Когнитивно-поведенческое направление
В настоящее время поведенческая психотерапия в чистом виде практически не встречается. Сформировавшаяся как систематический подход в конце 1950-х гг., поведенческая терапия базировалась на концепции бихевиоризма как приложение «теории научения» к медицине. Психическая деятельность должна исследоваться лишь путем регистрации внешнего поведения и установлением соотношения между стимулами и реакциями организма без учета личности (стимул – «черный ящик» – реакция). В крайнем случае допускалось введение «промежуточных переменных», отражающих влияния среды, потребностей и т. п. Психические расстройства – следствие выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Практика показала, что игнорирование личности, ее внутренней активности, сформировавшейся системы ценностей и т. п. при абсолютизации роли условного рефлекса делает проводимую психотерапию малоэффективной.
Преодолению указанного недостатка поведенческой терапии способствовало развитие когнитивной психотерапии и их взаимная интеграция. С точки зрения когнитивной терапии основным при психогенных расстройствах является неадаптивное мышление. Личность формируется когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (концепции о себе, окружающих и т. п.). Часто неосознаваемы. Благодаря таким убеждениям люди избирательно воспринимают и оценивают происходящее. В случае неадаптивных «схем» это может приводить к неправильной интерпретации и последующей дизадаптации, которая по принципу патологической обратной связи будет усиливать первичное убеждение. Таким образом, проблемы пациента находятся в настоящем, в настоящих способах мышления, а не в прошлом. Необходимо выяснение неосознаваемых, деструктивных, ригидных категорий мышления с дальнейшим обучением пациента новым способам мышления.
Для когнитивно-поведенческого подхода характерно:
1) проблемы пациента коренятся в неких искажениях реальности, основанных на ошибочных предпосылках и убеждениях;
2) эти базовые убеждения активно оказывают воздействие на восприятие, обуславливают особенности эмоционального реагирования и формируют различные стратегии поведения;
3) подобные убеждения возникли в результате неправильного научения в процессе когнитивного развития личности;
4) акцент на настоящем актуальном поведении и на том, что и как думает человек о себе и об окружающих в настоящем; изучение причин расстройства и прошлого носит подчиненный характер;
5) терапия как процесс научения новым, адаптивным способам мышления, а, следовательно, восприятия и поведения;
6) активное применение домашних заданий с целью освоения и укрепления новых навыков за пределами терапевтической среды;
7) отношение к теориям личности как своеобразным «моделям», имеющим скорее прагматическую ценность;
8) изменение базовых убеждений осуществляется на основе структурированной деятельности, что позволяет на основе обратной связи изменять когнитивную структуру;
9) признание того, что знания о себе и о мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.
Например, у больного невротической депрессией события ассимилируются в негативистическую абсолютистскую когнитивную структуру:
1) с негативным взглядом на настоящее за счет селективного выделения и усиления отрицательной информации из окружающего (или придавая ей такое значение);
2) безнадежность в отношении будущего;
3) сниженное чувство собственного достоинства (оценка себя как несостоятельного, недостойного, беспомощного).
Одним из наиболее известных методов в рамках когнитивно-поведенческого направления является нейролингвистическое программирование, основанное в середине 1970-х гг. Джоном Гриндлером и Ричардом Бэндлером. Для него характерны:
1. Позитивный подход. Подразумевает акцент на положительных, позитивных сторонах личности. Ориентация не на проблему, а на желаемую цель («что бы ты хотел получить/чего достигнуть, избавившись от симптома?»). Активное использование приема «ротации» – превращение симптома из проблемы в положительную мотивацию. Например, во многих случаях рассмотрение невроза или психосоматического процесса не как «заболевания», а как неправильного обучения позволяет осознать активность самого пациента в создании своего болезненного состояния, а следовательно, и возможность под руководством терапевта «перепрограммирования» дезадаптивных когнитивных схем.
2. НЛП преимущественно занимается не ответом на вопросы «почему?» и «откуда?», а «как, каким образом?». То есть основной акцент делается на процесс, структуру, а не содержание проблемы. Например, как человек умудряется вызвать и стойко поддерживать у себя определенную фобию или депрессию. «Мы совершенно не принимаем во внимание феномен работы с проблемами, т. к. если меняется структура, то меняется все. А проблемы суть функции структуры». (Д. Гриндлер, Р. Бэндлер).
3. Отсутствие опоры на определенную теорию личности. Это позитивистский подход – любая теория личности является условной моделью и служит, в первую очередь, прагматическим целям достижения результата.
4. НЛП занимается не «постижением реальности как таковой», а созданием эффективных моделей, позволяющих максимально быстро достигать необходимых изменений. Модель должна быть не истинной, а полезной. В НЛП большое значение имеет моделирование, эксперимент и проверка в противовес построению теорий и гипотез.
Чем теория отличается от модели? Теория занимается объяснением того, почему система работает. Модель же шаг за шагом описывает то, как модель работает.
5. Опора на личность психотерапевта, его пластичность. Подразумевает способность творчески подходить к каждому конкретному случаю с учетом уникальности каждого пациента. Ясное понимание цели терапии и, при необходимости, применения самого широкого набора методик (в том числе и только что придуманных).
6. Глубокое уважение к личности пациента, признание его уникальности и неповторимости, признание «права на существование» его модели мира, себя. В любой психотерапии, делающей акцент на содержании, нет способа не вводить свои личные убеждения и ценности. Кроме того, обязательно будет присутствовать тенденция к «подгонке» пациента и психотерапевтической ситуации под определенные общие представления и теории. Работа над процессом, свободным от содержания вербализации, гарантирует пациентам уважение к их «целостности».
7. Генеративный подход. Вместо того чтобы фиксировать неправильное, можно подумать о том, как сделать свою жизнь эффективнее и разнообразнее. То есть акцент на предоставлении пациенту возможно большего количества личностно и социально приемлемых адаптивных способов поведения в ранее конфликтной ситуации.
Таким образом, целями когнитивно-поведенческой терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоциональное реагирование.
В настоящее время когнитивно-поведенческое направление является наиболее интенсивно развивающимся, значительно потеснившим психоанализ. Также складывается впечатление о все более отчетливой его интеграции с гуманистическим направлением. Кроме нейролингвистического программирования к нему относятся: социально-психологический тренинг («тренинг умений»), рационально-эмотивная терапия, различные варианты семейной терапии, методики саморегуляции и т. д.
