Недержание мочи
Недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание) – патологическое состояние, при котором утрачен волевой контроль акта мочеиспускания. Данная патология представляет собой социальную и медико–гигиеническую проблему. Недержание мочи – заболевание, которое возникает как в молодом, так и в старческом возрасте и не зависит от условий жизни, характера работы или этнической принадлежности пациентки. По данным европейской и американской статистики, около 45% женского населения в возрасте 40–60 лет в той или иной степени отмечают симптомы непроизвольной потери мочи. Согласно отечественным исследованиям, симптомы недержания мочи встречаются у 38,6% российских женщин.
Нормальное функционирование мочевого пузыря возможно только при сохранении иннервации и координированной работе тазового дна. При наполнении мочевого пузыря возрастает сопротивление в зоне внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Детрузор при этом остается расслабленным. Когда объем мочи достигает некоторой пороговой величины, от рецепторов растяжения в головной мозг поступают импульсы, запускающие мочеиспускательный рефлекс. При этом возникает рефлекторное сокращение детрузора. В головном мозге находится мочеиспускательный центр, связанный с мозжечком. Мозжечок координирует расслабление мышц тазового дна, а также амплитуду и частоту сокращений детрузора во время мочеиспускания. Сигнал из мочеиспускательного центра поступает в головной мозг и передается в соответствующий центр, расположенный в крестцовых сегментах спинного мозга, а оттуда – к детрузору. Этот процесс контролируется корой головного мозга, оказывающей на центр мочеиспускания тормозные влияния.
Таким образом, процесс мочеиспускания в норме является произвольным актом. Полное опорожнение мочевого пузыря происходит за счет длительного сокращения детрузора при одновременном расслаблении тазового дна и мочеиспускательного канала.
На удержание мочи влияют различные внешние и внутренние факторы.
Внешние факторы – мышцы тазового дна, которые сокращаются при повышении внутрибрюшного давления, сжимая мочеиспускательный канал и предотвращая непроизвольное выделение мочи. При ослаблении висцеральной фасции таза и мышц тазового дна исчезает создаваемая ими опора для мочевого пузыря, появляется патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Это приводит к недержанию мочи при напряжении.
Внутренние факторы – мышечная оболочка мочеиспускательного канала, сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, складчатость слизистой оболочки, наличие ?–адренорецепторов в мышечной оболочке мочеиспускательного канала. Недостаточность внутренних факторов возникает при пороках развития, дефиците эстрогенов и нарушениях иннервации, а также после травм и как осложнение некоторых урологических операций.
Различают несколько видов недержания мочи у женщин. Наиболее распространенные – стрессовое недержание мочи и нестабильность мочевого пузыря (гиперактивный мочевой пузырь).
Для диагностики и лечения наиболее трудны случаи со сложными (в сочетании с пролапсом половые органы) и комбинированными (сочетание нескольких видов недержания мочи) формами недержания мочи.
Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении – НМПН) – неконтролируемая потеря мочи при физическом усилии (кашель, смех, натуживание, занятия спортом и т.п.), когда давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия уретры. Стрессовое недержание может быть обусловлено дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, а также недостаточностью сфинктера уретры.
Клиническая картина.
Основная жалоба – на непроизвольное истечение мочи при нагрузке без позыва на мочеиспускание. Интенсивность потери мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.
Диагностика
состоит в установлении типа недержания мочи, выраженности патологического процесса, оценке функционального состояния нижних мочевыводящих путей, выявлении возможных причин возникновения недержания мочи и выборе метода коррекции. В период перименопаузы частота недержания мочи несколько возрастает.
Пациенток с недержанием мочи обследуют в три этапа.
1–й этап – клиническое обследование. Наиболее часто стрессовое недержание мочи встречается у больных с опущением и выпадением половых органов, поэтому больную следует осмотреть в гинекологическом кресле (возможность выявить пролапс половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании, состояние кожных покровов промежности и слизистой оболочки влагалища); при выраженных формах недержания мочи кожные покровы промежности раздражены, гиперемированы, иногда с участками мацерации.
При сборе анамнеза выясняют факторы риска: среди них – количество и течение родов (крупный плод, травмы промежности), большая физическая нагрузка, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутрибрюшного давления (хронический кашель, запор), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза.
Лабораторные методы обследования включают клинический анализ мочи и посев мочи на микрофлору.
Больной рекомендуется вести дневник мочеиспускания в течение 3–.5 дней, отмечая количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частоту мочеиспускания за сутки, все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическую активность. Такой дневник позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке.
Для дифференциальной диагностики стрессового недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря необходимо использовать специализированный вопросник и таблицу рабочих диагнозов (табл. 18.1).
Таблица 18.1. Перечень рабочих диагнозов для дифференциальной диагностики
| Симптом | Гиперактивный мочевой пузырь | Стрессовое недержание мочи |
|---|---|---|
| Частые позывы (более 8 раз в сутки) | Да | Нет |
| Императивные позывы (внезапное острое желание помочиться) | Да | Нет |
| Неоднократное прерывание ночного сна, вызванное позывами к мочеиспусканию | Обычно | Редко |
| Способность вовремя добраться до туалета после позыва | Нет | Да |
| Недержание, возникающее при физической нагрузке (кашель, смех, чиханье и т.д.) | Нет | Да |
2–й этап – УЗИ; проводится не только для исключения или подтверждения наличия патологии половых органов, но и для исследования уретровезикального сегмента, а также состояния уретры у больных со стрессовым недержанием мочи. Рекомендуется также УЗИ почек.
При абдоминальном сканировании оценивают объем, форму мочевого пузыря,о количество остаточной мочи, исключают патологию мочевого пузыря (дивертикулы, камни, опухоли).
Рис. 18.16. Вагинальные конусы и шары для укрепления тазового дна
3–й этап – комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) – инструментальный метод исследования с помощью специальной аппаратуры, который позволяет диагностировать тип недержания мочи. Особенно КУДИ показано при подозрении на комбинированные расстройства, когда необходимо определить преобладающий тип недержания мочи.
Показаниями для обязательного КУДИ являются:
1. отсутствие эффекта от проводимой терапии
2. рецидив недержания мочи после лечения
3. несовпадение клинических симптомов и результатов исследований.
КУДИ позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств.
Лечение.
Для лечения стрессового недержания мочи предложены многочисленные методы, которые объединены в группы: консервативные, медикаментозные, хирургические.
Консервативные и медикаментозные методы:
1. упражнения для укрепления мышц тазового дна;
2. заместительная гормонотерапия в климактерическом периоде;
3. применение ?–симпатомиметиков;
4. пессарии, вагинальные конусы, шары (рис. 18.16);
5. съемные обтураторы уретры.
Хирургические методы. Из всех из вестных оперативных методик коррекции недержания мочи при напряжении наиболее эффективными оказались слинговые операции. Слинговые (петлевые) операции заключаются в наложении петли вокруг шейки мочевого пузыря. При этом предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием свободно располагающихся синтетических петель (TVT, TVT–O, TVT SECUR). Наиболее распространенной и миниинвазивной слинговой операцией является трансобтураторная уретровезикопексия свободной синтетической петлей (Transobturator vaginal tape – TVT–O). В ходе операции синтетическую петлю из пролена проводят из разреза передней стенки влагалища в зоне средней уретры через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра – ретроградно (рис. 18.17, 18.18).
Рис. 18.17. Синтетическая петля для проведения TVT–0
Периуретральные инъекции – малоинвазивный метод лечения недостаточности сфинктера мочевого пузыря, заключающийся во введении в ткани особых веществ, облегчающих закрытие мочеиспускательного канала при повышении внутрибрюшного давления (коллаген, аутожир, тефлон).
Консервативные методы лечения возможны при легкой степени недержания мочи или наличии противопоказаний к хирургическому методу.
Сложности в выборе метода лечения возникают при сочетании недержания мочи с опущением и выпадением половых органов. Пластика передней стенки влагалища как самостоятельный вид операции при цистоцеле и стрессовом недержании мочи неэффективна; ее необходимо сочетать с одним из видов антистрессовых операций.
Выбор метода хирургического лечения при пролапсе матки зависит как от возраста пациентки, наличия и характера патологии внутренних половых органов (матки и ее придатков), так и от возможностей хирурга, выполняющего операцию. Могут быть осуществлены различные операции: влагалищная гистерэктомия, вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия с использованием синтетических протезов, сакровагинопексия. Но все эти вмешательства необходимо сочетать с одним из видов слинговых (петлевых) операций.
Нестабильность детрузора, или гиперактивный мочевой пузырь, проявляется недержанием мочи. При этом у пациенток происходит непроизвольное отхождение мочи при императивном (безотлагательном) позыве на мочеиспускание. Характерными симптомами гиперактивного мочевого пузыря также являются учащенное мочеиспускание и никтурия.
Основной метод диагностики гиперактивного мочевого пузыря – уродинамическое исследование.
Лечение гиперактивного мочевого пузыря проводится антихолинергическими препаратами – оксибутинин (дриптан), толтеродин (детрузитол), троспия хлорид (спазмекс), солифенацин (везикар), трициклическими антидепрессантами (имипрамин) и тренировкой пузыря. Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится ЗГТ: свечи с эстриолом (местно) или препараты системного действия – в зависимости от возраста.
Рис. 18.18. Схема установки синтетической петли TVT–0
При безуспешных попытках консервативного лечения необходимо адекватное хирургическое вмешательство для ликвидации стрессового компонента.
Комбинированные формы недержания мочи (сочетание нестабильности детрузора или его гиперрефлексии со стрессовым недержанием мочи) представляют сложности при выборе метода лечения. Нестабильность детрузора может быть выявлена также у больных в разные сроки после антистрессовых операций как новое расстройство мочеиспускания.
