Злокачественное новообразование желчного пузыря

Определение и общие сведения

Рак желчного пузыря

Эпидемиология

Рак жёлчного пузыря - наиболее распространённая опухоль жёлчевыводящих путей, однако среди всех злокачественных новообразований на его долю приходится только 2%. Для рака жёлчного пузыря характерны быстрый рост и низкая 5-летняя выживаемость - менее 10%. Лишь в четверти случаев опухоли жёлчного пузыря резектабельны и излечимы.

Пик заболеваемости приходится на возраст 70-75 лет.

Этиология и патогенез

Факторы риска

Рак жёлчного пузыря в три раза чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Заболеваемость увеличивается с возрастом, наиболее часто опухоль развивается на седьмом десятке жизни.

Считают, что предрасполагает к раку длительное воспаление, но точный патогенез неизвестен. Среди пациентов с раком жёлчного пузыря 90% страдают жёлчнокаменной болезнью, тогда как при опухолях других отделов жёлчевыделительного тракта жёлчные камни обнаруживают только в 13% случаев. Риск больше при крупных конкрементах, сопровождаемых яркой симптоматикой ЖКБ.

Бактериальное инфицирование жёлчи выявляют у 80% пациентов с раком жёлчного пузыря. Хроническое воспаление с участием брюшнотифозных бактерий в сочетании с холелитиазом увеличивает риск развития заболевания.

«Фарфоровый» жёлчный пузырь с интрамуральной кальцификацией считают предраковым состоянием. Большинство полипов жёлчного пузыря являются холестериновыми, хотя встречаются и истинные аденоматозные полипы. Убедительных данных в пользу того, что доброкачественные полипы подвергаются злокачественным изменениям, нет. Злокачественные полипы жёлчного пузыря обычно одиночные, крупнее 10 мм в диаметре и возникают у пациентов старше 50 лет. Заболеваемость раком жёлчного пузыря увеличивается в 14,7 раза в течение 20 лет после хирургической операции по поводу язвы желудка, однако повышения заболеваемости опухолями прочих отделов жёлчевыводящих путей не выявлено.

Существуют этнические группы высокого риска. Наибольшая заболеваемость отмечена среди индейского населения Юго-запада Америки. Есть и другие регионы с высокой заболеваемостью, причина которой не выяснена. Это Польша, Чешская Республика, Чили и северо-западная Индия. Описаны семейные случаи заболевания раком жёлчного пузыря.

Рак жёлчного пузыря сочетается с высоким значением индекса массы тела , высоким общим потреблением энергии, увеличенным потреблением углеводов, хронической диареей и аномалиями панкреатобилиарного соустья. Если аномалии не включают кистозных изменений общего жёлчного протока, частота рака жёлчного пузыря ещё выше. Из других, более редких, ассоциаций можно отметить воспалительную болезнь кишечника и полипоз толстой кишки.

Патоморфология

Большинство опухолей жёлчного пузыря представлено аденокарциномами (80-95%), обнаруживают также плоскоклеточные или аденосквамозные раки (2-10%). Редко выявляют недифференцированные, мезенхимальные и карциноидные опухоли. Большинство новообразований (60%) развивается в области дна, 30% - в области тела, 10% - в шейке.

Описано три макроскопических формы карциномы жёлчного пузыря: инфильтративная, нодулярная и папиллярная. Самая частая форма - инфильтративная; прогноз при папиллярных опухолях лучше. Карцинома жёлчного пузыря рано метастазирует гематогенным и лимфогенным путём, а также напрямую прорастает в печень. Описаны также распространение вдоль пункционного канала и диссеминация рака по ходу хирургической раны. Характерна диссеминация по брюшине.

Клинические проявления

Рак жёлчного пузыря может протекать скрыто в течение длительного времени, при этом диагноз устанавливают после операции, выполненной по поводу жёлчнокаменной болезни. Сопутствующий рак обнаруживают примерно в 1 случае на 100 выполненных холецистэктомий. Это создаёт отдельную проблему при лапароскопической холецистэктомии, поскольку существует риск имплантации опухоли в области порта для удаления пузыря, а также риск интраоперационной утечки жёлчи.

Симптомы болезни могут быть неотличимы от симптомов жёлчнокаменной болезни и хронического холецистита. У некоторых пациентов болезнь проявляется признаками острого холецистита или эмпиемы жёлчного пузыря. Гистологическое исследование биоптата при холецистостомии обязательно для исключения злокачественного поражения. Болезнь может манифестировать обструкцией жёлчных путей, однако на этой стадии опухоль обычно имеет крупные размеры и неоперабельна.

Злокачественное новообразование желчного пузыря: Диагностика

Методы исследования

Результаты лабораторных исследований неспецифичны. Возможно повышение концентрации опухолевых маркёров СЕА и CA19-9, что способствует постановке правильного диагноза при неоднозначных данных рентгенологического обследования.

Ценность обзорной рентгенографии органов брюшной полости невелика, однако метод позволяет выявить кальцификаты, указывающие на наличие жёлчных камней или кальцификацию стенки жёлчного пузыря («фарфоровый» жёлчный пузырь).

На злокачественное поражение в предоперационном периоде указывает обнаружение при УЗИ опухолевого образования. Другие ультразвуковые признаки рака жёлчного пузыря включают прерывистость слизистого слоя, его эхогенность, эхопрозрачность подслизистой оболочки и наличие полиповидных образований. УЗИ менее чувствительно в оценке степени распространённости поражения, особенно в обнаружении метастазов в брюшину и лимфатические узлы. Данные УЗИ могут быть подтверждены при КТ. Диффузное утолщение стенки жёлчного пузыря вследствие опухолевой инфильтрации и воспалительных изменений - частый признак поздней стадии рака. Изменения, позволяющие предположить злокачественное новообразование, включают расширение жёлчных протоков, инвазию в прилежащие структуры, а также наличие солидных образований в печени и лимфатических узлах.

МРТ при раке жёлчного пузыря выявляет локальное утолщение стенки с эксцентрическим опухолевидным образованием. Возможно обнаружение прорастания опухоли в паренхиму печени, лимфаденопатии и инвазии жёлчных протоков и сосудов.

При прямой холангиографии в случае рака жёлчного пузыря выявляют протяжённое сужение печёночного или общего жёлчного протока. Прорастание жёлчного протока в области V сегмента с высокой вероятностью указывает на рак жёлчного пузыря. На поздних стадиях заболевания при артериографии или при дуплексном УЗИ обнаруживают поражение сосудов.

ПЭТ с флюородезоксиглюкозой также используют при диагностике опухолевого поражения жёлчного пузыря. В небольшом исследовании T. Кoh и соавт. показали, что чувствительность этого метода диагностики составляет 75%, а специфичность - 87,5%. Более современные методы диагностики - эндоскопическое УЗИ и чрескожная или эндоскопическая холангиография [167].

Злокачественное новообразование желчного пузыря: Лечение

Профилактическая холецистэктомия

Профилактическая холецистэктомия при бессимптомном холелитиазе в отсутствие других факторов риска не показана. При «фарфоровом» жёлчном пузыре холецистэктомию выполняют даже у пациентов без симптомов заболевания, поскольку в 25% случаев он сочетается с раком жёлчного пузыря.

Случайно выявленные опухоли

При подозрении на опухолевое поражение жёлчного пузыря во время рутинной холецистэктомии следует выполнить гистологическое исследование замороженных срезов удалённого органа. При случайном обнаружении рака жёлчного пузыря во время открытой холецистэктомии хирург должен тщательно оценить интраоперационную ситуацию и решить, возможно ли радикальное удаление опухоли. Если выявлено локализованное отграниченное новообразование, возможно выполнение клиновидной резекции ложа жёлчного пузыря или удаление IVb и V сегментов печени. При случайном обнаружении опухоли, прорастающей слизистую оболочку (т.е. стадии T2 и выше) после лапароскопической холецистэктомии обязательны повторное вмешательство и более радикальная резекция.

Подозреваемый и установленный рак

При диагностированном раке жёлчного пузыря, а также при подозрении на него выполняют открытую лапаротомию. Лечение опухоли зависит от стадии и клинических проявлений. T-стадия опухоли прямо пропорциональна вероятности поражения лимфатических узлов или диссеминации по брюшине.

Адъювантная терапия

В некоторых неконтролируемых исследованиях сообщают об удовлетворительных результатах и увеличении выживаемости после дистанционной лучевой терапии. Опухоли жёлчного пузыря традиционно рассматривают как устойчивые к химиотерапии, однако иногда они демонстрируют существенную чувствительность к комбинированной химиотерапии, похожей на применяемую при холангиокарциноме.

Паллиативная терапия

Средняя выживаемость у пациентов с нерезектабельными опухолями жёлчного пузыря составляет 2-4 мес, однолетняя выживаемость не превышает 5%. Развитие механической желтухи вследствие поражения жёлчных протоков в области ворот печени зачастую свидетельствует о нерезектабельности новообразования. В этом случае целесообразны паллиативные мероприятия - стентирование или формирование обходного анастомоза.

Источники (ссылки)

"Хирургия печени и поджелудочной железы [Электронный ресурс] / Под редакцией Джеймса О. Гардена; пер. с англ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013." - http://www.rosmedlib.ru/book/06-COS-2355.html