По особенностям формирования витальных функций и аффективной сферы аутичных детей первых двух лет жизни, как уже было сказано, можно условно разделить на две основные группы: гиповозбудимых и гипервозбудимых.
Гиповозбудимые дети – на первом году жизни обычно не вызывают тревоги у родителей. Это время сначала характеризуется как благополучное. При опросах родителей, на первом году жизни не обнаруживалось отклонения в формировании витальных функций и аффективной сферы у детей с самых первых месяцев жизни.
В состоянии бодрствования эти дети могут быть слишком спокойными, малоподвижными, пассивными, не реагируют на физические неудобства: мокрые пеленки, холод, не проявляли чувства голода. Плохо берут грудь, вяло сосут, слабо отвечают на попытку расшевелить прикосновением, взятием на руки. Нарушения сна в возрасте до года отмечается у многих детей, большей частью в виде «спокойной» бессонницы, когда ребенок часами тихо лежат без сна. Характерным может быть отсутствие реакции на задержку стула.
Комплекс оживления в 2–3 месяца был слаб: невыраженность эмоциональной реакции на погремушку, свет, звуки, нередко и человеческое лицо. В 3–5 месяцев недостаточно реагирует на лицо близкого, в 6–9 – на окружающее.
Когда ребенок начинает сидеть, его пассивность становится заметнее. В 9 месяцев матери оставляли на длительное время в манеже с игрушкой. Ребенок подолгу сидел там, почти не двигаясь.
При неврологическом осмотре у большей половины детей этой группы диагностирован мышечный гипотонус, который достаточно быстро купировался массажем.
Ходить эти дети начинают чаще в 1 год 3–4 месяца. Отставленный до этого времени первый возрастной кризис привносит в аффективную сферу компоненты тревожности и негативизма. Дети будто бы боятся ходить, стремятся обратно в манеж. Возникают негрубые расстройства сна (длительное засыпание, прерывистость), эпизоды отказа от еды, пользования горшком. Эти явления постепенно в течение 1–2 месяцев сглаживаются, и тогда вновь возвратившаяся пассивность ребенка становится для родителей более очевидной («Сидел на горшке, пока его не поднимут», «Нужно было подтолкнуть ложку ко рту, а он как бы ждал этого и только потом глотал»). Обращает внимание кратковременность интереса к игрушке, слабость эмоциональной реакции на нее.
Дети с явлениями гипервозбудимости не представляют однородной группы. Среди них можно выделить 2 подгруппы.
Особенности аффективной сферы детей 1 подгруппы могут быть охарактеризованы как неврозоподобные. Уже на первом году жизни они отличаются сочетанием малой двигательной активности с тревожностью, склонностью к аффективным колебаниям.
Общий тревожный фон настроения проявляется в состояниях дискомфорта и многочисленных страхах, бытовых сенсорных раздражителях: звуковых, зрительных, тактильных, реакциях страха на новизну, мышечном напряжении при взятии на руки.
Отмечаются нарушения пищевого поведения. Большая часть детей плохо берет грудь, мало сосет. В ряде случаев наблюдалось «отсутствие пищевого рефлекса» – явления анорексии. Ребенка нередко приходилось кормить ночью в сонном состоянии. У многих отмечались срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии.
Еще более характерными были отклонения сна: длительное засыпание (в течение 2–3 часов), могли уснуть только на улице, на балконе, на руках. Наблюдается прерывистость, значительное смещение времени сна, отсутствие его днем, беспокойство в определенные часы сна.
Дети этой подгруппы вовремя овладевают навыками опрятности. Многие из них уже в 5–6 месяцев никогда не бывают мокрыми, так как терпят до высаживания на горшок. Общий фон настроения понижен. Родители отмечают частое «нытье», нередко в течение нескольких часов невозможно вызвать у ребенка положительную эмоцию. Наблюдаются суточные колебания настроения: более выраженная капризность, плаксивость с утра и нарастание некоторой возбужденности к вечеру. Обращает внимание некоторая метеолабильность.
На втором году жизни наблюдается большая избирательность и чувствительность к еде, нередко употребление только протертой пищи.
Такой ребенок уже с рождения двигательно беспокоен, все время куда-нибудь тянется; его нельзя положить на живот, так как он легко может скатиться на пол. Характерен беспричинный крик, который нередко не удается остановить ни укачиванием, ни взятием на руки. Такой же крик и сопротивление возникают при купании, пеленании, голоде.
Неврологическое исследование чаще всего обнаруживает мышечный гипертонус: ребенок квалифицируетсся как «расторможенный».
И у этих детей были проблемы со сном: его недостаточность, смещение в течение суток. Характерны крик и плач при пробуждении.
Первый возрастной криз у этих детей наиболее интенсивен, проявляется резкое усиление негативизма: сопротивление умыванию, одеванию, стрижке, большей частью сопровождающееся агрессией, стремлением делать назло. На втором году жизни эти проявления выходят на первый план. Ребенок бросается на пол, рыдает, если кто-то передвигает его игрушку.
Отмечались и немотивированные перепады настроения: чаще периоды напряженности с негативизмом, агрессивной готовностью; реже – состояния, близкие к эйфории, с многоречивостью, монотонным двигательным возбуждением, дурашливостью, стремлением брать в рот несъедобное.
Страхи, типичны для стадии синдрома РДА в возрасте 3–5 лет, занимают значительное место и в более раннем возрасте. Это связано с физиологической готовностью к страхам у детей первого года жизни. Страхи могут наблюдаться в четырехмесячном возрасте. По данным К.С. Лебединской, Л.Т. Журбы, Е.М. Мастюковой, страхи имеются до года у 80 % детей, от одного до двух лет – у 65 % детей.
Клинический анализ этих страхов (особенно второго года жизни) можно разделить на три основные группы:
1. Сверхценные, типичные для детского возраста вообще.
2. Обусловленные характерной для РДА аффективной и сенсорной гиперчувствительностью.
3. Неадекватные, бредоподобные, которые можно расценить как предпосылку к бредовым образованиям.
Сверхценные страхи, обусловленные реакцией на реальную опасность, представлены боязнью остаться одному, потерять мать, боязнью чужих, незнакомой обстановки, высоты, лестницы, огня и др.
Страхи, обусловленные ситуационно, более характерны для детей второго года жизни, проявляются в основном в боязни животных после реального испуга, людей в белом – после уколов, прививок, осмотра горла. К ситуационным можно отнести и страхи, возникшие после рассказывания сказок с устрашающим сюжетом. И в этих страхах очевидна роль гиперсензитивности аутичного ребенка.
Страхи, обусловленные характерной для РДА аффективной и сенсорной гиперчувствительностью, наблюдаются значительно чаще.
Очень рано, в возрасте 6–7 месяцев, выявляются страхи бытовых шумов (пылесоса, электробритвы, фена, лифта, шума воды в туалете и водопроводных трубах). Иногда ребенка пугают тихие звуки шелеста газеты, листьев, жужжание комара. В отличие от здоровых, аутичные дети не только не привыкают к этим обычным звукам, а, наоборот, аффективно становятся все более чувствительны к ним.
Многие страхи обусловлены зрительными раздражителями: включением люстры, мельканием бликов на стекле, солнечного света при движение вдоль забора, резкой переменой кадра в телевизоре, страхи всего черного (белого), круглого.
Другие страхи связаны с тактильной гиперестезией: всего мокрого. Часто наблюдается панический страх мух, птиц. Особо выделяется страх горшка, в ряде случаев обусловливающий сложности с формированием навыков опрятности.
Неадекватные, бредоподобные, страхи связаны с гиперсензитивностью эмоциональной сферы: незнакомых людей, новых мест, открытых дверей чужих квартир.
Между страхами, обусловленными особой гиперсензитивностью аутичных детей первых двух лет, и страхами, расцениваемыми как неадекватные, бредоподобные, резкой грани нет. Критериями таких неадекватных страхов может быть компонент особого толкования вызывающей страх ситуации, угрожающей измененности себя и окружающего. Сюда относится боязнь определенных лиц, страх ощущения кого-то чужого в комнате, своей тени на стене. Возможно, сюда же следует отнести страх таящих угрозу темных отверстий.
Страхи от эмоциональных нарушений отличается не столько в их содержанием, сколько в прочной фиксации: однажды возникнув, каждый страх живет и остается актуальным для ребенка на протяжении многих лет. Страхи, которые иногда производят впечатление нелепых, беспричинных (например, дырки на колготках, капли воды на подбородке), становятся более понятными, так как аутичный ребенок чувствителен к нарушению завершенной формы, к различным сенсорным ощущениям.
Причина страха не всегда ясна. Когда ребенок начинает говорить, что его пугает, – это уже большой шаг вперед на пути освоения и начала преодоления опасной, травмирующей ситуации. Когда ребенок маленький, по его поведению можно понять, что что-то его испугало. Для детей более старшего возраста характерно другая тенденция: ребенок тянется к пугающему его объекту, и он превращается в предмет особого его интереса.
Появление страха не всегда является показателем ухудшения состояния ребенка, в ряде случаев это свидетельствует о положительной динамике его психического развития: о появлении более адекватного восприятия окружающего, о большей включенности в него, о возникновении чувства самосохранения. Если же усиление страха сопровождается нарушением сна, усилением избирательности в еде, потерей имеющихся навыков – это, безусловно, является тревожным знаком нарастания аффективного неблагополучия, обострения состояния ребенка.
Многочисленные страхи и тревожность ребенка с эмоциональными нарушениями очень осложняет его жизнь и жизнь всей его семьи. Страх может вызвать все новое, нестабильное, непривычное. Развитие механизма освоения нестабильных, незнакомых ситуаций, преодоления опасности становится возможным лишь с опорой на достаточно разработанный уютный и надежный жизненный стереотип в целом.
У аутичного ребенка такой опоры нет, ее нужно строить близкому взрослому, в первую очередь, а не начинать бороться с каким-то конкретным страхом.
Обязательным условием смягчения уже имеющихся страхов и профилактики возникновения новых является создание и поддержка щадящего режима малыша, поднятие его эмоционального тонуса, избегание ситуаций, провоцирующих его острые страхи и тревожность. Вместе с тем помочь пережить ему неизбежные изменения уже устоявшегося жизненного стереотипа можно лишь постепенным включением в общий поток проработанных и проговоренных с ребенком положительных деталей его опыта. Эффективным способом такой проработки является сочинение и рисование взрослым подробных историй про малыша.
«Феномен тождества» заключается в страхах, связанных с непереносимостью перемен, изменений в жизни и окружающей обстановке, боязнь выйти за пределы привычного, уже менее пугающего. «Феномен тождества» наблюдается с раннего возраста.
На первом году жизни это проявляется в трудности введения прикорма: сопротивление новым видам пищи, в ряде случаев настолько упорное, что вызывает явление тяжелой гипотрофии. Позже – в большей избирательности, ритуальности в употреблении отдельных видов пищи. Типичен страх при перемене обстановки.
На втором году жизни – та же приверженность привычным деталям окружающей обстановки, та же ритуальность по отношению к ним.
Наиболее травмирующим на втором году жизни бывает посещение яслей, переезд на дачу, новую квартиру, даже ремонт. В этих ситуациях бывает типичен и регресс приобретенных навыков. Наиболее тяжелые реакции возникают при отрыве от семьи, особенно при помещении в больницу в связи с заболеваниями. В этой ситуации наблюдаются и психотические явления: состояния тяжелого психомоторного возбуждения с агрессией, самоповреждением, отказом от еды, дезориентированностью в окружающем либо ступором. Эти явления исчезают при возвращении в домашнюю обстановку, отсутствие каких-либо новых сдвигов в аффективной сфере и поведении позволяют расценить эти психотические эпизоды не как приступ шизофренического процесса, а как тяжелую психогенную реакцию на отрыв от привычной обстановки.
Следует отметить, что в реакции на изменение обстановки наблюдаются два основных вида реагирования: у одних детей это тревога, страхи, уход в себя; у других – негативизм, активное стремление вернуть прежнюю обстановку и ситуацию в целом.
Однако важно знать, что, несмотря на очевидную приверженность к деталям окружающей обстановки, у аутичного ребенка существует определенная иерархия ценности ее отдельных составляющих. Не все предметы аффективно равнозначны. Присутствие главных из них может смягчить патологическую реакцию на перемену обстановки.
Нарушение чувства самосохранения трудно обнаружить у ребенка первого года жизни, который еще не передвигается. У детей этого возраста преобладает сверхосторожность. Ребенок не встанет со стульчика, пока мать не вернется в комнату. На первом году жизни у некоторых детей отсутствие «чувства края», которое в этом возрасте нередко проявляется: ребенок неудержимо стремится выбраться из коляски, свешивается за его борт.
К середине второго года жизни, когда ребенок начинает ходить, слабость инстинкта самосохранения уже представляет опасность для жизни. Достаточно характерными оказываются противоречивые сочетания крайностей у одного и того же ребенка: бесстрашие в реально опасных ситуациях сосуществует со страхами вполне безобидных объектов.
Стереотипии позволяют ребенку с аутизмом в первые годы жизни преодолеть обусловленный его самоизоляцией дефицит ощущений и впечатлений извне, аффективно заряжаться за счет самораздражения.
Наблюдается ряд характерных стереотипий – непроизвольных, неосознанных повторяющихся движений или действий.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ: прыжки, раскачивание туловища, взмахивание руками, бег на цыпочках по кругу и т. д. Все эти движения усиливаются при возбуждении и утомлении. Периоды двигательного беспокойства сочетаются с периодами заторможенности, застывания в одной позе, порой неудобной, вычурной.
РЕЧЕВЫЕ: эхолалия, мутизм, набор штампованных фраз. Некоторые дети по развитию речи опережают сверстников в норме, другие отстают. Особенностью речи является речь о себе во втором или третьем лице. Речь аутичного ребенка является речью для самого себя.
ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ: чрезвычайно сензитивны к перестановке предметов. Изменение в обстановке трактуется ими как нежелательное и вызывает чувство страха. Все изменения надо проводить, добившись согласия ребенка. Дети испытывают большие трудности в копировании движений, путая верх-низ, право-лево, вперед-назад.
СОЦИАЛЬНЫЕ: наличие немотивированных страхов, избирательность в контактах или отказ от контактов, чувство дискомфорта при взаимодействии с другими людьми.
ИГРОВЫЕ: использование необычного материала для игры (часто предметы домашнего обихода: обувь, веревки, выключатели, провода и т. д.). Играют крайне ригидно, однообразно. Сюжетно-ролевые игры, как правило, не развиваются; своеобразные патологические перевоплощения в тот или иной образ (например, в животное).
Предпосылки к сенсорным и особенно моторным стереотипиям имеются и у здорового младенца, активизирующего себя ощущениями, доставляемыми движениями конечностей, напряжением и расслаблением тела, фиксацией взгляда на движении пальцами ног. Стереотипии пронизывают все психические проявления ребенка первых лет жизни, отчетливо выступают при анализе формирования его аффективной сенсорной, моторной, речевой сфер, игровой деятельности.
В сенсорных стереотипиях здорового ребенка используются зрение, слух, обоняние, вкус, тактильные ощущения. В 2–3 месяца у него исчезает верчение кистей рук перед глазами, произвольные напряжения конечностей или всего тела, удары себя по ушам, зажимание их при жевании, сосание простыни или салфетки, издавание определенных, аффективно окрашенных, звуков, позже – включение и выключение света.
Особое влечение к ритму организует любое ощущение. Это проявлялось в использовании ритмически четкой музыки для стереотипных раскачиваний, кручения, верчения, трясения предметов, а к 2 годам – влечение к ритму стиха.
Очень характерны стереотипные манипуляции с книгой: быстрое ритмичное перелистывание страниц увлекает двухлетнего ребенка больше, чем любая игрушка.
На первом году жизни у аутичного ребенка также проявляется двигательная стереотипия в раскачивании и однообразных поворотах головы, ударах ею о спинку кровати, бортик коляски; сгибании и разгибании пальцев рук, перебирании ими перед глазами; машущими движениями пальцев или всей кистью. Научившись стоять, аутичный ребенок может долго раскачивать стенку манежа, до изнеможения прыгать.
«Увлечение» аутичного младенца книгой часто трактуется как ранний интеллектуальный интерес.
С влечением к стереотипиям можно связать и особое стремление аутичного ребенка к качелям: удовольствие от ритма движения, ощущение взлета и снижения, ритмической перемене в зрительном поле. Но и здесь очень значимо ритмическое дозирование контакта со стоящим рядом взрослым, «передышки» от общения.
