Вывихи ключицы
Различают вывихи стернального и акромиального концов ключицы. Чаще наблюдают вывихи акромиального конца ключицы.
Вывих акромиального конца ключицы
Может происходить со смещением в различных направлениях. Различают надакромиальный вывих, когда ключица смещается кверху, подакромиальный вывих, при котором ключица смещается под акромиальный отросток, подклювовидный вывих - при смещении дистального конца ключицы под клювовидный отросток и надостный вывих, при котором ключица смещается кзади. Три последние разновидности вывиха встречаются крайне редко и описаны как казуистические случаи. Вывихи могут быть результатом прямой и непрямой травмы.
Клиника. Различают полные и неполные акромиальные вывихи ключицы. При неполном вывихе ключицы разрывается сумочно-связочный аппарат ключично-акромиального сочленения, при полном вывихе, кроме того, нарушается целостность ключично-клювовидной связки. Заметна припухлость и деформация в области ключично-акромиального сочленения, выстояние акромиального конца ключицы, надавливание на который при отведенном плечевом поясе кзади сопровождается полным или частичным вправлением вывиха (симптом клавиша). Неполное вправление вывиха ключицы в свежем случае свидетельствует об интерпозиции разорванного сумочно-связочного аппарата. Функция конечности в первые дни страдает существенно из-за боли, в последующем происходит значительное ее восстановление. Однако полного восстановления функции не происходит. Диагноз уточняют рентгенографией в задней проекции, которую осуществляют с нагрузкой по оси конечности на стороне повреждения.
Лечение. При неполном надакромиальном вывихе ключицы бея интерпозиции (положительный симптом клавиша) показано консервативное лечение, которое состоит в иммобилизации поврежденной конечности торако-брахиальной гипсовой повязкой при отведении плеча до прямого угла, с пелотом на область акромиального конца ключицы в течение 3-4 нед или в удержании ключицы во вправленном положении повязкой типа «портупеи». При интерпозиции закрытое устранение вывиха оказывается неэффективным и показано оперативное лечение, которое состоит я открытом устранении, интерпозиции и ушивании связочного аппарата ключично-акромиального сочленения. Если характер разрыва сумочно-связочного аппарата не позволяет осуществить его полное восстановление, необходимо провести пластику связочного аппарата применением капроновых или шелковых нитей, проводимых трансоссально через акромиальный конец ключицы и акромион в виде П-образного шва. Иммобилизацию после операции осуществляют на клиновидной подушке в течение 3-4 нед.
При полном вывихе ключицы консервативное лечение также неэффективно, нужно проводить оперативное лечение. Суть оперативного лечения состоит в сопоставлении и фиксации смещенных суставных поверхностей и в восстановлении ключично-клювовидной и ключично-акромиальной связок. Фиксация акромиально-ключичного сочленения осуществляется путем введения стержня или спицы через ключично-акромиальное сочленение с последующим оперативным восстановлением связочного аппарата. Как пластический материал при оперативном вмешательстве может быть использована лента из широкой фасции бедра или капроновые (лавсановые) ленты. Операцию проводят под общим обезболиванием. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед после операции.
Вывих грудинного конца ключицы
Наступает в результате непрямого насилия, чаще при резком некоординированном движении верхней конечностью. Смещение ключицы может происходить кверху, кзади и кпереди и вывихи носят названия надгрудинный, загрудинный и предгрудинный. Отличительной особенностью ключично-грудинного сочленения является наличие в нем хрящевого диска. Вывих может произойти между грудиной и диском (чаще) и ключицей и диском.
Клиника. Отмечается болезненность, гематома или припухлость в области сочленения. При надгрудинном и предгрудинном вывихах пальпируется смещенный конец ключицы под кожей, при загрудинном вывихе отмечается западение на месте грудинного конца ключицы. Кроме того, при загрудинном вывихе больные отмечают чувство стеснения в груди, обусловленное сдавлением переднего средостения сместившейся ключицей и гематомой. Диагноз уточняют рентгенографией.
Лечение. Устранение над- и предгрудинных вывихов ключицы осуществляют под местной анестезией. Помощник разводит надплечья кзади, а хирург давлением на смещенный конец ключицы осуществляет вправление. Удержание во вправленном положении достигается торако-брахиальной гипсовой повязкой при максимальной передней девиации плеча и отведении его до прямого угла. Рецидивы вывиха в процессе лечения наступают часто. Поэтому предпочтительно оперативное вправление.
Наиболее радикален и прост способ Марксера : овальным разрезом обнажают ключично-грудинное сочленение, удаляют хрящевой диск. В грудине и грудинном конце ключицы сверлом образуют по 2 параллельных канала, через которые проводится П-образно толстая капроновая или шелковая нить и завязывается после устранения вывиха. Ушивают связочный аппарат и капсулу сустава. Иммобилизацию осуществляют отводящей гипсовой шиной в течение 3 нед, затем назначают лечебную гимнастику в суставах верхнего плечевого пояса и иммобилизацию на клиновидной подушке в течение 3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед после операции.
Загрудинный вывих ключицы требует срочного устранения, которое достигается разведением и оттягиванием надплечий назад и наружу при исправлении грудного кифоза. В застарелых случаях приходится прибегать к открытому вправлению, фиксацию осуществляют 8-образной повязкой с валиком между лопатками в течение 4-5 нед. Трудоспособность восстанавливается через 6-7 нед.
