Критерии Юты

Критерии Юты

• Наличие в детском возрасте СДВ с двигательной гиперактивностью, а также одной из следующих характеристик: проблемы с поведением в школе, импульсивность, чрезмерная возбудимость и приступы гнева.

• Во взрослом возрасте — устойчивые проблемы с вниманием и двигательная гиперактивность, а также два из следующих пяти симптомов: аффективная лабильность, вспыльчивость, непереносимость стресса, неорганизованность и импульсивность.

Между нашим перечнем и критериями Юты есть много общего. Главное различие в том, что мы признаем синдром СДВ без гиперактивности. Сам Вендер тоже соглашается, что СДВ без гиперактивности существует как клинический синдром, однако не включил его в свои критерии, так как они были разработаны для научных целей с использованием более однородной выборки пациентов. В нашей (и не только нашей) практике было множество людей, в особенности женщин, идеально соответствовавших клинической картине СДВ по обоим наборам критериев за исключением отсутствия гиперактивности в анамнезе. Такие пациенты хорошо реагируют на лечение стимуляторами и другими стандартными лекарствами, применяемыми при синдроме дефицита внимания. Их симптомы нельзя объяснить никаким другим заболеванием, и они значительно хуже реагируют на медикаментозное лечение, не соответствующее диагнозу СДВ. Поэтому мы полагаем, что больные без гиперактивности соответствуют нашим диагностическим критериям СДВ у взрослых.

Каким бы набором критериев вы ни руководствовались, мы не устаем повторять, что нельзя заниматься самодиагностикой. Для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний необходима врачебная оценка.

* * *

Теперь, когда мы изложили некоторые диагностические критерии, давайте поговорим о том, как синдром дефицита внимания выглядит в реальной жизни. Какова типичная картина взрослого больного СДВ? Синдром включает много подтипов, и единого портрета не существует, поэтому, чтобы как следует понять эту проблему, давайте посмотрим на несколько зарисовок.

• Элизабет сорок шесть лет. Она с детства боролась с дислексией, но до недавнего времени не понимала, что больна синдромом дефицита внимания. «Я всегда знала, что не могу читать. То есть читать я умею, но получается не очень. Тем не менее я не понимала, откуда у меня такая неорганизованность. Мне казалось, что я просто чудная, знаете, такая рассеянная дамочка. Я всерьез поверила в свою нелепость. Когда же записалась в женскую группу к психиатру и узнала об СДВ, все встало на свои места. Я поняла, почему занимаюсь прокрастинацией. Почему мне не хватает уверенности. Почему могу отключиться в середине разговора. Почему не могу собраться. Жаль, что я не знала об этом раньше».

• Гарри — успешный бизнесмен и активный член своего сообщества — робко подал мне толстую папку с отчетами учителей за двенадцать лет учебы в школе. Он был очень умным парнем и получил хороший балл в тестах на способности, однако я обнаружил в папке около шестидесяти писем раввина, возглавлявшего эту школу, его родителям. Казалось, все письма начинались одинаково: «С сожалением сообщаем вам, что…» Гарри как-то описывал свое главное школьное воспоминание — он сидит в кабинете директора, а тот берет старомодный диктофон и произносит одни и те же грозные слова: «Внести этот факт в дело Гарри». Гарри боялся своего «дела». «Оно переполнено моими юношескими страданиями. Прошу вас, вычеркните их из моей жизни», — попросил он. Хотя от прошлого не избавишься, на него можно посмотреть сквозь призму СДВ. Это помогло Гарри понять, почему у него «не получалось» в школе. «Это столько лет убивало мое уважение к себе! Всегда скрывал, что мне было очень сложно получить диплом. Теперь знаю, в чем была причина».

• Джек — редактор журнала. Он на хорошем счету, хотя и заработал репутацию грубияна. Джек может внезапно, без предупреждения, уйти со встречи, не любит перезванивать; сам того не подозревая, оскорбляет авторов; не пытаясь скрыть скуку, буквально в середине предложения меняет тему, и вообще ему не хватает тактичности. «Он гений, — говорит один из коллег, — но совершенно непредсказуемый. Иногда говоришь с ним, на секунду отвернешься — и его нет. Тебе кажется, что ваш разговор очень интересный, а тут… — и Джек исчез. Это, мягко говоря, раздражает. Но, с другой стороны, с ним прекрасно работать, он полон идей и энергии».

• Джордж ведет свои дела за рулем автомобиля. «Не знаю, зачем мне вообще офис. Я не могу там усидеть и пары минут. Появляется жутковатое чувство, будто меня заживо хоронят. Тогда я иду к машине, выезжаю на шоссе, включаю телефон — и все, я в деле. Чтобы думать, мне надо двигаться, вот и все».

• «Я себе нравлюсь, — делится Грейс, которая работает в киноиндустрии. — Не знаю, нравлюсь ли остальным, но с другим характером мне было бы скучно. Хорошо, что я сама себе хозяйка, иначе меня давно уволили бы. Я прихожу и ухожу, когда захочется, беру новую работу, не окончив старую, с ходу принимаю решения и через час их отменяю. Не представляю, как у других получается жить предсказуемо. Может быть, им так лучше, но это точно не по мне. Лос-Анджелес, наверное, единственный город, в котором я способна выжить. Еще, возможно, Нью-Йорк, но там климат не очень. Когда я узнала об СДВ, поняла, что со мной происходит, но менять ничего не захотела. Полгорода болеют этим синдромом, и без него я вряд ли удержалась бы в моем бизнесе».

• Кабинет Питера похож на… Наверное, лучше пусть он сам его опишет. «У меня много стопок бумаг. Все, что я делаю, отправляется в одну из них. Есть маленькие стопки, большие стопки, горы газет, кучи журналов, нагромождения книг и пачки счетов. В некоторых все перемешано. Это как поле, на котором торчат маленькие белые кучки, как грибы. В этом нет никакого порядка. Иногда стопка кажется недостаточно большой, и тогда я что-нибудь к ней добавляю, а иногда появляется пустое пространство, и туда можно что-нибудь сложить или хочется что-нибудь перенести из одной кучи в другую. Но я как-то выживаю. Мне кажется, между мной и этими горами бумаг есть какая-то гармоничная связь».

По этим примерам хорошо видно, как проявляется у взрослых синдром дефицита внимания. Особенно показательны горы бумаг в последнем примере. Что-то подобное есть у очень многих взрослых больных: большие и маленькие беспорядочные «кучи» — побочный продукт работы мозга. То, от чего у других получается избавиться, больные СДВ складируют.

Люди с СДВ обожают автомобили и вообще движение. Многие взрослые с таким диагнозом рассказывают, что им лучше всего думается за рулем. Обладатели СДВ обожают большие города.

Синдром дефицита внимания не всегда очевиден, как в историях выше. Для многих взрослых это незаметная, но вполне определенная часть личности. Она как красная нить, вшитая в полосатую ткань: костюм выглядит по-другому, но саму нить видно только вблизи. Это может быть нить отвлекаемости, импульсивности, неорганизованности, вшитая в полосу креативности, общительности или трудолюбия. Лечение должно заключаться не в том, чтобы удалить эту нить, а, скорее, чтобы слегка изменить ее оттенок. Она должна подчеркивать фон.

Одна женщина пришла к выводу, что нуждается в помощи только во время работы над технической документацией. Поскольку это важная часть ее обязанностей, выполнять ее надо качественно. Пока она не обнаружила у себя СДВ, это был тяжкий, мучительный труд. Она не могла сосредоточиться и чем усерднее старалась, тем сильнее нервничала, отвлекаясь еще больше. Женщина пробовала принимать транквилизаторы, но они только вызывали сонливость. Немного помогал кофе, однако из-за него появлялась раздражительность. Когда диагноз СДВ был поставлен, ей назначили стимуляторы. Они довольно хорошо помогли сосредоточиться и не оказывали побочных эффектов. По ее словам, прием препарата за полчаса до начала работы с документами значительно облегчал процесс. В остальных случаях лекарства ей не требовались.

Еще один небольшой пример: пациенту было сложно общаться с другими людьми. Не было никаких скандалов: он просто чувствовал, что отталкивает окружающих, и ощущал даже этот момент: он с кем-то разговаривает, и беседа вдруг становится формальной. Мужчина не понимал, что именно он делает не так. Оказалось, что у него была легкая форма СДВ, самым проблемным проявлением которой стала неспособность следить за собственным поведением и правильно оценивать реакцию собеседника. Из-за этого человек казался равнодушным и зацикленным на себе. По сути, его проблема заключалась в неспособности удерживать внимание, замечать мелкие знаки, от которых зависит умение вести себя в обществе, и регулировать собственные реакции. Перед тем как шагнуть в царство психодинамики и начать искать корни такого «эгоцентричного» поведения, психологу стоит остановиться на пороге — внимании. Включен ли свет? Нет ли у пациента неврологических проблем, мешающих замечать особенности межличностных отношений, начиная с интонаций и языка тела и заканчивая тактом, иронией и т. д.? Этот мужчина нуждался в определенной тренировке и ролевых играх, чтобы научиться улавливать то, чего раньше не видел. После коррекции скрытого СДВ его отношения с окружающими значительно улучшились.

Легкая форма СДВ может стать препятствием в целом ряде сфер жизни взрослого человека: в достижении поставленных целей; правильном восприятии межличностных связей; начале и завершении творческих проектов; в самоорганизации; в избавлении от повторяющихся негативных мыслей; в том, чтобы найти время для любимого дела; в борьбе с некоторыми навязчивыми моделями поведения.

* * *

Переосмысление личности с точки зрения внимания и когнитивного стиля в большинстве случаев нельзя назвать целью самоанализа у взрослых. Человек охотнее размышляет на темы «кто кого любит», «кто кого не любит», «почему моя семья поступала так, а не иначе», «как справиться с тем или иным страхом». Мы анализируем себя с помощью историй. Но сюжету предшествует СДВ. Этот синдром словно настраивает освещение и готовит сцену. Если свет слишком слабый или на сцене не хватает чего-то важного, мы не до конца поймем спектакль. Прежде чем углубляться в историю, еще до разработки сюжетных линий самоанализа стоит пригласить профессионального осветителя и попросить реквизитора проверить, все ли на месте.

Когда взрослый человек узнаёт, что болен СДВ, это его немного пугает. Принято считать, что такие заболевания проходят еще в детстве, и после этого надо довольствоваться «встроенным освещением» — тем мозгом, который есть. Никто не ожидает, что, скажем, в сорок лет у него найдут нарушение обучаемости или синдром дефицита внимания. Никто не ожидает, что психотерапевт начнет корректировать проблемы с чтением и учебой или помогать лучше ориентироваться в жизни.

К диагнозу приходят окольными путями. У детей своего рода скрининговым центром по выявлению различных проблем обучаемости служит школа. У взрослых такого центра нет. Если сотрудник хаотичен, невнимателен, не достигает поставленных задач, на рабочем месте ему вряд ли посоветуют пройти тест на СДВ. Редкая супруга, глядя на вечно отвлекающегося мужа, скажет: «Дорогой, а ты когда-нибудь задумывался, что у тебя может быть синдром дефицита внимания?» В большинстве своем взрослые случайно узнают об этом диагнозе: слышат что-то на эту тему, читают попавшую им в руки статью, получают информацию о синдроме благодаря детям.

В моем кабинете это часто происходит следующим образом. Родители записываются на прием, чтобы показать сына или дочь. После оценки ситуации я анализирую с ребенком и родителями результаты, и кто-то из взрослых, обычно отец, спрашивает нарочито деловым тоном: «Извините, доктор, а вы когда-нибудь встречали СДВ у взрослых? Такое вообще бывает?» Так как синдром передается по наследству, нет ничего необычного, что болезнь есть у одного из родителей ребенка.

Однако если у взрослых больных нет прямой связи со специалистом по СДВ, например через сына или дочь, они остаются предоставлены сами себе. В медицинском сообществе и в областях, связанных с психическим здоровьем, далеко не все знают об этом заболевании. Со временем, по мере накопления информации, ситуация изменится, но пока поиск помощи во взрослом возрасте может стать долгим и изнурительным. Люди, приходящие ко мне на прием, обычно уже обращались к специалистам по психическому здоровью. За последние годы я видел сотни пациентов и начал понимать, какое разнообразие скрывается за словами «СДВ у взрослых». В зрелом возрасте этот синдром даже более разнороден, чем у детей, и под одним диагностическим термином объединено, наверное, полдюжины клинических синдромов.

* * *

Лора пришла на прием по самой распространенной причине, с которой люди обращаются к психиатру: она чувствовала себя несчастной. У нее не было каких-то острых проблем, она не переживала сильного горя, но ее постоянно терзали «тревога и туманное чувство отчаяния».

— Отчаяние обычно не туманное, — заметил я.

— Оно пока еще не во мне, а где-то снаружи, приближается, как грозовая туча. Я решила, что лучше самой прийти к вам, пока не грянула буря.

Лоре было тридцать два. Она служила в церкви и была замужем за пекарем. Росли двое маленьких детей. Сначала мы посмотрели на самые очевидные вещи: все ли в порядке в семейной жизни? Не слишком ли изматывает служба? Как она общается с прихожанами? Не тяжело ли дается материнство? Нет ли каких-то духовных проблем, которые она отрицает? Оказалось, что ни один из этих вопросов не вызывает особого беспокойства. Лора любила мужа. По утрам, когда дети уходили в школу, им нравилось уединяться в пекарне и беседовать за чашкой кофе. Она обожала свою работу, и прихожане были настроены доброжелательно. Конечно, ее служба была непростой, но Лоре нравилось ощущать, что она нужна людям. В бога она верила твердо. Поколебалась ее вера в саму себя.

— Хорошо, — сказал я. — Давайте посмотрим на тучу, которая надвигается, как вы говорите. Можете ее описать? Из чего она состоит? Как она появилась?

— Это просто ощущение. Не знаю, как точнее его выразить. Мне кажется, что весь мой мир может рухнуть. Как в мультфильме: герой пробежал дальше обрыва и еще перебирает ногами, но уже висит в воздухе и через мгновение упадет глубоко в пропасть. Я не знаю, как вообще столько всего смогла сделать. Не знаю, как долго сумею это удержать. Я благодарю бога за свои успехи, но все равно остается чувство, что всего этого можно лишиться.

— На это есть какие-то причины? Может быть, что-то вызывает у вас особенное чувство вины?

— Нет. Не больше, чем мои ежедневные грехи, — улыбнулась Лора. — Нет, это не вина. Это ощущение угрозы. Ощущение, что я не та, за кого себя выдаю. На самом деле это не так: я-то знаю, что сознательно никем не притворяюсь. Но кажется, будто я проснулась на грандиозном балу и сама не знаю, как туда попала, и не понимаю, как это скрыть.

Несколько сессий мы с Лорой рассматривали ее чувства под разными углами: с точки зрения ее детства, религии, мечтаний, фантазий и другого подсознательного материала, который смогли освободить. Это дало нам много интересной информации, но не объяснило, почему она ощущала дыхание грозы.

Затем мы начали говорить об образовании и борьбе за хорошие оценки. Лора всегда была одной из лучших учениц — и в школе, и в колледже, и в семинарии, — поэтому даже не затрагивала эту тему во время первых бесед. Все было настолько успешно, что ей не приходило в голову искать проблемы в этой области. Но теперь она говорила, что учеба всегда давалась ей с большим трудом. Даже сама мысль об этом вернула страхи, боязнь неудачи, опасение не сделать чего-то вовремя, столкнуться с неприятием. Каждое задание было для нее испытанием. Она оттягивала все до последней минуты и не могла закончить вплоть до дедлайна. В ней жила уверенность, что для этого обязательно надо напрягаться, как близорукому ученику приходится всматриваться в буквы на доске.

— Меня все начало волновать, — объяснила она. — Тогда и родилось это чувство опасности.

— Когда именно?

— В колледже. Нет, еще в старших классах. Наверное, в последнем или предпоследнем. Когда программа стала трудной.

Если не рассматривать историю Лоры через призму СДВ, можно решить, что она перфекционистка (эта черта у нее действительно есть), и поставить диагноз обсессивно-компульсивного расстройства или какого-то тревожного состояния. Но если предположить, что причина проблем — синдром дефицита внимания, а тревожность и перфекционизм развились в самом его начале, это прольет свет на ситуацию.

Окончив семинарию, Лора выбрала приход, вышла замуж и решила, что тревожные годы позади. Но гнетущее чувство возвращалось в других формах. Серьезным вызовом стало налаживание семейных отношений, обустройство дома. Муж помогал, но она все равно боялась что-нибудь забыть, упустить какую-нибудь важную мелочь. Лору окутывало давнее ощущение некомпетентности и опасности. У женщины выработалась привычка беспокоиться, и никак не удавалось от нее избавиться.

— Я хочу с ней наконец расстаться, — сказала она, — но не могу отважиться. Молюсь, чтобы бог меня избавил от этой муки, хочу почувствовать себя смелой и уверенной, но не решаюсь. Представляю, как отпускаю свои печали. Я словно наклоняюсь за борт шлюпки и смотрю, как большой тяжкий груз медленно погружается в толщу воды и скрывается там.

— И уходит обратно в подсознание?

— Нет. Пропадает навсегда. Я наклоняюсь над лодкой, встаю на колени и чувствую, что избавилась от груза. Он исчез навеки. Я видела, как он тонул, уходил от меня. Непередаваемое ощущение. Я могу избавиться от него в моих фантазиях. Почему же это не получается наяву?

— Возможно, вы в буквальном смысле не можете. Может быть, разум не отпускает вас, потому что так запрограммирован.

Мы провели ряд тестов. Хотя решающего «анализа на СДВ» не существует, имеющиеся варианты помогают подтвердить диагноз, прояснить сопутствующие нарушения обучаемости и другие скрытые эмоциональные проблемы. Тестирование письменное и занимает несколько часов: проверяются когнитивный и организационный стили, устойчивость внимания, память, специфические способности, настроение, проводится нейробиологическое обследование. Хотя тестирование не всегда рекомендовано, оно, как правило, дает много полезной информации и в неоднозначных случаях упрощает диагностику.

Анамнез Лоры и результаты тестов показали, что у нее действительно взрослая форма СДВ. «Мне кажется, Лора, большую часть жизни вы тяжело трудились над преодолением хаоса, и из-за этого у вас сформировалась привычка волноваться. Одним токсичным состоянием вы боретесь с другим. Вы правы, когда говорите, что не можете избавиться от волнения, от груза. В каком-то смысле это страховочный трос вашей жизни, и мозг не хочет его отпускать».

Благодаря терапии Лора постепенно обрела большую уверенность. Исчезло ощущение, что она проснется на балу, появились определенная последовательность и логика в том, кто она и какое место занимает. Лечение, включавшее лекарства и психотерапию, не устранило проблему полностью, но Лора научилась лучше контролировать свои эмоции.

Мы поработали и над избавлением от тяжести. Во время сеансов психотерапии Лора мысленно наклонялась за борт, отпускала груз и смотрела, как он погружается в воду, а потом описывала, как он становится все меньше и, наконец, исчезает. Поначалу во время этих тренировок ей было страшно, но мы десятки раз анализировали этот образ, и постепенно груз уменьшился.

* * *

Следующий пример — о человеке, который не подозревал, что ему помогут. Дуглас и его жена Мелани пришли на прием показать сына, первоклассника с изумительным воображением, который в прошлом году серьезно заболел. Я пришел к выводу, что с их сыном все в порядке, но во время оценки проявились некоторые проблемы в браке Дугласа и Мелани, и мы решили о них поговорить.

Большинство семейных проблем, по крайней мере как мне сказали вначале, начиналось с Дугласа. Ему были свойственны неприятные колебания настроения. Мужчина много выпивал — около бутылки вина ежедневно. Он был очень активным биржевым брокером и добился значительных финансовых успехов, каждый год выходя на шестизначные суммы. В своем деле он был настолько хорош, что ему давали большую свободу действий, несмотря на разногласия с руководством. Перед тем как стать брокером, Дуглас был джазовым музыкантом и до сих пор с удовольствием сочинял музыку. Еще он любил готовить и при любой возможности устраивал обеды, а также пытался много заниматься с детьми. В общем, времени на Мелани у него оставалось немного, но, по ее словам, хватило бы и этого, если бы он действительно был с ней, а не исчезал, когда ему захочется. Если Дугласа увлекал какой-то новый проект, идея, более сильный стимул, он мог пропасть в любую минуту.

Мелани полагала, что у Дугласа проблема в интимной сфере и алкоголем он пытается ее лечить. Мужчина же считал, что ему просто нужно немного свободы и личного пространства, чтобы быть самим собой, сочинять музыку, пить вино, готовить и думать о своем. Он признавал, что с ним бывает нелегко, но утверждал, что над этим работает.

Когда мы обратились к прошлому Дугласа и собрали больше данных, стало ясно, что среди всего прочего он, несомненно, страдает СДВ. Налицо были все характеристики «искателя острых ощущений», оставшегося без структуры и рутины: он человек творческий, полный энергии, неутомимый, легко отвлекающийся, импульсивный, ищущий стимуляции разными способами, временами заинтересованный, временами «отключающийся», с переменчивым настроением, независимый и тревожный.

Когда я объяснил Дугласу и Мелани, что такое синдром дефицита внимания, в комнате повисла пауза. Пара переглянулась, а потом они расхохотались.

— Это про меня! — воскликнул Дуглас. — Прямо в точку!

Мелани наклонилась и похлопала мужа по коленке.

— То есть для всех твоих выходок есть название? Дорогой, есть надежда?

Потом она посмотрела на меня.

— А с этим можно что-то сделать?

— Я думаю, что можно. Но сначала давайте еще немного побеседуем.

Любопытство и восторг были такими сильными, что сеанс продолжался в два раза дольше обычного. После этого Дуглас написал мне письмо, отрывок из которого я привожу ниже.

«Должен сказать, что описание моей личности как “классической” для больного СДВ стало полезной метафорой. По сути, это одно из самых выдающихся открытий моей жизни. Когда я услышал эту метафору, внезапно понял, что же происходило со мной более тысячи с лишним раз».

Затем он описал некоторые из своих проблем.

«У меня всегда были хорошие оценки по английскому, но однажды стало ясно: я настолько не могу понять прочитанное на одном из уроков, что не в состоянии ответить ни на один вопрос к тексту. Снова и снова перечитывал этот отрывок, но в пятый раз понимал его не лучше, чем в первый. Единственный раз в жизни я схитрил и заглянул в ответы… До сих пор помню чувство стыда, и оно потом посещало меня много раз. Даже теперь чтение дается мне с трудом, особенно учитывая, что моя профессиональная деятельность связана с документами. За последние годы я как минимум трижды просил врача выписать новые очки и контактные линзы, чтобы “решить” проблему с чтением, хотя, в сущности, все сводится к тому, что я начинаю читать страницу, понимаю три строчки, а затем вдруг обнаруживаю, что прочел уже все, но не помню ни слова.

До конца одиннадцатого класса я ни разу не был в школьной библиотеке и подобных местах. Три класса подряд закончил на одни пятерки и рассуждал так: “Думаете, это называется хорошо учиться? Погодите, в выпускном классе я себя еще покажу”. Я стал ходить в библиотеку и приложил все силы, чтобы поступить в Гарвард. Правда, я старался как никогда, но, например, в конце семестра на экзамене по математике получил всего пятьдесят баллов, хотя прежде не опускался ниже девяноста. Еще я не сдал историю, потому что ничего не помнил, и в результате весь год у меня были проблемы по всем предметам, за исключением английского. Я мечтал о подготовительном курсе университета, и вдруг оказалось, что все пропало, и я не окончил даже среднюю школу.

Похожая ситуация была в музыкальном училище. Я много писал для других студентов, посвящал им свои произведения. Одна валторнистка попросила сочинить что-нибудь для ее выступления через семь-восемь месяцев. Прежде я занимался этим без определенного графика и писал произведения меньше чем за месяц. Но ее просьба подействовала на меня странным образом. Я не только не смог ничего закончить, но даже не начал.

Такие случаи я называл случайными поражениями. Они меня невероятно нервировали, и во многом из-за этого появилось чувство (наверное, я испытываю его до сих пор), что все предыдущие успехи однозначно были подделкой, фальшивкой, обманом и самообманом, и неизбежно возникал вопрос: “Почему ты просто не признаешься, что ум у тебя еще слабее, чем зрение? Может, лучше поддаться?” Но я почему-то не поддавался.

После этого было много случаев, когда из-за внешнего давления я на какое-то время совершенно терял способность сосредоточиться и впадал в серьезную депрессию, которая характеризовалась прежде всего самобичеванием. Мелани считает, что это — мой самый главный “таракан в голове”. Она не может придумать, как вывести меня из такого состояния. Я всегда считал, что описать ощущения и мысли о себе слишком сложно. Как будто заранее слышу весь разговор, знаю все его повороты и зигзаги. Так зачем разговаривать? Оно того не стоит. Именно поэтому, когда Мелани пробовала помочь мне и поддержать, сталкивалась с нетерпеливым “Спасибо, не надо” и в результате подолгу чувствовала себя одинокой. В такие периоды я приходил домой, садился у телевизора и смотрел новости или слушал музыку до поздней ночи, не в состоянии произнести ничего, кроме односложных реплик. Я всегда считал, что смотрел телевизор прежде всего из-за интереса к текущим событиям, но теперь очевидно, что в моменты перегрузки любимое кресло в обычном уголке гостиной благотворно влияло на мой разум. Независимо от содержания вечерних новостей, это помогало разорвать негативную сверхсосредоточенность, в которую я впадал.

Если в такие периоды не было депрессии, я становился похож на гончую, ищущую стимулы. Когда я скверно себя чувствовал, снова начинал курить, несколько вечеров в неделю ходил на концерты громкого электроблюза, больше пил. Мелани считала, что все это просто признак деградации и что я в каком-то смысле сошел с ума. Но мне было ясно, что с помощью “погони за удовольствиями” я пытаюсь добиться хоть какой-то концентрации.

Последнее время я работал в Нью-Йорке аналитиком у особенно сложного руководителя. Однажды в пятницу после обеда мы с Мелани и детьми должны были поехать отдохнуть на выходные, но я сильно поссорился с этим человеком, Бобом. Это была последняя капля. Меня наш разговор так возбудил, что я всю дорогу и остаток вечера был просто не в состоянии разговаривать. Мелани это, конечно, очень не понравилось: она считала, что надо просто “взять себя в руки”. На следующий день мы с друзьями собирались кататься на лыжах. Но едва я подошел к подъемнику, как повернулся к Мелани и заявил, что мне надо домой. Я не просто хотел уехать: я должен был уехать. Не мог объяснить ни ей, ни себе, зачем мне это было надо, но знал, что не могу задержаться ни на минуту. Как обычно, мое поведение показалось ей совершенно неприемлемым, но Мелани прекрасно понимала, что меня не остановить. В пятидесяти километрах от нашего места нашел пункт проката машин, а в отеле сказал, что мне по медицинским соображениям нужно срочно вернуться в Бостон. Они выделили одного из младших сотрудников, чтобы тот довез меня до заправки, где была оставлена машина. Я добрался до Бостона, прослушал сводки о нападении Ирака на Кувейт и тут же направился в офис, где было все, что нужно для возвращения в “свежее”, “ясное” умонастроение: компьютеры, картотека, входящие документы, календарь и все остальное. В результате я смог успокоиться и поразмышлять о том, о чем не мог думать в окружении жены, детей и друзей.

Добравшись до офиса, понял: это именно то, что нужно. Однако выразить свои мысли не мог. По сути, я просто стеснялся говорить на эту тему, потому что и друзья, и Мелани позволяли себе пренебрежительные замечания о моей привычке работать по выходным. С тех пор как я стал самостоятельным человеком — сначала композитором, а теперь профессиональным финансистом, — всегда нуждался в том, чтобы ежедневно быть, так сказать, на посту, хотя бы часть дня. Это помогало сосредоточиться и включиться в работу. Тем не менее ни один из моих друзей, ни жена, ни дети такой потребности не испытывали и давно для себя решили, что подобное поведение можно изменить, если я чуть-чуть расслаблюсь. Мне не надо будет ходить в офис, освободится время для детей, и все будет прекрасно. Хотя я обожал проводить время с семьей, быть таким же отцом, как человек без СДВ, я просто не в состоянии. Совершенно очевидно, что без строгого расписания и времени наедине с собой — обязательно в одиночестве — я впадаю в панику».

Многие из симптомов Дугласа можно было бы объяснить и другими диагнозами: алкоголизмом, фобиями, тревожным, депрессивным или обсессивно-компульсивным расстройством, но ни один из этих вариантов не объяснял его симптомов так хорошо, как синдром дефицита внимания. Проблемы с чтением в школе довольно типичны для СДВ. У него могла быть и дислексия, но то, что он «выключался» через несколько строчек, — очень характерный признак. Его независимость, потребность делать все по собственному графику, в удобное время тоже свойственна больным СДВ, равно как и его плохая переносимость фрустраций и ощущение нереальности происходящего. Когнитивные нарушения обесценивали в его глазах любые успехи и больно били по самооценке.

Мы видим, как сложно было Дугласу вытерпеть напряжение в отношениях, в том числе выразить свои ощущения Мелани. «Я всегда считал, что описать ощущения и мысли о себе слишком сложно. Как будто заранее слышу весь разговор, знаю все его повороты и зигзаги. Так зачем разговаривать? Оно того не стоит». Это не значит, что он не мог запланировать разговор. Мог, конечно. Но именно неизбежное напряжение, связанное с выражением собственных ощущений, вызывало тревогу. Построить объяснение от А до Я — несложное на первый взгляд задание — многих людей с СДВ раздражает. Они способны удержать в уме информацию, но им не хватает терпения последовательно ее изложить. Это слишком нудно. Куда лучше сказать все сразу. Иначе, как говорит Дуглас, оно того не стоит. Скучно.

Стоит отметить и другие симптомы. Дуглас лечил депрессивное настроение с помощью насыщенной жизни и алкоголя, а тревожность снимал благодаря структурированию. Побег с горнолыжного курорта домой, в порядок любимого офиса, у кого-то мог указать на проблему в интимной сфере, а у кого-то — на своего рода агорафобию[22], но для Дугласа это был способ справиться с тревожностью, которую порождала неупорядоченная жизнь в горном отеле.

В восьмой главе, посвященной лечению синдрома дефицита внимания, мы увидим, как бывает важен порядок, а его отсутствие нервирует детей и взрослых с этим заболеванием. Дуглас искал структуру регулярно. Ему отчаянно не хватало ее в той поездке на курорт. Хотя нам всем в жизни нужен внешний каркас — немного предсказуемости, рутины, организации, — больные СДВ нуждаются в нем гораздо больше, чем большинство из нас, потому что им не хватает внутренней структуры. Их охватывает страх, что их мир в любой момент может рухнуть, и часто они живут на грани катастрофы, как жонглеры, которым бросили слишком много шариков. Их внутренний мир страстно жаждет уверенности, указателей, инструкций. Они нуждаются в опорах, к которым Дуглас тянулся в трудную минуту — компьютерам, картотеке, входящим документам, календарю, — потому что они убеждены: без этого их захлестнет хаос. Они нуждаются в порядке часто и очень сильно. Броситься с горнолыжного курорта домой, чтобы принять лекарство или уложиться в дедлайн, может и здоровый человек, но Дуглас вернулся, потому что там были его компьютеры и календари — созданные им опоры, чтобы обрести организованность и контроль над ситуацией. Без этих структур он чувствовал, как почва уходит из-под ног. Отчаянно, интуитивно искал он удовлетворение своих потребностей, и нашел лучшее лекарство. Можно живо представить, как он устраивается в кресле, протягивает руку к календарю, включает компьютер, проверяет входящие сообщения и облегченно вздыхает. Тревога отступает, а порядок успокаивает, как старый добрый друг.

Дуглас показал нам, как пользоваться структурой для «самолечения». Но как психотерапевту превратить структуру в метод терапии?

Специалист обязан вести себя активно и указывать пациенту, как реорганизовать свою жизнь. В отличие от методик, применяемых в психоаналитике, врач, занимающийся СДВ, должен предлагать конкретные варианты, способы организации, поддержания сосредоточенности, планирования, соблюдения графиков, расстановки приоритетов в предстоящих задачах и в целом борьбы с хаосом повседневности. Психотерапевт должен делать это не за пациента, а вместе с ним, чтобы тот мог научиться заниматься этим самостоятельно.

Психотерапевт может, например, предложить больному купить ежедневник, а потом поработать над его ведением или найти специалиста по финансовому планированию и напоминать о составлении плана. Такие действия — табу в большинстве видов традиционной психотерапии, но для больных СДВ они очень важны. Им нужны указания. Им нужна структура. Психотерапевт не должен говорить пациенту, на ком жениться, но он, несомненно, должен натренировать устраивать свидания.

Дуглас интуитивно чувствовал важность структуры. Я могу привести в пример самого себя как человека, который интуитивно понимал, что нуждается в структуре больше, чем кто бы то ни было. Задолго до того, как я узнал о своем диагнозе, понял, что без особого рода организационной поддержки не обойтись. На медицинском факультете я, например, во многом полагался на карточки, которые все четыре года помогали мне усваивать огромный объем информации. Карточки особенно выручали на первых двух курсах, когда студентов знакомят с базовыми медицинскими дисциплинами. Я разбивал предмет на сотни фрагментов и записывал на каждом листке один-два факта. Одну карточку запомнить было несложно, а поскольку я сосредоточивался на них последовательно, уже не приходилось бороться с непосильным на вид предметом целиком. Такая методика структурирования — разбивать большие задания на маленькие (в моем случае большой курс на небольшие карточки) — очень пригодится любому студенту, но в особенности больным СДВ, потому что крупные проекты и сложные дела быстро их подавляют. Узнав, что такое СДВ, я понял, что на протяжении всей учебы эффективно «лечил» у себя эту болезнь с помощью различных методик структурирования.

Когда Дуглас ближе познакомился с СДВ, смог доходчиво описать чувства, связанные с этим заболеванием. Одним из лучших оказалось изложение одного из снов.

«Я, Мелани и еще примерно двенадцать студентов сидим на лекции по химии. Преподаватель пятидесяти шести лет яростно выводит мелом на доске длинные ряды уравнений, определяет константы — x, y и z, а затем задумывается.

Через несколько минут он поворачивается к аудитории и пытается нас заинтересовать. По его словам, все написанное касается разработки цизимара, но он не поясняет ни что из себя этот цизимар представляет, ни для чего используется, ни почему нам должно быть интересно узнать, как его “разработать”.

Потом он решает уравнения, погружается то в одну, то в другую константу, очень скоро получает ответ — ноль и гордо оборачивается. Все присутствующие тоже переполняются гордостью.

Когда преподаватель начинает объяснять решение, я — видимо, единственный, кто не понял, ради чего все это было, — не очень громко спрашиваю: “Скажите, пожалуйста, что такое цизимар и почему мы хотим его разработать?” Но он не слышит, так как возбужденно рассказывает, что вышло в результате решения уравнения. Я спрашиваю еще раз, на этот раз громче, и привлекаю внимание. Он замолкает, смотрит на меня, и все тоже оборачиваются. “Цизимар используют для балансировки щебня”, — говорит он и возвращается к теме. Я делаю секундную паузу, полагая, что теперь все остальное прояснится. И я осознаю, что хорошо представляю себе щебенку и при этом понятия не имею, зачем кому-то может понадобиться ее балансировать. Поэтому я спрашиваю: “А зачем балансировать щебень и в каких случаях вы хотите это делать?”

Тут становится ясно: я сбил с мысли и преподавателя, и студентов. Но мне все равно надо знать, что происходит, потому что неприятно слушать рассуждения, не имея представления, о чем они. Преподаватель берет со стола похожий на ложку предмет, наполненный какой-то маслянистой черной солью, явно точно отмеренной, нависает надо мной и начинает напористо говорить. Оказывается, эта ложка цизимара — результат всего, что он только что объяснил, и в определенных обстоятельствах она используется для балансировки щебня. Все это время я пытаюсь понять, что он имеет в виду, но это безнадежно. И он, и все остальные понимают, а я нет. Поэтому я встаю, поднимаю руки к небу, говорю: “Это какая-то чушь! Я пошел!” — и выхожу из аудитории, зная, что все оставшиеся (возможно, за исключением Мелани) считают меня тупым.

Где-то в глубине души я догадываюсь, что не совсем глуп, хотя действительно так себя чувствую. Предполагаю, что надо немного отвлечься от этой ситуации, подышать свежим воздухом, и тогда проблема решится сама собой.

На самом деле в моей жизни часто все так и было».

Для меня сон Дугласа — один из самых ярких примеров непонимания, которое терзает многих больных СДВ. На самом деле мой пациент очень хорошо успевал по математике и химии, но бывали моменты, как в этом сне, когда из-за своей болезни он совершенно ничего не понимал. Чувство нарастающей паники; ощущение, что какую-то чушь выдают за связный разговор; боязнь, что мир погряз в бессмысленных рассуждениях, выдаваемых за содержательный обмен мнениями, — с этим неясным состоянием больные СДВ должны бороться изо дня в день.

Хотя Дуглас по-прежнему нуждался в индивидуальной терапии — лечение СДВ не сняло боли и всех его психологических конфликтов, — они с Мелани вышли из тупика. Применяя сочетание парной психотерапии, лекарственных средств и структурирования, Дуглас научился отчасти выносить напряжение; рассказывать жене о своих чувствах и слышать, что она ему говорит; научился планировать и предвидеть свои эмоциональные потребности, а не просто импульсивно на них реагировать. Многое в поведении этой пары стало понятно в контексте СДВ, и теперь Мелани меньше обижается на мужа. Когда Дуглас стал лучше слушать и общаться, реже «отключаться» во время разговора, то заметил, что его меньше тянет к алкоголю. Сначала он просто хотел сделать жене приятное, вознаградив ее за трудности, которые она из-за него испытывала, но позже ослабело и само желание выпить. В этой семье сейчас все хорошо.

* * *

Следующий случай познакомит нас с жизнью Сары, женщины, которой отец с малых лет говорил, что «у нее соображения, как у сойки», и главная ее проблема в том, что она «лентяйка». Хотя в душе она восставала против таких замечаний, что-то в ней принимало, впитывало эти колкости, встраивало их в образ самой себя. Теперь Саре пятьдесят, она замужем, дети выросли, и она занимается гончарным ремеслом. На консультацию женщина приехала из другого города: ее муж Джефф обнаружил у себя СДВ, и Сара пришла к выводу, что на многие из ее симптомов можно посмотреть так же.

Когда они вдвоем вошли в кабинет и сели, Сара быстро улыбнулась, чтобы сдержать слезы.

— Я не хочу плакать. Я говорила себе, что не буду плакать, — произнесла она.

— Если вы здесь расплачетесь — ничего страшного. Может быть, попробуете объяснить, чем вызваны эти слезы?

— Я очень долго, много лет считала себя глупой, хотя знала, что это не так. Вот, я принесла с собой список, — добавила она, доставая какие-то бумаги. — Записала все, что могла. Прочитайте, пожалуйста.

Она вручила мне помятые листы.

В первом пункте говорилось о леденцах от кашля. Я спросил Сару, что имеется в виду.

— Это история с леденцами, которые кто-то забыл в нашей машине. На следующий день я их заметила и подумала, что надо бы выкинуть. На первой остановке я уже забыла о них. Потом села в машину, снова увидела их и подумала, что выброшу на заправке. После заправки обнаружила, что леденцы так и лежат. Я весь день ездила, а леденцы все лежали и лежали в машине. Возвращаясь домой, я решила захватить их и выбросить, но, пока открывала дверь, снова благополучно об этом забыла. Когда же на следующее утро садилась в машину, меня приветствовали леденцы. Со мной был Джефф. Я посмотрела на конфеты и расплакалась. Муж спросил, в чем дело, и я сказала — в леденцах от кашля. Он решил, что я схожу с ума. «Но ты не понимаешь! Со мной всю жизнь так. Я что-то вижу и собираюсь сделать, а потом не делаю. Это не только с банальными вещами вроде этих леденцов. С серьезными делами то же самое». Вот почему я заплакала.

Это настолько классическая для СДВ история, что я стал называть постоянные сложности с выполнением только что составленных планов «признаком леденцов». Подобные ситуации возникают не столько из-за прокрастинации, сколько из-за того, что сиюминутная занятость отвлекает или мешает запоминанию. Человек может встать со стула и пойти на кухню за стаканом воды, а по пути забыть, зачем шел. То же самое проявляется и в большем масштабе: например, самое важное дело в расписании на день — сделать определенный звонок. Скажем, это имеет серьезные последствия для бизнеса. Вы собираетесь позвонить, вы хотите позвонить, вы не боитесь этого и даже настроились и чувствуете уверенность в своих силах. И тем не менее день идет, а вы так и не звоните. Невидимый щит прокрастинации словно отделяет вас от решения задачи. Вместо этого вы затачиваете карандаши, говорите с коллегами, оплачиваете какие-то счета, обедаете, отвлекаетесь на мелкие проблемы, перезваниваете куда-то, чтобы освободить время для важного звонка, и обнаруживаете, что день прошел, а вы так и не позвонили. Или другой пример: вы решили подарить супруге цветы, весь день держите это в уме, по-настоящему хотите купить букет и даже в метро представляете, в какой магазин зайдете, но в итоге жена открывает дверь, вы говорите: «Здравствуй, дорогая», — а цветов в руке нет. Иногда это происходит из-за подсознательного нежелания дарить цветы, но иногда, и намного чаще, чем думает большинство, виноват синдром дефицита внимания. Человек хочет и собирается что-то сделать, но просто не делает: этот «признак леденцов» весьма распространен у взрослых больных СДВ.

Остальное в перечне симптомов Сары было как будто взято из статьи о синдроме дефицита внимания.

• В детстве я любила помечтать на уроке.

• Папа называл меня «лентяйкой» и говорил, что у меня «соображение, как у сойки».

• Я получила 730 баллов на устных экзаменах в колледж, но не сдала работу вовремя и получила тройку по английскому.

• Люблю новизну, часто меняю интересы.

• У меня много идей, но мне сложно упорядочить их, чтобы воплотить.

• Рабочий стол завален.

• Я все забываю.

• Часто мне сложно подобрать слово, поэтому я могу сказать, что придет в голову, или просто молчу и глупо себя чувствую.

• Лучше всего мне работается в рамках: все должно вписываться в общую картину. По-моему, я всегда ищу структуру.

• Сложно идти по прямой. Я обычно сворачиваю к чему-то или кому-то.

• Считаю, что думаю не так, как большинство.

• Если на лекции не очень интересно, я обычно засыпаю.

• Проблемы с письмом. Иногда я пишу не то, что хочу, пропускаю буквы или они выходят неправильной формы.

• Уборка в ванной в субботу: смотрю на работу и чувствую, что ее слишком много. Включаю радио, чтобы развлечься. Потом музыка начинает меня раздражать, и я ее выключаю. Вспоминаю о работе и берусь за нее. Все идет нормально. Часто я чувствую, что мне надо пробить стену, чтобы заняться делом.

• Как бы я ни старалась быть организованной, меня всегда окружает беспорядок!

• Работа по дому напоминает какой-то поток сознания: перескакиваю от одного к другому без всякой логики, просто по расписанию.

• Всегда пытаюсь все организовать, но это дается нелегко. Если организовать не получается, не могу вспомнить, где что лежит.

• Легко теряю мысль.

• Жизнь кристаллизируется вокруг проектов. Они дают мне пищу для размышлений.

• Чувствую, что надо постоянно подталкивать себя, особенно чтобы начать чем-то заниматься.

• Люблю простые вещи, старинную музыку, не романтическую.

• Пропалываю сад, навожу порядок. Мне нравится этим заниматься.

• Опаздываю. Даже если у меня много времени, я всегда его чем-нибудь заполняю, а потом довожу все до последнего или теряю чувство времени. У меня нет ощущения проходящего времени.

• В душе я чувствую отчаяние. Подбадривания других людей не помогают. Я нуждаюсь в переменах.

• Двери и выдвижные ящики: никогда не закрываю за собой, потом возвращаюсь, замечаю и закрываю.

• Про себя я словно кричу: «Я не дура!»

• Меня легко обидеть и оттолкнуть.

• Плохо убираю за собой. Меня подавляет большой беспорядок.

• Есть общие проблемы с отвлекаемостью и неорганизованностью.

• Я спокойнее всего, когда делаю что-нибудь своими руками, например работаю в саду или на гончарном круге.

Познакомившись со списком Сары, я спросил, как она его составила.

— Я просто диктовала, а Джефф записывал. Что вы думаете по этому поводу?

— Думаю, ваш список можно использовать как листовку об СДВ у взрослых. Я просмотрел его, и почти все описывает клиническую картину. Но, конечно, не полностью.

Всегда есть что-то еще. Проблемы, особенно у взрослых, почти никогда не ограничиваются одним синдромом дефицита внимания. Трудности Сары — ее чувство отчаяния и непохожести, ощущение, что «внутри что-то нуждается в переменах», — были вызваны не только СДВ, однако успешное устранение этих проблем должно учитывать наличие синдрома. Саре необходимо было разобраться со своим чувством опасности, воспоминаниями о жестоком обращении со стороны отца, ощущением, что она не такая, как все. Занимаясь этими вопросами, она очень помогла бы себе, если бы поняла, как именно усложняет картину СДВ.

Мы начали медикаментозную терапию, но Саре она поначалу не помогала. Тем не менее большую пользу ей принесла уже постановка диагноза; понимание, что такое СДВ и как это заболевание объясняет многие ее симптомы. Ей также пригодились мои практические советы. Полный список я приведу в восьмой главе, а здесь упомяну лишь те, которые больше всего помогли Саре.

1. Вступить в группу взаимной поддержки или организовать ее.

2. Пытаться избавиться от негативных эмоций.

3. Часто пользоваться внешним структурированием: списками, напоминаниями, файлами, ежедневными ритуалами и т. д.

4. С бумажной работой следовать принципу «взялся — доведи до конца».

5. Устанавливать дедлайны.

6. Делать то, что получается хорошо, и не тратить время на попытки добиться успеха в том, что выходит плохо.

7. Понимать перемены настроения и уметь с ними справляться.

8. Предвидеть, что после успеха начнется депрессия.

9. Учиться стоять за себя. Взрослые с СДВ так привыкли к критике, что часто не могут отстаивать свои интересы.

10. Учиться подшучивать над своими симптомами — в душе и с окружающими. Если расслабленно подходить к синдрому в целом и уметь над ним посмеяться, другим будет намного проще вас понять.

В дополнение к поставленному диагнозу, обучению и практическим советам я направил Сару к психотерапевту в ее районе и согласился при необходимости консультировать по телефону. После того как она уехала, я корректировал ее лекарственную терапию, пытаясь подобрать правильный режим. Сначала назначил антидепрессант дезипрамин, потому что, в отличие от стимуляторов, его надо принимать всего раз в день и он часто дает более равномерный эффект. Я начал с очень низкой дозы — 20 мг в сутки, но это почти не дало результата. Нет единого мнения, сколько дезипрамина нужно назначать пациенту. Обычная дозировка при депрессии варьируется от 100 до 300 мг в сутки, однако я пришел к выводу, что при СДВ бывают эффективны значительно меньшие дозы. И так как они вызывают меньше побочных эффектов, обычно я начинаю с 10–20 мг в день. Для Сары я постепенно довел дозу до 40 мг в сутки, что привело к серьезным улучшениям, о которых она пишет ниже. После довольно длительного курса консультирования и правильного подбора лекарств я получил от Сары следующее письмо.

«Уважаемый доктор Хэлловэлл!

Я хотела бы рассказать вам, как мне помогает назначенный препарат.

Корректировка, которую вы произвели, дала заметный эффект: в целом я чувствую себя более расслабленной, позитивной, эмоционально уравновешенной. Кроме того, меньше смущаюсь. Раньше я не замечала за собой этой черты, но, мне кажется, во многом из-за нее я избегала конфликтов и чувствовала напряжение при общении: под действием стресса плохо соображала и не могла быстро отвечать. Кажется, теперь мне стало проще взаимодействовать с людьми, а в конфликтных ситуациях появилось больше шансов разобраться в своих чувствах и высказать то, что я думаю. Не могу сказать, что отлично получается, но, несомненно, стало лучше.

Меня меньше пугают непредсказуемые люди.

На моем столе и рабочем месте стало меньше хлама, мне легче приводить все в порядок. Пока еще не так, как должно быть, но хотя бы какой-то прогресс…

По вечерам у меня остается больше сил, мысли теперь яснее. В целом жизнь начала приносить больше удовольствия.

Муж говорит, что я стала спокойнее, лучше себя контролирую и активнее участвую в беседах на общие темы.

Единственный побочный эффект, который заметила, — ухудшился сон. Но я все равно засыпаю, поэтому это не так страшно.

Советы по нелекарственной терапии оказались очень полезными, они помогают не сбиваться с курса. Я часто их перечитываю.

Еще размышляла о проблеме с отцом. В последний раз я вам писала: не могу представить, что хочу иметь с ним дело. С тех пор заметила в себе желание общаться с людьми постарше, которых я по каким-то причинам считаю родственными душами. Наверное, если как следует подумать, и отец, и тетя с его стороны, и моя сестра тоже болеют СДВ или чем-то похожим.

Некоторое время тому назад снилось, что я оказалась в доме своего детства и крайне рассердилась на женщину, которая была для меня чем-то вроде старшей сестры. Она очень деятельный человек, может выполнять десяток дел одновременно. Думаю, это был образ моей матери, которая заботилась обо мне, но не понимала по-настоящему.

Наверное, после того как я и муж обнаружили у себя СДВ, самым большим плюсом стало то, что мы теперь понимаем друг друга. Раньше казалось, что друзья понимают меня гораздо лучше, чем он, но после постановки диагноза и начала лечения муж стал намного веселее, энергичнее, с ним легче разговаривать. До этого он был похож на машину, которая пытается дать ответ. Теперь я чувствую, что он понимает меня лучше всех на свете».

Как и у детей, у взрослых СДВ принимает самые разные формы. Есть тяжелые случаи, когда человек едва способен нормально жить из-за сильнейшей неорганизованности, крайней несдержанности и полной неспособности доводить дело до конца. Кроме того, страдающий СДВ бывает скован вторичными симптомами — низкой самооценкой или депрессией. С другой стороны, иногда СДВ протекает очень мягко, и симптомы вообще едва заметны.

Такую форму заболевания легко не заметить даже людям, знающим о существовании диагноза. Симптомы бывают довольно неочевидными или скрыты другими — мы обсудим это в главе, посвященной диагностике, — а иногда человек так хорошо сумел адаптироваться к болезни, что кажется, будто проблем нет вовсе.

В моей практике было много случаев, когда это заболевание удавалось обнаружить лишь на поздних стадиях лечения другой болезни. Например, я пять лет проводил поддерживающую психотерапию одного очень успешного бизнесмена и только потом понял, что у пациента легкая форма СДВ. Берни приходил примерно раз в месяц обсудить заботы и беспокойства своей занятой жизни. Я был для него как доверенное лицо: со мной он затрагивал темы, которые хотел сохранить в тайне и которые при этом лежали вне сферы ответственности его бизнес-консультанта. Это были вопросы восприятия конкурентов, того, как он их оценивал, как они к нему относились, его мысли о мире бизнеса в целом, его опасения. Наша совместная работа, казалось, не имела ничего общего с СДВ и никак не затрагивала концентрацию внимания, управление импульсами, сдерживание беспокойства, борьбу с прокрастинацией и неорганизованностью и прочие жалобы, которые обычно слышишь от больных синдромом дефицита внимания. Наши сеансы были необычной, но эффективной моделью психологической поддержки. Лишь когда мы заговорили об одном из его детей, а это произошло примерно через пять лет после нашего знакомства, я упомянул о симптомах СДВ. Мы на секунду посмотрели друг на друга, и у нас промелькнула одна и та же мысль: может быть, мы что-то упускаем?

Хотя синдром дефицита внимания не очень мешал Берни, его действительно беспокоили отвлекаемость, импульсивность и переменчивость настроения. Он часто «отключался» на встречах, ловил себя на том, что не может слушать разговор по телефону, даже если хочет; испытывал дискомфорт от прокрастинации и чрезмерных обязательств, сердился и становился несдержанным без видимых поводов. Когда он начал принимать стимуляторы, эти симптомы отступили, а работоспособность повысилась так, что он только качал головой от изумления. «Я теперь за одно утро делаю больше, чем раньше за неделю!» Поскольку Берни был человеком находчивым и одаренным интуицией, он, сам того не подозревая, лечил СДВ, стратегически применяя структурирование и делегируя другим то, чего не любил или не мог делать. «Но теперь благодаря лекарствам я такой сосредоточенный и организованный, каким себя не помню», — признался он.

Я чувствовал себя глупо: получалось, что специалист по СДВ пропустил симптомы у пациента, которого видел ежемесячно в течение пяти лет. Но дело в том, что, работая с Берни, я, образно выражаясь, закрыл диагностическую тетрадь. Когда наши беседы стали регулярными, я перестал мыслить категориями диагностики. Лишь упоминание симптомов его ребенка, к счастью, вновь вернуло меня в этот режим. Это стало для меня серьезным уроком. Я осознал, насколько то, что мы видим, зависит от контекста. Вот я, профессионал, специально обученный выявлять симптомы синдрома дефицита внимания, много лет работаю с человеком, у которого есть многие из этих симптомов, а я их не замечаю. И оказался просто не готов заметить. Контекст моей работы с Берни определял его как человека, не страдающего от СДВ, поэтому я не видел очевидных симптомов. Готов поспорить, что не заметил бы их у близкого друга и даже у собственной жены — опять же из-за контекста.

Это беда всех взрослых: о нас уже сложилось какое-то впечатление, да и мы сами уже имеем о себе определенное мнение. Из-за этого провести радикальную переоценку невероятно сложно, а для постановки диагноза СДВ нужно именно это.

В большинстве случаев синдром протекает тяжелее, чем у Берни, но при этом большинство страдающих от СДВ во взрослом возрасте нельзя назвать неудачниками. Это заболевание есть у многих весьма успешных людей, особенно творческих — художников, актеров, писателей, а также ученых; представителей профессий, требующих энергии и риска, и у тех, кто работает на себя.

Недавно я лечил одного врача — назовем его Джошуа. Он обратился ко мне по поводу депрессии. Джошуа было за пятьдесят: высокий плотный мужчина, борода с проседью и характерный акцент. Я не смог определить его национальность и предположил:

— Вы говорите как южанин?

— Возвышенности Теннесси. Один из многих южных диалектов.

Он оказался теплым, дружелюбным человеком, специалистом по общей хирургии, но уже не оперировал, а консультировал.

— Когда медицина перестала быть медициной и свелась к работе с бумажками, я ушел, — пояснил он. — С профессиональной точки зрения у меня все хорошо. И в браке тоже. Я просто не живу так, как мог бы. Не достигаю вершин. Я не такой творческий, каким мог бы быть. Вероятно, на то нет оснований, но мне кажется, я способен на большее. Не знаю, сможете ли вы помочь. У меня депрессия, но она всю жизнь то разгорается, то утихает. Я долго страдал алкоголизмом, но уже двадцать один год не пью.

— Как вы бросили? — спросил я.

Он усмехнулся, словно насмехаясь над различными организациями, которые претендуют на помощь людям с зависимостью.

— Применил единственный верный способ: завязал. В один прекрасный день просто перестал пить. До меня дошло, что эта привычка убьет или меня самого, или пациента, что еще хуже. Не могу сказать, что не скучаю по выпивке, но с тех пор не пил ни разу. Когда я бросил пить, депрессия немного ослабла, но все равно такое настроение бывает. Черное, тягучее время, когда одолевают мысли о том, какой я порочный и ничтожный.

— Вы начинаете себя ругать?

— Да. Так всегда было. Я ругаю самого себя, обзываю, раз за разом вспоминаю все неудачи. Знаете, сейчас могу рассказывать обо всем этом как о симптоме, но, когда это все на меня находит, лучше умереть. Я часами, даже днями зацикливаюсь на этих мыслях. Могу делать обычные дела, работать, но голос внутри меня звучит не переставая. Жена не может его остановить, никто не может. Я много раз ходил к психиатрам и перепробовал, наверное, все существующие антидепрессанты, но ничего не помогает. Может быть, придется с этим жить.

Он поднял брови, как будто рисуя знак вопроса там, где голос поставил точку.

— Не знаю, — сказал я. — Давайте попробуем получше разобраться в этих настроениях.

Выслушав долгую историю, я понял, что мрачные периоды Джошуа были нетипичны для депрессии. В них нет апатии, безнадежности и пессимизма. Он не терял сон, не переставал работать, не отгораживался от мира, как многие в этом состоянии. Имел место скорее активный внутренний монолог, как будто проповедник с амвона бичевал его за грехи. Кроме того, Джошуа никогда не думал о самоубийстве и не терял надежды на будущее.

С другой стороны, с самого детства у пациента наблюдалось множество признаков СДВ, которые он компенсировал структурированием и целеустремленностью.

— Знаете, — сказал я, — думаю, что может быть полезно посмотреть на вашу депрессию с другой точки зрения. Предположим, что это своего рода пагубное порождение вашего внимания. Вы теряете перспективу. Вместо того чтобы распределять внимание равномерно, вы излишне фокусируетесь на негативе. Это подспудный, но мощный процесс. Затем вы ощущаете, как какой-то безумный проповедник начинает вас обличать, и не можете перестать его слушать. Если говорить о диагнозе, то рассказанное вами заставляет думать, что у вас, вероятно, взрослая форма синдрома дефицита внимания.

— Вы имеете в виду то же самое, что у гиперактивных детей? — скептически спросил Джошуа.

— Совершенно верно. Но ваша разновидность особенно сильно поражает настроение. Вы концентрируетесь на плохом настроении и не можете сдвинуться с места. Вы не смеете его отпускать, опасаясь хаоса, идущего ему на смену.

Что-то в моих словах привлекло пациента. Он начал смотреть в угол потолка и с удивлением в голосе повторил: «Концентрируюсь на плохом настроении. Интересная мысль. Продолжайте».

В описанном выше случае Лора сосредоточивалась на тревожности, своем главном симптоме. Джошуа же наибольшее беспокойство причиняло персеверативное[23], негативное мышление. Я рассказал ему про СДВ с тревожностью и депрессией, и он согласился, что это не исключено.

— Вы подразумеваете, что мой разум может попасть в цикл повторений — руминаций[24], как вы их называете, — как бегущая в ловушку ондатра? Ловушка закрывается, и зверь не может вырваться. Я так это ощущаю и постоянно борюсь с этим. Я называл это состояние депрессией, потому что оно причиняло сильную боль, но теперь, когда вы нашли иное сравнение, я понимаю, что это скорее борьба, а не депрессия.

— Именно так. Обычно вы концентрируетесь на задаче, графике или еще какой-либо логической схеме, но, попав в одну из таких ловушек, начинаете фокусироваться на беспокойстве и презрении к самому себе. Если получится игнорировать эти мысли — хотя это непросто — и посмотреть на сам процесс руминации, может быть легче вырваться из западни. Вместо того чтобы вступать в спор и отвечать вашему «проповеднику», игнорируйте его. Единственный способ это сделать — выйти из его «церкви». Сходите на пробежку. Позвоните кому-нибудь. Напишите письмо. Включите громкую музыку. Делайте все что угодно, лишь бы переключить внимание с ненависти к себе на что-то другое. Если у вас подобное расположение духа, не время заниматься самокопанием. Остерегайтесь «проповедника» — он притягивает. Вы человек интеллигентный, любите слова, выросли в строгих моральных рамках, поэтому, когда слышите аргументы против себя, едва ли можете удержаться от возражения. Но если вступите в диалог — вы попались! Вы не сможете переспорить «проповедника». Последнее слово всегда будет за ним.

— Вы правы, — согласился Джошуа и добавил с улыбкой, — вы говорите так убедительно, будто сами были на моем месте.

— Скажем так: мне очень многие об этом рассказывали.

— А другие симптомы? Каковы они?

— Вы упомянули, что выпивали; рассказывали, как любите заниматься прокрастинацией; беретесь за много дел сразу; не можете организовать себя; трудоголизм для вас — способ стимуляции; вы подолгу не можете начать, например, письменную работу и постоянно ее откладываете. Во всем этом может быть виноват синдром дефицита внимания.

Когда диагноз подтвердился, мы согласовали курс лечения. После начала лекарственной терапии и нескольких сеансов, посвященных более глубокому анализу ситуации, Джошуа стало заметно лучше. Он обнаружил, что по-настоящему любит свою работу. Начал замечать, что происходит вокруг. Но самое главное, исчезли периоды мрачного настроения. Иногда он по-прежнему чувствовал себя несчастным, но это было не так опасно, как раньше. «Я научился избегать “проповедника”, — пояснил он. — Вижу, как он хмурится, и смеюсь». Поняв, что концентрируется на депрессии и тревоге, Джошуа смог побороть эту склонность. Лекарства помогали и сосредоточиваться, и контролировать настроение. Когда концентрация и организация перестали быть тяжким трудом, он заметил, что работа стала упорядоченнее, и у него появилось время начать ряд проектов, которые он до сих пор откладывал. Как и многие, обнаружившие у себя СДВ во взрослом возрасте, Джошуа пришел в восторг от нового понимания своей личности и от эффективности лечения. «Вы знаете, я не ожидал многого. То, что вы сделали, просто изумительно. Я как заново родился. Моя жена вне себя от счастья. Мир просто обязан знать об СДВ».

Хотя я разделяю радость Джошуа, придется сдержать его энтузиазм. Восхитительна начальная фаза лечения СДВ — время открытия у себя этого синдрома; использования догадок, с этим связанных; понимания, что лекарства действительно работают. Это может по-настоящему преобразить жизнь человека. Перед ним открываются новые возможности. У некоторых пациентов перемена просто поразительная: это как внезапно заговорить на иностранном языке, на котором раньше не понимал ни слова, или начать виртуозно владеть теннисной ракеткой, которая прежде лежала в руке, как кирка, или написать и сдать в печать книги, статьи и проекты, которые до этого были только в мыслях.

С другой стороны, после начальной фазы лечения борьба обычно не заканчивается. Некоторым счастливчикам везет, но большинство больных продолжают ежедневно сталкиваться с проблемами. Лечение действительно помогает справиться с симптомами, но не устраняет их. СДВ никуда не уходит. Его нельзя удалить хирургически. Если у человека есть этот синдром во взрослом возрасте, с ним придется жить до конца дней.

Люди, проходящие лечение от СДВ, обычно продолжают бороться с неорганизованностью, отвлекаемостью и недостаточным контролем импульсов, но им еще сложнее справиться с вторичными симптомами, которые развились за годы жизни с недиагностированным СДВ. Это неуважение и недоверие к себе, низкая самооценка, депрессия, боязнь общения, нервозность в отношениях и злость на прошлое. Такие раны заживают очень медленно.