Общие вопросы дегенерации межпозвонковых дисков

Вопросы изучения, диагностики и эффективного лечения таких дисковых патологий, как дегенеративные процессы и остеохондроз межпозвонковых дисков, в последние годы приобретают все большее значение. Данное обстоятельство обусловлено множеством факторов, в первую очередь увеличением распространения частоты этих заболеваний, особенно в развитых странах. Большой процент больных составляют люди работоспособного возраста (30–60 лет).

Причины развития дегенерации межпозвонковых дисков многие ученые видят в действии в течение жизни на позвоночник целого ряда биологических и механических факторов. Вследствие прямохождения человеческий позвоночник испытывает ежедневные значительные нагрузки. Данное обстоятельство усугубляется различными отклонениями в телосложении, неполноценным развитием связочно‑суставного аппарата позвоночного столба, нагрузкой во время длительного сидения или физической работы, врожденными особенностями строения нервно‑мышечных структур спины. На современном этапе развития медицина склонна рассматривать дегенеративные процессы в межпозвонковых дисках как своеобразное несоответствие между их врожденными прочностными характеристиками и прилагаемыми в течение жизни по отношению к ним нагрузками.

Среди других факторов, способствующих возникновению заболевания, можно выделить такие, как особенности кровоснабжения диска, его клеточный состав, скорость регенерации, количество нервной ткани. Большое значение придается также возрастным изменениям соединительной ткани.

БЛОКИРОВАНИЕ ПОЗВОНКОВ

Данное заболевание, также носящее название конкресценции, относят к врожденным патологиям развития позвоночного столба. При развитии полного блока происходит сращение тел и задних структур позвонков позвоночного сегмента. Если поражается шейный отдел, то развивается характерный симптомокомплекс, называемый синдромом Клиппеля‑Фейля. Данная нозология подразделяется на несколько типов.

1. Первый тип. Происходит сращение I шейного позвонка (атланта) и II (эпистрофея) между собой, иногда с нижележащими позвонками. Но число позвонков, вовлеченных в процесс, не должно превышать 4. Данная патология часто сочетается с незаращением дужек позвонков (скрытая или явная спинобифида).

2. Второй тип характеризуется сращением I позвонка (атланта) с затылочной костью.

Признаки заболевания

В клинике данной патологии ведущее и наиболее важное значение имеет сочетание следующих признаков: короткая шея, низкий рост волос на затылке, снижение объема движений в шейном отделе позвоночника. Довольно часто к этим симптомам может добавляться неправильное развитие лопатки (так называемая деформация Шпренгеля). При этом лопатка расположена высоко, основание черепа как бы вдавлено, могут иметься неполноценные позвонки («полупозвонки»). Непременным и постоянным признаком болезни также являются нарушения со стороны нервных стволов: нарушения кожной чувствительности, движений в конечностях и туловище. При электромиографии возбудимость мышц шеи снижена, определяется характерное подергивание глазных яблок (нистагм). Как правило, при данном заболевании полного выздоровления не наблюдается, прогноз для трудоспособности неблагоприятный.

Лечение

На ранних этапах заболевания, в детском возрасте, проводится специально разработанный комплекс лечебной физкультуры с целью увеличения подвижности в шейном отделе позвоночника. При наличии осложнений заболевания, в фазу обострения, проводят корригирующую гимнастику, назначается воротник на шею типа Шанца.

Осложнения

В процессе течения и прогрессирования заболевания, в позднем возрасте, после прекращения роста скелета в межпозвонковых дисках появляются вторично возникшие дегенеративные изменения. Мышцы спины становятся более ригидными, вплоть до того, что развивается сколиоз. Данные изменения ведут ко вторичным нарушениям работы внутренних органов: сердца, легких.

В данную группу патологий входят также такие пороки развития, как сакрализация и люмбализация.

Сакрализация характеризуется перемещением V позвонка из поясничного в крестцовый отдел позвоночника, с которым он плотно срастается.

Люмбализацией называется, напротив, переход верхнего крестцового позвонка в поясничную часть.

В свою очередь сакрализация по своему характеру может быть:

1) полной истинной, при которой имеет место сращение не только тел I крестцового и V поясничного позвонков, но поперечные отростки последнего поясничного позвонка увеличены в размерах и сращены с костями таза;

2) неполной, при которой тела вышеуказанных позвонков сращены, а поперечные отростки V поясничного позвонка лишь увеличены.

Вышеуказанные пороки развития очень часто бывают причинами искривления позвоночника, упорного болевого синдрома в пояснично‑крестцовой области. Если в таких неправильных соединениях имеется подвижность, то велик риск развития в последующем такого осложнения, как спондилоартроз. Также болевой синдром может быть следствием развившегося в месте аномалии остеохондроза.

Лечение, к сожалению, до настоящего времени остается по большей части симптоматическим. Назначаются анальгетики с целью купирования болевого синдрома. В случае развития вторичного воспалительного процесса в терапию включают противовоспалительные средства. Оперативное лечение показано в случаях весьма интенсивного и упорного болевого синдрома и состоит в удалении части аномального соединения отростков последнего поясничного и I крестцового позвонков.

СПОНДИЛОЛИСТЕЗ

Это еще одно заболевание, среди причин развития которого могут фигурировать врожденные аномалии и дегенеративные процессы в межпозвоночном диске. Это довольно продолжительный патологический процесс, происходящий в позвоночном столбе, конечным проявлением которого является «соскакивание» тела вышележащего позвонка с нижележащего. Чаще всего подобное происходит с V поясничным позвонком по отношению к I крестцовому.

Причины развития

Как уже говорилось выше, причинами данного заболевания могут быть различные патологии межпозвонковых дисков. Другие этиологически значимые факторы – предшествующий спондилолиз, особенно двусторонней локализации, неполное развитие межпозвоночных суставов.

Кроме того, существует ряд факторов, не играющих в данной патологии определяющего значения, но могущих играть роль второстепенных, предрасполагающих. Это неправильное положение крестца, особенно горизонтальное, травматизация позвоночного столба. Поэтому наибольшая распространенность патологии наблюдается среди трудоспособного населения мужского пола, занимающегося тяжелой физической работой.

Наиболее уязвим в силу анатомо‑физиологических особенностей поясничный отдел, значительно реже поражается шейный.

Признаки заболевания

Иногда в течение достаточно длительного периода заболевание может протекать совершенно без какой‑либо симптоматики, о чем должен помнить любой врач. Ведущим и основным синдромом в клинике заболевания является боль, локализующаяся почти всегда в поясничной и крестцовой областях, постоянная, но более интенсивная при длительной статической (сидении, стоянии) или физической нагрузке.

При осмотре больного и прощупывании можно определить небольшую ямку под остистым отростком одного из поясничных позвонков, чаще всего последнего поясничного. При постукивании по выступающему отростку L_v определяется боль. Прощупывая живот, иногда можно определить тела смещенных позвонков. Мышцы спины, особенно выпрямитель, напряжены и ригидны. Вследствие более горизонтального положения крестца и искривления пораженного отдела позвоночника кпереди выше образуется компенсаторное искривление кзади (компенсаторный кифоз). В результате смещения соскользнувшего позвонка вниз, в сторону полости таза, при осмотре позвоночный столб укорочен. За счет все той же деформации происходит в той или иной степени видимое увеличение грудной клетки и живота; ввиду некоторого «проседания» туловища в месте поражения с обеих сторон от позвоночника образуются кожно‑жировые складки. Сгибание туловища вперед нарушено. Из неврологической симптоматики следует отметить, что в ряде случаев у таких больных возможно выявление патологических стопных рефлексов (так называемых симптомов натяжения).

Ходят такие пациенты так же своеобразно, как канатоходцы. Ноги больного при этом постоянно согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подошвы становятся на одну линию и все время как бы немного перекрещиваются.

Кроме врачебного осмотра, весьма важным в диагностике данной патологии является проведение рентгенодиагностики как минимум в трех положениях больного: в профиль, анфас и в косой проекции. Более информативным данное исследование делает проведение серии различных добавочных рентгенограмм (например, в положении наклона). Рентгенологические признаки достаточно характерны: переместившийся позвонок уменьшается в размерах, смещается в область верхнего края крестца, становится похожим на дугу (образное название – «шапочка жандарма»). Щель между соседними позвонками уменьшается. На боковой рентгенограмме хорошо видна щель, расположенная в проекции позвоночной дуги. Остистый отросток сместившегося позвонка нависает в виде черепицы над нижележащим. Если измерить продольную величину тела сместившегося позвонка, то она окажется увеличенной за счет наложения тел позвонков друг на друга.

Вообще, клиника заболевания отличается большим разнообразием. В зависимости от механизма возникновения выделяют:

1) затяжную форму, в основе которой лежит предшествующий длительный дистрофически‑дегенеративный процесс в элементах позвоночного сегмента (связках, дугах, дисках и т. д.);

2) острый процесс, развивающийся вследствие перенесенной травмы, чаще всего перелома или сочетания перелома и вывиха.

В зависимости от того, куда смещен позвонок, различают передний, или истинный, спондилолистез и, соответственно, задний, или ложный. Если была перенесена много раз повторная травма позвоночного столба, то возможно развитие другой разновидности ложного спондилолистеза – бокового или латерального.

Также исходя из степени смещения позвонка Х. Мейердинг предложил  выделять степени спондилолистеза:

I степень – при сдвиге на 0,25 ширины тела позвонка;

II степень – на 0,5;

III степень – на 0,75;

IV степень – на всю ширину тела нижележащего позвонка.

Возможные осложнения

Часто процесс может развиваться без каких‑либо осложнений. Однако возможны такие общие для поражения межпозвонковых дисков осложнения, как интенсивные приступообразные боли; синдромы корешковых расстройств (нарушение чувствительности, движений в нижних конечностях, расстройства функций тазовых органов (стула, мочеиспускания); ишиалгии).

Лечение

Эффективность терапии при данной патологии в очень большой степени зависит от как можно более ранней диагностики и своевременности начала лечения. Консервативная терапия показана, как правило, в период проведения обследования и нахождения больного в стационаре с целью постоянного наблюдения. Во‑первых, необходимо как можно более ограничить нахождение больного в вертикальном положении, физические нагрузки, воздерживаться от сгибаний туловища. Положение пациента в постели должно быть с согнутыми под углом 90° ногами в коленях и тазобедренных суставах. Поверхность кровати должна быть жесткой. Непременное условие – ношение больным ортезов – бандажа, различных ортопедических корсетов. Назначается лечебная физкультура, занятия в бассейне, укрепляющий мышцы спины и живота массаж.

Из физиотерапевтических процедур чаще всего назначаются (при болевом синдроме): диадинамический ток, электрофорез с раствором новокаина, ультразвуковое лечение, аппликации парафина, грязелечение. Курортная терапия проводится на таких курортах, как Сочи, Нальчик, Пятигорск и др.

Из медикаментозных средств применимы в инъекциях анальгин, реопирин, витаминные препараты группы В.

Сопоставление смещенных друг относительно друга позвонков может производиться закрытым способом, без оперативного вмешательства, и может быть выполнено как одномоментно, так и постепенно.

Основные показания к оперативному лечению

В качестве лечебно‑профилактических показаний – операция в детском и подростковом возрасте, так как доказано, что именно в этих возрастных группах заболевание имеет наибольшую тенденцию к прогрессированию.

У взрослых среди показаний на первый план выступают стойкий интенсивный болевой синдром, тяжкие осложнения, которые приводят к несостоятельности позвоночного столба в плане нормального функционирования и утрате больным трудоспособности. Также показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативной терапии.

Все существующие операции при спондилолистезе принято разделять на две большие принципиально различающиеся группы: осуществляемые на задних отделах пояснично‑крестцовой области и на передних. По сути, это является передним или задним спондилодезом (устранение межпозвонковых суставов и фиксация соскользнувшего позвонка к соседнему нижележащему).

В послеоперационном периоде больного укладывают на специальную функциональную кровать, производится специальный комплекс лечебной гимнастики. На постельном режиме больной, как правило, находится в течение 2 месяцев. Впоследствии, после наложения гипсового корсета, больной выписывается. Ношение корсета – не менее года. Затем прописывается съемный шинно‑кожаный корсет, продолжительность ношения которого в каждом случае решается индивидуально, что определяется скоростью и качеством приживления костных трансплантатов, правильной фиксацией позвоночника, характером выполняемой больным работы.

Прогноз

При данном заболевании для жизни в целом благоприятный. Степень утраты трудоспособности определяется степенью смещения позвонка, локализацией (при шейной локализации – менее благоприятно), длительностью процесса, выраженностью неврологических расстройств, характером выполняемой работы. Как правило, способность к труду частично восстанавливается после оперативного лечения.

Профилактика

В отношении острых форм в основном состоит в профилактике различных видов травматизма (бытового, уличного, профессионального и др.). При затяжных формах на первое место выступают своевременная диагностика и лечение дисковых и других дистрофически‑дегенеративных поражений позвоночного столба.

ДЕФОРМИРУЮЩИЙ ОСТЕОАРТРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА

Является многофакторным заболеванием дегенеративно‑дистрофической природы, при котором в первую очередь поражаются хрящевые элементы с последующим захватом кости, связочно‑суставного аппарата, мышечной ткани. При этом формируются костные разрастания тел позвонков.

Причины и механизм развития

Данная патология является наиболее частой причиной поражения суставов. Частота заболевания тем больше, чем старше возрастная группа. Среди больных детского и подросткового возраста заболевание чаще всего является итогом травмы или какой‑либо другой болезни позвоночника. Среди женского и мужского пола частота практически одинакова.

По своей природе остеоартроз позвоночника может быть как первичным, так и вторичным. Первичный развивается как бы сам по себе, без предшествующей видимой патологии позвоночника. Считается, что данная форма в своей основе имеет генетическую природу. Вторичный же процесс всегда развивается на фоне другого заболевания. Имеют наибольшее значение:

1) биологические и механические повреждения: травматизация, слишком высокие статические и динамические нагрузки, врожденные пороки развития, избыточная масса тела;

2) изменения воспалительного характера: острое и хроническое воспаление различного происхождения;

3) обменные нарушения: гемохроматоз, хондрокальциноз;

4) нарушения функции желез внутренней секреции: сахарный диабет, акромегалия, нарушение соотношения половых гормонов, функции паращитовидной железы;

5) нарушения кровообращения: облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов.

Процесс независимо от локализации в позвоночнике или в других суставах в своем развитии проходит стадии: повреждения межклеточного вещества, ответная реакция хрящевых клеток в виде репаративных процессов и недостаточность приспособительных реакций со стороны хрящевой ткани. В настоящее время нарушения нормального кровообращения рассматриваются в качестве основной предпосылки возникновения патологического процесса. В результате в хрящевой ткани изменяются окислительные процессы, происходит кислородное голодание хряща, снижается содержание в нем воды и основных стабилизирующих веществ. В итоге происходит снижение эластических и прочностных свойств хрящевой ткани, значительно уменьшается и устойчивость к различным нагрузкам механического типа. Какое‑то время еще при этом играют роль компенсационные процессы в виде разрастания хряща, но затем происходит срыв, и хрящ практически полностью утрачивается. В свою очередь это приводит к увеличению нагрузки на костный остов, в результате чего кость уплотняется и происходит ее разрастание. Могут формироваться костные полости по типу кист. Форма сустава меняется, он становится менее прочным и неустойчивым. В связочном аппарате в это время развивается комплекс реакций по типу аллергии замедленного типа. Это ведет к дистрофическим изменениям в связочном, а затем вторично – и в мышечном аппарате позвоночника.

Признаки заболевания

Первым признаком болезни являются боли в области пораженного сегмента. Вначале они носят характер тупых, ноющих, становятся более интенсивными при нагрузках на позвоночный столб. В ходе прогрессирования процесса боли становятся все более интенсивными и мучительными, более длительно не проходят. Во время резких движений и поворотов в позвоночнике возникает своеобразный хруст. Со временем больные все более ощущают снижение подвижности в позвоночном столбе. Процесс прогрессирует вплоть до полной утраты подвижности.

Как и при большинстве заболеваний позвоночника, при данной патологии весьма ценным является рентгенологическое обследование. По признакам на рентгенограмме течение заболевания подразделяют на три стадии.

I стадия. Межпозвонковые суставные щели сужены, причем неравномерно, костная ткань в окружности суставов умеренно уплотнена.

II стадия. По краям тел позвонков появляются костные выросты. Межпозвонковые суставные щели уменьшаются в 2–3 раза и более.

III стадия. Суставные щели на снимке не определяются. Разрастания костной ткани тел позвонков становятся весьма выраженными.

Заболевание характеризуется длительным, прогрессирующим, вялым течением. Характерна цикличность процесса с чередованием периодов обострений и ремиссий.

Лечение

В основном является консервативным. Считается, что при деформирующем остеоартрозе вообще терапия должна включать в себя комплекс мероприятий, направленных как на патологический очаг, так и на весь организм вообще. Основной целью лечения является стабилизация процесса в стадии стойкой ремиссии. Другие задачи консервативного лечения:

1) снижение болевых ощущений;

2) повышение функциональной полноценности позвоночных сегментов;

3) купирование проявлений воспалительного процесса;

4) остановка дальнейшего развития процесса.

Схема лечения в каждом конкретном случае индивидуальна. Необходимо при назначениях учитывать также и сопутствующие заболевания. Комплексная медикаментозная и немедикаментозная терапия назначается при I и II стадиях процесса.

Немедикаментозная терапия включает в себя ряд стандартных мероприятий при болезнях позвоночного столба. В первую очередь это обеспечение покоя, избегание значительных нагрузок на позвоночник, назначение постельного режима. При ходьбе желательно носить обувь с хорошей амортизирующей подошвой. Если больному необходимо преодолевать значительные расстояния, то он должен совершать это при помощи трости или костылей. Диета и рациональное питание также играют далеко не последнюю роль в терапии заболевания и профилактике осложнений, так как при уменьшении массы тела существенно снижается нагрузка на позвоночный столб. Также неплохой эффект дает ношение больными ортезов. Неотъемлемой частью лечения является занятие лечебной физкультурой, особенно в бассейне. Проводят комплекс мероприятий по укреплению мышечного каркаса спины – электростимуляцию, массаж, гидромассаж. Задачами проводимых физиопроцедур являются улучшение кровотока в зоне поражения, устранение мышечного напряжения, некоторое обезболивание. Из данной группы методик наиболее применимы озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, лазеротерапия, магнитотерапия, ультравысокочастотное излучение, ультразвук, индуктотермия, синусоидальные моделированные токи, микроволновая терапия, электрофорез с различными лекарственными средствами: анальгин, новокаин, салицилат натрия, химотрипсин. Используют также фонофорез гидрокортизона, сероводородные, серные, радоновые ванны и т. д.

Медикаментозная терапия

Препаратом выбора и первого ряда является парацетамол (ацетаминофен), который оказывает главным образом обезболивающее и жаропонижающее действие. При данном заболевании его эффект вполне сравним с эффектами нестероидных противовоспалительных средств. Преимущество этого препарата в том, что при его приеме частота развития различных побочных эффектов значительно ниже.

Однако при низкой эффективности парацетамола показан переход на терапию нестероидными противовоспалительными средствами. Их сила действия и выраженность эффекта в клинике внутри группы практически равноценны. Подбор препарата каждому конкретному пациенту строится чисто эмпирически и в большой степени определяется реакцией больного на препарат и развитием побочных действий. Характер терапии может изменяться ежедневно в зависимости от выраженности болевого синдрома. Прием неизбирательных нестероидных противовоспалительных препаратов возможен у пациентов, у которых весьма велика вероятность возникновения различных нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы. Риск при приеме данной группы препаратов определяется такими факторами, как:

1) возраст больного свыше 65 лет;

2) язвенная болезнь в анамнезе или наличие указаний на эпизоды желудочно‑кишечных кровотечений;

3) прием больным глюкокортикоидных гормонов и антикоагулянтов;

4) курение табака;

5) алкоголизм.

С несколько меньшей вероятностью осложнения возникают при приеме данных препаратов в ректальных формах, однако и в этом случае возможно развитие некоторых осложнений. Хороший эффект дает применение нестероидных противовоспалительных средств в виде мазей и гелей.

Другой не менее эффективной группой препаратов являются производные гиалуроновой кислоты. Данная группа препаратов предназначена в основном для внутрисуставного введения и при лечении поражений позвоночника находит весьма ограниченное применение.

Также в комплексную терапию заболевания включают средства симптоматического действия: улучшающие кровообращение на микроциркуляторном уровне – метилксантины, антиагреганты, спазмолитики, витаминные препараты и препараты, улучшающие метаболические процессы.

Весьма перспективным направлением в лечении заболевания являются методики цитокиновой терапии. При этом применяются индукторы интерферонов, которые, воздействуя на иммунное состояние, намного улучшают результаты лечения.

При третьей стадии процесса консервативное лечение приводит к нормализации состояния крайне редко. Патологический процесс в этих случаях приобретает неуклонно прогрессирующее течение, болевой синдром нарастает, усугубляются функциональные нарушения в позвоночных сегментах. Ремиссия возможна в подобной ситуации лишь после проведения оперативного вмешательства.

Профилактика

Различна в отношении первично и вторично возникшего артроза. При первичном процессе это общегигиенические мероприятия, имеющие целью предупреждение преждевременного процесса изнашивания позвоночника. Основными составляющими являются здоровый образ жизни и борьба с вредными привычками.

При вторичной природе заболевания основное место занимает своевременность диагностики и лечения фоновых заболеваний.

АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ СПОНДИЛОАРТЕРИИТ (БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА)

Данная патология представляет собой длительно текущее генерализованное воспаление суставов, в основном позвоночника, с развитием снижения его подвижности в результате блока во всех суставах, формирования сращения межпозвоночных связок и отложения в них солей кальция. Патология впервые описана В. М. Бехтеревым в 1892 г. Распространенность заболевания составляет 0,4–2%. Наиболее часто дебют наблюдается в возрасте от 15 до 30 лет.

Причины и механизм развития

В основе заболевания лежит наследственная предрасположенность. Первично при этом процесс возникает в крестцово‑подвздошном соединении в виде хронического воспаления суставной оболочки, в реберно‑позвоночных сочленениях, в крупных суставах конечностей. Возникает выпот в суставах, откладывается белок фибрин, воспалительный процесс перемещается на хрящ сустава, впоследствии наступает пролиферативная фаза процесса с образованием соединительнотканного, а затем и костного сращения.

Проявления заболевания

Начало, как правило, медленное и незаметное. Постепенно появляется усиливающаяся боль в крестцовой области, затем распространяющаяся на другие отделы позвоночника, на крупные суставы конечностей, но там ее интенсивность выражена намного менее интенсивно. По своему характеру болевые ощущения тупые, ноющие, продолжаются довольно длительное время. Усиливаются по ночам, особенно во второй половине.

В начале заболевания, на ранних его этапах по утрам больные ощущают некоторую скованность в позвоночном столбе. В течение суток она исчезает. При осмотре больного обращают на себя внимание уменьшение объема дыхательных движений, искривление позвоночника вперед в грудном отделе. На начальных этапах преобладает клиническая картина двустороннего сакроилеита. Возникает боль в ягодичных областях, которая иррадиирует в бедра. При поражении поясничного отдела возникает боль в пояснице и крестце, в поясничной группе мышц. Движения в поясничном отделе резко затруднены, нормальный лордоз сглажен или же вообще исчезает. Если поражается грудной отдел, то боли наблюдаются преимущественно в спине, продолжаются по ходу межреберных нервов, могут имитировать соматическую патологию, чаще всего кардиалгию. Возникает тугоподвижность в грудном отделе позвоночника и в реберно‑позвоночных суставах. Иногда движения в грудной клетке вообще отсутствуют, и дыхание происходит лишь при помощи диафрагмы.

При поражении шейного отдела возникают боль и нарушение подвижности в шее. Вертебробазилярный синдром проявляется в виде приступообразных головных болей, тошноты, головокружения. Из особенностей поражения суставов конечностей можно отметить то, что здесь процесс протекает довольно длительно, вяло. В конечном итоге происходит полная утрата подвижности в суставах, чаще всего в тазобедренных, реже и позже – в коленных. Поражение рук и особенно кистей развивается намного реже и протекает более благоприятно.

Выделяют четыре основные формы анкилозирующего спондилоартериита:

1) центральная форма, при которой в патологический процесс вовлекается лишь позвоночник;

2) ризомелическая форма: процесс развивается в позвоночном столбе и наиболее крупных суставах конечностей – в тазобедренном и плечевом;

3) Периферическая форма – сочетает в себе поражение позвонков и более мелких суставов – коленей и стоп;

4) скандинавская форма – поражение позвоночника сочетается с поражением еще более мелких суставов в составе кистей и стоп.

При центральной форме начало заболевания носит постепенный характер. Болевой синдром сначала ограничивается лишь областью крестца, впоследствии распространяясь выше по позвоночному столбу. В ряде случаев заболевание дебютирует в виде поражения органа зрения. Развивается воспаление передней и задней камер глаза, вторично может повышаться внутриглазное давление. Болевой синдром в основном наблюдается при различных движениях и по ночам. Существенным образом происходит изменение осанки пациента – в грудном отделе развивается кифоз, а в шейном увеличивается физиологический лордоз. При прощупывании боль появляется в поясничной, крестцовой и грудной области позвоночного столба. Также болезненность определяется в местах сочленения грудины с ребрами и ключицами. Длина расстояния от подбородочного бугра до верхнего края грудины уменьшается. Объем дыхательных движений резко уменьшается.

На более поздних этапах заболевания возникает вертебробазилярный синдром – недостаточность мозгового кровообращения, проявляющаяся в виде утренних головных болей, тошноты, головокружения, шума в ушах, расстройствах памяти и интеллекта. Развиваются характерные признаки грудного и поясничного радикулита. Иногда появляются судорожные подергивания в мышцах, приступы резкой нехватки кислорода. Возникают эпизоды подъема артериального давления.

Ризомелическая форма характеризуется наиболее частым поражением тазобедренных суставов, развитием сакроилеита. Заболевание также протекает длительно и вяло. В основном пациенты предъявляют жалобы на боли в области тазобедренных суставов, иррадиирующие в пах, бедро, колено.

При периферическом анкилозирующем спондилоартериите также в первую очередь поражаются подвздошно‑крестцовые соединения. Спустя месяцы, а иногда даже и годы в процесс вовлекаются мелкие периферические суставы. Частота возникновения напрямую связана с возрастными группами больных, намного чаще происходит в подростковом возрасте. Постепенно воспалительный процесс переходит в пролиферативную форму, развиваются деформация и значительное ограничение подвижности в вышеуказанных суставах.

Скандинавская форма как отдельная нозологическая форма признается не всеми исследователями, часто рассматривается как разновидность периферической. По своему началу и течению весьма сходна с ревматоидным артритом. Артрит, как правило, протекает довольно благоприятно. Диагностика значительно облегчается при выявлении у больного признаков поражения подвздошно‑крестцовых сочленений. При этом боли в суставах проявляются слабо, продолжительны периоды утихания процесса, часто признаки поражения подвздошно‑крестцовых синхондрозов вообще не выявляются. Заболевание может протекать в течение 3‑10 лет.

Довольно необычно при данной патологии проявляются поражения внутренних органов. Вовлечение органов зрения проявляется в виде воспалительных процессов в радужке и склере. Со стороны сердечно‑сосудистой системы развиваются такие осложнения, как миокардиты, аортиты, поражения аортальных клапанов. Почки поражаются амилоидом с развитием в последующем тяжелой недостаточности данных органов.

Среди дополнительных методов обследования предпочтение отдается рентгенографии. Наиболее рано появляющимся и достоверным признаком заболевания является двусторонний сакроилеит. Еще одним немаловажным симптомом можно считать обнаружение очагов разрушение костной ткани в углах позвонковых тел с зонами повышенной плотности костной ткани по периферии. Позвонки при этом приобретают форму квадратов, межпозвонковые диски уменьшаются в высоте и окостеневают. Затем, в более поздних стадиях болезни, происходит отложение солей кальция и в позвоночных связках, особенно в передней и задней продольных. Образно позвоночный столб при этом можно сравнить с бамбуковой палкой.

Межпозвонковые суставы срастаются и практически полностью утрачивают свою подвижность. В тазобедренных суставах выявляются двусторонние воспалительные изменения, щель между суставными поверхностями сужается, причем данный процесс склонен к прогрессированию. В последующем головка бедренной кости может практически определяться в полости малого таза.

Вообще, данной патологии свойственно протекать волнообразно, с четким чередованием периодов ремиссий и обострений.

Медленно развивается нарушение подвижности в позвоночном столбе, причем процесс распространяется снизу вверх. Спустя примерно 15–20 лет от начала заболевания полностью утрачивается подвижность в межпозвонковых суставах.

Осложнения

Основными осложнениями при анкилозирующем спондилоартериите являются грубые деформации в позвоночном столбе и нарушения его подвижности (вплоть до полной утраты). Данные состояния довольно трудно поддаются коррекции, поэтому очень большое значение придается ранней диагностике и проведению мероприятий, направленных на профилактику последствий заболевания.

Лечение

Основными целями консервативной терапии при данном заболевании являются уменьшение и купирование болевого синдрома, замедление прогрессирования процесса. Больным прописывают различные нестероидные противовоспалительные препараты. При неэффективности данной группы лекарственных средств и в далеко зашедшей стадии заболевания назначаются салазопрепараты, которые наряду с противовоспалительным обладают также и противомикробным действием. При быстром прогрессировании заболевания и выраженных клинических проявлениях рекомендуется проведение терапии большими дозами глюкокортикоидных гормонов.

И, наконец, при крайних степенях тяжести процесса с повышениями температуры и симптоматикой со стороны внутренних органов возможно применение иммунодепрессантов и цитостатиков.

Физиотерапевтические мероприятия должны включать в себя проведение ультразвуковой терапии, проводятся также ультрафонофорез с глюкокотикоидными гормонами, лечение парафином, индуктотермия.

Также при данной болезни широкое распространение получили методы рефлексотерапии, которые обладают достаточно выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектами.

Лечебная гимнастика необходима ежедневно, с частотой не менее 2 раз в день. Также хороший эффект дает кинезитерапия. Возможно посещение больными бассейна, но лишь при отсутствии наличия обострения.

Лечебная физкультура наиболее эффективна тогда, когда мышцы больного расслаблены, что достижимо в лежачем положении, положении на специальных подвесах, во время пребывания в воде. Постель больного должна быть ровной, твердой, с плоской подушкой в целях профилактики осложнений, о которых было указано выше. Для возникновения стойкой и максимально полной ремиссии необходимо ежегодное посещение курортов. Полезна для таких больных бальнеотерапия: лечение радоновыми, сероводородными ваннами, аппликации из грязи.

Показаниями для оперативного лечения являются формы заболевания с тяжелой симптоматикой, в том случае, когда происходит утрата подвижности в позвоночных сегментах и в крупных суставах. Производится операция по протезированию того или иного сустава.

Профилактика

Ввиду наследственного характера заболевания в данном случае очень сложно говорить о каких‑либо мерах первичной профилактики. Как уже говорилось, основные профилактические мероприятия направлены на предупреждение осложнений. Основное значение поэтому приобретает своевременность диагностики и начала адекватной терапии. Все без исключения больные анкилозирующим спондилоартериитом подлежат диспансерному наблюдению в поликлинических учреждениях у двух специалистов – ревматолога и ортопеда.

ХОНДРОПАТИИ ПОЗВОНОЧНИКА

Это патологические изменения, которые возникают в скелете (в данном случае – в позвоночном столбе) в результате нарушения метаболизма костных тканей. В большинстве случаев подобные изменения характерны для детей и подростков. Протекают они, как правило, длительное время, не вызывая тяжелых осложнений со стороны опорно‑двигательного аппарата.

По сути, основной причиной возникновения данной группы патологий является нарушение нормального кровотока в отдельной кости или ее участке с последующей ее гибелью в тех местах, которые испытывают наибольшие статические и динамические нагрузки. В данном разделе представлены некоторые заболевания из этой обширной группы.

Болезнь Кальве

Патологические изменения локализуются в теле одного из нижних грудных или верхних шейных позвонков. Чаще всего заболевание поражает мальчиков в возрасте 7‑14 лет.

Основными признаками заболевания являются: постепенно нарастающей интенсивности болевой синдром с локализацией над больным позвонком. Его остистый отросток выступает на шее, при механических нагрузках и нажатии на него возникает боль. Мышцы спины несколько напряжены. При рентгенологическом исследовании тело пораженного позвонка значительно уплощено, расширено, имеет вид узкой полоски, передний край значительно выступает вперед, увеличены межпозвонковые щели.

Лечение носит сугубо консервативный характер. Нужно исключать нагрузки на позвоночный столб путем назначения строгого постельного режима. Больного укладывают в специальную гипсовую кроватку. Проводится комплекс корригирующих физических упражнений с целью укрепления мышц спины и шеи. Затем прописывают постоянное ношение корсета до того момента, пока позвоночный столб не приобретет стабильность в силу созревания опорно‑двигательного аппарата. Как правило, лечение продолжается 2–5 лет.

Если консервативными методами деформацию устранить не удается и она прогрессирует, то данное обстоятельство является показанием к оперативному лечению.

Болезнь Шейерманна‑Мау

Патология верхушек тел позвонков грудного отдела. Поражаются в основном тела VII–X грудных позвонков. Данная патология имеет ряд синонимов: хондропатический кифоз, юношеский кифоз, болезнь Шморля, апофизит тел позвонков. Поражаются чаще мальчики 11–17 лет. Длительность заболевания в среднем составляет 1,5–2,5 года.

Клиническая картина также характеризуется медленным, постепенным началом. Появляются жалобы на повышенную утомляемость в спинных мышцах, вялость, болевые ощущения в спине, увеличение физиологических изгибов позвоночника (шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза). Осанка в результате начинает носить характер патологической.

При рентгенологическом исследовании некоторые позвонки шейного и грудного отделов изменены, имеют четкую клиновидную форму. Контуры их неровные, межпозвоночные диски опущены. При этом могут возникнуть ротация позвонков и искривление осанки.

Лечение, как и при предыдущей форме, преимущественно неоперативное. Проводятся комплекс лечебных упражнений, массаж под водой, контрастный душ. Рекомендуются занятия в бассейне, подводное вытяжение.

Хирургическое лечение показано при значительных деформациях позвоночника, при выраженных неврологических расстройствах.

Болезнь Кюммеля

Воспалительное заболевание травматического генеза. Чаще всего выявляется у лиц мужского пола трудоспособного возраста.

Как уже было указано, причиной данного заболевания является травматическое повреждение ранее патологически измененного позвонка.

Проявлениями заболевания являются местный болевой синдром, который чаще всего проходит на второй неделе со дня травмы. Этот так называемый бессимптомный период может продолжаться несколько месяцев и даже лет, после чего вроде бы без видимой причины вдруг возникают боли в области грудного отдела позвоночника, распространяющиеся по ходу межреберных нервов. Нарушаются движения в позвоночнике, возникает искривление осанки. При проведении рентгенографии или компьютерной томографии выявляются клиновидные деформации пораженных позвонков, видны очаги разрушения костной ткани.

При выраженных болях таким больным назначают постельный режим в течение месяца. Пациента укладывают на жесткую кровать, на которую укладывается валик для исправления кифоза. После выписки из стационара назначают ношение корсета, лечебную физкультуру, физиотерапию.

Синдром Клиппель‑Фейля

Относится к смешанным аномалиям развития позвоночника, развивается вследствие нарушения формирования целого отдела позвоночника.

Признаки заболевания

Клинически проявляется укорочением шеи, значительным снижением подвижности в шейном отделе. Кажется, что у таких больных лопатки расположены слишком высоко. Это обусловлено тем, что «недостающие» шейные позвонки как бы замещаются грудными.

На рентгенограммах четко видна нехватка части шейных позвонков. Имеющиеся в наличии позвонки имеют измененную форму, сращены между собой. Вместо нормального количества 7 шейных позвонков можно визуализировать лишь 4 или 5 из них, которые, кроме того, имеют на снимках неправильные очертания.

Лечение

Консервативное лечение данной патологии сводится к назначению симптоматических лекарственных средств: нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков. Применяются также комплекс физиотерапевтических процедур, массаж, гимнастика, гидротерапия, бальнеологическое лечение.

Однако наиболее эффективным методом лечения при данном заболевании является хирургическое. Производится резекция верхних ребер, в результате чего верхние грудные позвонки приобретают вид шейных. Операция производится в два этапа: сначала удаляются ребра с одной стороны, а через 2–4 недели – с другой. В послеоперационном периоде такой больной ведется как после вмешательств на грудной клетке. Руку на стороне операции фиксируют на срок до 2 недель.

Прогноз

После проведенного оперативного вмешательства достигается, как правило, весьма хороший внешний эффект – шея становится длиннее.

ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА

Грыжа межпозвонкового диска – такое дегенеративно‑дистрофическое заболевание, при котором происходит выпадение элементов диска (в частности, студенистого ядра и его фрагментов) в результате растяжения или нарушения целостности фиброзного кольца. При этом подобное смещение может происходить вперед или назад, а в ряде случаев – и в боковом либо косом направлении. В связи с тем, что продольная задняя связка позвоночника по своим прочностным характеристикам более слабая, чем передняя, в клинике чаще всего наблюдаются задние или заднебоковые грыжи. Смещения дисков вперед встречаются настолько редко, что не играют существенной роли. Кроме того, подобные формы данного заболевания практически не вызывают жалоб со стороны больного и какой‑либо объективной клинической симптоматики.

Следует различать такие понятия, как «протрузия» и «пролаж» межпозвонкового диска. Под протрузией понимают деформацию диска без нарушения целостности фиброзного кольца. Если же в результате дегенеративных изменений происходит его разрыв и фрагменты студенистого ядра выходят за пределы диска, то в данном случае следует говорить о пролаже. Также врачу всегда необходимо помнить о том, что грыжи межпозвонкового диска, состоящей только из студенистого ядра, существовать не может.

Данная патология затрагивает весь межпозвонковый диск и включает в себя все его элементы (фиброзное кольцо, студенистое ядро). Отдельную форму заболевания представляет собой так называемая внутригубчатая дисковая грыжа, или, по имени автора, грыжа Шморля, которая представляет собой пролаж части межпозвонкового диска в костную ткань тела смежного позвонка.

Существует также ряд других классификаций дисковых грыж.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО АНАТОМИЧЕСКОМУ ПРИНЦИПУ

Простая форма дисковой грыжи – задняя продольная связка позвоночника надрывается и часть диска, размеры которой весьма вариабельны, в том числе фрагменты студенистого ядра, смещаются в канал спинного мозга. Данная разновидность заболевания в свою очередь может существовать в двух различных формах:

1) свободная грыжа межпозвонкового диска, являющаяся следствием «взлома». При этом содержимое межпозвонкового диска проникает сквозь заднюю продольную связку позвоночника, но тем не менее все еще сохраняется связь между диском и его выпавшим фрагментом;

2) блуждающая грыжа межпозвонкового диска. Она утрачивает какую‑либо связь с диском, от которого отделилась, и с межпозвонковой щелью вообще, свободно перемещаясь по спинномозговому каналу.

Перемещающаяся грыжа межпозвонкового диска. Данная разновидность развивается, как правило, под действием чрезвычайно сильной нагрузки на позвоночник механического характера или же в результате приложения значительного давления по отношению к позвоночному столбу, в ходе чего он несколько смещается, а затем вновь возвращается в исходное положение после прекращения действия силы. После этого ядро диска может полностью вывихнуться из фиброзного кольца и зафиксироваться в последующем в данном положении.

Существует также классификация грыж межпозвонковых дисков с учетом топографической локализации патологии.

Внутриспинномозговая дисковая грыжа целиком располагается в спинномозговом канале и происходит чаще всего из средней части диска. Подобный вариант грыжи может располагаться в трех различных положениях:

1) заднесрединное – при этом всегда вызывается сдавление структур спинного мозга и конского хвоста;

2) околосрединное – сдавление спинного мозга при этом происходит с одной или с обеих сторон;

3) заднебоковое – сдавление нервных корешков спинного мозга или боковой части позвоночной пластинки с одной либо с двух сторон. Данная локализация встречается в клинической практике намного чаще двух первых, что связывают с анатомическими особенностями позвоночника, в частности со строением задней продольной связки.

Грыжа может располагаться и непосредственно в межпозвоночном отверстии. При такой локализации источником грыжи всегда является внешняя, наиболее наружная часть диска. Располагаясь, как правило, по направлению к суставным отросткам позвонков, данная разновидность грыжи сдавливает соответствующий ей спинномозговой нервный корешок.

Боковая дисковая грыжа, как это следует из названия, происходит из боковой части межпозвонкового диска. Симптоматика данной формы патологии достаточно бедна. Довольно яркая клиника возникает лишь при локализации боковой грыжи между двумя нижними шейными позвонками, в результате чего происходит частичное пережатие позвоночной артерии и одноименного нерва.

Передняя дисковая грыжа, происходящая из соответствующей части диска, не проявляется в клинике, как уже было сказано выше, никакой симптоматикой и поэтому среди клиницистов не имеет никакого значения.

Следует отметить, что вышеуказанные разновидности дисковых грыж довольно часто могут сочетаться между собой в самых различных вариантах.

Говоря об актуальности данной патологии, нужно сказать, что в своем большинстве боли в плече и бедре в неврологической клинике развиваются в результате патологии позвоночного столба, а еще значительно чаще имеют дискогенное происхождение. В 80 % случаев у больных, страдающих поясничными болями, выявляются те или иные дисковые патологии. Также межпозвонковый диск является основным источником болевых ощущений в шейной и грудной областях.

В многочисленных литературных источниках встречается большое множество синонимов понятия «дисковая грыжа»: энахондроз, хрящевые узелки, фиброзно‑хрящевой узелок задней поверхности межпозвонкового диска, внутриспинномозговая ядерная грыжа, протрузия диска. Однако все указанные термины не дают широкого понимания данной патологии, так как в большинстве своем обозначают перемещение диска или его части в заднем направлении, в сторону позвоночного канала.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наиболее высока распространенность патологии в возрастной группе от 30 до 45 лет. Данное заболевание никогда не встречается в детском возрасте, так как для развития дегенеративных процессов в диске требуется значительное время, измеряемое годами. Кроме того, высокое содержание жидкости по сравнению со взрослыми и значительная устойчивость межпозвонковых дисков у детей позволяют им переносить иногда достаточно тяжелые травмы позвоночного столба без развития в последующем осложнений в виде протрузии или пролажа диска.

Очень редко дисковые грыжи встречаются у людей пожилого возраста, которые в процессе своей жизни не были подвержены значительным физическим нагрузкам. Намного чаще патология развивается у людей более молодого возраста, занимающихся тяжелыми видами труда, диски которых, однако, еще не в такой сильной степени претерпели дегенеративные изменения. В 2 раза по сравнению с женщинами поражаются лица мужского пола. В профессиональном отношении выделены следующие группы лиц, наиболее часто заболевающих: разнорабочие (35 %); уборщицы и домохозяйки (25 %); служащие (20 %); умственнотрудящиеся (10 %); сельские жители (10 %).

Обычно для данного заболевания характерно поражение только одного диска. Реже встречаются множественные грыжи, поражающие либо один отдел позвоночника, либо различные его сегменты (0,01 % от всех случаев заболевания).

Локализуется патологический процесс чаще всего в поясничном отделе позвоночника, что обусловлено действием здесь наибольших нагрузок по сравнению с остальным позвоночным столбом и, как следствие, скорейшим изнашиванием диска. Второе место по частоте занимает шейный отдел. Случаи развития заболевания в грудном сегменте весьма редки и почти не встречаются в клинике.

В поясничном отделе наиболее частая локализация грыж – два последних позвонка. Это имеет свои причины: все травматические воздействия на позвоночный столб всегда предаются на его поясничный отдел; задняя связка позвоночника, проходя по поясничным позвонкам, значительно истончается и представляет собой здесь узкую полоску соединительной ткани, плохо сращенную с телами позвонков; высота самих тел позвонков в этом отделе и межпозвонковых дисков намного больше, чем в шейном и грудном; пульпозное ядро также имеет большие размеры; фиброзное кольцо длиннее и тоньше; наличие физиологического лордоза и большой подвижности усугубляет ситуацию. Почти все дисковые грыжи (95–98 % случаев) развиваются в поясничном отделе, чаще всего между IV и V поясничными позвонками (50 %) или V поясничным и I крестцовым (40 %).

Дисковые грыжи в шейном отделе чаще локализуются на уровне двух последних шейных позвонков. Первые два позвонка не поражаются никогда.

Шейные грыжи развиваются в силу следующих анатомо‑физиологических предпосылок: большого объема движений в данном отделе; достаточно развитого физиологического лордоза; больших нагрузок в виде растяжения и компрессии, связанных с движениями головой.

Выраженный болевой синдром при шейной локализации грыж объясняется тем, что корешки спинномозговых нервов и без того изначально находятся в несколько натянутом состоянии, способность их к смещению по сравнению с поясничными весьма ограничена.

Дисковые грыжи в большинстве случаев являются боковыми, реже – срединными. Двусторонние боковые дисковые грыжи встречаются в клинической практике почти как казуистические случаи. Грыжа поясничной области в большинстве случаев является левосторонней. Данный факт обусловлен тем, что большинство людей, являясь правшами, во время работы правой рукой наклоняют позвоночный столб в правую сторону, таким образом, куда большие нагрузки при этом испытываются левой половиной спины. По тем же причинам шейные дисковые грыжи намного чаще развиваются справа.

В развитии грыж межпозвонковых дисков существенную роль играют следующие факторы:

1) врожденные пороки развития позвоночного столба: люмбализация, сакрализация, незаращение дужек позвонков, доскообразная прямая спина;

2) конституциональный тип человека (телосложение). Чаще заболевают лица с избыточным весом, которые ведут преимущественно сидячую жизнь, редко испытывающие физические нагрузки. У такого контингента весьма велик риск развития патологии в тех случаях, когда приходится испытывать даже весьма небольшие нагрузки. Намного реже страдают субъекты с хорошо развитой мышечной системой, привыкшие к тяжелой физической работе;

3) различные аномалии развития соединительной ткани, в частности тонкая узкая и плохо соединенная с телами позвонков задняя продольная связка, тонкое длинное фиброзное кольцо;

4) различные варианты изменений дисков, наблюдающиеся как в пределах нормы, так и при патологии. Предшествовавшие «незрелые» – не до конца сместившиеся грыжевые выпячивания дисков.

Из лечебно‑диагностических мероприятий, способствующих развитию патологии, следует упомянуть поясничную пункцию. При проколе фиброзного кольца диска создается небольшой точечный дефект, являющийся впоследствии точкой наименьшего сопротивления. Кроме того, дополнительным травмирующим фактором являются различные непроизвольные резкие движения, совершаемые во время манипуляции больным.

Беременность создает дополнительные нагрузки на позвоночник, усиливая его физиологический лордоз. При этом межпозвоночные щели значительно сужаются в задних отделах, что приводит к расплющиванию задней части межпозвонкового диска. При присовокуплении дополнительных неблагоприятных факторов (таких как аномалии развития соединительной ткани, травмы, длительные интенсивные нагрузки) риск развития заболевания во время беременности достаточно велик.

Огромную роль в качестве обусловливающего фактора играет травматизация позвоночного столба. При опросе больных более чем у ²/₃ страдающих дисковыми патологиями развитию заболевания предшествовала травма спины. Травма может быть различной силы. Чаще всего это прямое непосредственное действие на позвоночник в виде падения, прыжка, поднятия тяжелых предметов, неловкие движения, слишком сильное сгибание туловища в комбинации с поворотом, сильное напряжение в родовом акте.

Нагрузки на позвоночный столб могут быть и весьма слабыми, но длительными и повторяющимися во времени (кашель, чиханье, неловкие движения). Грыжу межпозвонкового диска можно считать травматической, если сразу либо спустя отрезок времени до нескольких дней после травмы позвоночника возникают различные признаки грыжи диска при условии, что до возникшей травмы данной симптоматики никогда не наблюдалось.

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПРИ ДИСКОВЫХ ГРЫЖАХ

Действие непосредственного механического фактора. Даже незначительное смещение измененного диска в сторону спинномозгового канала, сочетающееся с давлением на заднюю продольную связку позвоночника, приводит к возникновению болей в месте локализации процесса.

Если диск смещается на несколько большее расстояние, то болевой синдром становится выраженным намного сильнее. В результате возникает рефлекторное защитное мышечное напряжение и происходит развитие так называемой анталгической походки.

Еще одним определяющим фактором в развитии патологии является сосудистый. Грыжа вызывает застойные явления в венозной сети спинного мозга и его корешков. Сдавливается также и корешковая артерия, что ведет к еще большим расстройствам кровообращения. Усиливается болевой синдром, появляются симптомы расстройства иннервации. Вследствие расстройств кровообращения боли корешкового происхождения могут быть весьма упорными и сохраняться даже после операции. Кроме того, при длительном развитии и существовании грыжи развивается воспалительный процесс в паутинной оболочке спинного мозга, вследствие чего также усиливается болевой синдром. Способствуют этому и развивающееся в результате воспаления набухание и утолщение связочного аппарата. Вокруг грыжевого выпячивания развиваются сопутствующий артрит, воспаление надкостницы позвонков, сужение межпозвоночных отверстий. Болевой синдром в свою очередь еще более усугубляет расстройство кровообращения.

Такое явление, как перемежающиеся боли, имеет своей причиной сосудистые нарушения, особенности расположения межпозвонкового диска, нарушение целостной структуры корешков спинного мозга. Выраженность клиники у данного больного по большей части определяется степенью нарушений кровообращения. В результате отека межпозвонкового диска возникает острое сдавление спинномозговых нервов. При действии тепла и в состоянии покоя эти явления в некоторой степени затихают.

Однако при достаточно длительном существовании дисковой грыжи выпячивание как бы находит себе удобное место, для него образуется своеобразное ложе, с чем связывают в некоторой степени стихание симптоматики и наступление периода ремиссии. С течением времени болевой синдром полностью проходит, и остается лишь некоторая тугоподвижность в позвоночном столбе. Кроме того, в регрессе симптоматики некоторая роль принадлежит частичному возвращению диска на свое обычное место. Также болевые ощущения полностью исчезают при полном перерыве чувствительных нервных стволов, однако при этом в клинической картине начинают доминировать расстройства иннервации в виде нарушения или полной потери движений в соответствующей группе мышц, утраты кожной и глубокой чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва.

ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

При дисковых грыжах клиническая картина, как уже говорилось, обусловлена не только действием на клинический мозг и его корешки пролабирующим диском, но и степенью расстройств венозного и артериального кровообращения в зоне патологического процесса. Также вызвать усугубление состояния способны инфекция и дополнительная травматизация позвоночника.

Поясничная дисковая грыжа

Чаще всего данная форма дисковой грыжи дебютирует поясничными болями. В дальнейшем, при прогрессировании заболевания могут выявляться различные расстройства чувствительности, движений или расстройства функций внутренних органов соответственно зоне иннервации затронутого нерва.

Вообще внешние признаки люмбомиалгий заключаются в наличии ряда весьма характерных нарушений, куда входят болевой синдром, клинически выявляемые расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. Тело больного принимает своеобразное положение в постели, сухожильные рефлексы нарушаются, отмечаются расстройства трофики тканей, расстройства функций внутренних органов и сосудистые расстройства, имеются другие проявления. Спонтанно возникающие боли позвоночного происхождения довольно часто выступают в качестве первого признака заболевания. Боль непосредственно в месте разрыва диска является общим признаком для всех дисковых грыж, возникающих в поясничной области. Однако отражение болевого синдрома в ту или иную область тела может в ряде случаев указать довольно точно более детальную локализацию патологии.

Боль в пояснице может быть срединной либо боковой и локализоваться в пояснично‑крестцовой, а иногда даже и в подвздошной области. Выраженность болевого синдрома также значительно варьирует, начиная ощущением просто неловкости и заканчивая совершенно нестерпимыми болевыми ощущениями. Часто боль является единственным признаком заболевания, особенно если грыжа локализуется в верхней части поясничной области позвоночника. Известно такое возникающее на поздних этапах заболевания явление, как люмбомиалгический криз, при котором развивается новая волна болей различной выраженности. Длится такой криз несколько дней и даже больше.

Постепенно в течение заболевания такие кризы повторяются неоднократно, временные интервалы между ними все более и более увеличиваются. Затем, после очередного криза, на смену боли в пояснице приходит так называемый синдром ишиаса, когда боль постепенно перемещается в одну из нижних конечностей соответственно пораженному спинномозговому корешку. Однако местами наибольшей выраженности болевых ощущений остаются область ягодицы и задняя поверхность бедра, хотя они распространяются по всей нижней конечности до кончиков пальцев. После описанной стадии, называемой экстенсивной, наступает следующая, регрессивная, во время которой боль несколько отступает и в дальнейшем локализуется в верхней или нижней области иннервации седалищного нерва. Распространение болевых ощущений может происходить в различных направлениях, что связано с местом расположения дисковой грыжи. Чаще всего она проходит в направлении передней поверхности бедра и заканчивается на его внутренней части, немного повыше коленного сустава. Намного реже она переходит частично и на внутреннюю верхнюю часть голени. В других случаях она перемещается в паховую область и в сторону мошонки. При таком распространении чаще всего выявляется поражение поясничного отдела на уровне II–III поясничных позвонков, особенно в случае выявления сниженного коленного сухожильного рефлекса.

Болевой синдром может быть выражен в различной степени, иметь постоянный или приступообразный характер, что зависит от размеров грыжевого выпячивания. Чаще всего приступообразные боли имеют острое возникновение, а постоянные по характеру бывают стреляющими, сжимающими. Иногда болевые симптомы проявляются в виде чувства онемения, локализующегося, как правило, в большей степени в подошве и пальцах стопы. Существует целый ряд факторов, которые могут влиять на течение болевых приступов, в одном случае способствуя их стиханию, а в других – усилению. Усиливается болевой синдром в результате любого движения в пояснице, такое же действие происходит при различных физических нагрузках, кашле, чиханье.

Данные факторы способны не только влиять на течение кризов, но и сами по себе их провоцировать. Подчас выявление причины очередного обострения становится очень сложной задачей. Также болевой синдром может варьировать по своей выраженности в различных позах тела. Длительная ходьба и статические нагрузки в виде стояния, сидения, лежания на спине либо лицом вниз способствуют усилению болей, так как при этом увеличивается степень смещения диска. Поэтому многие больные, стремясь занять наиболее безболезненное положение, часто неподвижно стоят на ногах или сидят в кресле. Если больной лежит, то непременно на боку в позе «взведенного курка» или «легавой собаки». При этом физиологический поясничный лордоз несколько сглаживается, болевой синдром частично купируется. Любое вертикальное положение туловища способствует усилению болей, так как при этом возрастает нагрузка на поясничный отдел. Кроме того, в положении стоя имеется некоторая тенденция к увеличению дисковой грыжи и еще большему сдавлению спинномозговых корешков. Положение туловища лежа на спине, с согнутыми ногами, подложенной под колени мягкой подушкой называют положением ультрапокоя. При этом поясничные позвонки как бы не участвуют в перераспределении общей нагрузки на тело. Происходит самопроизвольное вправление грыжи.

Кроме болевого, при грыжах дисков поясничной области выявляется ряд других симптомов.

Парестезии

Отражают развитие сдавления спинномозговых корешков. Являются не очень благоприятным симптомом, так как чаще всего выступают в роли предвестников развития нарушения движений. При возникновении данной симптоматики должен немедленно решаться вопрос об оперативном вмешательстве. Неприятные ощущения в виде онемения и покалывания которые чаще возникают в области голеней и стоп, так же, как и боли, могут косвенно говорить о месте возникновения патологического процесса. При поражении корешка V поясничного позвонка эти ощущения возникают на задней поверхности стопы и отражаются в направлении первого межкостного пространства. При сдавлении корешка первого крестцового сегмента боли находятся в области стопы и иррадиируют в пальцы стопы.

Болевые ощущения, вызываемые искусственно. Болевые ощущения могут провоцироваться или усиливаться. Это удается сделать путем нажатия и постукивания по позвонкам или окружающим тканям в проекции определенных точек по ходу основных нервных стволов. Как уже отмечалось, провокация может быть обусловлена сильным сгибанием позвоночника или ног.

Ограничение движений в позвоночном столбе в результате болевого синдрома

Любое увеличение подвижности в пояснично‑крестцовом отделе позвоночника ведет к непременному усилению болевого синдрома. Некоторые авторы с целью купирования этого состояния предлагают даже проводить блокаду нижнего поясничного сегмента. При чрезмерном сгибании и разгибании могут вызвать боль в пояснице и крестце жгучего характера. Наклоны позвоночного столба вбок могут вызвать боли в нижней конечности в результате сдавления соответствующего спинномозгового корешка.

Нарушение подвижности в позвоночной группе мышц

Всегда сочетается с болевым синдромом. Так же, как и боль, может развиваться с одной или с двух сторон. Лучше всего данный симптом можно выявить при боковых наклонах туловища.

Болезненность при давлении на остистые отростки позвонков

Данный симптом можно определить лишь при расслабленной спинной мускулатуре. Возникает болезненность, распространяющаяся на поясничную, ягодичную область, бедро. Иногда болевые ощущения возникают в боковой поясничной области. Точки наибольшей болезненности находятся в области ягодиц, бедер, сзади головки большеберцовой кости, ахилловом сухожилии, в середине подошвы. Также в клинике дисковых грыж важное место имеют симптомы натяжения.

При заболеваниях не только позвоночного столба, но и вообще суставов всегда выявляется так называемое анталгическое положение тела.

Изменение осанки поясничной области по прямому принципу предполагает искривление позвоночного столба в сторону патологии. Над зоной искривления всегда имеется вышележащий искривленный отдел позвоночника, при поясничных грыжах это грудной отдел. Таким образом, появляется некоторая компенсация. Сколиоз позвоночника при дисковых грыжах является весьма динамичным явлением и нередко значительно варьирует даже в течение суток. Иногда возникает так называемое перекрестное искривление поясницы, которое заключается в отклонении позвоночного столба напротив, в здоровую сторону. В этом случае компенсационное искривление в грудном отделе направлено в сторону, противоположную патологии.

Положение бедра

Из‑за сниженного тонуса мышц в области тазобедренного сустава бедро может принимать самые разнообразные положения. При этом наблюдается нарушение походки больного.

Расстройства чувствительности

Встречается у половины больных. Данное расстройство часто служит косвенным указанием на локализацию патологии. Наиболее нарушается тактильная чувствительность, в то время как температурная сохраняется на прежнем уровне, а болевая чувствительность может даже усилиться. Нарушение чувствительности наиболее часто затрагивает наиболее удаленные части конечности (пальцы, подошву). Однако в некоторых случаях поражение может захватывать всю конечность (вплоть до паховой складки).

Рефлекторные расстройства

Рефлексы с ахиллова сухожилия и с сухожилия коленного сустава значительно понижаются или же вообще угасают.

Степень расстройств

Очень часто в клинике заболевания встречаются расстройства движений. Нарушение движений сгибателей наиболее часто встречается при грыжах V поясничного позвонка.

Расстройства мышечного тонуса

При дисковых грыжах поясничной локализации довольно нередко возникает снижение тонуса мышц ягодичной группы, бедра и голени. Ягодичная складка на стороне поражения расположена ниже, чем на здоровой. Ахиллово сухожилие голени с большой стороны кажется более широким. Тазобедренный сустав весьма подвижен за счет мышечной гипотонии. Тонус мышц может быть понижен до такой степени, что иногда даже происходит вывих головки бедра из вертлужной впадины. В результате гипотонических расстройств в последующем развивается атрофия мышц.

Расстройства со стороны внутренних органов при дисковых грыжах встречаются редко. Чаще всего связаны со сдавлением спинномозговых корешков в крестцовой области.

Расстройства половых функций и потенции

Встречаются и такие расстройства, хотя и очень редко. Чаще всего подобные осложнения наблюдаются при поражении в области нижних поясничных сегментов.

Расстройства вегетативной функции

Чаще всего выражаются в виде сосудистых расстройств. Клинически проявляются в виде побледнения, покраснения, цианоза. Нарушается температурная регуляция в виде повышения или понижения кожной температуры. Данные нарушения локализуются, как правило, в одной из конечностей, наиболее часто в стопе и пальцах.

В данную группу патологий можно также отнести и синдром перемежающей хромоты. В результате выраженного болевого синдрома некоторые больные даже вынуждены постоянно стоять на ногах или, напротив, занимать сидячее положение. Данное обстоятельство является причиной развития отеков нижних конечностей. Часто могут развиваться болезненные мышечные судороги и спазмы, что обусловлено сдавлением соответствующего двигательного спинномозгового корешка.

Шейная дисковая грыжа

При возникновении дисковой грыжи шейного отдела позвоночника клиника развивается в первые моменты после действия на позвоночный столб производящих моментов либо между непосредственным воздействием и развитием болезни проходит некоторый промежуток времени. Картина нарушений иннервации при этом может быть весьма вариабельной и в первую очередь определяется пораженным спинномозговым сегментом. Самые первые признаки могут быть внезапными либо проявляться в самой незначительной степени. Непосредственно в период наибольшего развития заболевания могут наблюдаться следующие симптомы:

1) шейные или плечевые боли, связанные с поражением одного корешка. Болевой синдром, соответственно, захватывает соответствующую анатомическую область головы, шеи, надплечья или руки;

2) боли, которые затрагивают несколько нервных корешков в области затылка или руки;

3) корешковые нарушения в руках с одной или обеих сторон, которые сочетаются с симптомами поражения спинного мозга в нижележащих сегментах;

4) признаки нарушений в области шейного отдела спинного мозга или без признаков поражения автономной нервной системы, проявляющихся в виде нарушений функций внутренних органов, сосудистых дисфункций.

Также при шейной локализации патологии причинами неврологических расстройств могут выступать не только непосредственно грыжевое выпячивание, но и костные разрастания позвонковых тел, уплотнения в оболочках спинномозговых корешков, сопутствующие воспалительные процессы.

Болевой синдром появляется самым первым, носит постоянный характер, однако более интенсивен после физических нагрузок, при неловких движениях. Наиболее частое место локализации – подзатылочная область, между лопаток, в плечевом суставе, плече, реже может доходить до кончиков пальцев кисти. Вообще при шейной локализации патологии развивающиеся боли могут быть двух типов: боли, причиной которых выступают патологические процессы в нервных волокнах, и те, которые имеют в своем развитии мышечное происхождение. Боли в области сердца могут быть обусловлены поражением нервных корешков в области VI–VII шейных позвонков. Боли значительно усиливаются при повороте головы в больную сторону, при надавливании в области макушки. Такие же ощущения появляются при очень сильном разгибании головы, а также сгибании. При затрагивании нервов, входящих в состав плечевого сплетения, болевой синдром провоцируется при движениях в плечевом суставе. Существует ряд специальных болезненных точек, выявляемых в клинике при врачебном осмотре. Наряду с провоцирующими существует также ряд движений и положений туловища, способствующих стиханию болевого синдрома. При постоянном стремлении больного занять наименее болезненное положение развиваются так называемые аномальные, неправильные положения шеи и головы. Иногда движения в шейном сегменте полностью утрачиваются. Ночью больные предпочитают спать на невысокой подушке, не совершают никаких движений шеей, которые предполагали бы нарушения состояния покоя или сгибание в позвоночном столбе.

Расстройства движений

Происходят в результате поражения корешков спинного мозга или непосредственно самого спинномозгового вещества. Группа мышц определяется локализацией патологии.

Но в результате того, что одна мышца часто может иннервироваться разными корешками, данные поражения не являются абсолютно специфичными. Расстройства заключаются в снижении мышечной силы, наличии вялости, снижении тонуса, мышечных подергиваниях по типу фибрилляции. В плане выявления данных нарушений огромное значение имеет такой диагностический метод, как электромиография. Кроме такого снижения подвижности в мышцах плечевого пояса и верхних конечностей могут развиваться и нарушения в мышцах ног, обусловленные поражением непосредственно спинномозговых структур.

Расстройства чувствительности

Проявляются в форме парестезий – необычных, подчас неприятных ощущений в верхних конечностях. При этом подобным ощущениям могут сопутствовать нарушения поверхностной и глубокой чувствительности в различных зонах, либо их может совсем не быть. Появление подобных ощущений в клинической картине является крайне неприятным прогностическим признаком, указывая на очень значительную степень сдавления спинного мозга. После возникновения парестезий вероятность последующих двигательных расстройств намного выше, чем при болевом синдроме. Интересно, что при расстройствах чувствительности в результате сдавления спинного мозга в первое время выявляется ее повышение, а уже в последующем – снижение. Площадь расстройства чувствительности определяется анатомическими особенностями корешковой иннервации у данного больного: порой поражение всего лишь одного спинномозгового корешка приводит к нарушениям на значительных областях кожи, и наоборот. Еще одна особенность состоит в том, что расстройства чувствительности чаще всего начинаются с кончиков пальцев, а затем распространяются по направлению к центру, доходя до того или иного уровня. При этом поверхностные виды осязательной чувствительности практически не затрагиваются, другие ее виды, напротив, нарушаются весьма существенно. Наиболее значительно затрагивается вибрационная чувствительность. При сдавлении наружных отделов спинного мозга могут иметь место нарушения со стороны тазовых органов.

Расстройства со стороны регуляции автономной нервной системой представляют собой бледность, покраснение, посинение кожи, ощущение теплоты или холода, нарушения терморегуляции питания кожи, отек, вымывание солей кальция из костей кисти, различные так называемые глазные симптомы.

Расстройства иннервации выше места поражения определяются нарушениями со стороны функций сосудистого русла. В основном эти процессы затрагивают сосуды и нервы лицевой области, что сопровождается соответствующей симптоматикой.

Поражение задних частей межпозвонковых дисков шейного отдела проявляется одним из следующих признаков: головокружением, поражением лицевого нерва и глоточного рефлекса.

При шейной локализации позвонковых дисковых грыж следует проводить дифференциальный диагноз с такими патологиями, как первичные и метастатические опухоли позвоночного столба, шейные ребра, гипертрофия поперечного шейного отростка, лопаточно‑плечевая саркома, острый неврит плеча, эпикондиит, бурсит, заболевания внутренних органов.

Грыжа межпозвонковых дисков, локализованная в грудном отделе позвоночника. Сама по себе данная патология встречается довольно редко. Локализация может быть на уровне любого позвонка, но чаще в нижних сегментах, так как в этом месте наблюдается наибольшая подвижность. Чаще всего грыжи здесь боковые. При данной локализации грыж такие показатели, как возраст, пол и выполняемая работа, значения практически не имеют.

Симптоматика, как и при других локализациях, чаще всего имеет корешковое происхождение. Грыжи провоцируются после физических нагрузок. Признаки сдавления спинного мозга развиваются весьма постепенно и медленно. То или иное сочетание симптомов в клинике грыжи определяется тем, является ли выпячивание боковым, передним или задним. Корешковые боли являются основным признаком, появляются раньше всех остальных. Обычно носят односторонний характер, им сопутствуют различные, как правило выраженные в незначительной степени, расстройства чувствительности. Боли, локализующиеся непосредственно на уровне грыжевого выпячивания, отличаются рядом особенностей: они становятся более интенсивными при различных движениях, на глубоких вдохах, при покашливании. При этом возникает стойкое состояние напряжения позвоночной группы мышц. При развитии боковых грыж дисков признаки сдавления выражены в наименьшей возможной степени или не выявляются вообще. Если они имеют место, то все же способны в дальнейшем полностью регрессировать. Болевой синдром так же, как и при других локализациях, может захватывать самые различные анатомические области: надплечье, плечо, область лопатки, груди, брюшную полость. Грыжа нижних дисков позвонковых сегментов, сдавливая нервные корешки, спинной мозг и конский хвост, вызывает клинику заболевания, схожую с таковой при поражении поясничной области. Боль при этом локализуется в пояснице и нижней части спины. Кроме того, при локализации грыжи на этом уровне в очень ранние сроки появляются различные расстройства чувствительности. При проведении спинномозговой пункции ее результаты зависят от степени сдавления спинного мозга и степени ликвороциркуляторных расстройств. При проведении рентгенографии позвоночного столба результаты ее нередко соответствуют норме. В настоящее время имеет большое значение такой современный метод диагностики, как миелография. Однако исследование должно проводиться грамотным, опытным специалистом. Хотя и в данном случае результаты могут весьма варьироваться, что определяется целой совокупностью различных факторов.

ДИАГНОСТИКА ДИСКОВЫХ ГРЫЖ

Поясничная грыжа

Диагноз возможен на основании факторов, полученных из истории настоящего заболевания, из которых особое внимание следует обратить на длительные физические нагрузки, наличие травм, характерное течение заболевания, когда одни симптомы приходят на смену другим. Важным ценным признаком является связь болевого синдрома с движениями и положением тела в пространстве. Местоположение грыжи диагностируется в основном при непосредственном врачебном осмотре, который дополняется лабораторными и инструментальными методами обследования (такими как рентгенографическое исследование позвоночника, исследование ликвора (спинномозговой жидкости).

Спинномозговая жидкость, извлеченная посредством поясничной пункции, часто не несет информации о возникновении патологии, так как является по своему характеру совершенно нормальной. Такая неинформативность обусловлена часто малыми размерами грыжевого выпячивания. При большом содержании в спинномозговой жидкости белка и клеточных элементов следует думать о развитии радикулита или воспаления паутинной оболочки спинного мозга. Поясничная манометрия, т. е. измерение при помощи различных методик давления спинномозговой жидкости, также часто не указывает на наличие патологии.

Обычное рентгенологическое исследование является обязательным и применяется при любых болевых синдромах в области поясницы, ягодицы и задней поверхности бедра. На рентгенограммах при этом выявляются две разновидности изменений:

1) изменения, соответствующие сопутствующим патологиям: сакрализация, незаращение позвонковых дужек, скондилолистез. При этом возможность дисковой грыжи не отрицается;

2) предположительные признаки позвонковой грыжи: искривление осанки, сглаживание физиологического поясничного изгиба, отсутствие межпозвонкового диска.

Однако данные признаки далеко не специфичны. Их отсутствие не может говорить об отсутствии патологии, равно как и наличие не говорит стопроцентно в пользу именно рассматриваемого заболевания. Намного более информативной является рентгенография с применением различных контрастов: миело– и радикулография. Эти методы могут как отразить само наличие патологии, так и выявить ее локализацию. Особенно ценную информацию при применении рентгено‑контрастирования можно получить, производя затем снимки при различном положении тела больного, что дает представление о перемещении жидкости в спинномозговом канале.

Дисковая грыжа шейной локализации

При диагностике данной формы заболевания также имеет неоценимое значение подробный сбор истории настоящего заболевания. Особое внимание уделяется наличию предшествовавших травм, характерен острый дебют заболевания. Отдельное внимание уделяется динамике отдельных признаков заболевания.

Как указывалось выше, основное место в клинике шейных дисковых грыж занимают симптомы сдавления самого спинного мозга и его корешков. Особенно ярко это выражено непосредственно на уровне локализации грыжевого выпячивания.

Необходимо всегда уточнять связь болевых ощущений с движениями головы. Иногда трудности в постановке диагноза могут обусловливаться тем, что спинномозговые корешки поражаются лишь частично, при этом зоны чувствительных и двигательных расстройств могут не до конца соответствовать области иннервации того или иного корешка. Мышечное рефлекторное напряжение, а вследствие этого и развитие тугой подвижности, чаще наблюдаются в плечевом суставе и области надплечья, в то время как мышечная слабость, вялость и уменьшение объема мышечной массы более заметны в области предплечья и кисти. Для нарушений чувствительности характерно то, что, начинаясь с наиболее периферических мест (пальцев кисти), патологический процесс продвигается постепенно по направлению к грудной клетке, шее, останавливаясь впоследствии на каком‑либо уровне. В диагностике уровня поражения самое большое значение имеют граница чувствительных нарушений, распределение болевых ощущений в пальцах руки.

Осложнения

Как уже неоднократно указывалось выше, основные опасности рассматриваемого заболевания связаны с обязательным затрагиванием в ходе его развития структур спинного мозга и спинномозговых корешков. В связи с этим основные осложнения, развивающиеся при данном заболевании, будут носить неврологический характер. Спектр возможных расстройств иннервации довольно широк – от незначительных местных легких снижений двигательной и чувствительной функции до тяжелой клиники паралича всего тела (особенно при шейной локализации грыжи).

Позвоночная миелопатия как одно из возможных осложнений дисковых патологий являет собой самостоятельную болезнь спинного мозга, развитие которой обусловлено длительно текущим процессом дегенерации межпозвонковых дисков. Но это уже совсем не дисковая грыжа. Это так называемые твердые дисковые грыжи. Практически эти своеобразные грыжевые выпячивания представляют собой не что иное, как костные разрастания тел пораженных позвонков. Вклиниваясь в просвет позвоночного канала, они сдавливают спинной мозг и вызывают различные клинические симптомы, основные из которых обусловлены сосудистыми нарушениями. Вообще, по мнению различных ученых, данный процесс следует рассматривать как обусловленный множеством различных факторов, основным из которых является сдавление спинного мозга разросшейся костной тканью. Способствуют этому сгибательные и разгибательные движения в позвоночном столбе, которые осуществляются в процессе жизни постоянно. Наиболее часто сдавливаемыми при этом артериями являются передняя спинномозговая, корешковая. Также страдают такие структуры, как сам спинной мозг, его нервные корешки, паутинная оболочка. Часто сдавливаются двигательные нервные волокна, переходящие в спинной мозг из коры больших полушарий, в результате чего нарушается их функция, развиваются различные двигательные расстройства. Чаще всего данным заболеванием поражается население в возрасте 35–70 лет. Наиболее часто это мужчины 50‑летнего возраста.

Вообще огромное клиническое разнообразие признаков данного заболевания обусловливается отчасти тем фактором, что костные разрастания носят довольно распространенный характер, имитируя одновременно и боковые, и срединные (передние и задние) дисковые грыжи, располагающиеся, кроме того, на самых различных уровнях спинного мозга, а иногда даже в разных его отделах.

Как правило, заболевание развивается постепенно, длительно. В периоды обострения симптоматики в позвоночном столбе имеются многочисленные грыжевые выпячивания дисков, которые, время от времени сдавливая различные сосудисто‑нервные пучки, могут на некоторый период стать причиной развития тех или иных осложнений. При обследовании такого больного на обычной рентгенограмме выявляются значительное (вплоть до полного исчезновения) уменьшение высоты межпозвонкового диска, костные разрастания по краям тел позвонков, изменения на уровне межпозвонковых отверстий. При рентгенографии и использовании контрастных веществ выявляется замедление либо вообще отсутствие какого‑либо продвижения контраста.

В связи с вышеуказанными особенностями диагностика заболевания часто вызывает у многих врачей значительные затруднения. При диагностическом поиске всегда следует ориентироваться на следующие характерные особенности: у больного постепенно, медленно начинают появляться различные нарушения чувствительности и подвижности, которые всегда следуют друг с другом синхронно, что является немаловажным. Указанные расстройства всегда носят корешковый характер. Нарушения всегда затрагивают верхние конечности, но впоследствии могут поражаться и нижние. В дифференциальный диагноз часто включается такая патология, как боковой амиотрофический склероз. Лечение в основном носит консервативный характер. Основными мероприятиями являются: фиксация позвоночного столба в стабильном положении, рентгенолечение; витаминотерапия, препараты гормонов надпочечников, мужские половые гормоны. При развитии заболевания быстрыми темпами, выраженности клинических проявлений показано оперативное лечение. Операция состоит из иссечения костной пластинки в месте локализации патологии с перерезанием части связочного аппарата. При наличии такой возможности стараются иссечь все боковые костные разрастания. Желательно также при этом произвести фиксацию позвоночного столба при помощи различных металлических конструкций.

ЛЕЧЕНИЕ ДИСКОВЫХ ГРЫЖ

Общие принципы терапии

Как и при большинстве травматологических и ортопедических заболеваний, лечебные мероприятия при дисковых грыжах можно разделить на консервативные и хирургические. Следует отметить, что специфика лечения будет определяться не только степенью выраженности процесса, но, может быть, даже в большей степени – локализацией патологии. По этой причине будет вполне целесообразно отдельное рассмотрение лечения грыж межпозвонковых дисков поясничной, шейной и грудной локализации.

Лечение грыж поясничной локализации

Консервативная терапия

Показаниями для проведения только мероприятий медикаментозного характера при этой патологии являются: дисковая грыжа в стадии умеренно выраженных поясничных болей; наличие в течение заболевания не более 3–4 кризов при отсутствии нарушений в двигательной и чувствительной сферах; предшествовавший настоящему криз был непродолжительным по времени и сравнительно давно. Наиболее действенным, доступным и быстродействующим методом медикаментозной терапии является обезболивание спинного мозга. При наличии показаний в виде выраженных длительных болей проводится анестезия спинного мозга при помощи общедоступных местных анестетиков (новокаина, лидокаина, анестезина). Назначается абсолютный покой для позвоночника с лежанием на твердой поверхности, для того чтобы произошло расслабление всех групп мускулатуры. В этом случае возможно три варианта исходов: обострение либо полностью проходит, либо проходит, но частично, либо же вообще не поддается никаким мероприятиям медикаментозного лечения и продолжается дальше.

При сохранении некоторой части проявлений заболевания следует в течение некоторого времени придерживаться выжидательной тактики, как и до этого, обеспечивая больному полный покой и продлевая постельный режим, так как в этом случае по прошествии нескольких дней болевой синдром может полностью купироваться самопроизвольно. Больному рекомендуется принимать так называемое положение чрезмерного покоя, при котором он лежит на спине, ноги несколько согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Таким способом полностью устраняется физиологическое искривление в поясничном отделе позвоночника и частично – в грудном. В такой позе поясничная группа мышц оказывается практически совершенно расслабленной. Для закрепления эффекта релаксации рекомендуются околопозвоночные обкалывания растворами анестетиков, которые выполняются с периодичностью 2–3 раза в неделю. Также назначаются обезболивающие и жаропонижающие препараты, нестероидные противовоспалительные средства, витамины. На область поясницы назначается сухое тепло. Внутримышечно или же непосредственно под оболочки спинного мозга назначаются инъекции гормонов коры надпочечников.

Из опыта работы многих врачей известно, что наиболее хорошим эффектом в отношении лечения дисковых грыж поясничной локализации являются различные тепловые процедуры: электрическая подушка, световые ванны, теплые ванны. В ряде случаев возможно применение ультракоротких лучей или рентинотерапии (противопоказания для рентинотерапии – женский пол в сочетании с возрастом старше 45 лет). Также применяются с лечебной целью такие методы, как диатермия, ионизация с гистамином, корешковая ультразвуковая терапия, термальные ванны.

Ортопедическое лечение

Если при наличии дисковой грыжи расстройства иннервации либо вообще не наблюдались, либо их было не более 3 приступов за все время заболевания, непродолжительных по времени, то в данном случае возможно применение так называемой позвоночной терапии. Эта методика состоит в том, что тело больного постепенно, дробно растягивается вдоль его длинной оси. Для этой цели применяется специально сконструированный ортопедический стол, устройство которого позволяет регулировать силовые нагрузки и быстроту растягивания. Так создаются условия для того, чтобы растянуть лишь один из позвоночных сегментов. При этом возможен четкий контроль силы, прилагаемой при вытяжении, и скорости увеличения нагрузок. Силу растяжения увеличивают постепенно таким образом, чтобы в течение 10 мин она стала равной 250 кг. Затем подобная нагрузка в течение 10 мин сохраняется на заданном уровне. В ходе последующего 10‑минутного интервала происходит расслабление. Всегда нужно знать, что ни в коем случае нельзя осуществлять быстрое и резкое одномоментное выправление позвоночника подобным ортопедическим путем, даже если при этом предварительно выполнена спинномозговая анестезия.

Вышеуказанные манипуляции по вытяжению позвоночника впоследствии повторяются систематически, однако если во время проведения самой процедуры у больного появились болезненные ощущения, либо в случае, если после первого сеанса не было достигнуто хотя бы какого‑то положительного эффекта, то данное лечение следует прекратить. Подобная методика проведения лечебных мероприятий, именуемая вертебротерапией, может быть также применена в двух различных режимах: непрерывном или же постепенно. Кровать, на которой находится пациент, должна занимать наклонное положение. После окончания курсов вертебротерапии больному накладывается гипсовый корсет или специальный аппарат «люмбостат» на время продолжительностью не менее 3 месяцев при условии стойкой ремиссии и отсутствия у больного выраженных болевых ощущений. Целями подобной фиксации являются снижение объема движений, в частности в пояснично‑крестцовом отделе позвоночника, выпрямление увеличенного поясничного лордоза. При длительном течении заболевания ортопедические методики лечения не применяются, так как при этом почти не наблюдается удовлетворительных результатов. Также не рекомендуется вытяжение при выраженных признаках нарушений со стороны нервной системы.

После полного исчезновения болевого синдрома больным разрешается вставать с постели и сидеть. Затем разрешается и ходить. В течение полугода противопоказаны чрезмерные физические нагрузки. К работе надо приступать постепенно.

Хирургическое лечение

Показания к операции при грыже межпозвонковых дисков можно разделить на абсолютные и относительные. Абсолютные показания: недавно возникшие или длительно текущие грыжи с симптомами сдавления спинного мозга, нарушение целостности спинномозговых корешков с одной или обеих сторон; грыжа с признаками расстройства со стороны тазовых органов; грыжа с неприятными необычными ощущениями в стопах ног; выраженный болевой синдром; неподвижность и значительные искривления позвоночного столба. Относительные показания: грыжа межпозвонкового диска, когда уже было 3–4 приступа болевого синдрома; дисковая грыжа в стадии поясничных болей; наличие нарушений движения в нижних конечностях; неэффективность проводимой терапии; тугоподвижность в поясничном столбе.

Как и при любых видах оперативных вмешательств, имеется и ряд противопоказаний: противопоказания общего характера (те же самые, что и при любых операциях вообще: гнойные процессы на коже, нарушение функций при заболеваниях внутренних органов, особенно дыхательной и сердечно‑сосудистой систем); частные, специфические противопоказания (длительное течение с неисправимыми изменениями со стороны межпозвонковых дисков; выраженные нарушения движений, атрофии мышц, необратимые нарушения функций тазовых органов).

Существует несколько различных видов хирургических доступов к пораженному диску: посредством удаления дужек позвонков с одной или с двух сторон, удаления желтых связок между дужками. Обезболивание в любом случае будет представлено общим наркозом.

После полного рассечения тканей над областью патологии (вплоть до капсулы диска) в операционную рану сразу начинает выбухать ткань диска, которую, как правило, очень легко удалить. Однако необходимо удаление всего диска, а не только его грыжевого выпячивания, для чего производится полное выскабливание межпозвонкового пространства. После такого полного удаления диска создаются очень благоприятные условия для дальнейшего формирования прочного костного сращения между соседними позвонками. Этому процессу очень мешают не удаленные во время операции части пораженного диска. Такое часто происходит в тех случаях, когда смещенный диск располагается по серединной линии, в связи с чем возникают некоторые технические оплошности в ходе операции. Более «удобны» для оперативного вмешательства боковые дисковые грыжи. В ряде случаев их удаление возможно даже через небольшое фрезевое отверстие в дужках позвонков.

При поражении шейного отдела позвоночника противопоказаний к оперативному вмешательству намного больше. Консервативную терапию стараются проводить как можно дольше. И лишь при длительно сохраняющемся болевом синдроме и затрагивании позвоночных и внутричерепных сосудов производят хирургическое вмешательство. Следует заметить, что, как и при травмах позвоночного столба, доступ к позвоночнику в этой области осуществляется спереди.

Если костные разрастания тел позвонков врастают в межпозвонковые отверстия и сдавливают спинномозговые корешки, то измененное отверстие расширяют; если при этом обнаруживают боковую дисковую грыжу, то она удаляется. В тех случаях, когда поражаются позвоночная артерия и нервы, иннервирующие ее стенки, передние и боковые стенки отверстий поперечных отростков позвонков, в которых проходит артерия, удаляют, осуществляя таким образом разгрузку артериального русла в системе внутричерепного кровотока. После этого удаляются все костные разрастания позвоночника. При большинстве оперативных вмешательств все подобные манипуляции завершаются фиксацией тел соседних позвонков друг к другу спереди. Производится удаление частей позвонковых дужек с целью уменьшения сдавления спинномозговых структур. Это последнее показано при нарушениях функций спинного мозга.

Операции на грудном отделе позвоночника существенно не отличаются от операций в поясничной области. Возникновение болевого синдрома вновь после операции обусловлено рядом причин, таких как воспаление паутинной оболочки спинного мозга или спинномозговых нервов, грыжа межпозвонкового диска на том же уровне, но с другой стороны (при этом с другой стороны, соответственно, развивается и болевой синдром); грыжа межпозвонкового диска на другом уровне; образование грубого послеоперационного рубца, в который втягиваются корешки спинного мозга.

Лечение рецидивов

Не отличается существенно от впервые возникшей дисковой грыжи.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Специфических мер профилактики межпозвонковых дисковых грыж фактически не существует. Если говорить о детском возрасте, то здесь необходимы в основном меры по профилактике нарушений осанки: ношение удобной одежды и обуви, избегание чрезмерных физических нагрузок, оснащение школ и других детских учреждений удобной мебелью, правильная посадка школьника за партой. Очень важное место в профилактических мероприятиях в отношении дисковых грыж занимает профилактика травматизма, особенно уличного и производственного, так как в настоящее время в возникновении дисковых грыж травмы рассматриваются в качестве одного из наиболее значимых и важных причинных факторов.

Конечно, далеко не последнее место в профилактических мерах должны занимать и оптимизация условий труда на производстве, правильная и рациональная организация отдыха среди населения, занимающегося тяжелым физическим трудом. Следует уделять внимание своевременной диагностике и лечению различных патологий позвоночного столба врожденного (спондилолистез, блок позвонков, расщепление позвонковых дужек) и приобретенного (остеохондрозы) характера. Также в группу риска по развитию заболевания входят дети, у которых диагностирована так называемая недифференцированная дисплазия соединительной ткани.

ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни при своевременном и рациональном лечении всегда благоприятен. Как уже указывалось выше, в ряде случаев даже после оперативного лечения вновь возможно возникновение рецидива, которое потребует тех или иных методов лечения. Рецидив возможен в целом у 10–15 % всех больных, в основном это лица женского пола, у которых в течение полугода после операции или даже значительно дольше наблюдаются устойчивые постоянные боли в области спины, шеи или руки соответствующей стороны. Чаще всего данная клиника развивается в результате изменения и перераспределения нагрузок в позвоночном столбе в результате произведенной операции. В этих случаях применяются следующие методы терапии: медикаментозная, положение больного в покое, ретинотерапия, диатермия, новокаиновые блокады и впрыскивания, другие методы.

В плане сохранения трудоспособности в целом прогноз более или менее благоприятен, однако в любом случае тяжелый физический труд, работа в постоянном однообразном положении в дальнейшем противопоказаны.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Реабилитация после проведенной консервативной терапии

После того как болевой синдром полностью стихнет, больному разрешается вставать с постели и сидеть. Впоследствии разрешается и ходьба, но еще на срок 4–6 недель необходимо соблюдение покоя позвоночного столба, что определяется профессией больного. В этот период нужно стараться избегать различных резких быстрых движений. Впоследствии в течение полугода следует избегать также физического напряжения. Работа по прежней профессии возобновляется не спеша, постепенно.

Отдаленные результаты хирургических методов лечения

Результаты в этом плане весьма оптимистичны. Выздоровление наблюдается более чем в 95 % всех случаев лечения. Однако впоследствии трудоспособность снижается в той или иной степени более чем у половины всех больных. Вообще результат оперативного лечения можно оценить у конкретного больного не ранее чем через 2 года после произведенного хирургического вмешательства. Качество жизни больного после произведенного оперативного вмешательства определяется целым рядом факторов, к которым относят возраст больного, его пол (неблагоприятно у женщин в периоде климакса), давность заболевания, его клиническая форма, обширность поражений, пораженный отдел спинного мозга, и т. д. Наиболее хорошие результаты оперативного лечения наблюдаются в том случае, если грыжа имеет травматическое происхождение, отсутствуют признаки сдавления спинномозговых корешков.

Нарушения двигательной и чувствительной функций нервных столбов лечатся с большим трудом, фактически терапии не поддаются. Однако если такие нарушения выявлены сравнительно недавно, то они могут быть излечены полностью, так как в этом случае сдавление еще не успело привести к развитию необратимых процессов. Нарушения, наблюдаемые свыше 3 месяцев, скорее всего являются необратимыми.

СУДЕБНО‑МЕДИЦИНСКИЕ И СОЦИАЛЬНО‑МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

При описании данной патологии необходимо затронуть этот вопрос, так как, как уже упоминалось выше, основной и наиболее значимой причиной развития грыж дисков в настоящее время принято считать травматические аспекты. Поясничные боли в случае возникновения их во время работы после случайной травмы (например, падения) или значительной физической нагрузки нужно считать несчастным случаем на работе и рассматривать в качестве профессионального заболевания. Намного сложнее определение причины заболевания в том случае, если у заболевшего до данного несчастного случая имелись врожденные аномалии позвоночного столба. В любом случае такой рабочий уже никогда неспособен будет восстановить свою трудоспособность на том уровне, на котором она была до заболевания. Соответственно, он в дальнейшем не может быть использован на данном рабочем месте. Единственным выходом в данной ситуации будет смена профессии.

При установлении таким больным группы инвалидности учитывается целый ряд различных факторов: место локализации патологии (отдел позвоночника), сопутствующие изменения костной ткани в виде боковых разрастаний тел позвонков, их переломов, сопутствующие нервные расстройства (снижение чувствительности, двигательной функции, нарушение функций тазовых органов), профессия пациента.