Реабилитация

Реабилитация

Самая трудная задача послемедикаментозной реабилитации наркозависимых – обеспечить их доступность психотерапии. Решение этой задачи включает в себя следующие этапы: 1) первично?консультационный, 2) мотивационный, 3) процедуры отбора, 4) психокоррекционный индивидуальный, 5) психокоррекционный групповой, 6) психологического марафона, 7) интенсивной групповой работы.

С.А. Кулаков (2002, с. 162–169) приводит схему первого интервью с наркозависимым.

1. Присоединение.

2. Определение проблемного поведения: «Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы оцениваете эту проблему?» Попробуйте взглянуть на проблему глазами пациента; например, что он делает, что у него не получается, указывал ли ему кто?либо ранее на наличие проблемы.

3. Степень тяжести проблемы. Необходимо оценить восприятие клиентом сложности проблемы, так как может оказаться, что не она одна волнует клиента, а, например, еще и повышенная утомляемость при учебе. «Насколько эта проблема представляет для вас затруднения?» Оценка тяжести проблемы близкими людьми.

4. Мониторинг употребления ПАВ. Необходимо учитывать следующие параметры: какие ПАВ используются; количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения каждого препарата, дата последнего приема, индивидуальное или групповое потребление, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены.

5. Обращение к другим видам компульсивного поведения. Азартные или компьютерные игры, промискуитет, переедание или голодание, чрезмерная работа, поиск острых ощущений.

6. Тип влечения: а) обсессивное влечение: постоянно появляются навязчивые воспоминания и представления об эффекте опьянения. Выражены вегетативные, висцеральные ощущения при воспоминании о наркотике, б) сверхценное влечение полностью и постоянно определяет интересы и поведение пациента. Развивается стойкая анозогнозия. Попытки корректировки поведения вызывают активное сопротивление с дисфорическими переживаниями и расцениваются как покушение на свободу личности.

7. Изменение формы потребления. Защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических веществ.

8. Мониторинг чувств, которые могут приводить к употреблению ПАВ: «Какие чувства побудили вас добыть наркотик?» (обида, злость, отчаяние, боль и т. д.).

9. Оценка субъективных выгод, получаемых от наркотизации, и приносимых субъективных жертв. Взвешивание за и против.

10. Оценка принятия ответственности за болезнь, оценка преобладающего локус?контроля. Чей запрос скорее служит стимулом к лечению: родительский, ситуативный, собственный?

11. Компульсивное влечение. Существует постоянно, подчиняет поведение пациента, устраняет противоречия в борьбе мотивов.

12. Обсуждение занятости и/или распоряжения деньгами. В большинстве случаев наркозависимые неспособны самостоятельно и целесообразно распоряжаться деньгами и временем.

13. Мониторинг симптомов после прекращения употребления наркотика. Любые кратковременные перерывы в интоксикации вызывают острые абстинентные явления, характерные для того или иного вида наркомании.

14. Динамика наркотизации и социальное сужение личности. С момента наркотизации.

15. Поощрение воздержания от наркотизации. Следует выяснить у пациента, кто и какими способами поддерживает его воздержание: члены семьи, друзья и др.

16. Поиск альтернативных способов достижения состояния комфорта. Проработка состояний или ситуаций, избегание которых осуществлялось с помощью наркотика. Выяснение состояний или ситуаций, при которых пациент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Разработка плана конкретных действий, направленных на достижение этих состояний или ситуаций без наркотика.

17. Обсуждение стрессоров и их влияния на выздоровление. К стрессорам относятся те внешние факторы, к которым пациент должен адаптироваться (например, деятельность, взаимоотношения, дети). Необходимо определить взаимосвязь конкретного стрессора и процесса выздоровления (например: «Это повлияло на ваше желание употребить наркотик?», «Что вы можете сделать вместо того, чтобы принять наркотик?», «Как это влияет на ваше выздоровление?», «Это приводило вас к употреблению наркотика в прошлом?»).

18. Определение дисфункциональных когниций пациента, касающихся наркомании. Это относится к тем когнитивным моделям, в которых терапевт опознает дисфункциональные когниции, а затем вовлекает пациента в процесс развития когнитивных копинг?стратегий.

19. Проработка последнего рецидива. Функциональный поведенческий анализ. В него включается обсуждение того, что произошло, при каких обстоятельствах случился рецидив. Моделирование состояния, предшествующего рецидиву. Проработка эмоциональных и когнитивных механизмов, запускающих рецидив. Обсуждение стратегий и ресурсов, позволяющих справиться с состояниями непреодолимого влечения. Поощрение конструктивных стратегий.

20. Обсуждение симптомов рецидива. Оно должно осуществляться в контексте профилактических мероприятий и включать распознавание специфических предвестников рецидива. Изменения в мышлении, отношениях и поведении расцениваются как симптомы рецидива.

21. Рассмотрение последствий употребления ПАВ. Употребление ПАВ в процессе реабилитации и в дальнейшей жизни. Очень часто наркозависимые предполагают возможность разовых употреблений.

22. Обсуждение конкретных дисфункциональных отношений. Взаимоотношения с родителями, лицами своего и противоположного пола.

23. Обсуждение семейных явлений. Созависимость, семейные роли, алкоголизм и т. д.

24. Обращение внимания на динамические проблемы пациента. Выявление фиксации на различных этапах индивидуального развития.

25. Характеристика степени личностной зрелости. Психоаналитическая диагностика личности. Уровни нарушений: невротический, пограничный, психотический.

26. Обсуждение сотрудничества пациента или его сопротивления лечению. Оценка негативных изменений (личностных, социальных, биологических), произошедших за время наркотизации.

27. Поощрение принятия личной ответственности за выздоровление. «Кто несет ответственность за ваше выздоровление?» Важно разделить ответственность и обсудить, кто за что отвечает в процессе реабилитации.

28. Обсуждение разных аспектов отношений пациента с терапевтом. Выяснение того, готов ли пациент сотрудничать с вами в дальнейшем.

29. Подписание контрактов о сотрудничестве. Один – с наркозависимым, другой – с его родителями или близкими.

При установлении показаний к лечению наркозависимого больного важную роль играет определение уровня его готовности к излечению. Р. Гарифуллин (2004) выделяет следующие установки на трезвость: 1) стремление больного к лечению методами, исключающими возможность приема ПАВ после психокоррекции; 2) отсутствие ПАВ как средства достижения каких?либо целей у значимых других; 3) отсутствие в юморе больного утверждения превосходства пьяных над трезвыми; 4) отсутствие в речи и поведении больного выраженного удовольствия, оживления, бахвальства при воспоминании о пьяной жизни и 5) приближение самооценки больного к адекватной, в частности, относительно характера и тяжести своего заболевания.

По данным Шабанова и Штакельберг (2001), действительно хотят отказаться от употребления наркотиков менее трети наркотизирующихся. Если среди не употреблявших наркотики 2/3 опрошенных не верят в возможность полноценной реабилитации наркомана, то 87 % наркоманов не сомневаются в своей возможности прекратить наркотизацию, хотя 73 % из них безуспешно пробовали сделать это. С учетом этих данных авторы рекомендуют следующую программу реабилитации наркозависимых.

1. Попытайтесь выполнить три основные задачи:

а) помогите максимизировать физические и психические усилия пациента, направленные на выход из состояния опьянения;

б) помогите ему повысить мотивацию на трезвость или отказ от наркотиков (условно?рефлекторная терапия при алкоголизме или использование налтрексона при опиизме);

в) помогите больному перестроить жизнь, ориентируя его на полный отказ от ПАВ, с использованием возможностей семьи, посещением клубов Анонимных Алкоголиков или Анонимных Наркоманов; подскажите, как правильно распорядиться свободным временем и т. д.

2. Насколько это возможно, используйте амбулаторные, а не стационарные формы работы с пациентом, поскольку амбулаторная помощь существенно дешевле и помомогает больному войти в реальную жизнь без наркотиков. Стационарные формы лечения и реабилитации показаны пациентам с психическими расстройствами, пациентам, неспособным пребывать в ремиссии даже короткое время, а также тем, кто проживает далеко от больницы или в тяжелых бытовых условиях, например в семье наркоманов.

3. Если проводится курс больничной реабилитации, постарайтесь ограничить его 2–4 неделями, поскольку удлинение срока госпитализации даже до 6 или 12 месяцев не повышает эффективность реабилитационных мероприятий.

4. Избегайте использования большинства фармакологических средств в терапии лекарственной зависимости. Возможное исключение – налтрексон при лечении опиизма.

5. Групповые методы реабилитации предпочтительнее индивидуальных из?за меньшей стоимости и большей эффективности работы с больными.

6. Активно используйте группы Анонимных Алкоголиков и Анонимных Наркоманов, поскольку они достаточно эффективны и не требуют больших материальных затрат. Организуйте группы самоподдержки членов семьи наркоманов. Эти группы предлагают наркозависимому модель достижения ремиссии и ее поддержания. В них предпочтение отдается поведенческим и когнитивным методам, дающим возможность изменить сложившиеся болезненные стереотипы зависимого от наркотиков поведения.

7. Знайте, что ни одна из известных форм психотерапии не является более эффективной, чем обычный ежедневный контакт с пациентом.

8. Следует поддерживать контакт с пациентом в течение по крайней мере 6–12 месяцев. Не пренебрегайте любой формой контакта (например, письменного, по телефону), чтобы контролировать пациента и поддерживать его ремиссию.

9. Используйте для работы с наркозависимыми не только дипломированных специалистов (врач, психолог, медицинская сестра), но и лиц, не имеющих специального образования, из числа бывших алкоголиков или наркоманов, желающих работать в сфере реабилитации наркозависимых.

При лечении и реабилитации наркозависимых важно делать упор на обсуждении с близкими больного его образа жизни, здоровья, отношений и утраты прежних ценностей, поскольку решение именно этих проблем является основной мотивацией пациента для отказа от ПАВ.

Реабилитация наркозависимых включает психоанализ, поведенческую, конфликт?центрированную терапию, гештальттерапию, НЛП, семейную, средовую терапию, социотерапию, терапевтические сообщества. Реабилитация строится на длительном (5 лет) наблюдении участкового нарколога, который содействует трудоустройству пациентов, проводит индивидуальную, семейную и групповую терапию (в том числе, группу взаимопомощи «Анонимные наркоманы»). В последние годы реабилитация все чаще осуществляется в небольших общинах, расположенных в сельской местности, нередко при монастырях. Здесь бывшие пациенты живут в течение многих месяцев и получают помощь в виде психотерапии, трудотерапии и духовного наставления. Ч. Сиберг (2002) описывает работу реабилитационного центра для подростков?наркоманов, основанную на тренинге группового выживания и саморазвития в условиях дикой природы.

Березин и Лисецкий (2001) дают ведущему группы наркозависимых подростков следующие рекомендации:

· Ведущий – не Бог и не всезнайка. Он может чего?то не знать, чего?то не уметь, ошибаться. Это возможно, особенно в группах, состоящих из подростков, имеющих опыт употребления наркотиков. И не стоит стесняться того, что кто?то в группе понимает в каких?то вопросах лучше вас. Смелее признавайте свои ошибки, предлагайте подумать вместе, спрашивайте совета группы, прислушивайтесь к мнению участников, пытайтесь выявить вопросы, которые волнуют их и т. д.

· Стремитесь к постоянному получению от учащихся обратной связи. Спрашивайте, что было интересно, что они хотели бы обсудить.

· Активнее прибегайте к жестам, используйте прикосновения: телесный контакт – это то, к чему стремятся подростки, хотя и боятся этого.

· Не бойтесь поддерживать или, наоборот, не поддерживать участников. Самое главное – не поддавайтесь соблазну поиграть в их игры: вы рискуете проиграть, а кроме того, сделать все, чтобы помешать себе и участнику личностно развиваться.

· Выполняйте все групповые нормы, ведь вы – такой же участник, как и все остальные, единственное, что отличает вас от них, – примерное планирование того, что будет происходить дальше.