Невралгии и миалгии

Болевые ощущения, возникающие в пояснице и шее, в спине, относят к так называемым дорсалгиям (от лат. dorsum – «спина» и algia – «боль»). Понятие «доралгии» включает также в себя торакалгию – боль, возникающую вверху спины. На данный момент доказано, что дорсалгии в основном являются не самостоятельными заболеваниями, а выступают в роли осложнений поражения опорно‑двигательного аппарата, в частности позвоночного столба.

Болевой синдром в поясничной и шейной областях является едва ли не самой распространенной жалобой среди неврологических больных. Однако независимо от места возникновения боль в обоих случаях имеет одни и те же причины и механизмы развития. Среди основных причин вертеброгенного болевого синдрома выделяют следующие патологические состояния позвоночного столба и соответственно им виды болей:

1) миофасциальная боль (МФДБ);

2) болевой синдром в структуре клиники остеохондроза позвоночника рефлекторного характера либо вследствие сдавления нервных корешков, кровеносных сосудов;

3) вертеброгенная боль травматического генеза;

4) боли в результате врожденных пороков развития позвоночного столба (например, расщепление дужек позвонков);

5) отраженные боли в области позвоночного столба, возникающие при патологии внутренних органов;

4) другие, редко встречающиеся причины: опухоли позвоночника и спинного мозга, метастазы опухолевых клеток в позвоночный столб из других органов, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартериит), другие факторы.

МЫШЕЧНО‑ФАСЦИАЛЬНАЯ БОЛЬ – ПРОЯВЛЕНИЕ МИАЛГИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

Причины развития

Причина возникновения данного осложнения заключается в постоянной нагрузке на мышечный аппарат и в результате этого – его переутомлении, присоединении впоследствии кислородного голодания из‑за несоответствия потребления кислорода мышцей и притока к ней крови. Основные заболевания, приводящие к возникновению мышечно‑фасциальных болей: остеохондроз позвоночника (на первом месте среди прочих причин), сколиоз, грыжи межпозвонковых дисков. Выделяют ряд предрасполагающих механических факторов, к которым относят следующие.

1. Синдром короткой ноги. Это наиболее частая причина развития сколиоза. Коварность патологии состоит в том, что большинство врачей либо не имеют о ней должного представления, либо не придают ей существенного значения, расценивая укорочение одной из нижних конечностей на 5–6 мм как относительную норму. При этом следует отметить, что разница в длине ног 3–4 мм у ребенка уже в раннем возрасте приводит к неправильному росту и положению таза, его повороту вокруг своей оси и искривлению позвоночного столба. Если разница в длине ног не диагностирована и вовремя не начато адекватное лечение, то с возрастом она только прогрессирует, усугубляя сопутствующие изменения опорно‑двигательного аппарата, особенно позвоночника.

2. Уменьшение размеров половины таза. Больной сидит, наклонившись в ту сторону, на которой высота его таза уменьшена. Соответственно, мышечный аппарат с этой стороны постоянно испытывает интенсивные нагрузки. Нужно отметить, что уменьшение размеров таза выявляется у больных чаще всего в сочетании с укорочением нижней конечности.

3. Удлиненная вторая кость плюсны. Такая ступня называется «греческая» (см. главу «Плоскостопие»). В результате значительно нарушается функция стопы как амортизатора. Испытывают чрезмерные нагрузки и переутомляются мышцы сначала стопы, затем голени, бедра и наконец поясничного отдела позвоночника. Впоследствии болевой синдром развивается в вышеуказанных областях.

4. Короткие плечи. Довольно редко встречаемая патология. Проявляется в уменьшении длины плеча по отношению к длине туловища. В итоге напряжение испытывают мышцы плечевого пояса. Активируются триггерные точки, расположенные в трапециевидной мышце и в поднимателе лопатки.

5. Кифоз (искривление кпереди) грудного отдела позвоночного столба. В простонародье называется сутулостью. Напряжение испытывают мышцы шейной и плечевой областей. В свою очередь причинами кифоза являются в основном наследственные заболевания: болезнь Шейерманна‑Мау, рахит.

6. Напряжение, испытываемое при длительном пребывании в неправильной неудобной позе. Связано с неправильной организацией рабочего места на производстве, неправильной конструкцией школьной мебели.

7. Блок функции одного из суставов. Является одним из самых важных факторов при возникновении миалгии. Чаще всего функциональный блок развивается в одном из позвоночных сегментов.

8. Длительное сдавление мышцы. Факторами, приводящими к этому, могут быть: лямки сумок и рюкзаков, тугие давящие бретельки бюстгальтера, тугой воротник одежды.

Очень большое значение в качестве провоцирующего фактора имеет длительное однообразное положение тела (особенности образа жизни, профессии). Из сопутствующих заболеваний большая часть страдающих миалгиями испытывает также витаминную недостаточность (витаминов В₁, В₆, В₁₂, С, фолиевая кислота). Недостаток в организме витаминов способствует повышению возбудимости триггерных точек, так как при данных состояниях имеет место нарушение обменных процессов в мышечной ткани. При характеристике миофасциальных болей очень большое значение придается понятию триггерной точки. Триггерная точка – область повышенной мышечной возбудимости, локализующаяся в области болевых ощущений. Характеризуется наличием участка напряженных и плотных мышечных волокон, которые можно прощупать при осмотре больного. Триггерная точка может располагаться не только в непосредственном источнике боли (мышце или фасции), но и в других тканях (коже, сухожилиях, надкостнице, связочном аппарате). Как правило, наиболее интенсивная болезненность всегда локализуется в триггерной точке, которая, однако, обладает способностью вызывать болевые ощущения в весьма удаленных областях тела. По своему характеру болевые ощущения могут быть самыми различными: острыми, повторяющимися, хроническими. Острые боли возникают, как правило, в результате чрезмерных механических нагрузок на соответствующую группу мышц.

Исследования на микроскопическом уровне полученных у больных биологических материалов и изучение трупного материала позволили выявить наличие на определенном этапе заболевания изменений в мышечной ткани. Особенно они выражены в триггерных точках. На более ранних этапах выявляются уменьшение объема и количества мышечных волокон, замещение их соединительной тканью. На более поздних стадиях эти изменения выражены еще больше, в мышцах появляются грубые соединительнотканные структуры. На основании указанных изменений выделяют два этапа развития патологии.

1. Алгический. Клиника заболевания ярко выражена, но, несмотря на это, каких‑либо изменений при микроскопии не выявляется.

2. Триггерный. Выявляются изменения в мышцах (отек, атрофия, фиброз). Некоторые из них носят лишь временный, обратимый характер. Другие являются достаточно стойкими.

Признаки заболевания

Клиническая картина довольно характерна, поэтому постановка диагноза обычно трудностей у врача не вызывает. Больные жалуются на постоянные боли в пораженных мышцах, усиливающиеся после физических нагрузок и пребывании в однообразном, чаще всего неудобном, вынужденном, положении.

В своем течении мышечно‑фасциальный болевой синдром проходит ряд стадий.

1. Острая стадия – постоянные интенсивные, причиняющие больному страдания боли, возникающие в наиболее возбудимых триггерных точках. Пациент затрудняется объяснить врачу время возникновения болей, факторы, их провоцирующие или способствующие утиханию.

2. При второй стадии болезненные ощущения возникают лишь при физических нагрузках и движениях, во время покоя отсутствуют.

3. И, наконец, в третьей стадии имеются лишь так называемые скрытые триггерные точки, не производящие болевых ощущений. Однако их наличие является фактором, который в дальнейшем может приводить к развитию новых обострений. В третьей стадии у больных все еще сохраняются некоторое нарушение функции пораженных мышц, неприятные ощущения в них.

При ощупывании пораженной мышцы выявляется значительная болезненность, особенно выраженная в триггерной точке. Движения в мышце ограничены за счет болевого синдрома и изменений в ней. При давлении тупым предметом (пальцем, ручкой) или уколе иглой в области триггерной зоны можно получить местный судорожный ответ. Боль за пределами триггерной точки, по сути являющаяся отраженной, чаще всего тупая, ноющая, длительная по времени, ощущается больным как бы где‑то в глубине тканей. Выраженность боли может изменяться от неопределенного неприятного чувства до очень сильной и мучительной. Боль в мышце в зависимости от расположения триггерной точки имеет определенный характер распространения в другие области тела. Например, из области лица она отражается обычно на мышцы жевательной и шейной групп. Боли любой локализации несколько стихают после даже непродолжительного отдыха, при применении влажных теплых компрессов на триггерные точки, при проведении адекватного лечения.

У больных с мышечно‑фасциальным болевым синдромом всегда в той или иной степени присутствуют нарушения подвижности пораженных мышц в результате сильной боли, их слабости вследствие укорочения. Выраженной атрофии, как правило, не наблюдается. Более тяжело заболевание переносится пациентами при его хроническом течении. При этом болевой синдром может продолжаться несколько месяцев и даже дольше. Состояние больного страдает не столько от самой боли, сколько от сопутствующего снижения физической активности, нарушения сна, депрессии, социальной дезадаптации.

При осмотре больных с миалгией очень важно уметь правильно производить прощупывание пораженных мышц. Для лучшего прощупывания болезненных очагов напряжения рекомендуется несколько растянуть мышцу. Манипуляции врача ни в коем случае не должны причинять пациенту боли, иначе будет нарушен контакт с ним. Обычно при прощупывании триггерная точка ощущается в виде тугого тяжа, легко определяемого в толще нормально расслабленной мышечной ткани.

При сильном сдавливании области триггерной точки появляется так называемый симптом прыжка, проявляющийся в неосознанном резком движении в результате возникновения боли.

Лечение

Терапия синдрома миалгии в ряде случаев является весьма сложной задачей. Во‑первых, необходимыми условиями для проведения адекватных лечебных мероприятий являются правильная постановка диагноза, выделение первичного заболевания, на фоне которого развилось данное осложнение. Абсолютным условием является хорошее знание врачом анатомических особенностей опорно‑двигательного аппарата, особенно его мышечной части. Следует отметить, что терапия лишь мышечного фасциального болевого синдрома в отрыве от основного заболевания не может привести к стойкому излечению, а дает лишь временный облегчающий эффект. Об этом будет сказано ниже при описании профилактических мероприятий.

Лечение непосредственно синдрома миалгии носит консервативный характер. В настоящее время наиболее эффективными признаны три современные методики лечения: постизометрическая релаксация пораженной мышцы, прокалывание области триггерных точек инъекционной иглой с введением или без введения новокаина, метод «растяжения и обезболивания» по Травеллу и Симпсону. Данные методики могут также применяться в различных комбинациях друг с другом и с другими, дополнительными способами терапии.

Постизометрическая релаксация мышц. В начале процедуры больная мышца подвергается растягиванию по ее длине настолько, насколько это может быть осуществимо, учитывая то, что растягивание приводит к появлению болезненных ощущений и рефлекторному сокращению мышцы. После этого больного просят поработать мышцей, при этом врач фиксирует конечность и препятствует движениям. Таким образом, мышца работает в изометрическом режиме, не изменяя своей длины. Подобное действие продолжают в течение 10 с и более. Эффективность процедуры намного больше, если при осуществлении усилий пораженной мышцей больной вначале делает глубокий вдох, а затем расслабляется и делает выдох. После подобных манипуляций мышца в некоторой степени утрачивает свое напряжение, и ее можно растянуть сильнее. Процедуру продолжают до наиболее максимального безболезненного расслабления соответствующей мышцы. Однако если врач видит, что больной расслабляется недостаточно, то релаксацию проводят не 10 с, а 30 с и более. Процедуру повторяют, как правило, 3–5 раз. Эффект от подобного рода терапии у большинства больных весьма положительный. Уже после 2‑3‑го раза отмечаются выраженное расслабление мышцы и снижение болевого синдрома.

Методика по типу «растяжение и обезболивание». Перед проведением процедуры мышечного растяжения пациенту необходимо дать успокоительное или в тяжелых случаях миореалаксанты в малых дозах. Условием для полного угнетения деятельности триггерных точек является такое растяжение пораженной мышцы, когда она принимает свою первоначальную нормальную длину. Во время манипуляций этому препятствуют возникающие болевые ощущения и мышечный спазм. Данные реакции могут быть в определенной степени угнетены при помощи орошения кожи над пораженной мышцей быстро испаряющейся жидкостью. При одновременном охлаждении и растяжении мышцы триггерные точки, расположенные в ней, практически полностью утрачивают свою активность и перестают продуцировать и распространять болевые ощущения.

Пункция инъекционной иглой

Уже само по себе прокалывание мышцы в области триггерной точки оказывает такое же действие, как и введение раствора новокаина. Если же данная процедура будет дополнена инъекцией анестетика, то эффект значительно усилится. Во время уколов больной субъективно отмечает появление боли как в самой триггерной точке, так и в областях ее отражения. Внешне определяются местные судорожные подергивания мышцы. Если подобные симптомы не выявляются, то манипуляция произведена неправильно, игла прошла мимо триггерной точки и инъекцию надо производить заново. После полного прокола триггерной точки все симптомы вскоре исчезают, и наступает расслабление мышцы. Однако в любом случае, даже при очень удачно проведенной процедуре ее необходимо в дальнейшем дополнить одной из вышеперечисленных методик растяжения мышцы.

Из других дополнительных методов лечения в комплексную терапию миофасциального болевого синдрома следует включить массаж, лечебную физкультуру, физиотерапевтические мероприятия.

Профилактика

При миофасциальном болевом синдроме она складывается в основном из мероприятий, направленных на лечение основных заболеваний. При остеохондрозе позвоночника основную роль играют немедикаментозные мероприятия: соблюдение правильной позы туловища, уменьшение статической и динамической нагрузки на позвоночный столб. При сколиозах позвоночника необходимо проводить ортопедическое лечение с целью коррекции возникшего искривления.

При синдроме короткой ноги лечение у ортопеда и исправление имеющихся отклонений должны производиться в любом возрасте больного. Применяются специальные ортопедические стельки для обуви, которые помещаются под пятку укороченной ноги. При этом высота стельки должна полностью устранять разницу в длине ног.

При синдроме укорочения половины таза применяются специальная подушка или валик, которые подкладываются под область ягодиц при сидении больного.

Больным, страдающим сутулостью, назначаются лечебная физкультура, массаж, ношение ортопедических изделий в виде специальных корсетов для исправления осанки. Лечение при этом должно начинаться как можно в более раннем возрасте пациента.

С целью исправления «греческого» типа стопы назначается ношение специально сконструированных стелек, которые имеют утолщение в 0,3–0,5 см в области головки I плюсневой кости.

Важное место отводится правильной организации рабочего места и режима труда у лиц, чья профессия связана с длительным вынужденным положением. Таким рабочим необходимо знать правила подъема тяжелых предметов, правильную позу на рабочем месте. В перерывах между работой желательно проводить комплекс гимнастических упражнений с целью снятия напряжения мышц спины.

У больных с блоками суставов и снижением либо утратой подвижности в них при обратимости процесса применяется мануальная терапия, которая, кроме костно‑суставного аппарата, воздействует также на мышцы.

Реабилитационные мероприятия у больных с миофасциальным болевым синдромом практически не отличаются от таковых при других заболеваниях опорно‑двигательного аппарата. Основными мероприятиями являются рационализация образа жизни, условий труда, при необходимости больной переводится на другое рабочее место.

Прогноз для жизни всегда благоприятный. Прогноз для трудоспособности будет зависеть от степени выраженности симптоматики, своевременности лечения, характера основного заболевания, вызвавшего данный синдром. Полная утрата трудоспособности отмечается редко.

Острая дискогенная люмбалгия (люмбаго) является осложнением грыж межпозвонковых дисков. Возникает при неловких резких движениях, резком поднятии тяжелых предметов. Проявляется резким появлением интенсивного болевого синдрома с локализацией в поясничной области, который является результатом надрыва связок фиброзного кольца позвоночного диска, выхождением студенистого ядра за пределы диска в позвоночный канал. Боль бывает настолько сильной, что больные замирают на время в той позе, в которой их застал приступ, иногда даже падают на пол. Позвоночник в области поясницы неподвижен за счет резкого болевого мышечного напряжения. Напряжены в основном поясничные мышцы, туловище наклоняется вперед. Однако в процесс могут вовлекаться все мышцы нижней конечности – от ягодичных до голеностопных. Симптом доски проявляется в невозможности сгибания в спине. Положение больного в постели характерно: он лежит на спине с согнутыми и приведенными к животу ногами либо на животе, подложив под ноги подушку. Боль может продолжаться различное время: от 30 мин до нескольких часов и больше. Затем болевые ощущения стихают, но впоследствии очень часто возникают повторные приступы по ночам. Больные перемещаются из положения лежа в положение сидя с большой осторожностью. При этом они опираются на руки. Полностью болевой синдром проходит через 5–7 суток.

Наиболее действенным и значимым мероприятием в данном случае является разгибание позвоночника в поясничной области назад. Суть манипуляции заключается в том, что пациента укладывают на спину с согнутыми под углом 90° ногами в тазобедренных и коленных суставах. Ступни упираются в покрытый простыней ящик или табурет. Иногда более удобным является положение пациента на животе с подложенными под живот двумя‑тремя мягкими подушками. Очень эффективно для купирования болевого синдрома применение обезболивающих средств, обладающих противовоспалительным эффектом, успокаивающих, снотворных.