Методика коррекционной работы
Коррекция при обучении тех детей с ринолалией, которые имеют только фонетические нарушения, проводится следующим образом.
1. Активация работы артикуляционного аппарата. При этом используются различные приемы, обусловленные состоянием периферического артикуляционного аппарата и врожденной патологией.
2. Образование артикуляционных звуков.
3. Дифференциация звуков для предотвращения в дальнейшем нарушения звукового анализа.
4. Уменьшение назального звучания голоса.
5. Устранение нарушений просодической стороны речи.
6. Доведение до автоматизма усвоенных навыков при свободной речи.
Все вышеперечисленное учитывается при работе с детьми с нарушенным фонетико-фонематическим развитием, а также проводятся систематические занятия по нормализации фонематического восприятия, созданию морфологических обобщений и устранению дисграфии.
Логопедическая помощь детям, имеющим общее недоразвитие речи, заключается в развитии у пациентов полноценной фонетики, фонематических представлений, формировании морфологических и синтаксических ассоциаций и обобщений, связной разговорной речи.
Эти методики используются в специализированных школах для детей с тяжелыми дефектами речи.
Отечественными логопедами разработан ряд приемов для устранения ринолалии. Это методики А. Г. Ипполитовой, З. А. Репина, И. И. Ермакова, Г. В. Чиркина, Т. В. Волосовец.
Система А. Г. Ипполитовой. Использование ее имеет высокую результативность при работе с детьми, у которых отсутствуют отклонения в фонематическом развитии. При использовании этой системы впервые было предложено проводить занятия до оперативной хирургической коррекции дефекта. Основным в этой методике является совокупность дыхательных и речевых упражнений, последовательность отработки звуков, взаимосвязанных артикуляционно. Этапность в отработке звуков определяется степенью готовности артикуляционной базы языка. Если имеются полноценные одногруппные звуки, то это считается произвольной основой для работы над следующими. Применяются так называемые «опорные» звуки. Подготовка артикуляционной базы ведется с помощью специальной разработанной артикуляционной гимнастики. Она сопутствует развитию речевого дыхания. Неординарность этого метода заключается в том, что при образовании звука начальная сосредоточенность ребенка концентрируется только на артикулемах. Логопедическая система А. Г. Ипполитовой состоит из нескольких основных разделов.
1. Формирование речевого дыхания при дифференциации вдоха и выдоха.
2. Формирование длительного ротового выдоха при реализации артикулем гласных звуков (без включения голоса) и фрикативных глухих согласных.
3. Дифференциация короткого и длительного носового выдоха при формировании сонорных звуков и аффрикат.
4. Формирование мягких звуков.
По методике Л. И. Вансовской устранение назальности звучания начинается не с гласного [а], как обычно, а с передних гласных [и], [э], так как с помощью этих звуков выдыхаемый поток воздуха можно сфокусировать в переднем отделе полости рта и направить движение языка к нижним резцам. При соприкосновении языка с нижними резцами кинестетическая четкость усилена, активизируется движение глоточных стенок и мягкого нёба при произнесении звука [и]. Ребенок должен произносить требуемые звуки негромко, челюсть при этом немного выдается вперед, необходима полуулыбка и усиление работы мускулатуры глотки и мягкого нёба. После того как гласные утратят назальное звучание, проводится работа над сонорными согласными [р], [л], после этого – над щелевыми и смычными согласными.
Большое значение при выборе и усовершенствовании коррекционных методик имеет рентгенографическое обследование. С его помощью можно прогнозировать успешность проведения логопедических мероприятий и восстановления функций нёба. При помощи рентгенограмм выявлена зависимость эффекта логопедической помощи от подвижности мягкого нёба и задней глоточной стенки; от расстояния между задними отделами глотки и мягким нёбом; от ширины средней части полости глотки.
Для взрослых пациентов можно использовать методику С. Л. Таптаповой. При этом рекомендовано произношение гласных звуков в режиме молчания (проговаривание про себя). Это устраняет излишнюю мимику и помогает началу произношения без назального оттенка. В этой методике используются также вокальные упражнения.
Методика И. И. Ермаковой. Она заключается в последовательной коррекции произношения звуков и голоса. Ермакова выявила возрастные особенности функциональных нарушений голосообразования у детей, имеющих врожденные расщелины. Для них усовершенствованы ортофонические упражнения. Большое внимание обращено на послеоперационный этап. При этом разработаны приемы для увеличения подвижности мягкого нёба, которое может укорачиваться после операционного лечения.
Для устранения звуковых речевых нарушений требуется тщательное логопедическое обследование ребенка.
Во время обследования выявляются следующие дефекты и деформации: нёбно-глоточная недостаточность, ее выраженность; размеры (длина) мягкого нёба, рубцы на твердом и мягком нёбе; характер соприкосновения с задней стенкой глотки (пассивный, активный, функциональный); аномалии зубов, челюстей, альвеолярных отростков; специфика деятельности артикуляционного аппарата; наличие дополнительной компенсаторной мимики.
Эффективность логопедической помощи тесно связана с анатомическими и функциональными особенностями аппарата речи. Кроме того, очень важна правильная оценка психофизического, психоэмоционального статуса ребенка, его личностных особенностей.
Система коррекции речи детей с ринолалией содержит несколько разделов:
1) работа над подвижностью мягкого нёба;
2) устранение назальности;
3) постановка звуков и работа над правильным фонематическим восприятием.
Содержание первого раздела изменяется в зависимости от того, проводилась хирургическая коррекция или нет. Если проводилось оперативное лечение, то необходим ряд лечебных мероприятий по размягчению и рассасыванию послеоперационного рубца, чтобы эластичность нёба не утратилась. Для этой цели применяется специальный вид массажа – зондом для звука с. Его осторожными касаниями передвигают в переднезаднем направлении и обратно по твердому нёбу. Также используют прием поглаживания и растирания области между мягким и твердым небом в поперечном направлении. Этот прием вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры глотки и мягкого нёба. Следующий прием – массаж при звуке а в виде легкого надавливания на мягкое небо.
Эффективно также пальцевое воздействие точечными и толчкообразными движениями. Продолжительность процедуры массажа – 1,5–2 мин. За это время должно производиться 40–60 быстрых движений по нёбу. Массаж проводится дважды в день перед приемом пищи (за 1,5–2 ч) или после с таким же промежутком, Длительность курса массажа – от 6 до 12 месяцев. Очень важным моментом в послеоперационном периоде являются мероприятия по активизации мягкого нёба. С этой целью используются следующие комплексы упражнений.
Гимнастика для нёба
1. Проглатывание небольших количеств воды. При этом мягкое небо занимает наиболее высокое положение. Глотки, следующие один за другим, удерживают высокое стояние нёба в течение некоторого времени. Для младших детей используют пипетку и капают воду на язык. Старшим детям предлагается поливать на язык из пузырька или из маленькой чашки.
2. Зевание с открытым ртом, имитирование зевания.
3. Легкое покашливание. При этом интенсивно сокращается мускулатура валика Пассавана. Он может иметь размер 4–5 мм и в таком состоянии компенсировать нёбно-глоточную недостаточность. При покашливании носовая и ротовая полость полностью смыкаются. Ребенок может почувствовать эти движения, если приложит ладонь и пальцы к подбородочной области.
На одном выдохе рекомендуется делать 2–3 или более произвольных покашливаний.
Смыкание нёба и задней стенки глотки в это время сохраняется, воздушная струя при этом выходит из полости рта. На начальных этапах покашливание лучше производить с высунутым языком.
Затем – покашливание с остановками, при которых ребенок должен стараться удержать смыкание нёба и задней стенки глотки. Со временем ребенок приобретает умение активно поднимать небо и выдыхать через рот.
Гласные звуки рекомендовано произносить четко, акцентированно (на твердой атаке), при высоком тембре голоса.
Это увеличивает резонирование в полости рта и уменьшает назальность звучания.
Все вышеперечисленные способы коррекции приносят положительные результаты как перед операционным лечением, так и после него.
Длительные, систематические занятия подготавливают ребенка к операции и уменьшают длительность и сложность периода послеоперационной коррекции.
Работа над дыханием
Она необходима для формирования правильной звуковой речи. Дети с ринолалией имеют очень короткий выход воздушного потока, который распределяется через полость носа и рта. Для формирования функционального выхода воздуха применяются следующие приемы:
1) вдох и выдох через нос;
2) вдох и выдох через рот;
3) вдох через рот;
4) выдох через нос;
5) вдох и выдох через рот.
Если упражнения выполняются правильно, регулярно, в течение длительного времени, ребенок чувствует изменение фонации и старается правильно направлять выдыхаемый поток воздуха. Эти упражнения также формируют нормальные кинестетические ощущения движений мягкого нёба. Необходимо при выполнении данных упражнений помогать ребенку контролировать себя, так как ощутить выход части воздуха через нос достаточно затруднительно. Для помощи в этом применяются разнообразные способы – приставление зеркальца к носу или кусочка ваты, тонкой бумаги. Иногда в комплекс коррекционных упражнений включают игру на детских духовых инструментах. Это очень сложные и утомительные для ребенка упражнения, не всегда целесообразные, вызывающие усталость быстрее, чем другие приемы.
Одновременно выполняется другой комплекс упражнений с целью нормализации моторики речи. Его каждодневное использование помогает уменьшить высокий подъем корня языка, недостаточность участия губ в артикуляции и увеличивает амплитуду движений кончика языка, вследствие этого уменьшается патологическое участие корня языка и гортани в звукопроизношении.
Гимнастика для губ и щек:
1) надувание щек с двух сторон одномоментно;
2) надувание щек поочередно; втягивание щек между зубами в полость рта; выполнение сосательных движений – вытягивание сомкнутых губ «хоботком» вперед с возвращением в исходное положение. При выполнении этого упражнения необходимо смыкание челюстей;
3) оскаливание – максимальное растяжение губ во всех направлениях с обнажением зубов;
4) «хоботок», затем оскаливание зубов при сомкнутых челюстях;
5) оскаливание с раскрытием и закрытием ротовой полости, затем смыкание губ;
6) оскаливание в положении раскрытого рта, затем опускание губ на зубы нижнего и верхнего ряда;
7) формирование «воронки» (имитируя свист);
8) втягивание губ в полость рта с плотным прижиманием к зубам;
9) поднятие губ при плотном их сжимании вверх и вниз при сомкнутых челюстях;
10) поднимание верхней губы с обнажением верхнего ряда зубов;
11) оттягивание нижней губы, при этом обнажить нижние зубы;
12) имитация полоскания зубов (давление воздуха на губы), дрожание губ;
13) движения «хоботка» вправо и влево, вращение;
14) максимальное надувание щек (пытаться губами удержать воздух в полости рта, тем самым увеличивая давление в ротовой полости);
15) удерживание между губами карандаша.
Гимнастика для языка:
1) высовывание языка в форме лопаты, жала, языка в распластанной или заостренной форме;
2) повороты максимально выдвинутого языка в правую и левую стороны;
3) движения вверх и вниз корня языка. При этом кончик языка опирается на нижнюю десну, а корень языка движется;
4) присасывание верхней поверхности языка к нёбу – при сомкнутых, а затем открытых челюстях;
5) высунутый распластанный язык соединяется с верхней губой, а затем втягивается в ротовую полость, при этом прикасается к верхнему зубному ряду и нёбу и касается кончиком вверху мягкого нёба, загибаясь при этом;
6) присасывание языка к верхним альвеолярным отросткам при открывании и закрывании рта;
7) продвижение языка между зубов с ощущением того, что резцы сверху царапают спинку языка;
8) кончик языка облизывает губы круговым движением;
9) язык максимально выдвинут, рот раскрыт, при этом язык поднимается и опускается между верхней и нижней губой;
10) язык в форме жала, рот раскрыт, движения кончика языка вверх к носу, вниз к подбородку, к верхней и нижней губе, верхним и нижним зубам, по направлению к твердому нёбу и дну полости рта;
11) рот широко раскрыт, кончик языка дотрагивается до верхних и нижних резцов;
12) язык выдвинут, поочередно принимает и удерживает форму желобка, лодочки, чашки;
13) удерживание языка в ротовой полости в форме чашки;
14) прикусывание зубами боковых сторон языка;
15) боковые поверхности языка прижаты к верхним боковым зубам, при оскаливании кончик языка дотрагивается до верхних и нижних десен;
16) язык в предыдущем положении, кончик языка многократно постукивает по основанию верхних зубов (как при произнесении звука т);
17) повторение упражнения – язык в форме жала, чашки, лодочки, поднимание его поочередно вверх, опускание вниз, затем движения вправо и влево.
Голосовые упражнения
Они проводятся при произнесении гласных звуков. Начало упражнений – с постановки гласных [а], [о], [у], [э]. Эти гласные потом включаются в комплекс гимнастики и повторяются ежедневно. Постановка гласных начинается в беззвучном режиме. Это делается с целью устранить дополнительную вспомогательную мимику (движения крыльев носа), которая присутствует у многих детей.
Упражнения проводятся перед зеркалом, сначала беззвучно, а затем громким голосом с постепенным увеличением количества гласных при одном выдохе: [у] – [уу] – [ууу]; [а] – [аа] – [ааа]; [и] – [ии] – [иии] и т. д.
Следующим этапом является произнесение гласных в разной последовательности. При этом звуки произносятся коротко и четко. Кроме формирования правильной артикуляции, это упражнение помогает заполнить сочетание и последовательность звуков. В дальнейшем ребенок должен делать маленькие паузы между гласными, во время которых должно удерживаться высокое стояние мягкого нёба. Паузы необходимо постепенно удлинять от 1 до 3 с.
Также нужно включать в комплекс длительное произнесение гласных одна за другой без пауз [а] – [и] – [у] – [э] и т. д.) в разной последовательности.
При отработке правильного произнесения звуков важным и специфичным моментом является постоянное слежение за направлением воздушного потока. В случаях затруднений можно временно закрывать носовые ходы, чтобы артикуляция звуков была более звучной и четкой. Специфичным для данного коррекционного комплекса гимнастики является порядок постановки согласных. Первым ставится звук [ф] – глухой, фрикативный. Его постановка облегчается после упражнений на выход воздушной струи через ротовую полость. Звук произносится сначала изолированно, затем в составе слогов, причем гласный ставится как перед [ф], так и после ([аф] – [фа] – [афа] и т. д.). Упражнения с надуванием щек облегчают постановку звука п, так как при выполнении этих упражнений формируется нёбно-глоточный затвор. Дальше ребенок должен выполнить взрыв смычки губ для произнесения звука п. При затруднении этого движения логопед помогает ребенку. Помощь заключается в том, что нужно сместить нижнюю губу вниз, при этом губы ребенка необходимо разомкнуть. Достаточный взрыв возникает при выходе воздушной струи через рот, минуя носовую полость. Постановка и произнесение звука и используется как одно из упражнений, устраняющих назальный оттенок голоса.
Постановка звука [т] требует правильного выдоха через рот. При этом кончик языка прижат к верхним зубам. Проводимая ранее артикуляционная гимнастика делает звуковую артикуляцию подготовленной и автоматизированной, и все этапы артикуляции включаются при достаточном ротовом воздушном потоке.
Артикуляция звука к часто представляет сложность и не всегда успешно произносится в подражании. Упражнения с покашливанием не во всех случаях помогают. Поэтому постановка звука к может производиться механически.
Логопедические уроки на предоперационном этапе помогают избежать серьезных патологических нарушений в работе речевых органов.
Кроме того, они активизируют мягкое небо, способствуют физиологическому положению корня языка, усиливают работу мускулатуры губ, формируют направление ротового выдоха.
Эти положительные результаты оказывают влияние на успешность оперативного лечения и последующего коррекционного периода.
Через 2–3 недели после операции повторение части упражнений возобновляется с целью достижения эластичности и подвижности смыкания.
Послеоперационные рубцы на мягком нёбе могут уменьшать (стягивать) длину мягкого нёба. Для растягивания свежего рубца используются упражнения с имитацией глотания. В это же время назначается курс массажа.
Целью занятий в послеоперационный период является увеличение подвижности мягкого нёба, подготовка к произношению звуков без назальности.
Критерии Л. И. Вансовской. С их помощью можно четко разделить сочетанные речевые нарушения у детей с ринолалией и оценить проводимую коррекцию по двум основным направлениям – устранение назальности и нарушений артикуляции.
Речь оценивается по следующим признакам.
1. Нормальная и близкая к норме, т. е. имеется четкое и физиологичное звукопроизношение и устранена назальность.
2. Значительное улучшение речи – сформировано звукопроизношение, в наличии умеренно выраженные признаки назальности.
3. Улучшение речи – имеется сформированная артикуляция части звуков с умеренным назальным звучанием.
4. Без улучшения – артикуляция звуков отсутствует, имеется гиперназализация.
На результаты коррекции влияют следующие факторы: возраст, в котором проводилось оперативное лечение, качество операции, начало оказания логопедической помощи, длительность обучения, помощь членов семьи. Рекомендуется часть наиболее правильно выполняемых упражнений повторять в домашних условиях.
Закрытая ринолалия. Этот дефект формируется при снижении физиологического носового резонанса во время звукопроизношения. Наиболее сильный резонанс у звуков [м], [н]. В норме при их произнесении носоглоточный затвор открыт и струя воздуха попадает прямо в полость носа. При отсутствии носового резонанса для этих звуков они звучат как ротовые [б], [д].
Причинами этой формы ринолалии являются в большинстве случаев изменения органического характера в носовой полости или расстройства нёбно-глоточного смыкания функционального свойства.
По М. Зееману, выделяют два вида закрытой ринолалии (ринофонии) – переднюю закрытую, которая возникает в результате непроходимости носовых полостей, и заднюю закрытую, которая формируется при уменьшении ротовой полости.
Результат коррекционной работы по устранению ринолалии обусловлен рядом факторов: состоянием носоглоточных полостей, функции язычка (uvula), возрастом ребенка.
Особенно важными мероприятиями по решению этой серьезной проблемы можно считать раннюю профилактику и комплексное коррекционное воздействие, которые могут уменьшить развитие патологии и ускорить социальную реабилитацию пациентов, имеющих врожденные аномалии нёба.
