Вывих плеча
Вывих плеча встречается чаще всего среди травматических вывихов, что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями строения плечевого сустава. Это шаровидный сустав с большой амплитудой подвижности. В то же время капсула сустава тонка, связочный аппарат представлен только клювовидно-плечевой связкой. Основная роль в фиксации плечевого сустава принадлежит мышцам, которые покрывают капсулу сустава со всех сторон, за исключением передне-нижней, куда чаще всего и смещается головка при вывихах. Обычно вывихи в плечевом суставе происходят в результате непрямого насилия: при падении на руку, резких движениях конечностью при ее отведении. Головка плеча при этом смещается книзу и может здесь задержаться. Такой вывих называется подкрыльцовым, или luxatio erecta, из-за фиксированного положения плеча в отведенном положении. Чаще же головка плечевой кости перемещается кпереди под клювовидный отросток или еще более вперед - под ключицу. Такие вывихи носят название подклювовидных и подключичных. Реже наступает смещение головки кзади-задний вывих.
Клиника. Характерен анамнез с указанием на «смещение» плеча. Больные отмечают боль, ограничение движений в суставе. Типично положение плеча: при нижнем вывихе рука отведена и удерживается в положении отведения самим больным другой рукой, при передних вывихах - отведение плеча небольшое, при заднем вывихе - плечо несколько согнуто, отведено и ротировано кнаружи. Ощупыванием области плечевого сустава определяется западение на месте головки плечевой кости. Головка пальпируется в необычном месте. Движения плечом возможны, но ограничены-симптом пружинящей подвижности, Необходимо целенаправленно исследовать состояние кровоснабжения и иннервации конечностей, так как вывихи плеча могут осложниться повреждением сосудов и нервов от простого их сдавления до нарушения анатомической целости. Кроме того, вывих плеча может осложниться переломом хирургической шейки или отрывом большого бугра. Рентгенографическое исследование при вывихах плеча обязательно даже при типичной картине вывиха, поскольку манифестация перелома может быть не выраженной, а, следовательно, сопутствующий перелом не диагностирован. Задний вывих плеча устанавливается по рентгенограмме, сделанной в аксиальной проекции.
Лечение. Устранение вывиха плеча следует проводить по достижении хорошей мышечной релаксации. Поэтому предпочтительнее общее обезболивание, особенно у лиц с хорошо развитой мускулатурой. Местная анестезия может быть применена у лиц со слабым развитием мышечной системы. Существует несколько способов устранения вывиха: одни из них предусматривают вытяжение конечности - способ Мотта, Гиппократа, другие используют вес сегмента конечности для релаксации мышц - способ Джанелидзе; третьи основаны на применении рычагообразных движений - способ Кохера. При свежих вывихах и достаточной мышечной релаксации применяют способы Мотта и Гиппократа. Если релаксации медикаментозными средствами достичь не удается, то применяют способ Джанелидзе. Способ Кохера предпочтительнее при устранении несвежих вывихов.
Способ Мотта. Область плечевого сустава охватывают свернутой простыней таким образом, что концы простыня соединяются на задней поверхности сустава. За простынь осуществляется противовытяжение в сторону здорового плечевого сустава. Хирург удерживает вывихнутую руку в положении отведения, проводит вытяжение по длине конечности и ротационные движения (кнаружи, кнутри). Если вправления не наступает, осуществляется давление на головку рукой. Этот способ предпочтительнее применять при подмышечных вывихах.
Способ Джанелидзе. Больного укладывают на край стола на сторону повреждения таким образом, чтобы конечность свободно свисала. Голову больного укладывают на столик. Обязательным условием этого метода должно быть удобное положение больного, под лопатку больного подкладывают мешочек с песком или свернутое полотенце. При неудобстве позы мышечная ретракция наступает плохо. При наступлении усталости мышц (исчезает пружинящая подвижность) проводят устранение вывиха - предплечье сгибают и надавливанием руки на проксимальную часть предплечья осуществляют вытяжение. Одновременно с вытяжением проводят ротационные движения- вначале наружная, а затем и внутренняя ротация.
Способ Кохера состоит из 4 последовательно проводимых этапов, с помощью которых достигается медленное расслабление подлопаточной мышцы, которая из-за сокращения и укорочения удерживает головку в вывихнутом положении. I - предплечье сгибают под прямым углом и плечо медленно приводят к туловищу, слегка заводя на грудь, затем II - плечо ротируется кнаружи, отводя кисть почти во фронтальную плоскость туловища. III этап состоит во внутренней ротации плеча и последним этапом руку укладывают на противоположное плечо. III и IV этапы проводят одновременно. Метод Кохера показан при несвежих передних вывихах плеча. После устранения вывиха проводят иммобилизацию плеча в течение 2-3 нед. При задних и передних вывихах плеча осуществляют иммобилизацию на клиновидной подушке задним гипсовым лонгетом. Затем назначают лечебную гимнастику, массаж. Трудоспособность восстанавливается через 1-1, 5 мес.
При подкрыльцовом вывихе плеча отведение конечности на клиновидной подушке может привести к рецидиву вывиха плеча. Поэтому иммобилизацию осуществляют только повязкой Дезо, а для профилактики образования приводящей контрактуры в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый пелот.
Лечение вывиха при переломе большого бугорка. Этот вывих относится к осложненным. Перелом большого бугорка наступает вследствие удара бугром о край суставной впадины или носит отрывной характер из-за сокращения надостной мышцы. Устранение вывиха проводят одним из описанных способов. Если после устранения вывиха достигается и репозиция перелома, лечение проводят, как и при вывихе плеча. Однако иммобилизацию осуществляют в течение 4- 5 нед. Если сопоставление большого бугорка не наступает, то оно достигается отведением, наружной ротацией и сгибанием плеча. Однако это положение плеча опасно возможностью рецидива вывиха плеча. Поэтому фиксацию следует осуществлять на отводящей шине или о торако-брахиальной повязке в течение 4-5 нед. В последующем проводят восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. Если большой бугорок сопоставить консервативно не удается, то показано оперативное лечение. Производится открытое сопоставление и фиксация винтом или спицами Киршнера. Последующее лечение состоит в иммобилизации конечности в течение 4 нед. Затем осуществляют восстановительную терапию. Трудоспособность восстанавливается спустя б-8 нед после травмы.
Лечение перелома-вывиха плеча. Вывих плеча и перелом хирургической к анатомической шейки плечевой кости относится к наиболее трудным повреждениям этой области. Лечебная тактика определяется характером смещения, возрастом пострадавшего и наличием сопутствующих повреждений сосудисто-нервного комплекса. При поступлении больного необходимо попытаться устранить вывих головки плеча под общим обезболиванием. Если вправление достигается, лечение перелома плечевой кости проводят экстензионным методом. При безуспешности вправления, при ротационном характере смещении головки и при повреждении сосудисто-нервного комплекса показана оперативная репозиция переломо-вывиха. У лиц пожилого и преклонного возраста при безуспешности закрытой репозиции, если головка не сдавливает сосудисто-нервный пучок, можно оставить головку в вывихнутом положении, фиксировать конечность на клиновидной подушке в течение 2-3 нед с последующей лечебной гимнастикой.
Привычный вывих плеча
Тяжелое осложнение травматического вывиха плеча. Анализ причин возникновения привычного вывиха плеча показал, что у большинства больных в процессе лечения травматического вывиха были допущены погрешности: устранение вывиха проводилось без обезболивания или достаточной мышечной релаксации, иммобилизация не проводилась вообще или была недостаточной и непродолжительной, восстановительная терапия не проводилась. Существуют и предрасполагающие моменты к возникновению привычного вывиха плеча: отрывы сумки плечевого сустава от суставной поверхности плечевой кости, перелом суставного края лопатки, разрыв над- и подостной мышц, рубцовое перерождение подлопаточной мышцы и аномалии развития сустава.
Клиника. Основной клинический признак привычного вывиха плеча- частые повторные вывихи головки плечевой кости от незначительных усилий и даже во время сна. Иногда больной сам устраняет вывих и сведения о имевших место вывихах мы получаем только из анамнестических данных. При осмотре определяется умеренная атрофия мышц области плечевого сустава. Патогномоничным признаком привычного вывиха плеча является активное ограничение наружной (Ю1ации плеча при его отведении в сравнении со здоровой стороной. При таком положении конечности чаще всего возникает вывих и поэтому больной из-за страха перед возможностью вывиха ограничивает данный вид движений.
Лечение привычного вывиха плеча только оперативное в условиях специализированного стационара.
