1.4. Злокачественные опухоли языка и слизистой оболочки полости рта

Эпидемиология.   Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта и языка в последние годы в Украине составляет 5,2 на 100 000 населения. Мужчины болеют в 5-7 раз чаще чем женщины. Так, рак слизистой оболочки полости рта у мужнин составляет 4,4% всех злокачественных опухолей, а у женщин - 0,8%.

В структуре злокачественных опухолей слизистой оболочки полости рта рак языка составляет около 60%; рак слизистой оболочки дна полости рта около 20%; рак слизистой оболочки щек - около 10%. Последнее место занимает рак неба и слизистой оболочки альвеолярных отростков. Чаще всего болеют люди в возрасте 50-70 лет, но нередко наблюдаются случаи заболевания и в значительно младшем возрасте. В географическом плане высочайшая заболеваемость наблюдается в странах Центральной Азии, Пакистане, Индии, которая связана с бытовыми привычками и характером питания.

Этиология.   Начало рака слизистой оболочки полости рта и языка можно объяснить с позиций полиэтиологической теории происхождения рака. Механические раздражения, температурные, химические, биологические факторы, не будучи специфическими, при неудовлетворительном гигиеничном состоянии ротовой полости инициируют развитие как предраковых состояний, так и самого рака. Кариозные зубы с острыми краями выявляются приблизительно у 50%, а несовершенные ортопедические конструкции - у 10% больных раком языка. К этиологическим факторам, которые оказывают влияние на увеличение заболеваемости, относят курение табака, закладывание под язык наса, жевание бетеля, ожоги этиловым спиртом и др… Вследствие действия этих факторов слизистая оболочка языка и ротовой полости грубеет, теряет эластичность, чрезмерно ороговевает - проявляется дискератоз в той или другой форме.

Предраковые заболевания. В соответствии с современными классификациями (А.Л. Машкиллейсон ) к предраковым заболеваниям, которые предшествуют развитию рака слизистой оболочки ротовой полости относятся:

· болезнь Боуэна   (облигатный предрак)

· группа факультативных предраков с большой потенциальной злокачественностью

u лейкоплакия эрозивная и верукозная

u папиллома и папилломатоз нёба

· группа факультативных предраков с меньшей потенциальной злокачественностью

u лейкоплакия плоская

u хронические язвы слизистой оболочки полости рта

u эрозивные и гиперкератотические формы красного плоского лишая и красной волчанки

u постлучевой (рентгеновский) стоматит и др.

Патологическая анатомия.   Макроскопически рак слизистой оболочки ротовой полости встречается в виде:

А. Экзофитных форм , к которым относятся:

u папиллярные опухоли

u бородавчатые (верукозные) опухоли

Б. Эндофитных форм , среди которых следует различать:

u язвенные

u инфильтративные

u язвенно-инфильтративные опухоли

· Экзофитные формы  рака выявляются у 20-30% больных и имеют вид сосочковых, бородавчатых или грибовидных образований на широкой основе.

· Эндофитные формы  - среди них чаще наблюдаются язвенные   (30-40%), для которых характерно наличие язвы с валикообразными возвышенными краями, инфильтрированными стенками и дном. Инфильтративные   формы чаще всего наблюдаются в участке задней трети языка (около 5%) и характеризуются наличием плотного инфильтрата под неизмененной слизистой оболочкой. Вследствие дальнейшего развития процесса, начальные формы рака приобретают характер язвенно-инфильтративных  .

Гистологически 90% злокачественных эпителиальных опухолей слизистой полости рта являются плоскоклеточными ороговевающими раками  , иногда встречаются неороговевающие   инедифференцированные раки . По гистологическому строению рак передних отделов языка преимущественно имеет строение плоскоклеточного ороговевающего рака, то есть является высокодифференцированным. Ближе к корню языка встречается плоскоклеточный неороговевающий рак, который является менее дифференцированным, и переходные формы. Низкодифференцированный рак (главным образом корня языка) составляет около 2-3% случаев. В области корня языка и нёба встречаются также железистый рак , мукоэпидермоидный рак   и аденокистозные карциномы (цилиндромы)  , которые возникают из мелких слюнных желез.

Пути метастазирования.

Метастазирование почти всегда носит лимфогенный характер  . Метастазами поражаются преимущественно регионарные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы   в отдаленные органы наблюдаются довольно редко.

Регионарными лимфоузлами для слизистой оболочки полости рта и языка считаются:

· подподбородочные

· поднижнечелюстные

· заглоточные

· верхние глубокие шейные

Наиболее постоянной и многочисленной группой первичных лимфатических узлов является цепочка глубоких шейных лимфатических узлов. В особенности часто наблюдается поражение этих регионарных лимфатических узлов у больных раком корня языка (до 70%).

Первый этап метастазирования.

· для рака переднего отдела полости рта и языка   являются лимфоузлы:

а) поднижнечелюстные

б) подподбородочные

· для рака задних отделов полости рта и задней трети языка   являются глубокие шейные лимфоузлы:

а) верхние

б) средние

в) окологлоточные

Второй этап метастазирования.

· метастазирование в шейные лимфоузлы

Третий этап метастазирования.

· метастазирование в надключичные лимфоузлы.

У больных раком языка и дна полости рта метастазирование наблюдается значительно раньше и часто имеет двусторонний или перекрестный характер, агрессивное течение.

Классификация рака языка по стадиям развития

А. Международная классификация ТNМ

Классификация по стадиям и по символам ТNМ при раке языка аналогичная, как и для других отделов полости рта.

Б. Отечественная:

I стадия  - опухоль до 1 см в наибольшем измерении, которая распространяется лишь на глубину слизистой оболочки и подслизистого слоя. Метастазы отсутствуют.

IIа стадия  - опухоль или язва большего размера, которая врастает в толщу подлежащей мышечной ткани, но не выходит за среднюю линию языка. Метастазы отсутствуют.

IIб стадия  - опухоль такого же размера или меньшая с наличием односторонних одиночных подвижных регионарных метастазов.

IIIа стадия  - опухоль или язва, которая распространяется за среднюю линию языка или на дно полости рта. Метастазы отсутствуют.

IIIб стадия  - опухоль того же размера или меньшая, но при наличии множественных подвижных регионарных метастазов или ограниченно подвижных одиночных метастазов.

IV стадия  - опухоль, которая поражает большую часть языка и распространяется не только на соседние мягкие ткани, но и на кости лицевого скелета. Опухоли меньших размеров с недвижимыми регионарными метастазами или отдаленными метастазами.

Клиника.   Клиническая картина рака слизистой оболочки полости рта и языка в значительной мере определяется как локализацией процесса, так и характером роста опухоли. Также имеет значение стадия развития процесса.

Выделяют три клинических периода развития рака полости рта (по А.С. Пачесу ):

I - начальный период (бедный симптомами):  на слизистой оболочке появляются безболезненные узелки, трещины, язвы, белые пятна. Вскоре появляются боль, гиперсаливация, неприятный запах изо рта.

II - развитый период:  вследствие вторичных сопутствующих воспалительных изменений у больных возникают сильные боли с иррадиацией, затрудняется речь, больные отказываются от пищи, нарушается сон, усиливается ихорозный запах изо рта.

III - период запущенности заболевания:  рак быстро распространяется, процесс протекает исключительно агрессивно. Опухолевый инфильтрат покрывается язвами, распадается, что еще больше увеличивает страдания больного. Появляется постоянная кровоточивисть из опухолевой ткани. Вследствие роста опухоли уменьшается подвижность языка; прорастание опухоли в область жевательных мышц приводит к контрактуре (тризму) последних. Постоянно прогрессируют явления некроза. Вследствие ограничения подвижности языка возможна аспирация инфицированной слюны и пищевых масс, что вызывает развитие сопутствующих заболеваний органов дыхания. Довольно быстро нарастает истощение больного.

В ближайшие 2 - 3 месяца после развития первых признаков заболевания у больного появляются увеличенные метастатические регионарные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы наблюдаются довольно редко. Наиболее неблагоприятными локализациями в полости рта считаются рак языка, дна ротовой полости (в особенности задних отделов), слизистой оболочки ретромолярной области. Для этих локализаций характерно раннее, часто двустороннее или перекрестное метастазирование и злокачественное течение заболевания.

Диагностика.   Проведение квалифицированных профилактических осмотров врачами-стоматологами, тщательное обследование, диспансеризация и лечение больных с предопухолевыми заболеваниями содействуют профилактике и ранней диагностике рака слизистой оболочки полости рта.

К обязательным методам обследования относятся:

· осмотр больного;

· пальпация опухоли и регионарных лимфоузлов;

· рентгенография органов грудной клетки для выявления или исключения отдаленных метастазов;

· морфологическая верификация процесса.

Правильный ранний диагноз рака слизистой оболочки ротовой полости можно установить на основании анализа анамнестических данных, детального осмотра. Осмотр области заболевания следует проводить с помощью зеркал, шпателя, крючка Фарабэфа  . Применение стоматоскопии улучшает результативность обследования.

Для уточнения характера патологического очага на слизистой оболочке целесообразно применить прижизненную окраску толуидиновим синим. Зона злокачественной опухоли удерживает ярко-синюю окраску, нормальная ткань и зона лейкоплакии не окрашивается. Во время осмотра и пальпации ретромолярной области, дна полости рта и языка необходимо язык осторожно захватить марлевой салфеткой за кончик и максимально вытянуть его вперед и вбок, противоположный расположению опухоли. Пальпацию дна пустоты рта, щеки, языка всегда следует проводить бимануально. Если опухоль локализуется в корне языка, необходимо сделать ларингоскопию, во время которой можно установить характер распространения процесса на ротоглотку и надгортанник. При подозрении на прорастание злокачественной опухоли на близлежащие костные ткани необходимо рентгенологическое исследование.

Решающая роль в установлении диагноза рака принадлежит морфологическим исследованиям - цитологическому (исследования мазков-отпечатков, пунктатов лимфоузлов) и биопсии на фоне начатой лучевой терапии.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

· предраковыми заболеваниями

· неспецифическими воспалительными процессами

· хроническими язвами

· сифилисом

· туберкулезом

· актиномикозом

· аберрантным зобом корня языка

· доброкачественными опухолями.

Лечение.   Перед началом специального лечения следует провести санацию полости рта. Метод лечения рака слизистой оболочки полости рта и языка определяется:

· локализацией;

· степенью распространения;

· морфологической формой опухоли;

· общим состоянием больного.

Наилучшие результаты получают при применении комбинированных методов лечения  , которые включают в себя:

· предоперационный курс лучевой терапии(I этап);

· электрохирургическое удаление облученной опухоли (II этап)  и лимфаденэктомию  - широкое иссечение единым блоком регионарных лимфатических узлов, клетчатки, которая их окружает и фасций поднижнечелюстной, подподбородочной и шейной областей.

Методика лечения рака языка.

· При лечении рака передних двух третей языка I  и IIстадий  сначала проводят дистанционную гамма-терапию с двух щёчно-поднижнечелюстных полей (суммарная очаговая доза 40 - 45Гр) в сочетании с близкофокусной рентгенотерапией (суммарная доза 40 - 60Гр). Через 3 - 4 недели, после стихания явлений лучевого эпителиита и полной реализации эффекта лучевой терапии, выполняют половинную электрорезекцию языка (при II стадии). При наличии регионарных метастазов выполняется верхняя шейная эксцизия (у больных раком передней трети языка) или фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи по Пачесу  .

· При лечении рака языка III стадии  проводится дистанционная гамма-терапия суммарной очаговой дозой 40 - 45Гр, которая может сочетаться с близкофокусной рентгенотерапией (передние отделы языка) или внутритканевой гамма-терапией. После стихания лучевых реакций, а также достаточной регрессии опухоли проводится расширенная операция с рассечением тканей щеки и электрорезекцией всех пораженных тканей. Таким вмешательством должна предшествовать перевязка языковых или наружных сонных артерий и одновременная операция Крайля  .

Для цитостатического лечения применяют метотрексат, блеомицин, комплексные соединения платины, адриабластин. Лучше всего использовать регионарную внутриартериальную химиотерапию.

· Больным раком языка IV стадии  показано паллиативная лучевая терапия, в ряде случаев - регионарная внутриартериальная химиотерапия.

При лечении рака корня языка , вследствие сложного анатомического расположения опухоли, главным образом применяют дистанционную гамма терапию с захватом зон метастазирования суммарной очаговой дозой до70Гр.

Принцип лечения рака слизистой оболочки других отделов полост и рта  практически такой же, как и у больных раком языка, однако в зависимости от анатомического расположения имеет некоторые особенности. В отличие от хирургии рака языка, показания к которой расширяются благодаря усовершенствованию оперативной техники многими выдающимися онкологами, оперативное лечение рака слизистой оболочки других отделов полости рта считается малоперспективным.

Для лечения рецидивов рака языка и слизистой оболочки полости рта в последнее время все чаще применяется метод криодеструкции .

Реабилитация.   Радикальное лечение рака слизистой оболочки полости рта и языка сопровождается значительной травматизацией, что приводит к нарушению процесса глотания и артикуляции (речи). Поэтому очень актуальным является вопрос восстановительного лечения, адекватной пластики послеоперационных дефектов тканей. После комбинированного лечения с проведением операции Крайля   наблюдается стойкая потеря трудоспособности. Больным необходимо прохождение МСЭК с установлением II группы инвалидности.

Прогноз.   Особенности прогноза зависят от стадии заболевания, анатомической формы и гистологической структуры опухоли, метода лечения и его своевременности. Наиболее неблагоприятный прогноз у больных раком задней половины полости рта и языка при наличии инфильтративных форм распространенных новообразований. При I-II стадиях и локализации опухоли в передних отделах языка вылечивается 75-50% больных. Лучшие результаты дает комбинированный метод лечения.