Вывих бедра
Травматические вывихи бедра встречаются сравнительно редко среди вывихов крупных суставов. Обусловлено это анатомо-биомеханическими особенностями тазобедренного сустава. Головка бедра глубоко погружена в суставную впадину, капсула сустава очень прочна и укреплена значительным числом мощных связок. Кроме того, тазобедренный сустав прикрыт толстым слоем мощных мышц. В области тазобедренного сустава расположены довольно крупные нервно-сосудистые образования, которые могут травмироваться при вывихах. Так, при задне-нижних вывихах бедра часто наступает повреждение седалищного нерпа, а при передне-нижних - сдавление бедренных сосудов и запирательного нерва.
Причиной вывихов бедра является непрямая травма, сопровождающаяся запредельными, по отношению к нормальной амплитуде, движениями в суставе. Механическая сила, приводящая к вывиху, всегда большая.
Различают 4 вида вывихов бедра: задне-верхний или подвздошный, задне-нижний или седалищный, передне-верхний или надлонный и передне-нижний или запирательный. Чаше других наблюдаются подвздошный и седалищный вывихи бедра. Если вывих сопровождается переломом вертлужной впадины, говорят о переломо-вывихах бедра. Этот вид вывиха описан в разделе повреждений вертлужной впадины (переломы таза).
Клиника. При травматических вывихах бедра следует различать общие признаки вывиха бедра и признаки, типичные для различных видов. К общим относятся симптомы тяжелой травмы, иногда даже с явлениями травматического шока, боль, нарушение движений в суставе, патологическая установка конечности, изменение контуров сустава, симптом «пружинящей подвижности».
Типичные признаки отдельных видов вывихов таковы:
при задне-верхнем (подвздошном) вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано внутрь. Большой вертел выстоит под ягодичными мышцами и находится выше линии Куслика;
при седалищном вывихе (задне-нижний) порочное положение конечности выражено больше - степень сгибания, приведения и внутренней ротации бедра более выражены, большой вертел приподнимает массив ягодичных мышц;
при передне-верхнем (надлонном) вывихе конечность укорочена, несколько согнута, умеренно отведена и ротирована кнаружи. Головку отчетливо пальпируют у основания скарповского треугольника, бедренные сосуды - над ней;
при запирательном (передне-нижнем) вывихе степень сгибания, отведения и наружной ротации выражена значительно, большой вертел «утопает» и пальпируется с трудом. Диагноз уточняют рентгенографией тазобедренного сустава в 2 проекциях.
Лечение. При вывихе бедра необходимо срочное вправление. Устранение вывиха следует проводить под общим обезболиванием, желательно с применением мышечных релаксантов. Этапы вправления вывиха должны повторить в обратном порядке этапы вывихивания бедра.
При заднем вывихе бедра конечность необходимо согнуть, отвести, ротировать кнаружи, а затем разогнуть и установить в положение нулевой ротации (надколенник «смотрит» кпереди). При переднем вывихе конечность сгибают, приводят, ротируют кнутри, а затем разгибают. Такие принципы устранения вывиха могут быть реализованы 2 основными способами.
Способ Джанелидзе. Больного укладывают вниз лицом таким образом, чтобы вывихнутая конечность свободно свисала со стола, а таз плотно прилегал к столу. Хирург сгибает ногу в коленном суставе, ротирует ее кнаружи и проводит вытяжение по оси бедра надавливанием коленом на верхнюю треть голени. При этом необходимо осуществлять легкие ротационные движения конечностью, что облегчает вправление. Этот способ особенно показан при несвежих задних вывихах бедра, когда фиксация бедра в порочном положении обусловлена не только мышечной ретракцией, но и развитием рубцовой ткани.
Способ Кохера. Больной лежит на полу на спине. Таз фиксируют ассистенты. Хирург проводит сгибание конечности в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом и помешает под верхнюю треть голени свое колено. Конечность больного ротируют кнаружи, несколько отводят при одновременном вытяжении по оси бедра, которое достигается надавливанием на дистальную часть голени больного.
При надлонном вывихе бедра конечность вначале необходимо переразогнуть, затем провести вытяжение по длине и, не прекращая его, ногу согнуть и ротировать кнутри.
При запирательном вывихе проводят тракцию по длине, сгибание бедра, внутреннюю ротацию и приведение. При фиксированных запирательных вывихах бедра изменением положения конечности иногда не удается осуществить латеропозицию проксимального конца бедренной кости, что необходимо для вправления. Предлагаемый некоторыми авторами прием - тяга петлей из простыни кнаружи за проксимальный конец бедра - из-за натяжения приводящих мышц не только не способствует латеропозиции проксимального конца бедренной кости, а увеличивает вклинение головки в запирательное отверстие. В таких случаях лучшим методом является осуществление тракции непосредственно за большой вертел, посредством проведенной через него спицей Киршнера, закрепленной в дуге.
Иммобилизация после устранения вывиха бедра может быть достигнута применением постоянного вытяжения, что способствует мышечной релаксации, значительно снижает взаимодавление суставных поверхностей и, способствуя меньшей травматизации суставного хряща, является действенным методом профилактики посттравматического коксартроза. Продолжительность вытяжения до 2-4 нед. Одновременно проводят лечебную гимнастику с применением физиотерапевтических процедур. Дозированная нагрузка разрешается через 4-5 нед, полная - через 2-2, 5 мес. Трудоспособность восстанавливается в этот же срок. За больным целесообразно проводить динамическое рентгенологическое и клиническое наблюдения для определения начальных фаз асептического некроза головки бедра, которое может явиться неприятным осложнением вывиха бедра. К другим осложнениям следует отнести травматические нейриты седалищного или запирательного нервов, требующие настойчивого неврологического лечения, и оссифицирующий миозит, который может привести к ограничению движений.
