Опущение и выпадение (пролапс) матки и влагалища.
Опущение матки и влагалища имеет наибольшее практическое значение среди аномалий положения половых органов. В структуре гинекологической заболеваемости на долю опущений и выпадений половых органов приходится до 28%. из–за анатомической близости и общности поддерживающих структур данная патология часто обусловливает анатомо–функциональную несостоятельность смежных органов и систем (недержание мочи, несостоятельность анального сфинктера).
Различают следующие варианты опущения и выпадения половых органов:
1. опущение передней стенки влагалища. Нередко вместе с ней опускается, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря – цистоцеле (cystocele; рис. 18.2);
2. опущение задней стенки влагалища, которое иногда сопровожается опущением и выпадением передней стенки прямой кишки – ректоцеле (rectocele; рис. 18.3);
3. опущение заднего свода влагалища различной степени – энтероцеле (enterocele);
4. неполное выпадение матки: шейка матки доходит до половой щели либо выходит наружу, при этом тело матки находится в пределах влагалища (рис. 18.4);
5. полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы половой щели (рис. 18.5).
Рис. 18.2. Цистоцеле: а – дефект лобково–шеечной фасции; б – схема
Рис. 18.3. Ректоцеле (дефект ректовагинальной перегородки — схема)
Часто при опущении и выпадении половых органов отмечается удлинение шейки матки – элонгация (рис. 18.6).
Особую группу составляют постгистерэктомические пролапсы – опущение и выпадение культи шейки и культи (купола) влагалища.
Степень пролапса половых органов определяют с помощью Международной классификации по системе POP–Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification) – это количественная классификация, основанная на измерении девяти параметров: Аа – уретровезикальный сегмент; Ва – передняя стенка влагалища; Ар – нижняя часть прямой кишки; Вр – выше леваторов; С – Cervix (шейка); D – Douglas (задний свод); TVL – общая длина влагалища; Gh – половая щель; РЬ – промежностное тело (рис. 18.7).
Согласно приведенной классификации, выделяют следующие степени пролапса:
• Стадия 0 – нет пролапса. Параметры Аа, Ар, Ва, Вр – все – 3 см; точки С и D – в пределах от TVL до (TVL – 2 см) со знаком «минус».
• Стадия I – критерии для стадии 0 не встретились. Наиболее дистальная часть пролапса ›1 см выше гимена (значение › –1 см).
• Стадия II – наиболее дистальная часть пролапса ‹1 см проксимальнее или дистальнее гимена (значение › – 1, но ‹+1 см).
• Стадия III – наиболее дистальная часть пролапса ›1 см дистальнее гименальной плоскости, но не более чем TVL – 2 см (значение ‹+1 см, но ‹TVL – 2 см).
• Стадия IV – полное выпадение. Наиболее дистальная часть пролапса выступает более чем TVL – 2 см.
Рис. 18.7. Классификация пролапса половых органов по системе POP–Q. Пояснения в тексте
Этиология и патогенез.
Опущение и выпадение половых органов – полиэтиологическое заболевание. Основная причина генитального пролапса – разрыв тазовой фасции вследствие патологии соединительной ткани под действием различных факторов, включая несостоятельность мышц тазового дна и повышенное внутрибрюшное давление.
Общепризнанной считается трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey (рис. 18.8).
Факторами риска развития пролапса гениталий являются:
1. травматичные роды (крупный плод, длительные, повторные роды, влагалищные родоразрешающие операции, разрывы промежности);
2. несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, проявляющейся наличием грыж других локализаций – дисплазия соединительной ткани;
3. нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недостаточность);
4. хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов, микроциркуляции.
Клиническая симптоматика.
Опущение и выпадение половых органов развивается медленно. Основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища является обнаруживаемое самой больной наличие «инородного тела» вне влагалища. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, принимает вид матовой сухой кожи с трещинами, ссадинами, а затем и изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на ощущение тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время ходьбы и после нее, при подъеме тяжести, кашле, чиханье. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболочек и отеку подлежащих тканей. На поверхности выпавшей шейки матки нередко формируется декубитальная язва (рис. 18.9).
Рис. 18.8. Трехуровневая концепция поддержки тазовых органов по Delancey
Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспускания, наличием остаточной мочи, застоем в мочевыводящих путях и затем инфицированием сначала нижних, а при прогрессировании процесса – и верхних отделов мочевыделительной системы. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной гидронефроза, гидроуретера, обструкции мочеточников.
У каждой 3–й больной с пролапсом гениталий развиваются проктологические осложнения. Наиболее частое из них – запор, причем в одних случаях он является этиологическим фактором заболевания, в других – следствием и проявлением болезни.
Диагноз опущения и выпадения половых органов ставят на основании данных гинекологического исследования. После осмотра для пальпации выпавшие половые органы вправляют и производят бимануальное исследование. При этом оценивают состояние мышц тазового дна, особенно m. levator ani определяют величину и подвижность матки, состояние придатков матки и исключают наличие другой патологии. Декубитальную язву необходимо дифференцировать от рака шейки матки. Для этого используют кольпоскопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.
При обязательном ректальном исследовании обращают внимание на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинктера прямой кишки.
При выраженных нарушениях мочеиспускания необходимо провести исследование мочевыделительной системы, по показаниям цистоскопию, экскреторную урографию, уродинамическое исследование.
Показано также УЗИ органов малого таза.
Лечение.
При небольших опущениях внутренних половых органов, когда шейка матки не достигает преддверия влагалища, и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с применением комплекса физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), лечебной физкультуры, ношением пессария (рис. 18.10).
При более тяжелых степенях опущения и выпадения внутренних половых органов применяют хирургическое лечение. Для лечения опущения и выпадения половых органов существуют различные типы хирургических операций (более 200). Преобладающее большинство из них сегодня представляют лишь исторический интерес.
На современном уровне хирургическая коррекция опущений и выпадений половых органов может осуществляться различными доступами: вагинальным, лапароскопическим и лапаротомическим.
Выбор доступа и способа хирургического вмешательства у пациенток с опущением и выпадением половых органов определяется:
1. степенью опущения внутренних половых органов;
2. наличием сопутствующей гинекологической патологии и ее характером;
3. возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функций;
4. особенностями нарушения «функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки, возрастом больных;
5. сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
При хирургической коррекции пролапса половых органов для укрепления анатомических структур могут использоваться как собственные ткани больной, так и синтетические материалы. В настоящее время предпочтение отдается синтетическим материалам.
Рис. 18.10. Варианты маточных пессариев (а–в)
Перечислим основные операции, используемые большинством гинекологов при лечении опущений и выпадений половых органов.
1. Передняя кольпоррафия – пластическая операция на передней стенке влагалища, которая заключается в выкраивании и иссечении лоскута из излишков ткани передней стенки влагалища. Необходимо выделить фасцию передней стенки влагалища и ушить ее отдельными швами. При наличии цистоцеле (дивертикул мочевого пузыря) вскрывают фасцию мочевого пузыря и ушивают ее в виде дубликатуры (рис. 18.11).
Передняя кольпоррафия показана при опущении передней стенки влагалища и (или) цистоцеле.
2. Кольпоперинеолеваторопластика – операция направлена на укрепление тазового дна. Она выполняется как основное пособие или как дополнительная операция при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов.
Суть операции – в удалении из задней стенки влагалища излишка ткани и восстановлении мышечно–фасциальной структуры промежности и тазового дна. Особое внимание при выполнении этой операции необходимо обращать на выделение леваторов (m. levator ani) и их сшивание друг с другом. При выраженном ректоцеле, дивертикуле прямой кишки необходимо провести ушивание фасции прямой кишки и фасции задней стенки влагалища погружными швами (рис. 18.12).
3. Манчестерская операция – рекомендуется при опущении и неполном выпадении матки, особенно при удлинении ее шейки и наличии цистоцеле. Операция направлена на укрепление фиксирующего аппарата матки – кардинальных связок за счет сшивания их между собой, транспозиции.
Манчестерская операция включает несколько этапов: ампутацию элонгированной шейки матки и укорочение кардинальных связок, переднюю кольпоррафию и кольпоперинеолеваторопластику. Ампутация шейки матки, выполняемая при манчестерской операции, не исключает в будущем беременности, но роды через естественные родовые пути после данной операции не рекомендуются.
4. Влагалищная экстирпация матки заключается в удалении последней вагинальным доступом, при этом также выполняются передняя кольпоррафия и кольпоперинеолеваторопластика (рис. 18.13). К недостаткам влагалищной экстирпации матки при ее выпадении относятся возможность рецидива в виде энтероцеле, прекращение менструальной и репродуктивной функций у больных репродуктивного возраста, нарушение архитектоники малого таза, возможность прогрессирования нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью.
5. Двухэтапная комбинированная операция в модификации В.И. Краснопольского и соавт. (1997), заключающаяся в укреплении крестцовоматочных связок апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружной косой мышцы живота (проведенными экстраперитонеально) в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой. Данная методика универсальна – ее можно применять при сохраненной матке, при рецидивах пролапса культи шейки матки и влагалища, в сочетании с ампутацией и экстирпацией матки. В настоящее время данная операция осуществляется лапароскопическим доступом с использованием синтетических материалов вместо апоневротических лоскутов.
6. Кольпопексия (фиксация купола влагалища). Кольпопексию выполняют женщинам, ведущим половую жизнь. Операция может выполняться различными доступами. При влагалищном доступе купол влагалища фиксируется к крестцово–остистой связке (обычно справа). При лапароскопическом или абдоминальном доступе купол влагалища с помощью синтетической сетки фиксируется к передней продольной связке крестца (промонтофиксация, или сакропексия). Подобная операция может быть выполнена как после экстирпации матки, так и после надвлагалищной ее ампутации (фиксируется купол влагалища или культя шейки матки).
7. Операции ушивания (облитерации) влагалища (операции Лефора–Нейгебауэра, Лабгардта) нефизиологичны, исключают возможность половой жизни, развиваются также рецидивы заболевания. Эти операции выполняют только в старческом возрасте при полном выпадении матки (если нет патологии шейки матки и эндометрия) или купола влагалища. К данным операциям прибегают крайне редко.
8. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (операция TVM – transvaginal mesh) – система полного восстановления поврежденной тазовой фасции с помощью синтетического протеза. Предложено множество различных сетчатых протезов, наиболее универсальна и удобна в применении система восстановления тазового дна Gynecare prolift (рис. 18.14). Данная система полностью устраняет все анатомические дефекты тазового дна по стандартизированной методике. В зависимости от локализации дефекта процедура может быть выполнена в виде реконструкции переднего или заднего отделов или полного восстановления тазового дна.
Для пластики цистоцеле используется трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus). Задняя стенка влагалища укрепляется протезом, проведенным через сакроспинальные связки. Располагаясь под фасцией, сетчатый протез дублирует контур влагалищной трубки, надежно устраняя выпадение, не меняя направление вектора физиологического смещения влагалища (рис. 18.15).
Преимущества данной методики в универсальности ее применения, включая рецидивные формы выпадения у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. При этом операция может быть проведена в сочетании с гистерэктомией, ампутацией шейки матки или с сохранением матки.
Рис. 18.11. Этапы передней кольпоррафии: а – ушивание фасции мочевого пузыря наложением кисетного шва и б – 2–го этажа узловых швов; в – ушивание влагалища узловыми швами
Рис. 18.12. Этапы кольпоперинеолеваторопластики: а – отсепаровка слизистой оболочки задней стенки влагалища; б – отсепаровка и выделение мышцы, поднимающей задний проход; в–д – наложение швов на m. levator ani; е – ушивание кожи промежности
Рис. 18.13. Этапы влагалищной экстирпации матки: а – циркулярный разрез стенки влагалища; б, в – рассечение и лигирование кардинальных связок и сосудистых пучков; г – ушивание брюшины таза кисетным швом; д – сшивание культей кардинальных связок и культей придатков матки между собой
Рис. 18.14. Сетчатый протез Gynecare prolift
Рис. 18.15. Схема установки протеза: 1 – передняя часть протеза, установленная под мочевым пузырем; 2 – купол влагалища; 3 – задняя часть протеза, установленная над стенкой прямой кишки; 4, 5 – лоскуты протеза, выведенные через обтураторное отверстие в области паховых складок; 6 – в области ягодиц
