1.5. Злокачественные опухоли челюстей
Злокачественные опухоли челюстей могут быть как эпителиального происхождения (плоскоклеточный рак, аденокистозная карцинома, аденокарцинома), так и соединительно-тканной природы - саркомы (остеосаркомы, хондросаркомы, фибросаркомы и др.).
Среди опухолей челюстей следует различать:
· первичные
· вторичные
· метастатические новообразования.
Первичный плоскоклеточный рак челюстей встречается очень редко и развивается из эпителиальных островков Малясе , эпителиальных остатков гертвигиевской мембраны.
Вторичные раки возникают на слизистой оболочке полости рта или гайморовой пазухи. В связи с тем, что площадь эпителия, который выстилает разные анатомические отделы верхней челюсти, значительно больше, в сравнении с эпителиальной выстилкою нижней челюсти, чаще всего встречается рак именно верхней челюсти. Малигнизация слизистой оболочки, которая покрывает альвеолярные отростки и небо, происходит под влиянием разных канцерогенных факторов, которые уже описаны при рассмотрении рака слизистой оболочки полости рта. Метаплазия цилиндрического мерцающего эпителия слизистой оболочки гайморовой пазухи развивается вследствие продолжительного хронического воспалительного процесса с периодическими обострениями.
А. Злокачественные опухоли верхней челюсти.
За последние годы наблюдается рост заболеваемости злокачественными опухолями верхней челюсти. Опухоли этой локализации составляют около 1 - 2% всех злокачественных опухолей. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой преимущественно в возрасте 40 - 60 лет.
Этиология. Как уже отмечалось, важное значение имеют хронические воспалительные процессы слизистой оболочки гайморовой пазухи, альвеолярного отростка и неба с папиломатозом; доброкачественные опухоли с продолжительным существованием ; хроническая травма десен .
Патологическая анатомия. Среди злокачественных опухолей верхней челюсти чаще всего наблюдается плоскоклеточный рак с ороговением (57%), плоскоклеточный рак без ороговения (20%), железистый рак (8%); соединительно-тканные опухоли представлены разными видами сарком (6%) и другими формами опухолей (Веригина А.Д. , 1982; Процык В.С. , 1984; и др.).
Метастазирование наступает относительно поздно, при поражении слизистой оболочки гайморовой пазухи, в сравнении с новообразованиями полости рта.
· Первым коллектором для лимфооттока из гайморовой пазухи является цепочка заглоточных лимфоузлов. Именно здесь чаще всего возникают регионарные метастазы, почти недоступные для клинического выявления.
· Следующим этапом идет поражение лимфатических узлов шеи.
· Для запущенной раковой опухоли, которая берет начало из слизистой оболочки полости рта, характерно поражение, в первую очередь, лимфатических узлов поднижнечелюстного участка, а потом - боковой поверхности шеи.
Классификации рака верхнечелюстной пазухи:
Отечественная клиническая классификация по стадиям:
І стадия - опухоль ограничена слизисто-подслизистым пластом одной стенки верхнечелюстной полости. Регионарные метастазы не определяются;
IIа стадия - опухоль с очаговой деструкцией костных стенок, которая не выходит за пределы верхнечелюстной полости. Регионарные метастазы не определяются;
IIб стадия - опухоль такого же, или меньшего размера с одиночным подвижным регионарным метастазом на стороне поражения;
IIIа стадия - опухоль, с разрушением костных стенок, которая распространяется в одну или несколько сопредельных анатомических участков (орбиту, полость носа, полость рта и др.). Регионарные метастазы не определяются;
IIIб стадия - опухоль такой же или меньшей степени распространения, с одиночными, ограниченными подвижными или множественными подвижными регионарными одно-, двусторонними или контралатеральными метастазами;
IVа стадия - опухоль, которая прорастает в одну или несколько соседних анатомических участков (кожу лица, вторую половину верхнечелюстной кости, валицеву кость, основу черепа) без регионарных метастазов;
IVб стадия - опухоль той же степени местного распространения с не смещаемыми регионарными метастазами или опухоль любого местного распространения с клиническими признаками отдаленных метастазов.
Классификация раков параназальных синусов
(коды МКХ - О С 31.0, 1) по системе ТNМ (5-е издание, 1997 год)
Анатомические разделы и подразделы
Верхнечелюстной синус - С31.0 Решетчатый синус - С31.1
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лимфатические узлы
Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Тиs - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Верхнечелюстной синус
Т1 - опухоль ограничена слизистым пластом полости без эрозии или деструкции кости
Т2 - опухоль служит причиной эрозии или деструкцию кости за исключением задней стенки полости, но включая распространения на твердое небо и/или средний носовой ход;
ТЗ - опухоль распространяется на любую из таких структур: заднюю стенку максилярного синуса, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или медиальную стенку орбиты, подвисочную ямку, крилообразную часть, решетчатый синус;
Т4 - опухоль распространяется на орбиту вне границы нижней или медиальной стенок, основу черепа, носоглотку, основной синус, лобный синус.
Решетчатый синус
Т1 - опухоль ограничена решетчатым синусом из/или без деструкции кости
Т2 - опухоль проникает в носовую полость
ТЗ - опухоль распространяется на переднюю часть орбиты и/или верхнечелюстной синус
Т4 - опухоль с интракраниальным распространением; распространением на орбиту, включая верхушку, с вовлечением основного и/или лобного синуса и/или кожи носа
N - регионарные лимфатические узлы
Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3 см в наибольшем измерении
N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении, или численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении
N2а - метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6 см в наибольшем измерении
N2b - численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении
N2с - билатеральные или контралатеральни метастазы в лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении;
N3 - метастазы в лимфатических узлах свыше 6 см в наибольшем измерении
Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для выявления отдаленных метастазов
М0 - отдаленные метастазы не определяются
М1 - имеющиеся отдаленные метастазы
Клиника. Клинические признаки начальных стадий рака верхнечелюстной пазухи настолько незначительны, что больные обычно не обращают на них внимания и своевременно не обращаются за медицинской помощью. Поэтому большинство больных попадает в онкологические учреждения в запущенных стадиях. Задержке своевременного попадания больных в специализированную клинику оказывает содействие ошибочное распознавание заболевания и как следствие - неадекватное продолжительное лечение больных по поводу других заболеваний. По данным Г.П. Иоанидиса , 35% больных раком верхнечелюстной пазухи, вследствие ошибочного диагноза, были прооперированы по поводу гайморита, полипа носа, периостита верхней челюсти и др.
Симптомы рака верхнечелюстной пазухи в значительной мере зависят от локализации опухоли в том или другом отделе гайморовой пазухи и направления роста опухоли за границы пазухи. Для систематизации этих симптомов их целесообразно разделить на ринологические , офтальмологические , стоматологические , неврологические :
· Ринологические:
u гнойно-кровянистые выделения из носа;
u одностороннее затруднение или полное отсутствие носового дыхания;
u деформация внешнего носа, смещение носа в здоровую сторону;
u аносмия.
· Стоматологические:
u зубная боль (преимущественно в участке моляров);
u расшатывание зубов;
u дистопия зубов (латеральная девиация);
u деформация, утолщение альвеолярного отростка верхней челюсти, неба;
u тенденция к образованию ороантральных соединений после экстракции зубов;
u контрактура жевательных мышц (инвазия в участок крыловидных мышц).
· Офтальмологические:
u экзофтальм;
u диплопия;
u слезотечение (обструкция слезо-носового протока);
u отек век;
u снижение остроты зрения.
· Неврологические:
u прозопалгии (боли в участке лица);
u симптоматические тригеминальные невралгии;
u парестезии в зоне иннервации суборбитального нерва;
u изнурительная головная боль.
Признавая тесную взаимосвязь между локализацией злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи и ее клиническим ходом, шведский отоларинголог Ohngren (1933) предложил разделять верхнюю челюсть на 4 отдела (сектора или сегменты) . Такое распределение выполняется вследствие проведения двух плоскостей, которые пересекаются.
Первая плоскость - фронтальная , проходит через медиальный угол глаза и угол нижней челюсти и разделяет верхнюю челюсть и гайморову пазуху на две приблизительно одинаковые части: передненижнюю и верхнезаднюю .
Вторая плоскость - сагитальная , проходит через зрачок глаза, разделяет гайморову пазуху соответственно на внутреннюю (медиальную) и внешнюю (латеральную) половины.
Вследствие этого получаются 4 сектора:
1. нижнепередневнутренний
2. нижнепередненаружный
3. верхнезадневнутренний
4. верхнезадненаружный
Опухоль, которая возникает в каждом из указанных секторов, имеет свою собственную клиническую картину и направление опухолевого роста.
Плоскость, которая разделяет верхнюю челюсть на верхнезадний и передненижний отделы, некоторые авторы называют плоскостью или линией злокачественности . Дело в том, что опухоли задневерхних отделов диагностируются значительно позже, а опухолевый процесс намного раньше переходит на жизненно важные органы и потому прогноз при опухолях этих локализаций намного хуже.
· Для опухолей нижнепередневнутриннего сектора характерны слизистые, слизисто-гнойные или гнойно-кровянистые выделения из носа. Прорастание в полость носа приводит к осложнению дыхания пораженной половиной носа, опухоль становится видимой при риноскопии и доступной для биопсии. В более поздних стадиях наблюдается деформация лицевого скелета вследствие разрушения передней стенки гайморовой пазухи, переднего отдела неба, альвеолярного отростка верхней челюсти. Опухоль может распространяться на мягкие ткани. Носогубная борозда сглаживается, появляется асимметрия лица.
· Опухоли нижнепередненаружного сектора вызывают боль, расшатывание зубов, деформацию альвеолярного отростка и верхней челюсти в задних отделах. Вследствие разрушения задней стенки и прорастания опухоли в подвисочную и крилообразную ямку возникают явления контрактуры жевательных мышц.
· Опухоли задневерхневнутреннего сектора часто диагностируют в более поздних стадиях заболевания, так как они труднодоступны для осмотра и исследования. Если опухоль сначала прорастает в носовые хода, то скорее появляются характерные симптомы (осложнение носового дыхания, кровянистые выделения из полости носа) и опухоль можно увидеть при риноскопии в верхних отделах носа. Инфильтрируя участок орбиты, опухоль приводит к смещению глазного яблока вперед и латерально. Вследствие сдавления опухолью слезного канала возникает слезотечение.
· Опухоли задневерхненаружного сектора также приводят к возникновению экзофтальма со смещением глаза во внутренние отделы, что сопровождается диплопией. Наблюдаются застойные явления, отек век. При дальнейшем увеличении опухоли появляется асимметрия лица, а потом и значительная его деформация. Развитие опухолей сопровождается интенсивными, изнурительными болями в участке ветвей тройничного нерва, головной болью, явлениями контрактуры жевательных мышц.
Диагностика. Для установления диагноза злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи тщательно знакомятся с анамнезом заболевания, в котором есть возможность проследить неустанный рост симптомов заболевания и отсутствие эффекта от лечебных мероприятий.
· Внешний осмотр больного. Во время внешнего осмотра больного в поздних стадиях заболевания определяют асимметрию , деформацию лицевого скелета , смещение глазного яблока .
· Мануальное обследование. С помощью пальпации удается определитьинфильтрацию мягких тканей в участке верхнечелюстной (клыковой) ямки и нижнеорбитального края, деформацию склона носа и скуловой кости .
· Передняя риноскопия. С помощью передней риноскопии можно обнаружить опухоль в полости носа, удалить кусочек опухоли для гистологического исследования. Если опухоль не выходит за пределы пазухи, выполняют ее пункцию и проводят цитологическое исследование пунктата.
· Задняя риноскопия. С помощью задней риноскопии можно установить наличие или отсутствие прорастания опухоли в носоглотку. При этом необходимо отличать “провисание” опухоли через хоаны в просвет носоглотки от опухолевой инфильтрации ее стенок, так как один из критериев операбельности больного.
· Осмотр полости рта дает возможность определить деформацию альвеолярного отростка и небо ; дистопию , расшатывание и выпадение зубов ; наличие бугристой опухоли или язвы . Пальпацию мягких тканей и костей выполняют бимануально , сравнивая симметрично расположенные отделы. Если находят опухоль, то определяют пальпаторно ее границы , консистенцию (плотная, хрящеобразная, эластичная, мягкая), поверхность (бугристая, гладкая), спаянность с мягкими тканями щеки .
· Пальпаторное обследование регионарных лимфатических узлов. Пальпация поднижнечелюстных, околоушных, шейных и надключичных лимфоузлов имеет большое диагностическое значение. При метастазах опухолей в поднижнечелюстной участок и участок шеи определяются плотные , чаще безболезненные , лимфоузлы, которые в дальнейшем становятся недвижимыми и сливаются в сплошные конгломераты .
· Рентгенологическое исследование лицевого скелета и грает значительную роль при уточнении клинического диагноза злокачественных опухолей верхней челюсти. Используется как обзорная , так и прицельная рентгенография . В особенности информативными являются рентгенограммы в носоподбородочной (окципитоментальной) проекции и панорамная рентгенография верхней челюсти (по В.Д. Сидоре и соавт.). Видное место в рентгенологическом исследовании занимает томография - послойное исследование. При выполнении томограмм во фронтальной проекции первый срез проходит на расстоянии 1 см от переносицы. Выполняют 4-5 срезов с томографичным шагом в 1 см . Можно выполнять срезы и в сагитальных плоскостях. Большими диагностическими возможностями отмечается метод рентгенологического исследования дополнительных пазух носа с помощью их искусственного контрастирования . Значительную диагностическую ценность в уточнении степени распространения злокачественных опухолей верхней челюсти имеет компъютерная томография , которая намного информативнее, чем обычное рентгеновское исследование.
· Обследование окулиста. При локализации опухоли в задневерхнемедиальном секторе необходимо определить состояние орбиты, в частности целость ее стенок и подвижность глазного яблока.
· Фиброскопия. Степень распространения опухоли на задние отделы носовых ходов и носоглотку можно обнаружить с помощью фиброскопии.
· Морфологическая верификация. Клинический диагноз обязательно должен быть подтвержден результатами морфологического исследования пунктата из гайморовой пазухи или биоптата опухоли из носа или полости рта, если опухоль прорастает в эти анатомические отделы.
Лечение. Сложные топографо-анатомические взаимоотношения участка верхней челюсти, близость передней черепной ямки, орбиты, носоглотки, крылочелюстной, подвисочной ямок значительно снижают возможность выполнения онкологически адекватных оперативных вмешательств, которые бы удовлетворяли требованиям абластики и антибластики. Эти обстоятельства, а также поздняя диагностика опухолей верхнечелюстной пазухи предопределяют необходимость комбинированного лечения . Во всех случаях, когда можно выполнить операцию, преимущество предоставляют именно комбинированному методу лечение.
Он состоит из 2 этапов:
· Первый этап - состоит из предоперационного курса дистанционной гамма терапии (суммарной дозой на костер 40 - 45Гр). Лучевая терапия, как компонент комбинированного лечения, сыграет важную роль в обеспечении радикализма лечения, повышению абластичности операций. С помощью предоперационной лучевой терапии удается достичь уменьшения опухоли, отмежевания ее, снижения потенциала злокачественности. Послеоперационная лучевая терапия показана лишь тогда, когда нет уверенности в радикализме выполненной операции.
· Второй этап - электрохирургическое удаление верхней челюсти , которое выполняется через 3 - 4 недели после окончания предоперационного курса лучевой терапии. Трудность топики опухоли предопределяют проведение электрохирургических операций с широкого вне ротового доступа, который бы разрешил точнее определить границы новообразования и радикально его удалить. Чаще всего применяется разрез мягких тканей по Веберу .
u При распространении опухолей на решетчатый лабиринт, полость орбиты показаны расширенные операции, часто с экзентерацией орбиты. При этом следует планировать перед операцией перевязку внешней сонной артерии на стороне поражения для уменьшения интраоперационной потери крови.
u При подозрении или наличии метастазов в участке шеи одновременно с резекцией челюсти (если разрешает состояние больного) выполняют фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи по Пачесу или операцию Крайля соответственно.
u В.С. Проциком разработан комбинированный метод лечения рака верхней челюсти с применением внутриартериальной химиотерапии метотрексатом, с последующей телегамматерапией по интенсивной методике (при ежедневном фракционировании по 5Гр суммарной дозой до 20Гр). Через 1 - 2 дня выполняется электрорезекция верхней челюсти, с закладыванием в послеоперационную полость стенсового аппликатора с препаратами Со60 и подведением дозы на послеоперационную рану 35 - 40Гр.
После лечения такие больные требуют комиссования (II группа инвалидности). Кроме сложного протезирования, такие больные требуют обновленных операций, обучения у логопеда, оздоровления в домах отдыха и санаториях общего профиля.
Реабилитация. Больные, каким проведены оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей верхней челюсти, требуют сложного челюстно-лицевого протезирования. Чаще всего применяется трехэтапная методика протезирования:
· первый этап - непосредственно перед операцией изготовляют протез - защитную пластинку;
· второй этап - на 10 - 15 сутки после операции изготовляют формирующий протез;
· третий этап - через месяц изготовляют окончательный протез. Дефекты орбиты и мягких тканей лица возмещают с помощью эктопротезов.
Прогноз. Прогноз неблагоприятный: уже на протяжении 1 года после комбинированного лечения наблюдается от 30% до 60% рецидивов. Химиотерапия и изолированная лучевая терапия, как правило, дают кратковременный эффект.
Б. 3локачественные опухоли нижней челюсти.
Этиология. Встречаются первичные, вторичные и метастатические опухоли.
· Первичный плоскоклеточный рак нижней челюсти очень редко развивается из эпителиальных остатков гертвиговой мембраны.
· Вторичный рак нижней челюсти чаще всего развивается вследствие перехода процесса из слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. Кроме того, нижняя челюсть часто втягивается в опухолевый процесс при распространении рака слизистой оболочки дна полости рта, ретромолярного участка, щеки.
· Метастатический рак нижней челюсти. Метастазы в нижнюю челюсть иногда наблюдаются при поражении первичным раком внутренних органов, щитовидной и грудной железы.
Патологическая анатомия. Чаще всего рак нижней челюсти принадлежит к опухолям, которые имеют строение плоскоклеточного с ороговением и, реже - без ороговения карциномы . Опухоль может быть представлена эндофитной или экзофитной формой роста. Метастазы рака нижней челюсти наблюдаются значительно чаще, чем при поражении верхней челюсти. Метастазирование преимущественно лимфогенное - в поднижнечелюстные и шейные лимфоузлы.
Клиника. Начальные проявления рака нижней челюсти могут быть довольно разнообразными. Ранними симптомами являются приступы резкой боли с иррадиацией по ходу нижнеальвеолярного нерва. Постепенно увеличивается вздутие кости . Вследствие деструкции стенок альвеол, тканей пародонта, которая иногда протекает скрыто, появляется патологическая подвижность, а потом и выпадение зубов . Опухоль прорастает слизистую оболочку альвеолярного гребня, покрывается язвами и распространяется на ткань дна полости рта . На этом этапе развития рак нижней челюсти тяжело отличить от рака слизистой оболочки полости рта, который распространяется на нижнюю челюсть.
Рак нижней челюсти может быть представленной в виде опухолевого инфильтрата илиопухолевой язвы . При распространении опухоли на близлежащие к челюсти органы и ткани вследствие отека и инфильтрации возникает асимметрия лица . Вследствие значительного разрушения нижней челюсти опухолевым процессом может возникнуть ее спонтанный патологический перелом , который иногда бывает первой причиной обращения к врачу. В случае присоединения к опухолевому процессу воспалительных явлений, в особенности в участках прикрепления жевательных мышц и при нарушении непрерывности нижней челюсти, возникаютограничения объема ее подвижности, резко поднимается жевательная функция . При преобладающем росте опухоли вглубь костной ткани, кроме быстрого разрушения кости с образованием патологической костной полости происходит также резорбция корней близлежащих зубов ; прорастания опухоли в нижнечелюстной канал сопровождается появлением симптома Венсана .
Поражение регионарных лимфатических узлов значительно ухудшает клиническую картину заболевания.
Диагностика. Анализируя причины запущенности рака челюстных костей, можно прийти к выводу, что с одной стороны этому оказывает содействие весьма позднее обращение больных, с другой - недостаточная осведомленность врачей (в частности стоматологов) с проявлениями и ходом злокачественных опухолей челюстных костей.
Для своевременной диагностики огромное значение имеет:
· правильно собранный и детально проанализированный анамнез;
· тщательно проведенное объективное обследование больного;
· рентгенологические исследовательские приемы - принадлежат к основным методам распознавания злокачественных новообразований челюстей.
При поражении нижней челюсти определяется:
u деструкция костной ткани с нечеткими узурованными краями,
u расширением периодонтальных щелей,
u деструкцией кортикальной пластинки стенки альвеолы и губчатого вещества вокруг нее,
u расширение нижнечелюстного канала и др.
· морфологическая верификация:
u в ранних стадиях рака нижней челюсти необходимо цитологическое исследование пунктата,
u при прорастании опухолью альвеолярного отростка и появлению язв на слизистой оболочке, выполняется биопсия опухоли,
u обязательное цитологическое исследование пунктата увеличенных регионарних лимфоузлов.
Дифференциальная диагностика проводится с целью исключения: доброкачественных одонтогенных опухолей, гигантоклеточных опухолей, фиброзной остеодистрофии, актиномикоза, воспалительных процессов.
Лечения. Как и при других локализациях рака полости рта лечения опухолей нижней челюсти следует начинать из санации.
Противопоказанием есть лишь удаления разрушенных и расшатанных зубьев из зоны роста злокачественной опухоли.
Наилучшие результаты при лечении рака нижней челюсти наблюдаются после комбинированных методов :
I этап - дистанционная гамма-терапия на очаг и регионарные поднижнечелюстные лимфатические узлы суммарной очаговой дозой 45-60Гр.
II этап - хирургическое лечение через 3-4 недели после окончания лучевой терапии - резекция или екзартикуляция половины нижней челюсти с профилактической фасциально-футлярной лимфаденектомией или (при наличии регионарных метастазов) операцией Крайля .
Больным с запущенными стадиями назначают:
а) паллиативную лучевую терапию (до 70Гр);
б) регионарную внутриартериальную химиотерапию цитостатиками (метотрексат, блеомицин, цисплатин и др.).
Удалению опухоли нижней челюсти должен предшествовать комплекс мероприятий, направленных на изготовление ортопедических конструкций, которые используются для удержания в правильном положении остатков нижней челюсти (шина Ванкевич ). Иногда с этой же целью применяют назубные проволочные шины с межчелюстной эластичной тягой. От комплекса ортопедических мероприятий в значительной мере зависит скорость заживления раны и эстетичный аспект послеоперационных рубцов.
Реабилитация. В послеоперационном периоде, в особенности после резекции значительной части нижней челюсти и жевательных мышц, кормления больного в течение нескольких недель осуществляют через назально-пищеводный зонд.
Реконструктивные операции с целью замещения дефектов нижней челюсти - костную пластику, в особенности после лучевой терапии, целесообразно выполнять не непосредственно после операции удаления опухоли, а через 10 - 12 месяцев.
Прогноз. Прогноз при злокачественных заболеваниях нижней челюсти очень неблагоприятный - пятилетнее выживание после лечения всех злокачественных опухолей этой локализации наблюдается у 18 - 30% больных.
В. Саркомы челюстно-лицевого участка
Саркома - злокачественная опухоль мезенхимного происхождения чаще поражает челюсти, реже локализуется в окружающих мягких тканях. Чаще всего наблюдаются такие формы сарком: остеогенные саркомы , хондросаркомы , фибросаркомы , ангиосаркомы и др.
· В сравнении с раком саркомы челюстно-лицевого участка встречаются в относительно младшем возрасте.
· Метастазируют они преимущественно гематогенным путем.
· Клинические проявления определяются главным образом локализацией опухоли.
Топографически различают так называемые центральные и периферические саркомы челюстей.
При центральных саркомах , которые походят из соединительно-тканных элементов костного мозга и костной ткани, ранними симптомами есть:
· ноющая боль , которая сначала беспокоит больного ночью, а потом приобретает постоянный характер;
· подвижность зубов идеформация челюсти в виде ее вздутия;
· снижение электровозбудимости зубов , верхушки которых расположенные в зоне роста опухоли;
· сукровичные выделения из носового хода, осложнение носового дыхания могут наблюдаться при поражении верхней челюсти;
· парестезия в участке кожи подбородка и половины нижней губы (симптом Венсана ) при поражении нижней челюсти.
У больных с центральными саркомами во время рентгенологического обследования определяются очаг деструкции костной ткани округлой формы с нечеткими неравными контурами, периостальными козырьками.
При периферических саркомах челюстей одним из первых симптомов есть:
· деформация челюсти - утолщение определенного ее отдела;
· язвы слизистой оболочки - периферические опухоли альвеолярных отростков часто травмируются во время жевания, что вызывает возникновение язв слизистой оболочки, которая покрывает опухоль, и присоединение инфекции;
· патологическая подвижность зубов возникает вследствие деструкции костной ткани и тканей пародонта;
· достижение, за короткое время, значительных размеров новообразования ведет к нарушению носового дыхания, смыкания зубных рядов, ограничения подвижности нижней челюсти, осложнение речи и приема пищи.
Рентгенологическая картина при периферических саркомах челюстей характеризуется:
u отслоением надкостницы;
u формированием новообразовавшейся костной ткани в виде периостальных наслоений и отдельных шипов (спикул).
Для сарком присуща экспансивная форма роста, при этом увеличение массы опухоли происходит значительно быстрее, чем у больных раком.
К появлению метастазов и опухолевых язв, с присоединением инфекции, общее состояние больных остается удовлетворительным.
Прогноз и выбор рационального метода лечения в значительной мере определяются структурой опухоли, поэтому очень важна морфологическая верификация опухолевого процесса. Следует принимать во внимание, что фибросаркома, миксосаркома, хондросаркома и остеосаркома это опухоли, которые резистентны к лучевой терапии и потому основным методом их лечения есть хирургический . У неоперабельных больных применяется химиотерапия в сочетании с лучевой терапией.
