Созависимость психотерапевта
С утопающим надобна сугубая осторожность – Дабы и его спасти, и самому не утонуть.
Пациент, склонный к зависимости (каких большинство), часто относится к терапевтической сессии так же, как алкоголик в состоянии похмелья – к алкоголю: как к быстрому чудесному исцелению. Соответственно, психотерапевта такой пациент воспринимает как спасителя, актуализируя в нем нарциссическую потребность в грандиозности. Среди начинающих психотерапевтов созависимость с клиентом встречается довольно часто. Тенденция к формированию взаимных высокозависимых отношений приводит к развитию многолетнего «бесконечного анализа» как варианта психоголизма.
Ч. Крамер (2003) перечисляет наиболее частые примеры созависимости в терапии. Пациент постоянно опаздывает и настаивает на том, чтобы задержаться сверх установленного срока. Растет гора неоплаченных счетов. Оговоренное домашнее задание выполняется плохо, если вообще выполняется. Пациент пропускает сессии безо всяких причин или по незначащим причинам, в то же время часто звонит по телефону по пустякам. Налицо большое количество лишней, непродуктивной болтовни, просьбы о помощи в тех ситуациях, с которыми он мог бы справиться сам.
Если подобное начинает происходить систематически, созависимый терапевт пугается, злится и начинает «работать над границами». Однако здесь есть опасность перегнуть палку в другую сторону и вызвать гнев и обиду пациента. Оскорбленный в своих ожиданиях, вначале по умолчанию подкрепленных «добрым» терапевтом, пациент горько жалуется на бесчувственное отношение, психосоматические расстройства и другие симптомы, в которых виновна психотерапия, он демонстративно ищет другого психотерапевта и намекает, что при таком отношении терапевт может оказаться третьим лишним. Он угрожает прекратить терапию, покончить с собой, совершает импульсивные поступки, сваливая ответственность за них на терапевта.
Созависимый терапевт контрфобического типа с самого начала подчеркивает зависимое положение клиента. Дж. Коттлер (2002) описывает несколько типичных игр. «Я много работал, чтобы добиться своего нынешнего положения, и вы должны проявлять уважение ко мне и моим знаниям». «Я всезнающий и всемогущий. Я обладаю магической силой, позволяющей мне читать ваши мысли и предвидеть будущее». «Я не восприимчив к попыткам меня “достать”. Я занимаю объективную, отстраненную позицию. Когда я принимаю в вас участие, вы только клиент, а не часть моей жизни». «Я воплощаю в себе все то, к чему вы стремитесь. Взгляните на меня – как я невозмутим, уверен в себе и своей способности контролировать ситуацию. Вы тоже можете стать таким, если будете слушаться и выполнять мои рекомендации».
Попадая к аналитику, зависимый пациент обычно сразу развивает эротический перенос, провоцируя эротический контрперенос. При этом чаще всего наблюдаются следующие варианты: 1) мужчина?аналитик и мазохистичная пациентка; 2) профессионал(ка) с выраженными нарциссическими чертами; 3) мазохистичная женщина?аналитик и соблазняющий нарцисс. О. Кернберг (2000б) отмечает, что нарциссические пациенты?мужчины, проходящие терапию у женщин?аналитиков, часто демонстрируют то, что выглядит как сильная трансферентная любовь, но на самом деле является агрессивным сексуализированным обольщением, отражающим сопротивление чувству зависимости от идеализируемого аналитика.
По данным американских исследователей, около 90 % практикующих психотерапевтов ощущают половое влечение к тем или иным своим клиентам, у 64 % в связи с этим появляется чувство вины, тревоги и смущения. Мазохистичные пациентки могут вызывать у мужчины?аналитика сексуально окрашенные фантазии спасения, которые мгновенно «испаряются», как только пациентка начинает предъявлять чрезмерные требования. При этом кажущаяся мягкая забота о пациенте нередко оборачивается пристальным контролем, жертвенный альтруизм – мазохистским эгоцентризмом с обидчивостью и готовностью обвинять его за «неблагодарность». Вместо честного признания своих эмоциональных проблем созависимый психотерапевт пытается решать чужие, семейные конфликты прикрывает картиной показного благополучия, духовное развитие заменяет аскетизмом и пуританством, нередко скрывающим сверхценное отношение к материальным благам.
В случае патологии Суперэго у аналитика возможна нарциссическая реакция в форме сексуальных отношений с клиентом, которые для мазохистичного партнера могут закончиться трагически. Психотерапевтов, злоупотребляющих своим положением (по официальным данным, они составляют 17 % психотерапевтов), классифицируют следующим образом: депрессивный терапевт средних лет, имеющий семейные и/или супружеские проблемы, эксплуатирующий «позитивный перенос»; манипулятивная антисоциальная личность; личность с сексуальными отклонениями; романтик, проповедующий половую свободу и безответственность; экспансивный нарцисс и мазохистски капитулирующий шизоид, жалующийся, что его соблазнили.
Выделяют следующие причины эротического контрпереноса: соблазняющее поведение пациента; гиперкомпенсация личностной незаинтересованности аналитика в пациенте; подавленная или неразвитая сексуальность пациента; сексуальная неудовлетворенность аналитика; невротические сексуальные реакции аналитика; символическое стремление к слиянию с объектом идентификации.
Отто Кернберг (2000б) считает, что иногда аналитику полезно развить собственные фантазии по поводу сексуальных отношений с пациентом, чтобы лучше осознать саботирующие аспекты личности пациента. Вне сексуальных отношений эти аспекты могут проявляться в требованиях смены времени приема, финансовой безответственности пациента, упреках в игнорировании аналитиком особых обстоятельств и т. п. Аналитику следует воздерживаться от сообщения пациенту о своем контрпереносе, с тем чтобы обеспечить себе внутреннюю свободу исследования собственных чувств и фантазий. Переживание пациентом «отвержения» аналитиком следует исследовать и интерпретировать с точки зрения представлений пациента о запретах на эдиповы желания, нарциссическом унижении, сексуальной неполноценности и кастрации. При этом чем удовлетворительнее собственная сексуальная жизнь аналитика, тем лучше он может помочь пациенту разрешить эти проблемы.
Гуггенбюль?Крейг добавляет:
«допустим, что интимная жизнь психотерапевта оставляет желать лучшего. Тогда рассказ о сексуальных переживаниях пациента может послужить ее заменителем. Удовлетворение подобным эрзацем может превратиться в привычку замкнутого аналитика, что, разумеется, вредно в первую очередь для него самого, поскольку психологическое развитие в таком случае заметно тормозится. Иногда психотерапевты, подверженные этому пороку, не способны говорить ни о чем другом, кроме как о своих пациентах. Их личная эмоциональная жизнь превращается в суррогат из чужих чувств, переживаний и проблем. Аналитик теряет не только свою личную жизнь, но и творческую оригинальность. Преимущество же квази?существования в том, что оно позволяет человеку отстраниться от реальных страданий, занять удобную и безопасную дистанцию, наслаждаясь, тем не менее, всевозможными заменителями действительности».
(Гуггенбюль?Крейг, 1997, с. 42)
Для предупреждения двойственных отношений с клиентом или семьей следует учитывать такие параметры, как силу, продолжительность отношений и ясность завершения. Сила отражает реальную возможность терапевта влиять на потребителя услуг (у лечащего врача ее больше, чем у клинического психолога). Сила увеличивается с продолжительностью отношений (при долгосрочном психоанализе она больше, чем при однократной консультации). Ясность завершения снижается при неопределенном терапевтическом договоре. При угрозе развития двойственных отношений терапевт оценивает их по указанным параметрам. Если налицо большая сила и продолжительность вкупе с неопределенностью момента завершения, такие отношения следует прекратить, передав клиента или семью коллеге.
Многие аналитики считают, что эротизированный перенос является защитой от агрессивного отреагирования, к которому склонны такие пациенты. Они не в состоянии вынести фрустрацию классического психоанализа и не могут участвовать в формировании терапевтического альянса.
? Врач имел привычку, принимая больного, все время говорить «мы».
– У нас болит живот, и нам очень плохо. Кроме того, мы чихаем. Что же мы должны сейчас сделать?
– Я думаю, – заметил больной, – что нам с вами вместе лучше всего пойти к другому врачу.
Пример
На супервизию обратился психолог, более года работавший с клиентом, который в настоящее время преследует его. Клиент – одинокий молодой человек, работающий программистом в коммерческой фирме. Свою проблему он сформулировал как одиночество, согласился на психодинамическую терапию. С самого начала проявлял интерес к личной жизни терапевта, ревновал его к другим пациентам, приходил раньше времени, задерживался после сессии. Высказывал восхищение деловыми и личными качествами терапевта, подчеркивал собственные интеллектуальные способности, претендовал на положение «любимчика», делал подарки, в то же время под различными предлогами уклонялся от оплаты. Когда он задолжал крупную сумму денег, психолог предупредил его о прекращении терапии.
С этого момента отношение пациента резко изменилось. Он заявил, что всегда подозревал: терапевта он интересует лишь как источник дохода, хотя он предлагал терапевту гораздо больше – дружбу. Признался, что тем не менее продолжает испытывать к терапевту теплые чувства и согласился постепенно выплатить долг. Свое обещание клиент выполнил, однако сессии проходили теперь в напряженной атмосфере: клиент пытался уличить терапевта в ошибках, не разрешал ему больше пользоваться диктофоном, требовал выключать телефон. Вскоре заявил, что тайно сделал диктофонные записи последних сессий, с помощью которых он сможет доказать желание терапевта склонить его к сожительству. Когда терапевт резко заявил, что прекращает работу с клиентом, тот начал угрожать ему обращением в налоговую полицию.
Терапевт имел лицензию на индивидуальную деятельность и аккуратно платил налоги, однако, опасаясь развития конфликта, стал идти навстречу различным желаниям клиента. Атмосфера сессий смягчилась, и однажды клиент предложил вступить в интимные отношения. Несмотря на отказ, он начал «ухаживать» за терапевтом, искал с ним встреч между сессиями, часто звонил, приглашал к себе в гости. Заявил, что «не мыслит свою жизнь без него» и просил терапевта перестать сдерживать свои чувства к нему – теперь он знает о них из сообщений по электронной почте. После отъезда в отпуск терапевт пытался избежать возобновления терапии, что было расценено клиентом как нарушение договора, и он обратился в суд.
С помощью нанятого адвоката, ценой больших материальных и моральных издержек терапевту удалось выиграть дело. Однако он начал замечать, что его телефонные разговоры прослушиваются, несколько раз наблюдал, как с его автоответчика «скачивается информация»; был вызван в налоговую полицию по подозрению в сокрытии реальных доходов. Решил возобновить отношения с пациентом с целью выработать иную стратегию работы обратился к супервизору.
Супервизия привела к осознанию терапевтом следующих моментов. Пациент с нарциссической структурой личности в качестве развил сопротивления терапии эротизированный перенос, переросший в эротоманический бред и актуализировавший гомосексуальные тенденции больного, которые он приписал терапевту (проекция). Отмечались также идеи ревности, отношений (незаслуженно плохих), бредовая интерпретация («расшифровка» сообщений электронной почты). Развился конфликт зависимых отношений, на фоне которого сформировался комплекс преследуемого преследователя с агрессивным поведением. Личностный смысл последнего – поставить терапевта в полную зависимость от себя.
Развитию созависимых отношений способствовали следующие причины. Терапевт недооценил значение полученного исторического материала: в детстве клиента излишне опекала мать, тогда как отец был холоден и жесток с ним. Одиночество клиента являлось проявлением его страха зависимости. Он страстно желал близости с материнской фигурой, что способствовало сексуализации его отношений с терапевтом, в котором одновременно видел таящего угрозу отца, что привело к развитию персекуторных идей. Идентификация с агрессором?отцом послужила толчком к преследующему поведению клиента.
В ходе супервизии были обнаружены «слепые пятна» терапевта, сыгравшие определенную роль в динамике терапевтических отношений: потребность в грандиозности, недостаточное тестирование реальности (с несоблюдением сеттинга), недостаточный контроль границ (в частности, между интимной и деловой сферой), отрицание психопатологической мотивации поведения из?за неосознанного страха сумасшествия. Ему было предложено обобщить имеющийся материал работы с клиентом, обосновать клинический диагноз бредового расстройства и при необходимости использовать его для госпитализации больного.
