Методы исследования в травматологии

Правильная и быстрая диагностика - залог успешного лечения. Ориентировочный диагноз определяют по сведениям, которые сообщают о месте происшествия очевидцы при вызове скорой помощи. Основой для такого диагноза служат обстоятельства травмы, общее состояние пострадавшего и явные повреждения, которые может выявить неспециалист. Более точные сведения сообщают работники ГАИ, милиции, медработники. Предварительный диагноз (догоспитальный) устанавливает врач бригады скорой помощи и травматолог поликлиники или травмпункта. Главным в этом диагнозе является определение опасных для жизни повреждений или повреждений, которые могут дать опасные осложнения. Направленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме.

Общий вид больного, его двигательная активность, психическое состояние сразу же ориентируют врача в тяжести повреждения. Выяснение механизма травмы и продолжительность посттравматического периода определяют тактику обследования пострадавшего. При изолированной нетяжелой травме врач имеет возможность подробно ознакомиться с анамнезом: как упал, как лежал, что почувствовал, смог ли самостоятельно встать и т. д. Хороший контакт с пострадавшим, который четко локализует свои жалобы, значительно облегчает постановку диагноза.

При тяжелой политравме, сопровождающейся нарушением сознания, диагностическое обследование осуществляют одновременно с оказанием этапной помощи, реанимацией и лечением. Несмотря на многообразие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой политравмы можно выделить несколько основных поражений, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего. '

При множественных травмах кровопотеря является одной из основных причин травматического шока. Если у пострадавшего не удается быстро установить причину низкого уровня артериального давления, то следует прежде всего думать о скрытом кровотечении, источником которого чаще всего являются повреждения селезенки и печени (внутрибрюшное кровотечение), переломы костей таза (забрюшинное кровотечение), повреждение межреберных артерий при переломе ребер (внутриплевральное кровотечение), переломы бедра и голени (внутритканевое кровотечение). У пострадавших с обширным размозжением мышц, с остро развивающейся инфекцией (газовая гангрена, перитонит) угрожающая жизни гиповолемия может быть результатом скопления крови и потери плазмы в области обширных воспалительных и токсических отеков.

Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно при образовании реберного клапана), при ушибах легких, при пневмо- и гемотораксе.

При повреждении головного мозга для клинической картины характерны длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних изменений: тахикардия, брадикардия, артериальные гипер- или гипотензия (в связи с сопутствующей кровопотерей). Особой пестротой клинических форм характеризуются расстройства дыхания: от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипер- и гиповентиляции с резким учащением или урежением частоты дыхания (ЧД). Терминальные расстройства вентиляции в тяжелых случаях связаны либо с первичным разрушением ствола головного мозга, либо со вторичным его сдавлением гематомой или отеком. При гипервентиляции центрального происхождения быстро развивается гипоксия с ее отрицательным влиянием на гемодинамику и обменные процессы. При гиповентиляции возникают опасные расстройства сердечной деятельности (вплоть до асистолии) в связи с гиперкапнией и гипоксемией. Центральным расстройствам дыхания, как правило, сопутствуют периферические, связанные с нарушением проходимости воздухоносных путей.

Длительная (более суток) утрата сознания, арефлексия, отсутствие самостоятельного дыхания, паралитическое расширение зрачков, электрическое «молчание» головного мозга обычно свидетельствуют о необратимых изменениях в клетках головного мозга, о «мозговой смерти». Гибель мозга может быть обусловлена сдавлением его гематомой или отеком. Признаками нарастающего внутричерепного давления являются прогрессирующее ухудшение общего состояния пострадавшего, углубление мозговой комы, расстройств дыхания и гемодинамики, нарастание ригидности мышц шеи и спины, увеличение давления спинномозговой жидкости. У пострадавших в алкогольном опьянении признаки черепно-мозговой травмы могут не укладываться в типичную клиническую картину. Однако объяснять тяжесть состояния больных с политравмой одним лишь алкогольным опьянением (отравлением) - грубая ошибка.

Ушибы сердца наиболее часто возникают при автомобильных катастрофах и падениях с высоты, обычно сочетаясь с повреждением грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клинически ушибы сердца проявляются в виде синдрома кардиогенной гипоциркуляции: боль в области сердца, беспокойство, страх, ощущения удушья, онемение пальцев, слабость, спутанность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность ее, холодный пот. Крупные вены вздуты, периодически пульсируют, возможно появление признаков отека легких. Пульс слабого наполнения, аритмия, выраженная тахикардия, маленькое пульсовое давление, низкое артериальное давление, высокое центральное венозное давление (ЦВД). Детальную информацию о наличии и характере поражения сердца (признаки, характерные для инфаркта миокарда) дает электрокардиограмма (ЭКГ).

У тяжело пострадавших с политравмой всегда существует угроза внезапной остановки сердца. Она может быть связана с рефлекторным фактором (например, при рвоте, отсасывании слизи из трахеи), с резким ухудшением условий сердечной деятельности (острая гиповолемия, гипоксемия, нарушения метаболизма), с патологическими изменениями миокарда (ушиб, истощение его энергетических ресурсов). О прекращении кровообращения свидетельствуют потеря сознания, падение артериального давления до нуля, исчезновение пульсации сонных артерий, отсутствие сердечных тонов, остановка дыхания, максимальное расширение зрачков с исчезновением реакции их на свет, арефлексия, появление фибрилляции сердца или асистолии на ЭКГ. Предвестником остановки сердца может быть резкая смена выраженной тахикардии на брадикардию, а также усиление бледности кожи и слизистых оболочек («мертвенная» бледность).

При нетяжелой травме осмотр начинают с области повреждения, осторожно освобождают ее от одежды и обуви. Выявляют деформации, гематомы, асимметрии конечностей, вынужденное положение, нарушения функции, болевые зоны, отслойку кожи, разрыв мышц, сухожилий.

При расспросе пострадавшего необходимо выяснить механизм и силу травмы, положение пациента в момент травмы, была ли травма прямой или непрямой. Выявление пострадавших с определенным характером и тяжестью травм имеет большое практическое значение. Автотравма, кататравма, баротравма в настоящее время стали синонимами тяжелых множественных повреждений - политравмы. При этом гибель пострадавших чаще связана с асфиксией, острой кровопотерей,

острым угнетением функций жизненно важных органов (головного мозга, сердца).

Системный осмотр пострадавших проводят в определенном порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Основными приемами служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов - сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо проводить всем больным.

В схему исследования входят также определение морфо-функциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ лабораторных данных, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей, на нижней конечности - верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 1).

Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. При прямой ноге медиальный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном отклонении надколенник смещен в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 2).

Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая центры головки плечевой кости, головки мыщелка плечевой кости и головки локтевой кости. При вальгусном отклонении головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусном - медиальнее (рис. 3).

Длиной нижней конечности считают расстояние от верхней передней подвздошной ости до нижнего края медиальной лодыжки. Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени -от суставной щели до нижнего края латеральной лодыжки. Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 4).

Укорочение конечности может быть истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов), относительным (при вывихах), проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе), суммарным (функцио-

нальным - при ходьбе, состояниях, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).

Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентиром служат костные выступы.

Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимается вертикальное положение туловища и конечностей. Бравши угломера устанавливают вдоль осей сочленяющихся сегментов, а шарнир совмещают с осью сустава (рис. 5). Сгибание и разгибание осуществляется в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.

5. Измерениеамплитудыдвиженийвсуставах.

а- отведениеплеча ; б-сгибаниеплеча:  в-сгибаниепредплечья ; г~

сгибание-разгибаниекисти ; д  - приведение-отведениекисти ; е  - отведение

бедра ; ж-сгибаниебедраиголени ; з-сгибание-разгибаниестопы.

В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:

– анкилоз (полная неподвижность);

– ригидность (качательные движения);

– контрактуру (ограничение подвижности при сгибании - сгибательная, при разгибании - разгибательная, при отведении - приводящая).

Анкилозы бывают истинные (костные) и ложные (фиброзные), что уточняют по рентгенограмме. Выделяют также различные виды контрактур: дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные, артрогенные, неврогенные, психогенные, смешанные.

Определение избыточной подвижности, необычной («патологической») подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики. Рентгенологические^ исследования являются основным средством диагностики и контроля в процессе лечения ортопедо-травматологических больных. В направлении на рентгенологическое исследование врач должен указать точную локализацию повреждения, стандартные и дополнительные проекции, функциональные нагрузки, дополнительные условия (прицельная рентгенография, с увеличением изображения и т. д.). На рентгенограмме костей конечностей должен быть виден один из смежных суставов, а при повреждениях на разных уровнях - оба смежных сустава. Позвоночник, таз, грудную клетку необходимо исследовать вначале на обзорных, а затем - на прицельных рентгенограммах.

Рентгенологическая картина переломов. О с н о в н о й приз н а к: линейный или фигурный перерыв костной структуры и контура кости. Л о к а л и з а ц и я: диафизарный (проксимальная, средняя, дистальная треть), метафизарный (околосуставной), эпифизарный (внутрисуставной), эпифизеолиз (перелом по линии ростковой зоны со смещением зоны эпифиза). Х а р а к т е р: поперечный, продольный, косой, винтообразный, оскольчатый, множественный, компрессионный, вколоченный, краевой, отрывной. С м е щ е н и е отломков: по длине (с захождением, расхождением), по ширине, под углом, по периферии (ротационные).

Рентгенологическая картина вывихов. О с н о в н о й признак: полное разъединение суставных концов костей, при подвывихе - частичное соприкосновение суставных поверхностей, но с деформацией нормальных контуров суставной щели (избыточное расширение, неравномерное сужение и т. д.). Следует различать перелом кости с вывихом неповрежденного суставного конца ее и переломовывих - перелом вывихнутого суставного конца кости. Смещение: переднее, заднее, проксимальное, центральное. А р т р о г р а ф и я: введение в полость сустава путем пункции (рис. 6)  кислорода, стерильного воздуха, контрастирующих жидкостей или одновременное введение газа и жидкости (двойное контрастирование) позволяет уточнить изменения полости сустава, наличие свободных тел в ней.

Точность диагностики существенно повысили компьютерная и магниторезонансная томография (рис. 7).

Исследование периферического кровообращения  при острой травме является обязательным. На возможность повреждения магистральных сосудов указывает механизм травмы (ранение, тупой сильный удар, сдавление большим грузом, автотравма), данные осмотра (наружное кровотечение, расположение раны в зоне проекции сосудисто-нервного пучка, выраженное увеличение объема поврежденного сегмента, бледность, синюшность, «мраморность» дистальных отделов конечности, утрата активных движений), данные пальпации (отсутствие пульсации периферических сосудов конечности, болезненность мышц, понижение местной температуры, болевой и тактильной чувствительности кожи).

Жалобы пострадавшего на мучительные боли в поврежденной конечности, как правило, связаны с острой ишемией вследствие повреждения магистральной артерии. В сомнительных случаях диагноз уточняют с помощью артериографии.

Первичная документация на пострадавшего (обстоятельства травмы, характер повреждения и т. д.) является серьезным юридическим документом.

За умышленное искажение сведений о больном и об обнаруженных у него повреждениях (следов насилия) врач может привлекаться к уголовной ответственности. Законом также запрещено выполнять хирургические операции (например, по поводу огнестрельных или ножевых ран) вне лечебного учреждения («подпольно»). За криминально выполненную операцию хирург может быть осужден на лишение свободы сроком до 12 лет.