6.6.1. Принципы и техника препарирования твердых тканей зуба при кариесе
Препарирование полости является важным этапом лечения кариеса зубов, так как только правильное его проведение исключает дальнейшее разрушение твердых тканей и обеспечивает надежную фиксацию пломбы.
? Основной принцип, которым следует руководствоваться при препарировании кариозной полости, — полное иссечение патологически измененных тканей и щадящее отношение к непораженным кариесом эмали и дентину.
При препарировании твердых тканей зуба обычно руководствуются классификацией Блека, согласно которой кариозные полости подразделяются на 5 классов (рис. 6.7).
Рис. 6.7. Классификация кариозных полостей по Блеку. а — I класса, б — II класса, в — III класса; г — IV класса; д — V класса
Классификация кариозных полостей по Блеку
Класс I: полости в области фиссур и естественных углублений (малых и больших коренных зубов, резцов);
класс II: полости, расположенные на контактных поверхностях малых и больших коренных зубов;
класс III: полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков при сохранении режущего края;
класс IV: кариес проксимальных поверхностей резцов и клыков с нарушением углов и режущего края коронки;
класс V: полости в области шеек всех групп зубов.
Независимо от локализации кариозной полости существуют общие принципы препарирования твердых тканей зуба, которые сводятся к обезболиванию, «раскрытию» кариозной полости, расширению полости (удалению размягченного и пигментированного дентина) и формированию ее.
Обезболивание достигается путем местной анестезии (инфильтрационной или проводниковой) с применением препаратов лидокаинового ряда (мелокаин, ксилокаин, ультракаин и др.).
Иногда у больного страх перед лечением оказывает очень большое влияние на психику. С целью устранения страха больному назначают транквилизаторы или комбинацию этих препаратов с обезболивающими средствами.
По показаниям лечение может проводиться под газовым или внутривенным наркозом (закись азота, фторотан, сомбревин и др.). Указанные виды обезболивания до стадии анестезии (при сохранении сознания и ориентации больного в окружающей обстановке) могут проводиться и в амбулаторных условиях, но специально подготовленными врачами-анестезиологами.
Первый этап препарирования кариозной полости заключается в ее «раскрытии», для чего удаляют нависающие края эмали, не имеющие под собой дентина. Сохранение эмали без неповрежденного подлежащего дентина не допускается. Для иссечения нависающей эмали лучше пользоваться шаровидным или фиссурным бором с алмазным покрытием. Шаровидный бор вводят в кариозную полость и движениями от дна полости кнаружи удаляют нависающий край эмали. При работе фиссурным бором его боковыми гранями снимают нависающие края до тех пор, пока стенки полости fie станут отвесными.
В случае препарирования кариозной полости II класса (расположенной на контактной поверхности малых и больших коренных зубов) нередко доступ создается с неповрежденной жевательной поверхности. Для этого приходится удалять часть неповрежденных тканей.
Второй этап препарирования полости ставит целью удалить размягченный и пигментированный дентин. Распавшиеся ткани и размягченный дентин удаляют экскаватором, а пигментированный — шаровидным бором. В некоторых случаях, при глубокой кариозной полости, допускается сохранение твердого пигментированного дентина.
Третьим, завершающим, этапом препарирования полости является ее формирование. Этот этап ставит целью создание оптимальных условий для фиксации пломбы. Особенности формирования полости во многом определяются локализацией патологического процесса и групповой принадлежности зуба.
Общими правилами для препарирования всех полостей являются следующие:
? переход дна полости (поверхность, обращенная к пульпе) к боковой стенке должен быть под прямым углом;
? переход одной стенки в другую должен быть под углом- (исключение составляют полости V класса);
? края эмали должны быть ровными и гладкими.
Форма полости каждого из пяти классов имеет свои особенности. В частности, форма полости I класса во многом зависит от препарируемого зуба (премоляр, моляр, резец), но чаще всего определяется особенностями тех естественных углублений, в которых происходит разрушение тканей зуба. С учетом сказанного сформированная полость может быть цилиндрической, в виде треугольника, четырехугольника, ромба, крестообразной и т. д. (рис. 6.8, а — в).
При препарировании кариозной полости на жевательной поверхности больших и малых коренных зубов, как правило, необходимо раскрывать всю фиссуру. При наличии кариозной полости на щечной поверхности моляра (слепая ямка) и в фиссурах жевательной поверхности полости могут быть объединены в одну (рис. 6.8, г). В случае локализации кариозного поражения в слепых ямках небных поверхностей вторых верхних резцов и щечной поверхности первых нижних больших коренных зубов создаются полости цилиндрической формы.
Форма полости II класса (контактные поверхности малых и больших коренных зубов) может иметь несколько разновидностей. В тех случаях, когда полость локализуется на контактной поверхности и отсутствует соседний зуб (промежуток между зубами обеспечивает хороший доступ к кариозной полости), ее можно формировать без выведения на жевательную поверхность. При наличии рядом стоящих зубов, когда обработка кариозной полости затруднена или вообще невозможна, доступ к ней создается через жевательную поверхность (рис. 6.9, а, б). Алмазным или твердосплавным бором снимают эмаль, а затем и дентин для создания доступа к кариозной полости. В дальнейшем производят препарирование кариозной полости по всем правилам: раскрывают полость, расширяют ее и формируют. Особенностью препарирования полости II класса является создание дополнительной площадки, что необходимо для обеспечения надежной фиксации пломбы Дополнительная площадка формируется в пределах дентина с площадью 1/4 — 1/5 всей жевательной поверхности (рис. 6.9, в). Дополнительная площадка меньших размеров не обеспечивает фиксации пломбы.
Рис. 6.8. Виды полостей I класса, а — на жевательной поверхности большого коренного зуба; б — на язычной поверхности резца; в — на щечной поверхности большого коренного зуба, г — на жевательной и щечной поверхностях большого коренного зуба при сочетанном поражении
При одновременном поражении кариесом передней и задней поверхности малых и больших коренных зубов полости контактных поверхностей могут быть соединены общей площадкой, созданной на жевательной поверхности (рис. 6.10). При создании дополнительной полости ее дно должно быть под прямым углом к дну основной полости. Очень важно, чтобы придесневой край основной полости имел ровную поверхность. Достигается эго путем обработки нижнего края бором формы обратного конуса (обратно-конусовидный бор). При наличии гипертрофированного десневого сосочка, который частично заполняет кариозную полость, прежде чем приступить к препарированию полости, следует провести коррекцию десневого края (убрать разросшийся десневой сосочек).
Формы полости III класса имеют несколько разновидностей, что обусловлено локализацией и распространенностью участка поражения. Если поражена контактная поверхность клыка или резца и имеется хороший доступ к очагу поражения, то полость формируют треугольной формы, что соответствует участку поражения (рис. 6.11). В тех же случаях, когда зубы расположены плотно и доступ к кариозной полости отсутствует, вначале создают доступ. С этой целью с язычной поверхности удаляют эмаль и дентин соответственно очагу поражения, а затем расширяют и формируют полость. Неповрежденную эмаль с губной поверхности при этом необходимо сохранить.
Рис. 6.9 Препарирование полости II класса.
а — локализация кариозного очага; б — этап препарирования, в — фарш сформированной полости.
Если в процессе развития кариозною процесса разрушена не только контактная, но и вестибулярная и язычная поверхности, то создаются сообщающиеся полости.
При формировании полостей IV класса, кроме основной полости, сформированной в виде треугольника, создают дополнительную, которая должна занимать не менее 1/4 небной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина (рис. 6.12).
Рис. 6.10. Этапы препарирования и вид полости II класса при сочетанном поражении жевательной и контактной поверхностей.
а — локализация кариозного очага; б — препарирование полости; в — форма сформированной полости.
Полости V класса формируют в виде овала (рис. 6.13). Важно, чтобы стенка полости и ее дно находились под прямым углом, что достигается применением обратно-конусовидного бора.
В целях улучшения условий для фиксации пломбы в полостях III, IV и V классов нередко создаются ретенционные пункты в виде насечек на боковых стенках полости.
Особенности препарирования твердых тканей зуба при пломбировании композитными материалами. Препарирование тканей зуба при пломбировании композитными материалами существенно отличается от традиционного препарирования по Влеку. Обусловлено это тем, что классическое препарирование подразумевает в основном чисто механическую фиксацию пломбы в полости Композитные материалы обладают способностью образовывать химическую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эмалью, поэтому нет необходимости в создании ретенционных пунктов, переходов стенок под прямым углом и т. д.
Рис. 6.11. Виды полостей III класса.
а — при поражении контактной поверхности; б — при поражении контактной и язычной поверхностей; в — при поражении контактной, язычной и губной поверхностей.
Основным принципом препарирования тканей зуба для проведения реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягченного и пигментированного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. В обязательном порядке необходимо создать скос (фальц) эмали по всему краю полости под углом 45?. Делается это с целью увеличения адгезии и маскировки линии перехода эмаль — композит. Особенно важен фальц при восстановлении фронтальной группы зубов.
Для препарирования тканей зуба и обработки поверхности реставраций используют карбидные боры и боры с напылением алмазной крошки различные размеров. Независимо от вида боры некоторых фирм имеют маркировку: черные, синие и зеленые полоски на ножке бора — боры только для препарирования. Боры с красной, желтой и белой полоской на ножке — финишные, применяются для обработки поверхности реставрации.
Рис. 6.12. Виды полостей IV класса, а — локализация кариозного очага; б, в — формы сформированных полостей.
Препарирование тканей зуба производят турбинным наконечником с обязательной подачей воды.
Работа турбинными наконечниками без подачи воды недопустима, так как это приводит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного покрытия бора и выходу из строя турбинного наконечника.
Несмотря на то что манипуляции по удалению измененного дентина кариозной полости при препарировании под композитный материал довольно просты, возникают два обстоятельства, требующие дополнительного вмешательства:
— по мере препарирования и удаления измененного дентина обнажаются дентинные канальцы, по которым подтекает дентинная жидкость, ухудшающая условия фиксации композиционного материала к дентину;
— после препарирования дентина на дне полости остаются обломки дентина, дентинные опилки, клетки микроорганизмов — так называемый смазанный слой, «Smaer layer», который также ухудшает условия фиксации композита.
Существует два пути устранения «смазанного слоя»: механический и химический. В настоящее время предпочтение отдается химическому методу удаления «смазанного слоя» — путем кислотного травления.
Рис. 6.13. Виды полостей V класса, а — локализация кариозного очага, б — форма сформированной полости
Установлено, что при воздействии кислоты происходит растворение «смазанного слоя» и его пробок, а в результате растворения кристаллов гидроксиапатита освобождаются коллагеновые волокна. Проникновение в эту зону праймера позволяет образовать гибридную зону, которая создает хорошие условия для адгезии композиционного материала.
