Конфликт зависимых отношений

Конфликт зависимых отношений

Суицидоопасный конфликт зависимых отношений чаще всего возникает у женщин и молодых мужчин в ситуациях угрозы интимно?личным отношениям. Конфликтной ситуации предшествует период эмоциональной фиксации на объекте зависимости, когда его ценность несоизмеримо выше, чем ценность других объектов. Конфликт затрагивает все сферы психики. Так, на эмоциональном уровне борются, с одной стороны, обостренные по механизму фрустрированной потребности необходимость в поддержке и сексуальное влечение, а с другой стороны – гетероагрессивные тенденции. В мотивационно?волевой сфере сталкиваются тенденция к разрыву тягостных отношений и стремление продолжать их, несмотря ни на что. В когнитивной сфере наблюдаются те же противоречия: то выдвигаются аргументы в пользу обретения психологической независимости, то обосновывается невозможность сделать это.

Стремясь освободиться от сексуального влечения к партнеру, пациент сознательно культивирует в себе враждебные чувства по отношению к нему. Однако при этом оживляется весь комплекс аффективно окрашенных переживаний, связанных с партнером, в том числе и сексуальное влечение. Стремление снизить ценность ЗД за счет актуализации негативных качеств его личности приводит к снижению самооценки пациента. Кроме того, в условиях доминирования ценности объекта его девальвация обесценивает жизнь пациента в целом, что нередко приводит к развитию суицидальных тенденций.

Нами выделены следующие типы конфликта зависимых отношений.

Астенический типразвивается преимущественно у молодых людей с астенической и сенситивной акцентуациями характера в ситуациях любовных или детско?родительских конфликтов. Пациенты занимают, как правило, пассивную позицию, готовы принять любое поведение ЗД, лишь бы тот не оставлял его. Они обращаются к ЗД с мольбой о сочувствии и помощи, обвиняют себя, обещают полную покорность во всем. Пациенты преувеличивают свою вину перед ЗД и считают, что должны искупить ее. Суицидальные попытки, как правило, совершаются с помощью большой дозы сильнодействующих препаратов с усыпляющим действием. Пациенты сожалеют, что их спасли, обещают повторить попытку более надежным способом, как только для этого появятся силы. Антисуицидальным фактором служит лишь едва теплящаяся, то и дело исчезающая надежда на улучшение ситуации.

В стационар они поступают, как правило, по инициативе родственников, собственной активности не проявляют, в беседе с врачом пассивны, раскрываются неохотно, немногословны. У них отмечаются повышенная утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головокружение. Наблюдаются также пониженный фон настроения, чувство печали, снижение аппетита, полового влечения, потеря интереса к жизни, утрата ее смысла, антивитальные переживания типа «заснуть бы и не проснуться». Пациенты залеживаются в постели, не следят за своим внешним видом, не участвуют в жизни отделения, ссылаясь на бессилие и апатию. Они пессимистически оценивают свое будущее и возможность самостоятельного выхода из кризиса. Требуют оставить их в покое, не тратить на них время, поскольку им все равно ничем нельзя помочь. Часто просят назначить им большие дозы транквилизаторов, чтобы облегчить страдания, которые представляются им непосильными и потому непереносимыми. Они отказываются от участия в семейной и групповой терапии, предпочитают аутотренинг и гипноз.

В качестве терапевтической мишени используется тенденция пациентов данной группы, как правило, лиц молодого возраста, к уходу от интимного общения и аскетизму как специфической защите от сексуального влечения. В процессе проведения групповой кризисной терапии данная форма защиты заменяется на сублимацию с установлением дружеских взаимоотношений с лицами противоположного пола, что более приемлемо для личности, чем полный отказ от общения. На последующих этапах лечения в ходе ролевого тренинга восстанавливаются или вновь усваиваются навыки полоролевого поведения, позволяющие пациенту переводить дружеские отношения в любовные.

Истерический типсвойственен лицам с истерической акцентуацией характера, занимающим в конфликте манипулятивную позицию. При этом пациенты легко переходят от самообвинений к упрекам, от сцен с разрушительными действиями к обещаниям и мольбе, от попыток примирения и сексуальной близости к унизительным сценам ревности, от угроз в адрес партнера к суицидальному шантажу. Суицидальная попытка призвана доказать силу чувств, готовность рисковать жизнью ради любви, а также вызвать у партнера чувство вины.

В стационаре пациенты жалуются врачу на невыносимые страдания, в то же время стремятся подчеркнуть свои необычайно привлекательные качества: внешние, деловые, моральные, психологические; стараются любыми средствами вызвать у окружающих интерес, глубокое сочувствие, восхищение и сексуальное влечение к себе. Как правило, они оказываются в центре внимания пациентов и персонала, пытаются завладеть вниманием терапевтической кризисной группы, неуклонно сводя дискуссию к обсуждению собственных проблем, или демонстрируют свою компетентность, навязчиво давая советы участникам группы. Пациенты высказывают многочисленные обиды на партнера, убеждают окружающих, что лишь суицидальная попытка могла положительно повлиять на его отношение, но поскольку оно и после этого не улучшилось или даже ухудшилось, теперь вся надежда – на вмешательство врача. Они ожидают, что врач силой своего авторитета, своим психотерапевтическим искусством заставит партнера пойти навстречу желаниям пациента. Когда пациентам не удается удовлетворить свою повышенную потребность во внимании, они демонстративно обижаются, надолго укладываются в постель и неудержимо рыдают, собирая вокруг многочисленных сочувствующих зрителей. Некоторые пациенты открыто копят лекарства, угрожают отравиться, а иногда совершают демонстративные суицидные попытки.

Антисуицидальными факторами служат нежелание причинять себе серьезный ущерб, представление о непривлекательности трупа, вера в возможность добиться внимания партнера. Личностной защитой этих пациентов является вытеснение полового влечения, при этом потребность в сексуальном признании становится у них более острой и удовлетворяется бесконтрольно, в обход сознания. Терапевтической мишенью становится неосознанное сексуальное влечение к ЗД, которое необходимо вскрыть, дать пациенту возможность отреагировать его, разделить с ним аффект обиды по поводу отвержения сексуальным партнером и подкрепить уверенность пациента в своей сексуальной привлекательности. Важную роль в решении указанных задач играет кризисная группа, которая по сравнению с психотерапевтом имеет неизмеримо больше возможностей удовлетворить поистине ненасытную жажду признания пациента.

Обсессивный типнаблюдается у психастенических личностей и личностей с чертами паранойяльности, которых отличает нормативность, аффективная ригидность, выраженная тенденция к лидерству или опеке, склонность подолгу переживать психотравмирующие события во внутреннем плане. У пациентов данной группы обычно выражено стремление настоять на своем мнении, склонность к систематизации доказательств, тенденция к формированию сверхценных образований. Они бывают убеждены, что ЗД жаждет их смерти, специально доводит до самоубийства или использует психиатрическую госпитализацию с целью дискредитации, чтобы лишить их детей и имущества.

Пациенты жалуются на навязчивые мысли, воспоминания, фантазии, повторяющиеся сновидения, отражающие кризисную ситуацию. Подобные переживания аффективно окрашены в мрачные тона, сопровождаются тревогой по поводу невозможности самостоятельно прекратить эти чрезвычайно мучительные состояния. Характерны эпизоды навязчивого сексуального влечения к партнеру. В это время пациент настаивает на многочисленных половых актах, а когда партнер пытается уклониться от близости, расценивает его поведение как явное доказательство его неверности. Идеи ревности, однако, носят отрывочный, несистематизированный характер и чередуются с периодами критического отношения к ним. Пациенты склонны к навязчивым самообвинениям, доходя в этом, по их собственным словам, до «самоедства». Содержанием подобных переживаний может быть недовольство своей чрезмерной заботой о ЗД, которая якобы испортила его. Пациенты упрекают себя в излишней наивности, доверчивости, альтруизме. Они заявляют, что утратили доверие к людям, больше не верят в добро, любовь, справедливость, поэтому решили стать эгоистичнее, жестче, мстительнее; просят помочь им в этом средствами психотерапии. Нередко наблюдается тенденция к смене ведущей жизненной сферы с семейно?личной на профессионально?престижную с целью получения власти над людьми.

Кризисная поддержка пациентов данной группы затруднена имеющимися у них тенденциями к интеллектуализации, рационализации и изоляции аффекта. После появления у пациента эмоциональной реакции (любой модальности) удается вскрыть страх расставания, замаскированный преувеличенной сознательной потребностью в независимости. Далее достигается отреагирование пациентом страха расставания и разделение его с психотерапевтом, после чего аффективная напряженность, а вместе с ней и обсессивные проявления начинают редуцироваться. В заключение осуществляется кризисное вмешательство, ориентированное на реконструкцию нарушенной микросоциальной сферы пациента с помощью следующих терапевтических приемов: рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы, выявление неадаптивных установок и их коррекция.

Тревожный типнаблюдается, как правило, у тревожных личностей. В клинической картине преобладает страх расставания с объектом привязанности, боязнь одиночества, ненужности, собственной сексуальной и личностной непривлекательности, невозможности разрешить своими силами социальные проблемы, возникающие при потере ЗД, связанные, например, с воспитанием детей, материальным благополучием, социальным статусом.

Характерно, что тревожные переживания усиливаются при затрагивании темы взаимоотношений пациента с объектом привязанности, ослабляются при отвлечении пациента от упомянутой темы и даже могут на короткое время смениться некоторой эйфорией при появлении надежды на восстановление прерванных отношений. Однако вскоре к пациенту возвращается тревога, восстановление отношений снова начинает представляться ему невозможным или нежелательным, вредным и опасным. Эта тревога наиболее выражена в ситуациях, когда вероятность расставания с объектом нарастает, а также при предложении расстаться с ним со стороны окружающих (в том числе неопытного психотерапевта) или самого пациента. На пике тревоги возможны самоотравления небольшими дозами лекарств, иногда поверхностные самопорезы в области вен запястий. В роли антисуицидального фактора обычно выступает опасение причинить ущерб значимым другим, в том числе объекту привязанности. Кроме того, антисуицидальными факторами нередко служат страх смерти, крови, инвалидности, морального осуждения со стороны окружающих, а для верующих – страх ответственности перед Всевышним.

При лечении пациентов данной группы акцент делается на кризисной поддержке, которая заключается в установлении терапевтического контакта, помощи пациенту в раскрытии и отреагировании суицидоопасных переживаний, а также мобилизации личностной защиты. При этом вначале актуализируется такой антисуицидальный фактор, как страх смерти, инвалидности, крови, боли. Далее в качестве антисуицидального фактора используется забота о близких и шире – тенденция пациента беспокоиться о состоянии и судьбе объектов идентификации. В качестве таких объектов предлагаются «товарищи по несчастью» – пациенты кризисного стационара. Впоследствии на этапе тренинга навыков адаптации удается переключить актуализированную тенденцию проявлять сочувствие и заботу на самого кризисного индивида, что способствует повышению его ответственности за собственную судьбу, улучшению эмоционального самоконтроля и смене локуса контроля с внешнего на внутренний.

Дисфорический типобычно наблюдается у возбудимых и истероидных личностей. Для пациентов характерно преобладание стенического компонента аффекта, эгоцентрическая позиция личности в конфликте, выраженная агрессивность в сочетании с высокой степенью социализации, прямолинейность, ригидность аффекта, низкая способность к его вытеснению. Отмечаются высокая напряженность потребностей, невыносливость к фрустрации, тенденция к импульсивности в состоянии психологического напряжения.

В ситуации супружеского конфликта у пациентов наблюдается агрессивно?оборонительное поведение, направленное либо на супруга (любовника), либо на соперника. В основе подобного поведения лежит, по?видимому, актуализация примитивных аффективных механизмов, обеспечивающих сохранность пары путем «укрощения» партнера или изгнания конкурента. Пациенты занимают активную позицию в конфликте, требуют от ЗД большего внимания к себе, обвиняют его в недостатке тепла, эгоизме, распутстве, угрожают различными санкциями. Они всячески контролируют поведение объекта фиксации: читают личные записи и переписку партнера, выслеживают его, подслушивают разговоры, в том числе телефонные, пытаются оказать на него влияние через других лиц, в том числе официальных (во время пребывания в стационаре – через врача).

Общий фон настроения пациента – дисфорический. Преобладают чувства гнева, обиды: на партнера, соперника, которого реально или предположительно предпочитает партнер, на других лиц из ближайшего окружения, попадающих «под горячую руку». Раздражение может проявляться в форме недовольства лечением, отношением медперсонала, соседей по палате. В ряде случаев можно наблюдать генерализацию оппозиционной установки: «Мир несправедлив, уничтожить его невозможно, но и жить в нем нельзя, остается уничтожить жизнь в себе».

На высоте дисфории пациенты «готовы задушить» ЗД, в своих фантазиях и сновидениях видят сцены его мучительной смерти, драки, погони, различные акты разрушения. Иногда они пытаются избить партнера, уничтожают его фотографии и личные вещи. Пациенты упрекают себя в неспособности справиться с кризисом, а также в вспыльчивости, конфликтности, утрате родительских чувств, мизантропии. Аутоагрессивные переживания довольно часто завершаются суицидальной попыткой, причем преобладают способы, связанные с самоповреждениями и болью: глубокие самопорезы вен, проникающие ножевые и огнестрельные ранения, самоотравления прижигающими веществами и бытовым газом, самоповешение, попытки попасть под какое?либо транспортное средство или разбиться на машине. В роли антисуицидального фактора нередко выступает нежелание своим уходом из жизни «доставить радость» обидчику, стремление «выжить ему назло», чтобы навязать ему свою волю или, добившись его любви, затем мстительно его отвергнуть.

При лечении пациентов данной группы на этапе кризисной поддержки подкрепляется имеющаяся у них тенденция к разрядке аффективной напряженности, расслаблению. Для этого пациенты с самого начала лечения включаются в групповой аутотренинг и гипнотерапию. На этапе кризисного вмешательства используется такой антисуицидальный фактор, как нежелание доставлять обидчику удовлетворение своей смертью. Это представление не оспаривается, но молчаливо поддерживается. На заключительном этапе лечения в процессе аутотренинга и ролевого тренинга происходит тренировка навыков саморегуляции и, в частности, внешнего локуса контроля и контроля над агрессивными импульсами.

Для личностей истерического, тревожного и астенического типов с доминирующей психологической защитой в форме вытеснения эффективным способом лечения является гипнотерапия. Используется разработанный нами (Старшенбаум, 1976а) метод внушения образных переживаний в сочетании с техникой систематической десенсибилизации по Вольпе (1973). Процесс гипнотерапии протекает в три этапа.

На первом этапе – кризисной поддержки – в состоянии гипнотического сна I стадии достигается раскрытие, отреагирование и разделение психотравмирующих переживаний с врачом. Мобилизуется личностная защита, укрепляется уверенность в возможности решения кризисных проблем. Сознательная установка на разрыв высокозначимых отношений объединяется с неосознаваемой субдоминантной установкой на независимость в интимно?психологических отношениях, обе установки интегрируются в когнитивную сферу пациента. В результате самооценка пациента повышается, снижается интенсивность страха расставания, уменьшается зависимость от отношения партнера.

На втором этапе – кризисного вмешательства – в состоянии гипнотического сна II–III стадии реализуются внушенные образы объекта фиксации: вначале в нейтрально эмоционально окрашенных ситуациях, а затем в ситуациях прекращения отношений. При этом внушается безразличное отношение к бывшему партнеру, мотивированное его неспособностью удовлетворить потребность пациента в высокозначимых отношениях. На данном этапе пациент освобождается от эмоциональной зависимости – как от любви, так и от враждебности к бывшему партнеру. Стимулируются гедонистические тенденции, начинают приобретать большее значение собственные жизненные ценности. Актуализируются положительные изменения, достигнутые пациентом в ходе терапии, укрепляются его представления о собственной сексуальной привлекательности, вырабатывается установка на тренинг полоролевого поведения.

В качестве образца может быть рекомендована следующая формула внушения.

«Человек, к которому вы испытываете столь противоречивые чувства, становится для вас безразличным. Его лицо вспоминается сейчас как безжизненная маска, которая оставляет вас равнодушной. Его фигура вспоминается сейчас как неживая, восковая фигура. Вид этого человека оставляет вас теперь равнодушным. Его имя теперь пустой звук для вашего слуха. Само воспоминание о нем сейчас расплывается в тумане, становится далеким, безразличным, как полузабытый сон. Все связанное с этим человеком остается в прошлом, как будто это было не с вами, а с другим, посторонним человеком. Ваше сердце отныне свободно от власти чувства к этому человеку. На душе теперь свободно и легко. Вы стали свободны и независимы. Чувствуете себя привлекательным, интересным человеком. Вы легко завоевываете симпатии, сами выбираете достойного партнера. И на этот раз это будет более удачный выбор. Для этого у вас есть все необходимое, успех вам обеспечен».

Заключительный этап терапии – тренинг навыков адаптации – проводится, как правило, в группе. В состоянии гипнотического сна II–III стадии с внушенным сноговорением моделируются ситуации, направленные на групповое сплочение, рост взаимного доверия. Стимулируется жизнеутверждающее, гедонистическое поведение с раскрепощением блокированного сексуального влечения к лицам противоположного пола. Наиболее гипнабельным пациентам удается внушить роль иной личности – независимой, высоко привлекательной. Данный образ имеет выраженное терапевтическое значение не только для самого пациента, но и для других членов группы, идентифицирующихся с ним и его новой ролью. Общие внушения сочетаются с индивидуальными, направленными на астеновегетативные, астеносубдепрессивные, тревожно?ипохондрические и фобические симптомы. Гипнотерапия осуществляется дифференцированно, в зависимости от типа реакции: при астеническом и тревожном типах реакции акцент делается на укрепление личностной защиты, при истерическом типе – на тренинге самоконтроля над образным компонентом переживаний.

Итак, при проведении психотерапии пациентов с конфликтом зависимых отношений общие соображения сводятся к следующему. Решение о сохранении или разрыве высокозначимых отношений должен принять сам пациент. В случае окончательного разрыва отношений задача психотерапевта состоит в том, чтобы разделить с пациентом переживание горя и облегчить ему поиск новых высокозначимых отношений, в которых пациент сможет занять более независимую позицию. Опасно подкреплять враждебные чувства пациента к партнеру, так как агрессия может обратиться на терапевта или трансформироваться в суицидоопасную аутоагрессию. Как правило, в процессе кризисной терапии удается добиться освобождения пациента от тягостной зависимости и, используя специфические возможности данного вида терапии, добиться повышения уровня его адаптации с обеспечением личностной независимости в будущем.

Пример

Вера К., тридцатилетняя учительница, мать двоих детей, обратилась ко мне с жалобами на подавленное настроение, бессонницу, мысли о самоубийстве. 10 дней назад она обнаружила у своего мужа, уважаемого всеми директора школы, любовную записку. Первая ее реакция была неожиданной для нее самой: она кричала на мужа, требовала уйти к «той» женщине, раз она лучше… Что?то еще, чего сама потом не могла вспомнить. Муж, приглашенный на беседу, заявил, что действительно полюбил другую, но останется в семье, так как не может оставить детей. А с Верой будет жить «из жалости».

Для меня в этой ситуации было важно понять, что же случилось с уважаемым директором школы, любящим отцом и «жалостливым» супругом? Неужели он внезапно стал легкомысленным и безнравственным? Разгадка, скорее всего, в другом: он просто разлюбил жену и полюбил другую.

Дальнейшая беседа с Вериным мужем подтвердила эту догадку. Вера давно перестала быть для него «волнующей, таинственной», перестала подогревать его интерес к себе как к женщине. Многолетняя верность может держаться на нежной дружбе, особенно когда такая дружба согрета совместной любовью к детям, оживлена общими интересами и, наконец, подкреплена чувством супружеского долга. Но что же тогда делает примерного семьянина искателем приключений? Я думаю, это инстинктивная тяга человека к новому, подкрепляемая распространенным мифом о полигамности мужчины. Наиболее мудрые женщины учитывают это и ведут себя с мужем артистично, создавая у него ощущение всегда чего?то нового, неожиданного. Таким образом, у мужа появляется ощущение обладания разными женщинами – постоянство, основанное на непостоянстве!

Хотя у «потерпевших» женщин часто встречается болезненная реакция, как поначалу у Веры, надо отдать ей должное: она не искала встреч с соперницей, чтобы уговарить ее оставить мужа в покое, не пошла по пути грубого эмоционального давления на него. Однако ее подавленность, едва сдерживаемые слезы, постоянная тихая укоризна во взгляде наполнили дом такой атмосферой, что мужу нелегко было выполнить свое решение сохранить семью. Веру стали посещать такие мысли: «Лучше бы он тяжело заболел, я бы за ним ухаживала и знала бы, что он мой». Ее собственный, окольцованный обручальным кольцом, прикованный к постели, ее целиком и навечно… Вера настолько ушла в свои переживания, что даже не пыталась понять мужа. «Ему, наверное, сейчас тоже тяжело» – вот и все, что она могла сказать о внутреннем состоянии мужа.

Веру с мужем объединяли общие духовные интересы: оба они педагоги. Оба очень любят детей, способны на самопожертвования. Но, как видно, от ревности не застрахован и союз, основанный на духовной близости, только ревность здесь проявляется своеобразно. Для Веры любовь – это прежде всего забота о близком человеке. Однако ее не устраивало решение мужа лишь заботиться о ней. Хотелось быть единственной, самой родной и желанной.

К счастью, Вера недолго оценивала поведение супруга с моральной точки зрения. Реальная угроза потерять мужа оживила чувство любви к нему, до этого, видимо, заторможенное преувеличенным чувством супружеского долга, потребностью в заботе о семье.

Я предложил супругам «условный развод»: раздельное ведение хозяйства, невмешательство в дела друг друга. Обычно в таких условиях страсти утихают, появляется возможность найти новую платформу для совместной жизни. И действительно, благодаря этому они смогли у видеть друг в друге не только единомышленников и товарищей по работе, но и интересных, многогранных, непредсказуемых партнеров. Через несколько месяцев муж вернулся в семью. На очередную годовщину своей свадьбы они пришли ко мне с букетом цветов: теперь это была не просто дружная, но и счастливая семья.