Переломы костей таза
Причины: падение с высоты на бок или область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.
Выделяют переломы с нарушением и без нарушения непрерывности тазового кольца (рис. 147). К первым относятся односторонние или двусторонние одиночные и двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы крыльев подвздошных костей, отрывные переломы передней верхней ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины. Переломы передней верхней ости могут носить отрывной характер вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной, напрягателя широкой фасции бедра). Переломы дна вертлужной впадины возникают при ударе по оси диафиза или шейки бедра. При таком же механизме травмы может произойти перелом заднего края впадины с вывихом бедра.
Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Просмотр или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертельным исходом.
Признаки. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и наружной ротацией бедер (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза: боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 148).
При тяжелых переломах Мальгеня, Вуальмье наблюдается относительное укорочение конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего (!) таза.
Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздош-ных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшин-ным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны симптомы раздражения брюшины. Необходимо обязательно проверить функцию мочевыделительных органов (!).
Лечение. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и госпитализировать санитарным транспортом или специализированной противошоковой бригадой скорой помощи.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л.Г.Школьникову и В.П.Селиванову.
При переломах без нарушений непрерывности тазового кольца назначают постельный режим на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение «лягушки» (по Н.М.Волко-вичу) на 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.
При переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппаратов наружной фиксации (рис. 149). Вытяжение продолжают в течение 5-6 нед грузами 16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре. Применение аппаратов наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших: ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего состояния), без костылей - через 1 - 2 мес, трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом ходьбу на костылях разрешают через 2-2х/2 мес, без костылей - через 3-4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес. Для лечения разрывов лобкового симфиза предложены также оперативные методы с внутренней фиксацией проволокой, металлическими пластинами с винтами, лавсановыми лентами (рис. 1 5 0).
При переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение проводят 4-^6 нед грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях до 3 мес с момента травмы.
Если головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в полость таза, то вытяжение должно быть двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом 6-8 кг. После вправления головки ^уменьшают величину грузов, вытяжение продолжают 8-10 нед, затем больной 4-6 мес пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).
Аналогичным образом поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или вывихом бедра. Предварительно под наркозом устраняют смещение бедра, затем налаживают двойную систему вытяжения. Более надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи винтов (рис. 151-153). Последующее лечение проводят так же, как и при центральных вывихах бедра. Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес до 1-11/2 лет.
При повреждениях мочевого пузыря или Мочеиспускательного канала лечению переломов предшествуют наложение надлобкового свища и восстановление проходимости мочеиспускательного канала.
148. Клинические симптомы переломов костей таза , а -Верная ; б - Ларрея .
149. Фиксациятазовогокольцанаружнымиаппаратами.
а- схемааппарата-стяжкидляфиксациилобкового симфиза (Э.Г.Грязнухин); б-схемааппаратадляфиксациивсеготазовогокольца (К.П.Минеев, К.К.Стэльмах). 1 -опорныеэлементы; 2 -резьбовые (телескопические) тяги; 3 -кронштейны; 4, 6 -спицысупорами; 5 -спицедержатели; 7 -стержневые фиксаторы; S -держателистержней; 9 -лрогшвоулорная спича.
150. Внутренний остеосинтез при переломах в области лобкового симфиза .
151. Фиксация крестцово - подвздошных сочленений .
152. Фиксация краевых переломов подвздошных костей .
153. Ф и к с а ц и я з а д н е г о края вертлужной впадины
