по выписанным мной рецептам.

Ну что ж… Будучи пациентом, человек должен играть в одной команде с врачом. Нужно сотрудничать, иначе вот что получается.

Ничего хорошего фрау Нарцисс это не сулит; я сомневаюсь, что она быстро найдет нового врача, который выписал бы ей привычные лекарства. Но, может, ей удастся вернуться к прежнему врачу. Резко прекращать прием не лучшая идея: это чревато множеством нехороших последствий – от приступов паники до эпилептических припадков. Поразительно, но она воспринимает новость спокойно. Может, у нее уже есть новый врач, а пока она пытается как можно больше получить по старому долгосрочному рецепту? Вполне вероятно, что она приобретает лекарства и в других аптеках. Так или иначе, больше я ее не видела.

Однако прочитать о ней мне еще довелось. Я отнюдь не удивилась, увидев ее имя в списке людей, которым запрещено отпускать определенные медикаменты (такие списки рассылает департамент здравоохранения). Теперь все фармацевты в районе знают, что фрау Нарцисс получала препараты в нескольких аптеках и по рецептам от разных врачей. Запрет действует пять лет. Мера крутая, но винить во всем фрау Нарцисс может только себя.