6.6.4. Особенности пломбирования в зависимости от локализации и вида поражения
Существуют следующие показания к использованию композиционных материалов:
? Пломбирование кариозных полостей всех классов.
? Восстановление коронки при эрозии твердых тканей, клиновидном дефекте, гипоплазии и аплазии эмали, флюорозе, травматических повреждениях.
? Устранение деформации зубов фронтального ряда: диастем, трем, пересчет зубного ряда.
? Реставрация зубов, измененных в цвете.
? Одномоментное изготовление мостовидного протеза.
Пломбирование полостей I класса. Значительное давление на пломбу при жевании и возможность отлома края пломбы обязывает принять меры предосторожности. В первую очередь необходимо уменьшить скос эмали (фальц), что позволяет наложить на линию фальца более толстый слой композитного материала. При пломбировании полостей I класса композитным материалом химического отверждения слой наносят параллельно дну полости, так как усадка направлена в сторону пульпы. При пломбировании композитным материалом светового отверждения, когда усадка направлена по направлению к источнику фотополимеризации и происходит придонный отрыв пломбы, материал накладывают косыми слоями, чтобы слой лежал от середины дна полости до края жевательной поверхности, а отсвечивание производят через боковые стенки (язычный или щечной поверхности), а затем перпендикулярно его поверхности. Таким образом достигается хорошее краевое прилегание краев пломбы.
Этапы пломбирования полостей I класса:
1. Обезболивание.
2. Препарирование тканей зуба.
3. Наложение лечебной и изолирующей прокладки (по показаниям).
4. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости.
5. Изоляция от слюны.
6. Наложение праймера (по показанию).
7. Нанесение адгезива.
8. Послойное наложение композита и его отверждение (по схеме).
9. Коррекция окклюзии, финишная обработка и полирование.
10. Финишное отсвечивание.
Пломбирование полостей II класса. В этом случае имеется два сложных момента: 1) создание контактного пункта между зубами; 2) обеспечение плотного прилегания пломбировочного материала к краю зуба основной полости.
Следует отметить, что при пломбировании полостей II класса наиболее часто возникают такие осложнения, как нависающий край пломбы, отсутствие контактного пункта, отсутствие плотного контакта между пломбировочным материалом и нижним (придесневым) краем основной полости. Во избежание этих осложнений необходимо использовать тонкие матрицы. Однако и при этом после удаления матрицы может оставаться щелевидный промежуток. С целью его устранения рекомендуется производить предварительное «расклинивание» (смещение зуба в физиологических пределах) с использованием деревянных или прозрачных клиньев. Можно использовать эффект набухания деревянных клиньев при смачивании для смещения зубов. Делается это следующим образом. В межзубной промежуток вводят матрицу, которую фиксируют до упора деревянным клином и затем смачивают его водой. Вследствие быстрого набухания дерева происходит смешение зуба, которое компенсирует толщину матрицы после извлечения клина. Важным моментом в работе является плотное прилегание матрицы к нижнему краю полости, что достигается применением матрицедержателя с использованием клиньев. Несоблюдение этого требования приводит к созданию нависающего края пломбы, в результате чего возникает воспаление десневого сосочка и резорбция межзубной перегородки.
На продолжительность службы пломбы очень важное влияние оказывает прочность соединения пломбировочного материала с краем полости. Последнее зависит от ряда факторов. В первую очередь следует указать на правильность препарирования. Необходимо удалить весь размягченный дентин, а край полости должен быть твердым и хорошо виден. При наличии гипертрофированной десны или разрастания грануляционной ткани в обязательном порядке производят коррекцию десны, так как при кровоточивости нельзя создать условия для адгезии пломбировочного материала. И наконец, необходимо учитывать вид пломбировочного материала. С учетом того, что хорошая адгезия композиционных материалов возникает только с эмалью, а с дентином они соединяются плохо, в обязательном порядке нижний край полости (придесневой) покрывают иономерным цементом, а затем композитным материалом. Нижний край можно восстанавливать компомером, хорошо соединяющимся как с эмалью, так и с дентином.
Этапы пломбирования полостей II класса:
1. Обезболивание.
2. Препарирование тканей зуба.
3. Коррекция десны (по показанию).
4. Наложение матрицы с использованием матрицедержателя или введением клина.
5. «Расклинивание» зубов (по показанию).
6. Наложение лечебной или изолирующей прокладки (по показанию).
7. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости.
8. Изоляция от слюны.
9. Нанесение праймера (по показанию).
10. Нанесение адгезива.
11. Восстановление придесневого края композиционным материалом или иономерным цементом, если отсутствует эмалевый край, обеспечивающий адгезию композита.
12. Послойное наложение композиционного материала.
13. Удаление матрицы и клина.
14. Досветка придесневой части пломбы.
15. Проверка состояния межзубного промежутка (контактный пункт, нависающий край пломбы).
16. Коррекция окклюзии, финишная обработка, полирование.
17. Финишное отсвечивание.
Для достижения максимальной степени полимеризации пломбы в межзубном промежутке можно использовать зеркало.
Пломбирование полостей III и IV классов. В этом случае возникают трудности в подборе цветовой гаммы композиционного материала. Эмаль и дентин имеют различные коэффициенты прозрачности. Пломба из слишком прозрачного материала дает подсвечивание, а пломба из непрозрачного материала выглядит «заплаткой». Для получения эффекта интактного зуба необходимо воссоздать дентин и эмаль, комбинируя материалы различной прозрачности. Обычно на дно полости накладывают непрозрачный слой опака, напоминающий дентин, а затем накладывают более прозрачный, имитирующий эмаль.
Чтобы линия перехода композиционный материал — эмаль не была заметной, следует перекрывать скос эмали (фальц) на 2–3 мм.
При пломбировании полостей IV класса важно правильно определить степень прозрачности зуба, которую условно можно разделить на 3 группы.
1. Непрозрачные, «глухие» зубы, когда даже отсутствует прозрачный режущий край. Обычно это зубы желтой гаммы, а диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности низкий.
2. Прозрачные зубы, у которых хорошо выражен прозрачный режущий край. Это зубы желто-серых оттенков.
3. Очень прозрачные зубы, когда прозрачный режущий край занимает до 1/3 зуба и прозрачность проявляется на контактных поверхностях. Для зубов с высокой прозрачностью характерны сероватые оттенки.
При пломбировании полостей III класса, расположенных с оральной поверхности, можно пользоваться стеклоиономерами или компомером; при сохранении эмали на вестибулярной поверхности затруднений в подборе цвета не возникает. При использовании светоотверждаемых композитных материалов первое отсвечивание следует проводить со стороны эмали, т. е. через эмаль, что предотвращает усадочный отрыв.
При пломбировании полостей III и IV классов без коффердама можно пользоваться ретракционными нитями и контурными прозрачными матрицами. После наложения пломбы их удаляют и производят обработку пришеечной части реставрации (пломбы) финишными борами, избегая травмы десны.
Этапы пломбирования полостей III, IV классов:
1. Очистка поверхности зуба от налета.
2. Определение цвета зуба.
3. Обезболивание.
4. Препарирование.
5. Введение ретракционных нитей или матрицы, если дефект прилежит к десневому краю, и изоляция коффердамом.
6. Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по показаниям.
7. Воспроизведение контуров зубов (при необходимости).
8. Протравливание, смывание кислоты, высушивание полости.
9. Изоляция от слюны.
10. Нанесение праймера (по показанию).
11. Нанесение адгезива.
12. Послойное отложение композиционного материала.
13. Удаление матрицы, нитей.
14. Коррекция режущего края, моделирование формы зуба.
15. Шлифование поверхности реставрации шлифовальными и полировочными борами,
16. Полирование поверхности полировочными пастами, а межзубных промежутков штрипсами.
17. Финишное отсвечивание.
Пломбирование полостей V класса. В первую очередь следует обратить внимание на взаимоотношение полости десневого края. Если нижний край полости закрыт десной, особенно при наличии кровоточивости, необходимо произвести коррекцию десневого края. Нередко после обработки десны на 4–5 дней накладывается временная пломба, что позволяет исключить возможность увлажнения полости при пломбировании.
Для пломбирования полостей V класса могут применяться композитные материалы и компомеры.
Пломбирование компомерами предпочтительнее в тех случаях, когда поражение поверхностное и захватывает значительную поверхность — эрозия твердых тканей, клиновидный дефект, пришеечная кариозная полость, ретракция десны.
Если дефект расположен в пределах эмали или важна эстетика реставрации, то применяют светоотверждаемые композитные материалы с их разнообразной цветовой гаммой.
Этапы пломбирования полостей V класса:
1. Очистка поверхности зуба.
2. Определение цвета зуба.
3. Обезболивание.
4. Препарирование.
5. Коррекция десневого края (по показанию).
6. Введение ретракционной нити.
7. Наложение прокладки (лечебной, изолирующей) по показанию.
8. Протравливание, смывание кислоты, высушивание.
9. Изоляция от слюны.
10. Нанесение праймера.
11. Нанесение адгезива.
12. Нанесение материала и отсвечивание.
13. Шлифование.
14. Полирование.
15. Финишное отсвечивание.
Травма зуба. После травмы зуба возникает необходимость в восстановлении его анатомической формы. Объем работы зависит от характера повреждений. В данном разделе рассмотрим случаи повреждений, когда пульпа зуба не повреждена.
Если скол проходит в пределах эмали, восстановление зуба проводят по следующей схеме:
1. Обезболивание.
2. Выбор цвета.
3. Удаление налета.
4. Сошлифовывание краев повреждений.
5. Протравливание, смывание кислоты, высушивание.
6. Изоляция от слюны.
7. Наложение адгезива.
8. Наложение композиционного материала.
9. Отсвечивание (при восстановлении оральной поверхности отсвечивание проводят с вестибулярной поверхности и наоборот).
10. Сошлифовывание и полирование.
11. Финишное отсвечивание.
Если при сколе поврежден дентин, то в таком случае может возникнуть необходимость в наложении лечебной прокладки и создания контуров зуба из иономерного цемента или опака.
Если в процессе травмы повреждена пульпа, то ее удаляют, в канал вводят штифт, на котором из иономерного цемента восстанавливают контур коронки. После этого из композитного материала восстанавливают коронку зуба.
Реставрация зубов, измененных в цвете. Изменение цвета зуба — явление нередкое и может возникать в силу разнообразных причин: при гипоплазии и флюорозе, в результате кровоизлияния в пульпе после травмы, в результате медикаментозной обработки (резорцин-формалиновым методом) каналов.
Коррекция цвета живых зубов. Если изменение цвета обусловлено флюорозом или гипоплазией эмали, то цвет зуба восстанавливают путем покрытия поверхности слоем композитного материала (подготовление ламината). Первым этапом является препарирование, в результате которого снимается измененный в цвете слой и создается площадка в форме окошка. Важно удалить измененные в цвете участки твердых тканей зуба. Если имеются участки, измененные в цвете и не подлежащие удалению в процессе препарирования, то их покрывают стеклоиономером или композитным материалом олакерного цвета, т. е. создают равномерную основу. После этого поверхность покрывают слоем композитного материала нужного цвета. Следует помнить, что в норме контактные поверхности и пришеечная треть зуба более желтые, чем остальные его поверхности. Наложенный композит должен сходить на нет к режущему краю или перекрывать его по всей длине и переходить на оральную поверхность.
Этапы изготовления ламината:
1. Обезболивание.
2. Очистка поверхности зуба от налета.
3. Выбор цвета,
4. Препарирование.
5. Изоляция от слюны.
6. Протравливание, смывание, высушивание.
7. Нанесение и отверждение адгезива.
8. Нанесение слоя стеклоиономера или опакера (по показанию).
9. Постойное нанесение композиционного материала нужного цвета.
10. Создание «прозрачного» режущего края (по показанию).
11. Коррекция окклюзии.
12. Шлифование и полирование.
13. Финишное отсвечивание.
«Резекция дентина» девитальных зубов. Если изменение цвета произошло после депульпирования или травмы, т. е. в результате изменения цвета дентина, то коррекцию цвета производят методом его удаления (измененного в цвете дентина).
Прежде чем приступить к работе по удалению измененного в цвете дентина, необходимо убедиться в состоянии пародонта и надежности пломбирования канала. Если рентгенологически установлено, что пломбирование канала не достигает верхушки, то необходимо провести соответствующее лечение. При пломбировании канала целесообразно готовить место для штифта, который обеспечит надежность создаваемой конструкции.
Резекцию дентина производят с оральной поверхности с использованием шаровидного бора крупных размеров. В результате получается полая коронковая часть, состоящая из эмали, которую затем наполняют композитом нужного цвета. При этом важно придать конструкции прочность в месте перехода коронки зуба в корень.
Существуют две методики. Первая с использованием штифтов. Состоит она в том, что в канал вводят штифт на 2/3, а 1/3 его располагается в коронковой части. При этом в целях создания однородного цвета нельзя допускать контакта штифта с эмалью. Затем подобранный штифт фиксируют в канале иономерным цементом. Коронковую часть штифта также покрывают иономерным цементом, который создает оптимальные условия для адгезии композитного материала. После отвердения стеклоиономера производят травление эмали (с внутренней поверхности) кислотой, тщательное высушивание, нанесение адгезива и его отверждение. После этого полость тщательно заполняют композитным материалом точно подобранной расцветки. Целесообразно проверить правильность выбора расцветки материала, не отверждая его. С учетом более желтого оттенка зуба в корне, в пришеечной части используют более желтый тон. Композитный материал вносят послойно, начиная от шейки, отсвечивая с вестибулярной поверхности.
Вторая, более поздняя методика разработана после появления компомеров. С учетом свойств этой группы материалов — надежной фиксации к эмали и дентину, они используются для укрепления перехода корень — коронка. В частности, дентин по всей окружности покрывают слоем Dyract и отверждают. Затем эмаль и слой из компомера протравливают, высушивают и покрывают адгезивом. После этого производят послойное заполнение коронки композитом нужной расцветки с отсвечиванием через вестибулярную эмаль.
Основным достоинством метода резекции дентина является сохранение естественной эмали с присущими ей блеском и природными неровностями поверхности.
Изготовление искусственного зуба в полости рта. Эту манипуляцию производят в случае отлома коронки или ее разрушении. Наиболее распространен метол изготовления на анкерном штифте. В последнее время изготовление зуба стало возможным с использованием компомеров
Этапы создания искусственного зуба на штифте:
1. Подбор размера штифта, исходя из соотношения: коронковая часть к внутрикорневой = 1/3:2/3.
2. Подготовка канала — расширение и создание опорной площадки.
3. Фиксация штифта (следует учитывать соотношение формируемой коронки с антагонистами).
4. Покрытие головки штифта стеклоиономером или опаком, если имеется адгезивная система, позволяющая присоединять композитный материал к металлу.
5. Протравливание, промывание, высушивание с последующим нанесением адгезива, если штифт покрыт стеклоиономером.
6. Формирование коронки на сформированной культе: вначале небную, а затем и вестибулярные стенки, используя для этого прозрачные матрицы. При формировании вестибулярной поверхности накладывают цвета по схеме «шейка — тело — режущий край».
7. Формирование анатомической формы зуба.
8. Финишная обработка (шлифование, полирование) и коррекция окклюзии.
9. Финишное отсвечивание.
Устранение или уменьшение промежутка между резцами. Чаще пациенты обращаются с просьбой устранить диастему. Вначале следует решить вопрос о возможности закрыть диастему без вовлечения в процесс реставрации боковых резцов. Если диастема слишком широкая, то ее следует «разложить» на 4 резца. В других случаях это возможно без вовлечения в процесс боковых резцов. При этом достаточно бывает уменьшить, а не закрывать диастему полностью.
Этапы уменьшения или закрытия диастемы:
1. Очистка поверхности от налета.
2. Выбор цвета.
3. Изоляция поверхности зуба от слюны.
4. Введение прозрачной матрицы между зубом и десной и ее фиксация.
5. Протравливание эмали, промывание, высушивание.
6. Нанесение адгезива.
7. Наложение композиционного материала с небной стороны между матрицей и зубом с отсвечиванием с вестибулярной стороны.
8. Наложение композиционного материала с вестибулярной стороны с отсвечиванием с небной стороны.
9. Моделирование формы коронки межзубного промежутка.
10. Обработка контактных поверхностей штрипсами.
11. Полирование поверхностей.
12. Финишное отсвечивание.
