Туберкулез костей и суставов

Костно-суставной туберкулез является одним из наиболее тяжелых и распространенных в прошлом заболеваний опорно-двигательного аппарата, которое ведет к разрушению и деформациям костей. Эта патология вызывается туберкулезной палочкой, открытой Кохом в 1882 г.

По теории Ranke (1917), в течении туберкулеза надлежит различать 3 стадии: возникновение первичного комплекса, развитие генерализации и образование очагового, органного туберкулеза.

А. И. Абрикосов (1947) выделяет первичный и вторичный туберкулез, а также гематогенно-диссеминированные его формы.

При внедрении туберкулезной палочки в губчатые отделы кости возникает первичный очаг - остит, затем появляется деструкция костной ткани (лакунарная резорбция). По периферии творожистого очага образуется грануляционный вал, рядом располагающиеся с ним костные балки разрушаются, иногда появляются секвестры. Первичные очаги могут располагаться в центре кости, на периферии, субхондрально и субпериостально. Нередко творожистые очаги переходят в холодные абсцессы, чаще всего располагающиеся в межмышечных пространствах, стенками натечника служит плотная фиброзная ткань.

Вторичные артриты возникают на почве первичного высыпания туберкулезных бугорков на синовиальной оболочке, они развиваются вследствие прорыва покровного хряща.

Острые явления держатся 3-4 нед, затем переходят в подострые и хронические. Затихание процесса проявляется остановкой вторичной деструкции кости, в уплотнении ее краев и общем уплотнении суставного конца.

В основе лечения туберкулезного процесса лежат 3 принципа: плановость, комплексность и активность (П. Г. Корнев, 1951). В число лечебных мероприятий при туберкулезе костей и суставов входят: санаторное лечение, ортопедическая, антибактериальная терапия и хирургический метод, состоящий из некрэктомии либо синовэктомии, при необходимости - резекции сустава и реконструктивные операции.

Туберкулез позвоночника-туберкулезный спондилит

Поражение туберкулезом позвоночного столба по частоте занимает 1-е место среди всех локализаций скелетного туберкулеза.

Симптомы . В телах позвонков возникают первичные оститы, переходящие с одного позвонка на другой. Как правило, при этом образуются паравертебральные натечные абсцессы. Абсцессы в задних отделах позвоночного столба могут вызвать осложнения в виде спинномозговых расстройств. Причинами их могут быть отек спинного мозга, сдавление его туберкулезной гранулемой или абсцессом, Чаще всего эти осложнения возникают при поражении грудного отдела позвоночного столба. При развитии туберкулеза позвоночного столба различают 3 фазы:

1- я -преспондилитическая- период возникновения первичного очага в теле позвонка;

2- я-спондилитическая -период прогрессирования;

3- я -постспондилитическая.

В 1- й фазе болезни дети становятся капризными, беспокойными, теряют аппетит и массу тела, у взрослых появляется утомление, снижается трудоспособность.

Во 2- й фазе появляется субфебрильная температура, ускорение СОЭ, лейкоцитоз, боль, иногда иррадиирующая. Подвижность в позвоночнике ограничивается, появляется вынужденное положение и симптом «вожжей» Корнева -рефлекторная гипертония мышц спины, отходящих в обе стороны от пораженного позвонка к верхним углам лопаток. Выявить этот симптом можно поколачиванием молоточком по спине или при активном переразгибании позвоночника. В стадии разгара могут быть натечные абсцессы и спинномозговые нарушения, усиление боли и искривление позвоночного столба.

Постспондилитическая фаза - затихание процесса и восстановление трудоспособности. Иногда могут быть рецидивы в активизации процесса, появление свищей - это тяжелая стадия, как и наличие спинномозговых расстройств.

Рентгенологически , сужение межпозвонкового пространства как следствие изменения хрящевого диска. Появление деструктивных изменений в телах позвонков, потеря их контуров, наличие узур, очагов. С течением времени высота тел позвонков уменьшается, возникает угловое искривление. В затихшей стадии - отмечается костный «блок» в области пораженных позвонков. Исчезают тени натечных абсцессов.

Лечение  консервативное, при показаниях хирургическое - остеопластическая фиксация позвоночного столба, иногда в сочетании с некрэктомией пораженной части позвонка.

Туберкулез тазобедренного сустава

Первичный остит локализуется чаще в костях, образующих вертлужную впадину. Величина очагов - от горошины до сливы, округлой или овальной формы, в центре грануляционная ткань или творожистая масса с секвестрами. В застарелых случаях в очагах может присутствовать гной, вокруг очага склероз. При прогрессировании процесса и выхода в сустав возникает вторичный туберкулезный коксит.

Симптомы . Преартритическая стадия - наличие общих симптомов туберкулезной интоксикации, чувство слабости в йоге, хромота. Артритическая фаза - усиление боли, хромоты, здесь имеются также 3 стадии: начало, разгар, затихание. С течением процесса нарушается подвижность в суставе, мышечная атрофия, порочные установки, припухлость в области сустава. Утолщение кожной складки в области бедра (симптом Александрова) по сравнению с кожной складкой на здоровой ноге (при щипковом взятии кожи двумя пальцами). Завершается артритическая фаза стадией затихания, хотя нередки рецидивы, артрозы. Опороспособность конечности снижена, выражена значительная атрофии мыши, отставание конечности в росте.

Рентгенологически  отмечается наличие внутрикостных очагов деструкции и репарации, остеопороза.

Лечение  консервативное (антибактериальная терапия, ортопедическое - иммобилизация, разгрузка, вытяжение, ЛФК, массаж); при показаниях - хирургическое: некрэктомия, синовэктомия, резекция, корригирующие операции.

Прогноз  благоприятный.

Туберкулез сустава колена - туберкулезный гонит

Первичные очаги располагаются чаще в эпифизах или в эпиметафизарных зонах. Очаги бывают центральные или пристенные, субхондральные с прорывом в сустав. Вторичный артрит отличается от первичного остита наклонностью к диффузному распространению процесса на элементы сустава с ярко выраженной местной реакцией окружающих мягких тканей. В процесс вовлекается и синовиальная оболочка.

Симптомы  туберкулезного гонита проявляются в 1-й преартритической фазе в виде неясных ощущений боли, тяжести в ноге, пальпаторно определяемых болевых точек. В артритической стадии те же симптомы, что и при туберкулезе тазобедренного сустава, исключая локализацию. Стадия затихания характеризуется уменьшением клинических признаков воспаления, исчезают местная температура, боль, отек. Ограничение движений, атрофия, контрактура остаются. Изредка исходом является костный или фиброзный анкилоз.

Рентгенологически  начальным признаком специфического артрита является разлитой остеопороз, у детей диффузный, у взрослых - неравномерный.

В стадии разгара остеопороз усиливается, появляются деструкции суставных концов костей. Суставная щель сужена, контуры суставных концов становятся неясными, прерывистыми, имеются костные каверны. В стадии затихания приостанавливается костная деструкция, нарастают признаки репарации. В постартритической стадии в благоприятных случаях костные каверны отсутствуют, могут быть артрозные изменения.

Лечение  консервативное, тот же комплекс, который назначают при туберкулезных кокситах. В хирургические вмешательства входят: вне- или внутрисуставная некрэктомия, синовэктомия, резекция, корригирующие операции. При туберкулезе других костей и суставов наблюдаются те же фазы течения применительно к локализации и те же методы лечения,

Прогноз  благоприятный.