Современное лечение психических заболеваний предполагает комплексное применение различных методов. Терапия любого психически больного включает комплекс непосредственно медицинских мероприятий (обследование и постановка диагноза, оказание при необходимости экстренной помощи, проведение курсовой терапии с использованием различных медикаментозных средств, психотерапии, физиотерапии, других лечебных средств и методов) и социотерапевтических мероприятий, направленных на его социально-психологическую коррекцию и реабилитацию.
Лечение больного может быть направлено на:
– причины, вызвавшие заболевание (этиологическая терапия);
– патогенетические механизмы, обусловливающие возникновение и течение заболевания (патогенетическая терапия);
– компенсаторные механизмы, опосредованно способствующие формированию приспособления к продолжающемуся болезненному процессу (компенсаторная терапия).
Собственно этиологическая терапия используется в психиатрии редко, главным образом из-за неясности факторов, имеющих причинное значение для возникновения основных психических заболеваний. Наиболее часто применяется патогенетическая терапия, направленная на те или иные известные или гипотетические механизмы заболевания. Обычно патогенетические лечебные мероприятия тесно взаимосвязаны с компенсаторной терапией.
К этиологической терапии, способствующей устранению причины заболевания и используемой при лечении психических расстройств, относятся мероприятия, направленные на устранение различных инфекционных, соматических, неврологических заболеваний, последствий травм головного мозга, сопровождающихся как психотическими, так и непсихотическими психопатологическими проявлениями.
С помощью всего арсенала современных лечебных методов и средств (противомикробные, противопаразитарные, противовирусные, сердечно-сосудистые, оксигенотерапия, нейрохирургия и др.) устраняя причину и прямые последствия основного заболевания или травмы, можно добиваться вслед за этим и редукции сопровождающих их психических расстройств.
К этиологической терапии могут быть отнесены и некоторые методы психотерапии и социально-психологической коррекции состояния у больных с психогенными расстройствами. Устранение вызвавшей невротические реакции и состояния психотравмирующей ситуации или изменение отношения к ней больного обычно непосредственно, в тесной временной связи способствует и обратному развитию психопатологических проявлений. Назначение лекарственных средств, включая психофармакологические препараты, в этих случаях может быть отнесено к вспомогательным лечебным мероприятиям.
Патогенетическая терапия при психических заболеваниях носит, как правило, неспецифический характер – достаточно эффективные лекарственные средства и терапевтические мероприятия используются при различных заболеваниях и психопатологических состояниях. Назначение психофармакологических препаратов и других лечебных средств в первую очередь способствует редукции тех синдромов и симптомов, на которые оказывают клинически выявляемое преимущественное терапевтическое воздействие. Вслед за этим нормализуется вся клиническая картина с обратным развитием остальной симптоматики.
Лекарственные средства, используемые в психиатрии, не являются нозотропными. Однако максимальный терапевтический эффект при их назначении достигается в том случае, когда «психотропность» препарата находит наиболее благоприятную «почву» в характере психопатологической структуры состояния.
О терапевтическом воздействии на разные патогенетические звенья при психических заболеваниях в лечебной практике можно судить лишь косвенно. Психофармакологические препараты, а также средства, вызывающие общебиологическое воздействие (инсулино-, атропинокоматозная, судорожная, пирогенная, разгрузочио-диетическия терапия) непосредственно не влияют на психологические и психопатологические феномены. Их клиническое действие опосредовано через так называемые первичные свойства индивида как организма, реализующие потенциальные возможности воздействия психоактивных средств на патогенетические звенья болезненных состояний.
Компенсаторная терапия включает различные биологические и социотерапевтические воздействия, способствующие не ликвидации причины заболевания (этиологическая терапия) или непосредственному «исправлению» тех или иных его патогенетических механизмов (патогенетическая терапия), а стимуляции компенсаторных процессов. Благодаря этому ослабляются и нивелируются многие болезненные проявления. Компенсаторное влияние при психических заболеваниях оказывают многие лекарственные средства и терапевтические методы – сердечно-сосудистые, дегидратационные, снотворные средства, актопротекторы, другие психотропные препараты с неспецифическим стимулирующим или седативным эффектом, рациональная и другие методы психотерапии, социальная реабилитация.
Выбор терапевтических средств для каждого из трех направлений лечебных мероприятий – этиологического, патогенетического и компенсаторного – опирается на необходимость разработки индивидуальной схемы лечения каждого больного.
К числу методов и средств, используемых в психиатрической практике, относятся: терапия психофармакологическими (психотропными) средствами (нейролептиками, транквилизаторами, антидепрессантами, психостимуляторами, ноотропами и некоторыми другими), занимающая ведущее место в лечении основных психических заболеваний, инсулинокоматозная терапия, электросудорожная терапия, атропинокоматозная терапия, пирогенная терапия, разгрузочно-диетическая терапия, психотерапия, рефлексотерапия. Наряду с этим для лечения как психосоматических расстройств, так и основных психических заболеваний, широко используется весь арсенал медикаментозных средств, физиотерапии, курортного лечения и др. Каждый из указанных методов и средств имеет свои показания и противопоказания к назначению психически больным. Они основываются как на эмпирическом опыте клинической психиатрии, так и на научно обоснованных доказательствах влияния на. механизмы, определяющие патологическое состояние. Различные методы и средства создают широкие возможности обоснованной разработки индивидуального терапевтического плана. При этом следует учитывать динамику заболевания в целом и ведущего психопатологического симптомокомплекса, в частности: соматическое состояние; эффективность предшествовавшей терапии; побочные явления и осложнения, наблюдавшиеся ранее; сопутствующие заболевания и т. д.
Психофармакологические и другие лекарственные препараты, средства, вызывающие коматозное состояние, обычно назначаются по показаниям, начиная с малых доз. Темп их увеличения индивидуален и проводится постепенно под контролем показателей общесоматического состояния и анализа динамики психических нарушений. В ряде случаев, особенно при резистентности к терапии, возможно быстрое увеличение доз психофармакологических препаратов, использование методов одномоментного прекращения терапии, «зигзагообразного» изменения доз и других методических приемов, направленных на повышение эффективности терапии.
Обычно лекарственные средства большинству психически больных назначают внутрь. Однако острое психомоторное возбуждение, эпилептический статус, гипертоксические состояния, сопровождающиеся психическими расстройствами, антисоциальные поступки, определяемые психотической симптоматикой, и другие «острые» угрожающие жизни и требующие неотложной терапии состояния приводят к необходимости начинать лечебные мероприятия с внутримышечных инъекций или внутривенного введения препаратов «купирующего» действия. По мере улучшения состояния обычно переходят на назначение лекарственных средств внутрь.
При хроническом течении психозов в последние годы с успехом используются психофармакологические средства продленного (пролонгированного) действия. Большое значение уделяется также профилактическому (превентивному) применению солей лития при аффективных и шизоаффективных психозах.
Широкие возможности для индивидуализации методик терапии разработаны при электросудорожной терапии, иглотерапии, физиотерапии.
В терапевтической практике современной психиатрии достаточно часто возникают пока еще трудно разрешимые вопросы индивидуальной чувствительности к лекарственным средствам. Почему тот или иной препарат оказывает терапевтическое действие у одного больного и является неактивным при аналогичных расстройствах у другого, какие механизмы предопределяют терапевтическую резистентность, – ответы на эти вопросы требуют глубоких исследований патогенеза психических заболеваний, а также фармакодинамики и фармакокинетики лекарственных средств.
Можно выделить следующие основные группы факторов, влияющих на индивидуальную эффективность терапии при психических заболеваниях:
1) особенности психопатологии и течения психического заболевания (клинико-психопатологические, этиологические, патогенетические);
2) конституционально-личностная типология больного;
3) физиологические особенности организма и функционального состояния;
4) фармакокинетические факторы (абсорбция, распределение лекарственного препарата в организме, его связывание с белковыми фракциями биологических жидкостей, биотрансформация, выделение);
5) фармакодинамические факторы, в том числе основные механизмы действия лекарственного средства (влияние на рецепторы, медиаторы, взаимодействие с другими лекарствами, последействие) и особенности психотропного терапевтического эффекта.
Особое место в планировании и реализации лечебных мероприятий занимает взаимодействие биологических (в первую очередь психотропных) средств и психотерапии. Если рациональная психотерапия, также как и организация психотерапевтического режима в условиях психиатрического стационара или поликлиники (диспансера), необходимы для всех больных психическими заболеваниями, получающих биологическую терапию, то использование специальных методов психотерапии в этих случаях требует особого анализа. При этом, также как и при комбинации разных медикаментозных средств, должны учитываться возможные варианты взаимодействия лекарственных препаратов и методов психотерапии.
Гипнотическое (снотворное) действие нейролептических препаратов или транквилизаторов может способствовать повышению чувствительности к психотерапевтическому воздействию, в частности к внушению вследствие углубления гипнотического сна. Напротив, назначение психостимуляторов будет препятствовать достижению глубоких стадий гипноза. Использование специальных методов психотерапии у больных с выраженным психомоторным возбуждением или заторможенностью не только, как правило, неэффективно, но порой и просто неосуществимо.
Термином «биологическая терапия» традиционно обозначают методы лечебного воздействия на биологические процессы, лежащие в основе психических нарушений. Биологическая терапия является основным методом лечения эндогенных и органических психических заболеваний, в том числе симптоматических и алкогольных психозов, эпилепсии; она используется для купирования психических нарушений пограничного уровня – невротических, дистимических и психосоматических расстройств, а также патохарактерологических девиаций, относящихся к кругу расстройств личности (психопатий). В этот комплекс наряду с биологической терапией входят различные формы психотерапии, в том числе психокоррекция, и другие лечебные воздействия.
Биологическая терапия и психотерапия входят как важнейшие и неотъемлемые части в систему медицинской и социальной реабилитации психически больных. С учетом реабилитационных этапов они занимают неравнозначные места и требуют динамического индивидуального подхода. Особое значение приобретает лекарственная (психофармакологическая) терапия и психотерапия при осуществлении мероприятий, связанных с рациональным бытовым и трудовым устройством психически больных-инвалидов. В этих случаях при назначении лечебных средств необходимо учитывать возможность влияния как на остаточные психотические расстройства, так и на сохранение частичной работоспособности больного. С учетом этого использование, например, больших доз нейролептических препаратов, антидепрессантов, снотворных, противосудорожных средств в амбулаторной практике всякий раз нуждается в критическом анализе.
Психотерапию принято определять как систему лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. Речь идет о психологических методах воздействия на отдельных пациентов или группы больных.
В связи с замедлением в последние годы роста числа новых эффективных психофармакологических препаратов расширяется интерес к «старым» методам активной терапии, преобладавшим в первой половине XX в. (инсулинокоматозная, судорожная и другая терапия), к модификации методик применения психотропных препаратов (использование мегадоз, методов наращивания дозировок препаратов с их последующей одномоментной отменой), к назначению комбинированной терапии, к использованию иммунологических и других средств, способствующих преодолению терапевтической резистентности, и т. д.
