1.3. Злокачественные опухоли губы
Эпидемиология. Рак губы возникает в участке красного окаймления губы. У 90 - 95% больных опухоль поражает нижнюю губу. 90% больных - мужчины. Рак губы встречается преимущественно у людей 40-60 лет, однако может наблюдаться и у более молодых больных. Заболеваемость на рак нижней губы в Украине составляет 4,1 на 100 тыс. населения.
Этиология. Рак нижней губы чаще возникает у лиц, которые испытывают продолжительное влияние атмосферных факторов и хронической травматизации:
· продолжительная инсоляция;
· обветривание;
· изменение влажности и температуры;
· хроническая травматизация губ кариозными зубами и неправильно изготовленными протезами;
· микроожоги;
· хроническая травма вследствие курения табака;
· вирусная инфекция и др.
Патогенез. Вследствие дегенеративно-пролиферативных изменений клеток мальпигиевого слоя эпителия губы усиливаются процессы ороговения, что приводит к возникновению предракового состояния.
Согласно классификации Машкиллейсона облигатными предраками губы являются:
· предканцерозный абразивный хейлит Манганотти,
· очаговый гиперкератоз красного окаймления губы,
· бородавчатый предрак красного окаймления губы
· болезнь Боуена.
Среди факультативных предраков более высокую достоверность малигнизации имеют:
· папиллома,
· эрозивная и бородавчатая формы лейкоплакии,
· кожный рог, кератоакантома и др.,
· хронический хейлит,
· эрозивная и гиперкератотическая форма красной волчанки и плоского лишая,
· хронические язвы и трещины губы при продолжительном существовании и отсутствии адекватного лечения также могут стать причиной возникновения рака.
Патологическая анатомия . Рак нижней губы развивается из многослойного плоского эпителия красного окаймления и, в дальнейшем, может распространяться на слизистую оболочку и кожу. Подавляющее большинство опухолей губы (80 - 95%) - это плоскоклеточный рак с ороговением, близко 4 - 18% наблюдений приходятся на формы без ороговения, очень редко - базальноклеточный и недифференцированный рак. Более злокачественное течение болезни наблюдается при плоскоклеточной форме рака без ороговения. Наиболее агрессивное - у недифференцированных форм. Для рака губы характерно лимфогенное метастазирование , отдаленные метастазы наблюдаются редко. Первым этапом метастазирования рака губы есть подбородочные и поднижнечелюстные лимфоузлы, вторым этапом - глубокие шейные лимфоузлы (позадичелюстные, вдоль внутренней яремной вены и сонной артерий), III этапом - надключичные.
Классификация. В зависимости от распространенности опухолевого процесса отечественная классификация предусматривает распределение рака губы на 4 стадии:
I - Ограниченная опухоль или язва размером до 1,5 см , ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым пластом красного окаймления, без метастазов;
IIа - Опухоль или язва, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым пластом красного окаймления более чем 1,5 см , но не больше половины губы, без метастазов;
IIb - Опухоль или язва таких же или меньших размеров, но при наличии метастазов в 1-2 подвижных регионарных лимфоузлах;
IIIа - Опухоль или язва, которая занимает большую часть губы, с прорастанием в ее толщу или распространением на угол рта, щеку, мягкие ткани подбородка, без метастазов;
IIIб - Опухоль или язва таких же размеров или меньше распространенная, однако с наличием ограниченных подвижных регионарных метастазов;
IV - Опухоль занимает большую часть губы с прорастанием всей толщи и распространением на костную ткань челюсти, с метастазами в недвижимых регионарных лимфоузлах, или любых размеров опухоль с отдаленными метастазами.
Классификация раков губы и ротовой полости
(коды МКХ - О С 00; С 02-06) за системой ТNМ (5-е издания, 1997 год)
Анатомические разделы и подразделы
Губа
1. Внешняя поверхность верхней губы (красная кайма) - С 00.0
2. Внешняя поверхность нижней губы (красная кайма) - С 00.1
3. Комиссуры губы - С 00.6
Ротовая полость
1. Слизистый пласт щек
o Слизистая поверхность верхней и нижней губы - С 00.3, 4
o Слизистая оболочка щеки - С 06.0
o Ретромолярное пространство - С 06.2
o Щечно-альвеолярная борозда, верхняя и нижняя (преддверие рта) - С 06.1
2. Верхний альвеолярный отросток (верхние десна) - С 03.0
3. Нижний альвеолярный отросток (нижние десна) - С 03.1
4. Твердое небо - С 05.0
5. Язык
o Дорсальная поверхность и боковые поверхности передних двух третей языка - С 02.0,1
o Нижняя вентральная поверхность - С 02.2
6. Дно ротовой полости - С 04
ТNМ Клиническая классификация
Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Тиs - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении
ТЗ - опухоль свыше 4 см в наибольшем измерении
Т4 - Губа: опухоль распространяется на сопредельные структуры (например, кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости, кожу лица).
Ротовая полость: опухоль распространяется на подлежащие структуры (например, кость, глубокие мышцы языка, верхнечелюстной синус, кожу).
N - регионарные лимфатические узлы
Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении
N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении, или многочисленные метастазы в гомолатеральних лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении
N2а - метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении
N2b - численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении
N2с - билатеральные, или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении
N3 - метастазы в лимфатических узлах размером свыше 6 см в наибольшем измерении
Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеющиеся отдаленные метастазы
Клиника. Клинические проявления рака губы довольно разнообразные. Различают экзофитные и эндофитные виды роста опухоли. КР экзофитным принадлежат папилярная и бородавчатая формы, к эндофитным - язвенная и язвенно-инфильтративная формы. Экзофитные формы возникают на фоне папиллом, ограниченного очагового гиперкератоза. Эндофитные формы возникают на фоне хейлита Манганотти и других деструктивных дискератозов. Течение эндофитных форм рака агрессивно. Язвенная форма характеризуется постепенным углублением язвенной поверхности, дно язвы становится неровным, форма - неправильной, края возвышенные, инфильтрированные, благодаря чему язва имеет кратерообразный вид. Сначала язва безболезненная, но вследствие присоединения воспалительных явлений появляется боль. При язвенно-инфильтративных формах рака губы зона инфильтрации значительно превышает зону деструкции и имеет плотную консистенцию.
Следует подчеркнуть, что ранние симптомы рака губы малозаметны и они обычно теряются на фоне существующего предракового процесса. Признаком малигнизации может быть усиление деструктивного процесса и появление инфильтрата. Обычно на границе красного окаймления и кожи появляется жесткое уплотнение, которое напоминает струп. После снятия роговых масс оголяется розовая поверхность с мелкими сосочками, покрытыми лимфой и капельками крови. Струп может отпадать самостоятельно, с течением времени возобновляясь. Темп роста опухоли от медленного к быстрому распространению на всю губу, более интенсивный при эндофитных формах рака. В более поздних периодах как экзофитных, так и эндофитных формы рака губы, прогрессируя, непременно приводят к возникновению инфильтративно-язвенных форм, которые сопровождается образованием больших дефектов губы, угла рта, подбородка с переходом на нижнюю челюсть. На этой стадии развития болезни проявляются значительные воспалительные явления. Состояние таких больных резко ухудшается, и они гибнут от истощения, присоединенной пневмонии или от кровотечения из опухоли, которая распадается.
Диагностика. Диагноз рака нижней губы базируется на данных осмотра как невооруженным глазом, так и с использованием стоматоскопии (хейлоскопии). Эти методы дают возможность обнаружить характер и глубину язвы, увидеть валик инфильтрации вокруг язвенной формы рака, определить состояние окружающей слизистой оболочки, на почве которой возник очаг новообразования. Применение прижизненной окраски 1% водным раствором толуидинового синего даёт возможность увидеть зоны, подозрительные на малигнизацию (зоны предопухолевых образований остаются неокрашенными, а клетки рака фиксируют синий цвет).
Пальпация губы через всю ее толщину осуществляется большим и указательным пальцами, что дает возможность определить настоящие размеры опухоли. Пальпацию регионарных лимфоузлов следует проводить одновременно с обеих сторон. При подозрении на рак губы обязательно следует проводить цитологическое исследование мазков-отпечатков из опухолевой язвы: патологический участок очищается от корок, некротического налета, после чего берется материал для цитологического исследования; исследуется также пунктат регионарных лимфоузлов. Биопсию желательно выполнять в условиях онкодиспансера.
Рак губы на начальных стадиях развития необходимо дифференцировать с предканцерозами, герпетическим хейлитом, туберкулезом и сифилисом. Туберкулезная язва очень болезненная, плоская, имеет вокруг себя венчик гиперемии; у сифилитической язвы подрытые края и “сальное” дно. Однако, окончательное значение имеют морфологические и бактериологические данные, для сифилиса - серологические реакции.
Лечение . Перед началом лечения больных следует убедить в необходимости прекращения курения табака и провести санацию полости рта. При выборе метода лечения учитывается стадия, клиническая и морфологическая форма опухоли.
I стадия - лечение преимущественно лучевое (близкофокусная рентгенотерапия суммарной очаговой дозой до 70Гр). В случае радиорезистентных раков, применяют хирургическое лечение : широкое прямоугольное, трапециевидное (но не клинообразное) электроиссечение с пластическим закрытием дефекта. Возможно применение криохирургических методов. Лимфатические узлы в I стадии не удаляют.
II стадия - для лечения первичного очага также применяют близкофокусную рентгенотерапию суммарной очаговой дозой до 70Гр. При одиночных смещающихся регионарных метастазах (IIb стадия ) выполняется операция Ванаха или ее модификации (верхняя шейная лимфаденэктомия).
III стадия - лечение первичной опухоли лучевое или в суммарной дозе 60Гр. В отдельных случаях, дистанционная гамма-терапия после достижения 40-45Гр может быть дополнена близкофокусной рентгенотерапией или внутритканевой гамма-терапией в общей суммарной очаговой дозе 60-65Гр. При IIIа стадии выполняется операция Ванаха по I или II варианту с профилактической целью. При IIIb стадии лечение регионарных метастазов комбинированное . Дистанционную гамма-терапию суммарной очаговой дозой 40Гр на зоны регионарного метастазирования выполняют одновременно с проведением лучевой терапии первичного очага. Непосредственно после излечения первичной опухоли выполняется фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи или операция Крайля .
IV стадия - при отсутствии отдаленных или множественных несмещающихся регионарных метастазов целиком оправдана попытка комбинированного лечения : проведение предоперационной дистанционной гамма-терапии в сочетании с расширенными и комбинированными операциями с широким удалением опухоли нижней губы, фронтального отдела нижней челюсти, дна полости рта, а также двусторонним удалением клетчатки с лимфоузлами зон метастазирования. С паллиативной целью возможно проведение телегамматерапии до 40Гр. При кровотечении показана перевязка наружных сонных артерий. Иногда значительной регрессии опухоли удается достичь после проведения внутриартериальной регионарной химиотерапии (метотрексат, блеомицин).
При рецидивах рака губы после лучевой терапии показано широкое - не меньше 2- 3 см от опухоли - электрохирургическое удаление или криохирургическая деструкция.
Прогноз. Прогноз зависит от стадии заболевания, особенностей гистологического строения опухоли, своевременности и адекватности лечения. Стойкое излечение при всех стадиях заболевания составляет 50%-70%. При I - II стадиях пятилетнее выживание наблюдается в 90% больных. Менее благоприятный исход наблюдается при формах рака без ороговения и, в особенности при малодифференцированных раках.
