Аффективные расстройства
Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические нарушения, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. Обобщая особенности депрессивных состояний при соматических заболеваниях, можно выделить следующие принципиальные положения:
1) депрессивные расстройства у соматических больных имеются почти постоянно и включены в структуру ведущего при соматической патологии астенического синдрома;
2) собственно депрессивный синдром развивается только на определенных этапах болезни, преимущественно в виде атипичной (за счет соматогенных воздействий) реактивной депрессии, чаще при наличии характерологических сдвигов;
3) вопрос о возможности развития собственно соматогенной депрессии, т. е. синдромологически очерченного депрессивного состояния, обусловленного только соматогенными факторами, представляется некоторым авторам дискутабельным из-за его атипичности;
4) в условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личностных факторов в генезе депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания.
В целом же роль психогенных и личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем – при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углублении астении – существенно уменьшается. При этом важно подчеркнуть, что патогенность психотравмирующих обстоятельств в связи с болезнью и спецификой методов лечения во многом зависит от содержания внутренней картины болезни, в формировании которой большая роль принадлежит личностному фактору.
Соматогенные факторы, как правило, обусловливают атипизм психогенных расстройств, однако на определенных этапах болезни играют значительную роль в генезе депрессивной симптоматики.
Характер депрессивных расстройств, развивающихся в структуре астенического синдрома, зависит от особенности астении, что в свою очередь связано с тяжестью основного заболевания, этапов его течения и методов лечения.
По мере утяжеления соматической патологии депрессивные расстройства, вначале близкие по своей структуре к невротическим и сочетающиеся, как правило, с другими невротическими жалобами, затем приобретают психопатическую, а далее – психоорганическую окраску.
При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболевания. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии, часто на фоне дистрофических явлений, астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему. Однако при этом нередко сохраняются дисфорический оттенок настроения, склонность к возникновению примитивных реакций с гневливостью, громким плачем.
В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут быть суицидальные действия.
На определенных этапах соматической болезни депрессивные расстройства могут усиливаться и по существу определять клиническую картину психических расстройств, приобретая синдромальиую очерченность. Прослеживание условий формирования, особенностей клиники и динамики выраженных депрессивных состояний у соматических больных дает основание отнести их в основном к варианту атипичных реактивных депрессий, при этом характерно, что чем тяжелее соматическое заболевание, тем атипичнее протекает депрессивное состояние.
При относительно благоприятном соматическом состоянии депрессия характеризуется подавленностью, плаксивостью, тревогой за будущее, идеями самообвинения за недостаточное в прошлом внимание к своему здоровью. При утяжелении состояния на фоне выраженной астении с резкой истощаемостью может появиться тенденция к игнорированию болезни, вплоть до отказа от лечения. Наряду с дисфорической окраской депрессии у тяжелых соматически больных часто отмечаются выраженность и стойкость соматовегетативных реакций, обусловливающих в свою очередь значительное утяжеление соматического состояния.
Большое влияние на особенности депрессивного состояния, его длительность оказывает возрастной фактор: кратковременность депрессии с преобладанием явлений негативизма, примитивностью форм реакций в юношеском возрасте; стойкость и длительность депрессии с тенденцией к игнорированию болезни, отказу от лечения и нарушениям режима, что может привести к тяжелым последствиям в зрелом активном возрасте; сходство клинической картины с инволюционной депрессией, напоминающей витальную депрессию.
Отличительной особенностью депрессии этого возрастного периода является нестойкость ее при эффективной терапии основного заболевания со сравнительно хорошей адаптацией пациентов и к болезни, и к специфике ее лечения.
Значительно реже встречаются гипертимные расстройства, преимущественно в виде благодушия, нетипичной эйфории, редко сопровождающейся активными действиями и ускорением ассоциативных процессов.
Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях, является неблагоприятным признаком, так как свидетельствует обычно об ухудшении состояния, чаще всего связанном с нарастающей кислородной недостаточностью мозга. Повышенное настроение может чередоваться со вспышками гневливости, раздражительного недовольства, аффективной лабильностью. Появление эйфории опасно также и возможностью неправильного поведения больного, недоучета им тяжести своего состояния, что нередко приводит к нарушениям режима.
В клинике соматогений надо отметить возможность появления сильного, подчас витального характера страха, связанного с такими критическими ситуациями, как возникновение острого болевого синдрома при инфаркте миокарда, реальной возможностью обильных кровотечений, нередко в виде кровавой рвоты фонтаном из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии и т. д. Опасность этих состояний – в возможных суицидальных действиях.
Особую структуру аффективные расстройства приобретают у больных хроническими соматическими заболеваниями при использовании гормональной терапии, особенно глюкокортикостероидов в больших дозах (например, при системной красной волчанке, иммуносупрессивной терапии при трансплантации органов и т. д.), депрессия может приобретать черты эндогенной с суточными колебаниями настроения.
