Вывихи позвонков
Общие сведения. Этот вид повреждения возможен только в шейном отделе позвоночного столба, что обусловлено анатомо-функциональными особенностями этого отдела: движения в шейном отделе возможны в значительных пределах, сумочно-связочный аппарат обладает достаточной степенью растяжимости, суставные отростки шейных позвонков располагаются в плоскости, приближающейся к горизонтальной, что мало препятствует взаимному смещению позвонков друг относительно друга.
Вывихи в шейном отделе позвоночного столба возможны в результате внешнего физического насилия и активного сокращения мышц.
В зависимости от степени смещения в боковых суставах позвонка различают: подвывихи, когда смещение происходит не на всю длину суставной поверхности; верхушечные подвывихи, когда происходит смещение на всю длину суставной поверхности и суставные отростки соприкасаются верхушками; сцепившиеся вывихи, когда нижние суставные отростки смещаются в верхние позвоночные вырезки нижележащего позвонка.
В зависимости от степени наклона сместившегося позвонка при полном вывихе различают передние вывихи с наклоном смещенного позвонка кпереди - опрокидывающиеся вывихи и вывихи без наклона смещенного позвонка-скользящие вывихи. Частота повреждения спинного мозга при втором варианте вывиха значительно большая, так как деформация позвоночного канала более значительна.
Вывихи могут быть двусторонними и односторонними (или ротационными). Двусторонний вывих I шейного позвонка кпереди может произойти при переломе зубовидного отростка II шейного позвонка - трансдентальный вывих, при разрыве поперечной связки атланта - транслигаментозный вывих, при выскальзывании зубовидного отростка из-под поперечной связки - перидентальный вывих. Ротационные смещения I шейного позвонка могут произойти при оси вращения вокруг зубовидного отростка и тогда в одном суставе будет вывих кпереди, а в другом кзади - противоположные вывихи. Если ось вращения проходит в одном из боковых атланто-окципитальных суставов, возникает типичный ротационный подвывих атланта. Вывихи или подвывихи, которые произошли в результате активного напряжения мышц шеи, называют активными.
В зависимости от давности вывиха различают вывихи свежие - при давности травмы до 10 дней, несвежие - давность травмы до 4 нед и застарелые -давность травмы свыше 4 нед. Сочетание вывихов с переломами тел позвонков или дуг свидетельствует о переломо-вывихе. К этим повреждениям следует отнести и лопающийся перелом атланта (или перелом Джефферсона ), множественные переломы дуг атланта со смешением боковых масс в стороны по отношению к мыщелкам затылочной кости и верхним суставным поверхностям II шейного позвонка.
Если повреждение шейных позвонков сопровождается неврологическими или сосудистыми нарушениями, их следует считать осложненными. Подвывихи, реже полные вывихи в шейном отделе позвоночника могут вправиться самостоятельно, чему благоприятствует почти горизонтальное направление плоскости суставных отростков. Такие смещения называются самовправившимися.
Клиника. При собирании анамнеза необходимо выяснить механизм травмы, обратив внимание на первые ощущения больного. В момент травмы больные могут испытывать хруст в шее, при повреждениях в верхнем отделе позвоночника - чувство «потемнения в глазах», «искры в глазах», головокружение, что свидетельствует о нарушении кровообращения в бассейне позвоночной артерии.
При повреждении спинного мозга и корешков больной испытывает в момент травмы иррадиирующую боль вниз по позвоночнику, в конечности. Жалобы на боль в шейном отделе позвоночника, которая может ограничиться зоной повреждения или иррадиировать при вывихах атланта в затылочную область, при вывихах среднего отдела-в надплечья и верхние конечности, при вывихах нижних позвонков боль иррадиирует в верхние конечности и межлопаточную область.
При вывихах с повреждением спинного мозга больной находится в вынужденном положении лежа. В других случаях наблюдается вынужденное положение головы: при одностороннем подвывихе или вывихе голова ротирована и наклонена в противоположную сторону, при сцепившемся вывихе голова наклонена в сторону вывиха и ротирована в противоположную, при двустороннем подвывихе или вывихе голова наклоняется и смещается кпереди, при сцепившемся опрокидывающемся вывихе наклон головы кпереди выражен значительно, при сцепившемся скользящем - голова наклонена назад.
Важным признаком повреждения шейного отдела позвоночника является неустойчивое положение головы. Различают 3 степени неустойчивости головы - тяжелую, когда голова не удерживается относительно туловища (симптом «гильотинирования» ), при средней степени неустойчивости больной удерживает голову руками, и при легкой степени голова удерживается напряжением мышц. Степени неустойчивости, как правило, адекватны тяжести травмы. Активные движения в шейном отделе позвоночника нарушены: они могут быть невозможными или ограниченными. При пальпации определяется локальная боль на уровне повреждения, пастозность и припухлость мягких тканей, выстояние или смещение остистого отростка, увеличение расстояния между остистыми отростками.
Больного с подозрением на вывих в шейном отделе позвоночника необходимо обязательно обследовать для выявления неврологических нарушений. Для диагностики крайне важно рациональное рентгенологическое исследование. При повреждении 2 верхних шейных позвонков необходима профильная рентгенограмма с направлением луча на предполагаемый уровень повреждения и рентгенограмма в передне-задней проекции через рот. При локализации повреждения на протяжении средних и нижних позвонков наиболее информативной является профильная рентгенограмма, которая должна быть проведена в положении наклона головы кпереди и назад. Такие функциональные снимки позволят выявить самовправившиеся вывихи и
локализовать сторону повреждения при одностороннем вывихе, однако при рентгенографии должна быть проявлена осторожность.
Лечение. Устранение вывиха может быть достигнуто одномоментно, путем постоянного вытяжения и оперативным путем, Закрытое одномоментное устранение показано в свежих случаях повреждений как при неосложненных, так и осложненных вывихах II-VI шейных позвонков, при вывихах атланта предпочтительнее вправление вытяжением за голову петлей Глиссона , при несвежих сцепившихся вывихах показано их устранение методом постоянного скелетного вытяжения. Предложено много способов закрытого вправления, но во всех использован принцип вытяжения и рычагообразных смещений. Наиболее известен способ Рише-Гютера : петлей Глиссона, закрепленной на талии хирурга, проводится вытяжение по длине. Затем голову отклоняют в сторону, противоположную вывиху, ротируют в сторону вывиха и разгибают. При устойчивом сопоставлении суставных отростков в свежих случаях неосложненных вывихов проводят иммобилизацию воротником Шанца . При склонности к рецидивам накладывают торако-краниальную тисовую повязку. Продолжительность иммобилизации после закрытого устранения вывиха от 4-б нед при подвывихах до 8-10 нед - при вывихах, Трудоспособность восстанавливается спустя 2-4 нед по прекращении иммобилизации. В этот период проводят активную восстановительную терапию, направленную на укрепление мышц шеи. При осложненном вывихе после закрытого его устранения проводят вытяжение на петле Глиссона.
При застарелых вывихах репозиция суставных отростков осуществляется методом постоянного скелетного вытяжения за голову: скелетную тягу производят с помощью специальной скобы за теменные бугры или за скуловые дуги. Противовытяжение осуществляется положением больного на наклонной плоскости, Величина грузов определяется степенью смещения позвонка и давностью вывиха и составляет от 4-5 до 10- 20 кг. Грузы наращиваются постепенно. Этот метод чаще применяют при неосложненных вывихах и подвывихах. При осложненных вывихах, когда имеет место деформация позвоночного канала, а значит и механическое сдавление спинного мозга, проводится вправление форсированным вытяжением с применением, больших грузов-10- 15 кг. Рентгенологический контроль вправления при этом проводят каждые 15-20 мин. После достижения репозиции голова отклоняется кзади и груз уменьшают до 3- 4 кг. Спустя несколько дней, в зависимости от состояния больного, накладывают гипсовую торако-краниальную повязку. Продолжительность иммобилизации после закрытого устранения застарелого вывиха составляет 2, 5-3 мес. В последующем продолжают иммобилизацию воротником Шанца в течение 2 мес и активную восстановительную терапию. Трудоспособность при неосложненных вывихах восстанавливается спустя 5-6 мес. Срок восстановления трудоспособности при осложненных вывихах определяется степенью тяжести неврологических нарушений.
Применение метода постоянного вытяжения при лечении подвывихов и вывихов не исключает возможности применения ручного вмешательства на этапах вытяжения. При односторонних сцепившихся вывихах вытяжение должно обеспечить значительное растяжение на стороне вывиха, что достигается наклонам головы в сторону, противоположную вывиху.
Оперативное устранение вывихов шейных позвонков показано при осложненных свежих вывихах с одновременной деформацией позвоночного канала сместившимися костными отломками или элементами диска, при рецидивах вывиха, при застарелых невправимых вывихах. Оперативное вмешательство должно устранить деформацию позвоночного канала и обеспечить стабилизацию поврежденного отдела позвоночного столба.
Активный ротационный подвывих атланта
Такой подвывих возникает в результате активного мышечного напряжения. При этом наступает «блокировка» сустава в одном из крайних положений в пределах физиологических движений. В основе такого вывиха одни авторы видят истинные повреждения капсулы и связок, другие - ущемление капсулы, третьи - рефлекторное напряжение мышц. Эти подвывихи нередко «самовправляются».
Клиника. Больные отмечают сильную резкую боль в шее, возникающую внезапно при повороте головы, иногда «хруст», активные и пассивные движения головой ограничены, вынужденное ее положение- кривошея, напряжение мышц шеи. По рентгенограмме можно установить при этом асимметричное расположение атланта за счет горизонтального сдвига и наклона атланта в «здоровую» сторону.
Лечение. Устранение подвывиха может быть осуществлено путем вытяжения руками, петлей Глиссона. Голову выводят в правильное положение, а затем ротируют в больную сторону. При выраженном болевом синдроме показано применение местной анестезии нижней косой мышцы головы на стороне вывиха (вводят 25- 30 мл 0,25% раствора новокаина). Иглу вводят со стороны остистого отростка атланта до его основания на сторону подвывиха. Устранение вывиха осуществляется выведением головы в правильное положение с последующей ротацией в больную сторону. После достижения вправления осуществляют иммобилизацию воротником Шанца в течение 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.
