Зависимость от снотворных и седативных средств (F13)
Иные лекарства опасней самих болезней.
Сенека
Снотворные.Хотя распространенность злоупотребления снотворными препаратами сравнительно невысока, ее индивидуальные последствия тяжелее, чем при опиомании и гашишизме. Чаще всего в качестве наркотика применяют соли барбитуровой кислоты – барбитураты. Они были названы так Ф. Бауэром, который открыл их в своей лаборатории в Мюнхене в 1862 г., по имени женщины, сдававшей мочу для исследования (ураты Барбары – барбитураты).
К наиболее распространенным барбитуратам относятся барбамил (амитал?натрий), нембутал (этаминал?натрий), фанодорм (циклобарбитал). Используют также бромурал (производное мочевой кислоты) и ночной транквилизатор ноксирон. В ряде случаев злоупотреблению предшествует привыкание к назначенным врачом снотворным, развивающееся у людей с нарушенным сном. Эти люди с трудом адаптируются к требуемому суточному ритму, отличающемуся от индивидуального, что проявляется в трех формах.
1. В связи с искажением суточного режима из?за ночных смен или авиаперелетов (особенно с запада на восток, укорачивающих сутки) возникает бессонница, чередующаяся с дневной сонливостью, появляются диспепсические (пищеварительные) и другие психосоматические расстройства. Эта форма особенно характерна для пожилых людей из?за снижения возможностей адаптации и чревата ошибками диспетчеров, авиапилотов, медицинских работников и представителей других профессий, работающих в круглосуточном режиме. 2. Опережающий тип («жаворонки») или отставленный тип («совы»). Первый тип чаще встречается в пожилом возрасте, второй – в молодости. При отставленном типе (позднее засыпание и позднее пробуждение) возникают проблемы из?за частых опозданий на учебу и работу. 3. Дезорганизованный тип. Ночной сон укорочен, зато часты эпизоды дневного сна и «залеживание» в постели. При этом пациенты жалуются на бессонницу.
Интоксикация снотворными.Обычно взвесь двух?трех растолченных таблеток вводят внутривенно. 1?я фаза возникает «на игле» и длится несколько секунд. Наступает мгновенное оглушение, в глазах темнеет, появляются светящиеся точки, круги, появляется эйфория, чувство «отключения». Наблюдается расширение зрачков, покраснение верхней части туловища и слизистых оболочек, резкая мышечная слабость.
2?я фаза длится 2–3 часа. Отмечается беспричинное веселье, легко сменяющееся гневом, беспорядочная гиперактивность, крайняя отвлекаемость внимания, резкое падение способности осмыслять и оценивать ситуацию. Двоение в глазах, подергивание глазных яблок, расширение зрачков, дизартрия (нарушение артикуляции с затруднением в первую очередь произношения согласных), неустойчивость при стоянии и ходьбе, грубость и размашистость движений. Склеры и кожа лица покрасневшие, кожа с сальным отливом, слюноотделение повышено, на языке появляется коричневый налет. Частота пульса и АД снижены, горячий обильный пот, температура тела понижена.
3?я фаза – беспробудный сон, который длится 3–4 часа. 4?я фаза представлена слабостью, разбитостью, мышечной вялостью, неловкостью движений, тремором. Отмечаются неспособность сосредоточиться, падение сообразительности, головная боль, тошнота, рвота. Аппетит отсутствует, мучает жажда. Выпитый стакан горячей воды приводит к возобновлению признаков опьянения: появляется головокружение, поднимается настроение, возрастает активность.
Для диагностики острой интоксикации требуется: 1) наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) эйфория, расторможенность, б) апатия, безразличие, в) конфликтность, агрессивное поведение, г) аффективная неустойчивость, д) снижение сосредоточения, е) амнезия на события, произошедшие непосредственно после выхода из состояния интоксикации, ж) нарушения психомоторики, и) снижение умственной продуктивности; 2) а также наличие не менее одного из следующих симптомов: а) неуверенность походки, б) нарушение координации движений, в) смазанная речь, г) подергивание глазных яблок, ступор или кома и е) покраснения и высыпания на коже в виде мелких пузырьков.
Передозировка: быстро наступает обездвиженность, глубокий сон, переходящий в кому. АД резко падает, дыхание становится частым и поверхностным, кожа резко бледнеет и становится синюшной, температура тела падает. В 10 % случаев передозировки наступает смерть от паралича дыхательного центра.
Синдром отменыдиагностируется при наличии не менее трех из следующих признаков: 1) тремор пальцев вытянутых рук, кончика языка или век; 2) тошнота, рвота; 3) учащенное сердцебиение; 4) понижение артериального давления при вставании; 5) психомоторное беспокойство; 6) головная боль;
7) бессонница; 8) слабость, недомогание; 9) преходящие зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии; 10) параноидные представления и 11) судорожный припадок с потерей сознания.
1?я фаза абстинентного синдрома длится до 20 часов после отнятия, больной напряжен, злобен, не может есть и спать, беспокоен. Наблюдается мышечная слабость, озноб, «гусиная кожа», зевота, бледность, потливость, расширение зрачков. 2?я фаза наступает к концу первых суток. Нарастает мышечный тонус, появляются судороги в икроножных мышцах, подергивание отдельных мышечных пучков, мелкий тремор. При ходьбе больной пошатывается, падает. Не может лежать в постели из?за беспокойства, тревоги, дисфории, не переносит шума, света. Учащается сердцебиение, повышается АД. 3?я фаза отмечается через двое суток. К симптомам предыдущей фазы добавляются боли в желудке, рвота, понос, боли в крупных суставах; в области сердца – боли тянущего, давящего характера. 4?я фаза развивается к концу третьих суток воздержания. Возникают судорожные припадки с потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием (до пяти раз в сутки), которые повторяются на протяжении последующих трех суток. В это время возникает напряженная дисфория, которая переходит в депрессию или делирий с ярко окрашенными галлюцинаторными образами, монотонностью аффекта и обширной амнезией по выходе из психоза. При этом активность больного ограничена пределами постели.
Развитие наркоманиипроисходит в течение 3–4 месяцев при ежедневном приеме 0,5 г барбитуратов и за 1–1,5 месяца при приеме 0,8 г. 1?я стадия обычно развивается на фоне чередования алкоголя и снотворных. Толерантность постепенно вырастет в 3–5 раз, алкоголизация прекращается, снотворные принимаются и днем в расчете на стимулирующий, эйфоризирующий эффект, каковой и наступает. Вне опьянения больной чувствует неудовлетворенность и беспокойство. Обсессивное влечение заменяется компульсивным. У больных алкоголизмом и психопатиями эта стадия длится всего 2–3 недели, у больных неврозами при использовании малых доз она может растягиваться на годы.
2?я стадия протекает в течение 10–12 лет. Через полгода систематического приема появляется физическая зависимость от снотворных, толерантность устанавливается на уровне 0,5 г три раза в сутки. Исчезают наблюдавшиеся ранее двигательные нарушения, отмечается дисфория с приступами гнева, однообразная речь с застреваниями и оскудением словарного запаса. При опьянении наркоман испытывает веселость, довольство, уверенность, комфорт. По выходе из состояния опьянения обнаруживаются палимпсесты.
3?я стадия проявляется в снижении толерантности и утрате способности ощущать эйфорию. Дробные дозы снотворных комбинируются с алкоголем, транквилизаторами и употребляются для активизации, восстановления способности выполнять простую работу. Наблюдаются симптомы хронической интоксикации: расстройство артикуляции и координации движений, отупение. Все поведение определяется компульсивным влечением. Абстинентный синдром длится до 5–7 недель, долгое время отсутствуют инициатива, аппетит и сон, наблюдается апатическая депрессия с суицидальными мыслями. Половину всех попыток самоубийства составляют острые отравления барбитуратами, каждый десятый больше не просыпается.
У хронических больных выражена утомляемость, истощаемость внимания, недостаточная способность к концентрации. Сужается круг интересов, наблюдается эмоциональная неустойчивость, дисфории, депрессия. Глаза и волосы тусклые. Кожа пастозная, бледная с землистым оттенком, покрыта гнойничковой сыпью. Выявляется дистрофия миокарда, гепатит, гипоацидный гастрит; характерны коричневый налет на языке, потеря аппетита и наклонность к запорам. Частое осложнение – токсическая энцефалопатия и диффузное поражение нервной системы.
Транквилизаторы.Злоупотребление транквилизаторами связано с их широкой распространенностью и облегченным доступом к ним, распространенностью самолечения. Регулярно принимают транквилизаторы до 5 % населения, большей частью – женщины. Наиболее популярны быстродействующие и наиболее эйфоризирующие препараты: нитразепам (эуноктин, радедорм), сибазон (диазепам, седуксен, валиум, реланиум). Применяют также хлордиазепоксид (элениум, либриум), нозепам (тазепам, оксазепам), мепротан (мепробамат, кванил), мебикар, триоксазин.
Интоксикациявозникает при приеме 3–4 таблеток (у алкоголиков – 5–10) и проявляется в эйфории, подъеме сил, собранности, активности. Ощущаются волны приятного тепла, поглаживание кожи, легкость, парение. Через 2–3 часа возникает дисфория. При передозировке наблюдаются тошнота, рвота, головокружение, проливной пот, икота, двигательная заторможенность, нарушение координации.
Абстинентный синдромвозникает к концу первых суток лишения транквилизатора. Больные тревожны, суетливы, у них появляется мелкая дрожь и судороги, они жалуются на тошноту, звон в ушах, болезненную чувствительность слуха, головокружение. Зрачки максимально расширены, отмечается потливость, отсутствие аппетита, затрудненное засыпание. Больные злобны, высказывают идеи о плохом отношении к ним. На 2–4?е сутки повышается АД, учащается сердцебиение, появляются колющие боли в сердце, разлитая боль в животе, понос. К концу первой недели тревога усиливается, возникает речедвигательное возбуждение, судорожные припадки, может развиться делирий. Продолжительность абстинентного синдрома – до трех недель, затем в течение 1–2 месяцев сохраняется обсессивное влечение, аффективные колебания, нарушения сна, утомляемость.
Зависимостьобычно развивается через 1–2 года систематического приема препарата. На 1?й стадии появляется обсессивное влечение к препарату, когда состояние психического комфорта возможно только в интоксикации. Выражены психическая и двигательная активность с поверхностным осмыслением ситуации. Благодушный фон настроения неустойчив, легко возникают гневливые реакции. По выходе из интоксикации отмечаются явления амнезии на пережитый эпизод.
2?я стадия характеризуется появлением компульсивного влечения. Чтобы достичь прежней эйфории, препарат приходится вводить внутривенно. Опьянение начинается с оглушения, затем развиваются подергивание глазных яблок, двоение в глазах, нарушается координация движений, повышается АД. Благодушие легко сменяется дисфорией, возбуждением. Длительность опьянения сокращается, что вынуждает вводить препарат повторно, при этом нередки передозировки. Вне интоксикации наблюдаются бледность, расширение зрачков, сухость во рту, мелкий тремор, гипертония. Больные не могут выполнять работу, связанную с выполнением точных движений, управлять движущимися механизмами.
3?я стадия отличается падением толерантности, больной возвращается к первоначальной дозе, возобновляет прием алкоголя. Транквилизатор лишь дает возможность собраться, выполнять какую?либо работу, без него отмечаются слабость, апатия, обильные сенестопатии. Больные ощущают себя тяжело больными, требуют назначения транквилизатора, отказываются от другой терапии. Они испытывают дисфорию, депрессию с суицидальными тенденциями. Абстинентный синдром развивается через 2–3 суток лишения ПАВ. В течение 2–4 дней продолжается речедвигательное возбуждение, сменяющееся вялой депрессией с обилием соматических жалоб. Через 2–3 недели депрессия ослабляется, но раздражительность и подавленность сохраняются до 2 месяцев.
Больные выглядят старше своих лет, они бледны и истощены, производят впечатление соматических больных. Лицо становится маскообразным, речь и движения замедлены. Нарастает вялость и мнестико?интеллектуальное снижение, резко падает физическая и умственная работоспособность. Выражена моральная деградация. Обычно уже на 2?й стадии заболевания больные теряют работу, воруют, подделывают рецепты. Смертность этой категории больных в 2–3 раза выше, чем в целом по населению.
Анальгетики и антигистаминные средства.Свободно отпускаемые в аптеках анальгин, амидопирин, фенацетин вызывают эйфорию. Интоксикация вызывает колебания настроения от веселой дурашливости до дисфории. Абстиненция протекает с тревогой, бессонницей, болезненным обострением чувствительности, сильными головными болями, чередованием обильных поносов и запоров, судорожными припадками. Через несколько лет злоупотребления ухудшаются память и интеллект, формируется выраженное снижение уровня личностного функционирования, может развиться эпилепсия. Больные истощены, кожа приобретает зеленовато?серый оттенок, покрыта лекарственной сыпью. Артикуляция нарушена, кисти рук дрожат, походка неуверенная. Часты соматические осложнения: анемия, нефрит с уремией, нередко приводящий к смерти.
Антигистаминные препараты димедрол и дипразин (пипольфен) назначают для лечения аллергических заболеваний. Они обладают слабым успокаивающим и снотворным действием, что позволяет использовать их в качестве опьяняющих средств. Картина опьянения напоминает опьянение транквилизаторами. Интоксикация сопровождается головокружением, головной болью, сухостью во рту, тошнотой. Описан делирий и психоорганический синдром.
? – От чего умер ваш дядя?
– Он вместо 15 капель Боткина, как прописал доктор, принял 16.
А. Чехов
