СДВ с возбужденностью или манией
Иногда синдром дефицита внимания может напоминать маниакально-депрессивный психоз: оба заболевания связаны с высокой энергичностью. Маниакально-депрессивные состояния характеризуются периодическими серьезными переменами настроения: от сильно приподнятого до очень пониженного. Очень повышенное настроение — периоды мании — может напоминать СДВ тем, что сопровождается крайне активным поведением, значительной отвлекаемостью, импульсивностью и явным пренебрежением личной безопасностью.
Мания отличается от синдрома дефицита внимания интенсивностью. Обычный человек может симулировать энергичное состояние СДВ, но не способен так же воспроизвести манию. Мания — это высшая из известных форм одержимости, формирующаяся без применения веществ. Такой больной может много дней не спать, тратить сбережения всей жизни на дикие предприятия или путешествия, говорить без умолку с утра до ночи.
Маниакальные люди не контролируют себя в полном смысле этого слова. Они не умеют тормозить. Их темп речи не просто быстрый: слова буквально вылетают изо рта. Этот симптом — так называемый «речевой напор» — совершенно сбивает с толку. Когда слушаешь охваченного манией человека, появляется желание куда-нибудь спрятаться. Вас как будто обстреливают словами. Разум больного перепрыгивает с темы на тему, как лягушка с кувшинки на кувшинку: едва задержится на чем-то, как уже перелетел в другое место. Этот симптом метко называется скачкой или вихрем идей. Вести сколь-нибудь продолжительную логическую беседу с больным практически невозможно. Позвольте привести пример из периода работы в психиатрическом стационаре.
«Доброе утро, мистер Джонс!»
«А? Доброе утро, доктор; доброе утро всем милым загогулинам на вашем галстуке и другим загогулинам тоже доброе утро; кстати, загогулины ярко показывают хаос физики и математики; скоро его выразят количественно; если вы не вызубрили свои интегралы, у вас нет шансов, придется просто пройти мимо этой темы, как корова проходит над луной в песенке, которую вы, может быть, слышали в детстве; у вас когда-нибудь было детство, доктор? Можно смело предположить, что мы все были когда-то детьми; это безопасное предположение; первые три буквы предположения — п-р-е, поэтому не п-р-е-пирайся и предположи что-нибудь, как любил говорить один мой старый учитель; здравый совет, особенно для планетарного звездочета, вы согласны? В звездах есть что-то большее, чем в каждом мозге, если мозг собрать, соединить как сосиски; кстати, люблю сосиски на завтрак…»
Больные СДВ тоже могут переходить от темы к теме, но у них это происходит без маниакальной внезапности и напора, как в приведенном выше примере. Хотя при СДВ иногда возникают беспокойство и сильный прилив энергии, мощной одержимости нет.
На практике эти синдромы могут сосуществовать. Больной СДВ способен на некоторое время впасть в манию, а потом циклически перейти в депрессию.
С другой стороны, крайне возбужденным больным СДВ может быть ошибочно поставлен диагноз маниакально-депрессивного психоза. Это имеет ощутимые последствия, потому что антидепрессанты, чаще всего применяемые для лечения мании, — при СДВ обычно не только не помогают, но и довольно часто усугубляют течение болезни. Таким образом, если человек возбужден и есть подозрение на манию, а на антидепрессанты он не реагирует, важно рассмотреть в качестве возможного диагноза СДВ. Если предположение окажется верным, больной может пойти на поправку после терапии одним из препаратов, используемых при синдроме дефицита внимания.
Приведу пример. Сорокатрехлетний мужчина — назовем его Джеймс — пришел на обследование на предмет взрослой формы СДВ. Он двенадцать лет жил с диагнозом маниакально-депрессивного психоза — или, согласно текущей официальной нозологии, биполярного расстройства. В качестве терапии он принимал очень большую дозу антидепрессантов. Джеймс рассказал, что с тех пор, как двенадцать лет назад он начал принимать препарат, дозировку постепенно повышали. Он все равно постоянно пребывал в каком-то отвлеченном состоянии и считал, что это не очень помогает, но боялся прекратить прием.
Его история трудоустройства по-настоящему примечательна. В год перед постановкой диагноза биполярного расстройства он сменил 124 места работы — настоящих, подтвержденных налоговой декларацией. Именно быстрые и частые увольнения привели к постановке такого диагноза: их причины указывали на манию. В середине рабочего дня он вдруг начинал произносить пространные тирады о порочности бренного мира; мог оскорбить руководителя в уверенности, что его собственные решения разумнее; уходил из-за грандиозных идей о лучшем месте работы; увольнялся, чтобы реализовать совершенно сумасшедшие планы: например, однажды какой-то мошенник пообещал ему золотые горы и втянул в продажи по почте. Иногда его увольняли просто по причине излишней экзальтированности, мешающей сработаться с коллегами.
Джеймс был очень умен — его IQ достигал 144, но к моменту обращения он работал ночным сторожем с полуночи до восьми утра, а по вечерам посещал занятия в колледже. Он продержался на этой работе дольше всего, целых семнадцать месяцев: вероятно, благодаря тому, что рядом никого не было, и поэтому никто не указывал, что делать, он не мог оскорбить коллегу и его самого никто не мог увлечь. Однако занятия были не очень успешными: мужчине недоставало внимательности, и из-за этого он балансировал на грани отчисления.
Мне показалось, что история Джеймса связана и с СДВ, и с маниакально-депрессивным психозом. Поскольку лекарство, видимо, не помогало снять симптомы, а препараты второго эшелона от мании оказались неэффективными, мы решили попробовать средства от СДВ.
Результаты оказались поразительными. Благодаря новому лекарству Джеймс почувствовал себя намного бодрее, сосредоточеннее и, как он выразился, «живее». Оценки повысились в среднем до 95 %. Его жена не верила своим глазам: «Это совершенно другой человек! Я всегда знала, что он умный, но сейчас, наконец, он может этим воспользоваться».
Через шесть недель антидепрессанты отменили полностью. Мания не возвращалась, и результаты лечения оставались хорошими.
