Клинические формы и течение
Старых пьяниц встречаешь чаще, чем старых врачей.
В МКБ?10 выделяются следующие психические и поведенческие расстройства, возникающие в результате употребления алкоголя. Острая алкогольная интоксикация(F10.0) – алкогольное опьянение; оно может быть простым, осложненным и патологическим. В простом алкогольном опьянении выделяются три стадии:
1) легкая – с гипоманией (эйфорическим возбуждением);
2) средняя – эйфория чередуется с дисфорией, наблюдаются нарушения артикуляции и координации движений; возбуждение сменяется глубоким сном с последующей разбитостью, головной болью и частичной амнезией;
3) тяжелая – с выраженным нарушением координации, маскообразностью лица, рвотой, недержанием мочи и кала, посинением и похолоданием кистей и стоп, последующим выключением сознания; по выходе остается полная амнезия, длительная слабость и отсутствие аппетита.
Осложненная (измененная) форма алкогольного опьянения встречается в нескольких вариантах: а также в состоянии дисфорическом, депрессивном и истерическом с выраженной сонливостью. В дисфории пьяный ломает вещи, задирает других, в драке теряет над собой контроль; в одиночестве наносит себе раны. В депрессии он плачет, занимается самобичеванием или упрекает других. Легкое депрессивное опьянение может перейти в мрачное молчание с неожиданной суицидной попыткой. Истерическое опьянение напоминает спектакль, в котором пьяный патетически изображает страдающую, непонятую выдающуюся личность; в завершение может развиться истерический припадок.
Патологическое опьянение(F10.07) протекает в форме сумеречного или острого бредового состояния. Сумеречное опьянение проявляется отрешенным видом больных, которые куда?то бегут, проявляя бессмысленную и жестокую агрессию. Они действуют в одиночку и молча. Лицо бледное, зрачки расширены, они не производят впечатления сильно пьяных. Все завершается крепким сном с последующим полным забвением эпизода. Бредовое опьянение характеризуется внезапным переживанием озарения с бредовым толкованием происходящего. Появляются иллюзии и яркие зрительные галлюцинации, страх, изменяется сознание. Затем из памяти выпадают целые эпизоды.
Синдром зависимости от алкоголя(F10.2) (А?зависимость) включает патологическое употребление алкоголя, которое приводит к нарушению социального и профессионального функционирования. Патологическое употребление выражается в невозможности остановиться и прекратить алкоголизацию, несмотря на связанные с ней соматические нарушения. Чтобы нормально функционировать, А?зависимым необходимо пить ежедневно или запоями. А?зависимость диагностируется при наличии либо возрастающей толерантности, либо абстинентного синдрома. Под толерантностью понимают потребность в возрастающих количествах алкоголя для достижения желаемого эффекта. Алкогольный абстинентный (похмельный) синдром (ААС) развивается после резкого прекращения алкоголизации и проявляется в четырех вариантах.
Психопатологический вариант ААС включает в себя тревогу, диффузный страх, выраженное снижение настроения, дисфорию, суицидальные тенденции, идеи виновности, выраженную бессонницу, гипнагогические галлюцинации, слуховые и зрительные иллюзии.
Нейровегетативный вариант ААС проявляется бессонницей с затрудненным засыпанием, астенией, потливостью, отечностью лица, плохим аппетитом, повышенной жаждой, колебаниями АД, тахикардией, тремором пальцев рук. При церебральном варианте ААС добавляется сильная головная боль с тошнотой и головокружением, обмороки и эпилептиформные припадки. Висцеральный или соматический вариант ААС характеризуют боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, понос, стенокардия, сердечная аритмия.
Синдром отмены(F10.3) возникает после прекращения длительного интенсивного употребления алкоголя, может проявляться в виде алкогольной эпилепсии(F10.31) и алкогольного делирия (белой горячки). Для диагностики абстинентного синдрома должно наблюдаться не менее трех из следующих признаков: 1) тремор пальцев вытянутых вперед рук, кончика языка или век; 2) потливость; 3) тошнота, рвота; 4) учащенное сердцебиение или гипертония; 5) психомоторное возбуждение; 6) головная боль; 7) бессонница; 8) недомогание, слабость; 9) преходящие зрительные, осязательные и слуховые галлюцинации или иллюзии; 10) судорожные припадки с потерей сознания.
Алкогольный делирий(F10.4) является наиболее тяжелым проявлением алкогольного абстинентного синдрома, обычно он отмечается у людей с алкогольным стажем не менее 5?ти лет и частыми запоями. У 5 % госпитализированных алкоголиков алкогольный делирий развивается во время лечения в стационаре. Алкогольный делирий развивается на второй – седьмой день после прекращения употребления алкоголя. Вначале появляются вегетативные расстройства: учащенное и ослабленное сердцебиение, сильная потливость, повышение температуры и артериального давления, бессонница. Нарастает двигательное беспокойство, неясные опасения, раздражительность. Наблюдается грубый тремор рук, губ и языка с нарушением артикуляции – отсюда название delirium tremens. Затем могут появиться судорожные припадки и, наконец, развиться типичный делирий: яркие зрительные и тактильные галлюцинации в виде угрожающих ему насекомых и мелких животных, тревожное возбуждение, спутанность мыслей. У больных нарушается сознание, они дезориентированы в месте и времени. Симптомы обычно выражены в течение трех – семи дней, затем больной погружается в глубокий длительный сон. После пробуждения возвращается ясность сознания, остаточных явлений практически нет, кроме астении. При отсутствии лечения смертность в результате сердечной недостаточности, судорог и других осложнений достигает 25 %.
Пример
Больная 27?ми лет, алкоголь употребляет с детства – вместе с матерью?алкоголичкой. После замужества пить стала чаще, особенно последние три?четыре года. Опохмеляется, употребляет брагу, одеколон.
Последний месяц не работает, уволена за прогул. Заболела после запоя на ноябрьские праздники. Перестала спать. Ночью с закрытыми глазами видела перед собой букашек, овечек, быков, а в конце – страшные рожи; слышала голоса сына и соседей из телевизора. На стене шевелились тени, тянулись к ней. Убежала из дома, тени мчались за ней. Устроила драку. На приеме – неопрятная, грязная, суетливая. К чему?то прислушивается, вздрагивает при малейшем стуке, хватается за сопровождающих, спрашивает: «А что со мной будет?» Порывается бежать. Речь бессвязная; больная не понимает, где находится. На чистом листе бумаги видит звездочки, черные круги. Месяц лечилась в психиатрической больнице, но до сего времени ее продолжают беспокоить «голоса», хотя алкоголь, по ее словам, не употребляет. Стала вялой, плаксивой, ухудшилась память.
В рубрику F10.5 включены алкогольный галлюциноз, паранойя, параноид и депрессия.
Острый алкогольный слуховой галлюциноз –обычно развивается у больных среднего возраста с физической зависимостью от алкоголя и возникает после длительного запоя. Через несколько дней после последнего приема алкоголя больной начинает при ясном сознании слышать элементарные слуховые галлюцинации (стук, звонки, оклики), а затем отчетливые «голоса», произносящие что?либо, обычно неприятное для него по содержанию (обычно устрашающее). Это содержание становится фабулой чувственного, образного, несистематизированного бреда преследования, отравления; появляются аффективные расстройства и психомоторное возбуждение, нередко опасное для больного и окружающих. Галлюцинации сохраняются от нескольких часов до недели. Неблагоприятным исходом острого слухового галлюциноза является хронический вербальныйалкогольный галлюциноз. После исчезновения страха, возбуждения, бреда голоса становятся тихими, нейтральными по содержанию, не влияют на поведение больного.
Алкогольный параноид– бред преследования с бредовым (чаще оборонительным) поведением. В поведении окружающих больные усматривают подготовку к своему убийству, слышат в их словах соответствующие высказывания. Вечером и ночью возникают слуховые галлюцинации. Иногда, обороняясь от «преследователей», больной может напасть первым. Нередко больные обращаются за помощью в милицию. Психоз обычно длится от нескольких часов до 2–3 недель.
Алкогольная паранойя –бред ревности с импотенцией и агрессией к жене, возможно ее убийство. Если алкогольный бред ревности возникает у женщины, она может кастрировать мужа или убить детей «соперницы». Психогенез: недоверие и разочарование в поддержке партнера, обусловленные алкоголем ссоры, нарушения взаимоотношений с окружающими, чувство униженности, вины, сочетание повышенной сексуальной потребности с половой слабостью. Чувство собственной неполноценности отрицается и проецируется на супругу. Подозрения принимают гротескную форму, из?за слабости критики представления об измене приобретают неадекватные масштабы. Бред ревности часто, независимо от дальнейшего потребления алкоголя, становится хроническим.
Выделяют следующие этапы развития алкогольной паранойи. Желание «балдеть» от спиртного. Приучение к мысли о том, что «не я, а водка со мной что?то делает». Опыт получения желательных эффектов употребления алкоголя. Опыт получения нежелательных эффектов. Убеждение в том, что алкоголь «сильнее» воли. Неспособность сопротивляться желанию напиться. Списывание неудач на алкогольное опьянение и на окружающих. Обвинение других людей в том, что они «лезут в душу» и вообще «преследуют». Опыт убегания от «преследователей». Чувство, что жизнь находится под чьим?то контролем. Ненависть к спиртному. Горькое пьянство. Белая горячка, в которой все перечисленное предстает в форме галлюцинаций (Завьялов, 2003).
Пример
Больной 33?х лет, алкоголь употребляет регулярно с 18 лет. С 23?х лет пил почти ежедневно, вначале «по стопочке», а потом по 500 г и более, опохмелялся. Ссорился с женой, отношения с ней особенно ухудшились в течение последнего года: ревновал, вначале только в состоянии алкогольного опьянения, а затем и в трезвом состоянии, угрожал убить ее. Однажды, идя с ночного дежурства, по дороге домой встретил двух мужчин, и один из них сказал: «Это он». Жена дома якобы отнеслась к нему недружелюбно, а вечером «почему?то легла в постель одетой». Больной встал, принес из коридора топор и положил его под кровать. Потом, покурив, нанес жене несколько ударов топором, от которых она скончалась. Врачу рассказал, что жена приходила с работы «растрепанной», ему подмигивали знакомые, машины на улице освещали его фарами. В ночь убийства заметил, что «в подполье находятся мужчины, которые хотят его убить». Жена не пускала его в подполье, а сама приготовила топор, чтобы убить его. Считает, что жена давно изменяет ему с другими мужчинами. Если бы он не убил ее, эти мужчины «прикончили бы» его. О жене рассказывает со злостью, на другие темы говорит без интереса. Оживляется только тогда, когда речь заходит о его злоупотреблении алкоголем, при этом начинает улыбаться.
Алкогольная депрессия нередко ведет к суициду, в то же время депрессия часто обусловливает алкоголизацию, так что алкоголизм и суицид – давно известное сочетание. Еще отец истории Геродот (V в. до н. э.) описал историю спартанского царя Клеомена, который при каждом приеме иностранных послов и вообще по всякому поводу неумеренно пил неразбавленное вино. После утомительного путешествия он вернулся в Спарту и заболел помешательством. Впрочем, он и раньше был не совсем в здравом уме: каждый раз при встрече с кем?нибудь из спартанцев он бросал ему в лицо палку. В виду такого поведения родственники посадили Клеомена в колодки, как помешанного. Находясь в заключении, он заметил однажды, что при нем остался только один страж и потребовал у него меч. Тот сначала отказался, но Клеомен стал угрожать ему наказанием, и, под страхом угроз, страж подал ему меч. Взяв меч в руки, царь стал кромсать себя в полосы, начиная с бедер: он разрезал себе кожу от бедер до живота и поясницы, пока не дошел до желудка, который тоже изрезал в узкие полоски и так умер.
? Федя пребывал в запое. Куча проблем его породила. Но Федор знал, что пора останавливаться. Как? И тут к нему явилась фея.
– Что сделать, Федор, чтобы прекратить твой запой?
– Значит, так, – сказал повеселевший Федор, – ликвидировать долги, вернуть жену, дать новую машину и телевизор.
Фея взмахнула волшебной палочкой, и все исполнилось!
– А теперь я улетаю к другим. Прощай, Федя!
– Как зовут тебя, фея?
– Белая горячка!
Классификация алкоголизма. Широко распространенной является клиническая классификация Еллинека (по: Короленко, Дмитриева, 2000), который выделил следующие формы А?зависимости. Альфа– психологическая зависимость, при которой алкоголь используется как средство снятия физического или душевного напряжения («пьянство ухода, бегства»). Бета– «соматопатическое пьянство». У больных появляются расстройства внутренних органов и сосудистые нарушения, снижается сопротивляемость инфекционным и онкологическим заболеваниям. Они страдают от недостаточности питания, связанной с употреблением алкоголя, так как он дает калории, но не имеет пищевой ценности. Больные пьют, когда есть повод или когда не могут устоять перед соблазном; зависимость формируется медленнее, чем у предыдущего типа.
Гамма– «злокачественный тип алкоголизма», при котором сочетается психическая и физическая зависимость. Повышается толерантность, появляется абстинентный синдром; признаки предыдущих форм необязательны. Больные способны долго воздерживаться от выпивки, но, начав пить, теряют контроль. Эта форма алкоголизма преобладает в США. Дельта– больные имеют сильную психическую и физическую зависимость, поддерживают постоянную концентрацию алкоголя в крови в течение дня. Контроль над дозой сохраняется, но нет возможности воздерживаться от выпивки. Толерантность повышена, абстинентный синдром развивается даже при кратковременной отмене. Распространен в винодельческих странах и среди любителей пива. Эпсилон– запойное пьянство с периодами воздержания до нескольких месяцев (дипсомания, от греч. dipsa – жажда). Запои обычно возникают в конце недели, месяца («с получки»). Пьют зачастую много дней подряд, в большом количестве.
Короленко и Диковский предложили классификацию А?зависимости, которая отличается от вышеприведенной исключением Бета?формы и добавлением следующих форм. Дзета– мягкий вариант Гамма?формы (потеря контроля наступает в средней стадии опьянения, симптомы похмелья снимаются небольшими дозами алкоголя). Эта– состоит из неалкогольной части (аддикция отношений с участием в группе по интересам) и скрытой алкогольной части (алкогольный ритуал облегчает взаимодействие членов группы, психологическая и физическая алкогольная зависимость развиваются медленно). Йота– алкоголь заглушает невротические страхи (фобии, приступы паники и ожидание сексуальной неудачи) (там же).
Течение алкоголизма подразделяется на 3 стадии.
I стадия. Характерны яркие положительные воспоминания об алкоголизации, переход к крепким напиткам, постоянный настрой на алкоголь, трудность отказа от него. Больной выпивает залпом, торопится принять новую дозу, утрачивает контроль над ней. Начинает выпивать до и после разного рода мероприятий, импульсивно, тайно, для эмоционального или физического облегчения. Он отменяет свои планы в связи с выпивкой; делает запасы спиртного, при этом избегает разговоров об употреблении алкоголя. Эйфория становится запаздывающей или появляется на высоких дозах, повышается переносимость, исчезает рвотный рефлекс и необходимость закусывать. После алкоголизации наблюдается прерывистый сон и раннее пробуждение в астении. Выявляется симптом обрушивания дозы: прием сравнительно большой дозы не вызывает чувства опьянения, затем после приема очередной дозы сразу возникает состояние глубокого опьянения; характерно амбивалентное отношение к симптому: представление о необычной выносливости организма и смутная настороженность. В ситуации отсутствия выпивки появляется чувство дискомфорта.
На этой стадии появляются провалы памяти – блекауты(палимпсесты, от греч. palimpseston – выскобленный пергамент с новым текстом): после приема средней дозы на следующий день какие?либо события амнезируются, хотя у больного сохранялась способность действовать и говорить, не производя на окружающих впечатления сильно опьяневшего. В связи с этим у пьющего возникают опасения, что в состоянии алкогольного опьянения он может совершить вредные для себя действия. Например, в такой ситуации недобросовестные деловые партнеры могут получить у него нужную подпись, о чем он в последствии забудет.
II стадия. Появляются ложные запои или постоянное злоупотребление алкоголем. Формируется абстинентный синдром, резко обостряется влечение к алкоголю, прием которого купирует похмелье – т. е. наступает физическая зависимость от алкоголя. Снижается общий тонус, понижается аппетит; на фоне ослабления либидо и потенции возникают идеи ревности. Больной начинает лгать по поводу употребления алкоголя, скрывает источник потребления, придумывает ложные причины алкоголизации, пренебрегает личными отношениями, пьет в одиночку. Заостряются преморбидные личностные особенности. Появляются вспышки агрессивности, беспричинная обидчивость, попытки произвести впечатление, быть внушительным. Наблюдается частая смена места работы, потеря работы. Возникает чувство вины, появляются первые попытки воздержания, контроля количества и частоты потребления алкоголя. Характерны частые мысли о перемене места жительства.
Пример
Больной 23?х лет, доставлен на прием родственниками, небрит, неряшлив. Родители непьющие, всегда ругали больного за употребление алкоголя. Выпивать начал еще до службы в армии, иногда до потери сознания. Однажды попал с друзьями в вытрезвитель. Во время прохождения воинской службы пил тройной одеколон. Был комиссован из армии по язвенной болезни желудка. Устроился работать слесарем. Первую же получку пропил – «затянуло как?то». После запоя хотел обратиться к врачу, но испытывал неловкость. Решил справиться сам. Пытался ходить в школу рабочей молодежи, но «попадал в гастроном». Женился, чтобы избавиться от алкогольной зависимости, но продолжал пропивать все деньги. После приема алкоголя стал забывать, что делал, где и с кем был; после алкоголизации мучили ночные кошмары. Жена ушла, не прожив с ним и года. Стал пить еще больше – «с горя», пропускать работу. За четыре года пришлось сменить шесть мест работы. Перед Новым годом за пьяную драку (с кем – не помнит) был задержан милицией. На Новый год пить боялся. Выпил 14 января и пил до 30?го. 31 января вышел на работу, в обед вместо столовой «завернул» в магазин. Пришел в себя в вытрезвителе, сказали – в семнадцатый раз. Направлен на стационарное лечение.
III стадия. Снижается толерантность к алкоголю, больные переходят на слабые напитки и небольшие дозы, употребляют суррогаты. Возникают истинные запои или сохраняется постоянное злоупотребление алкоголем. Наступает алкогольная деградация личности (аморальность, растормаживание низших влечений, ухудшение памяти и интеллекта). Часто отмечается эйфория с характерным юмором висельника: не заразительное веселье с грубыми, плоскими шутками сексуального содержания. Это настроение может без видимого повода резко смениться дисфорией, сопровождаемой агрессией и правонарушениями. Алкоголь употребляется рано утром, имеют место длительные запои, теряется работоспособность, ухудшается здоровье. Больной пьет с людьми более низкого социального положения, теряет друзей, семью. Он испытывает необоснованные страхи, постоянное чувство раскаяния, получает лечение в наркологическом стационаре. Во многих случаях исчезает критика к наличию алкоголизма.
В соответствии с МКБ?10 алкогольное изменение личности(F07.0) диагностируется при наличии двух или более признаков; 1) значительно сниженная способность справляться с целенаправленной деятельностью, особенно требующей длительного времени и нескоро приводящей к успеху; 2) измененное эмоциональное поведение, характеризующееся эмоциональной лабильностью, поверхностным неоправданным весельем (эйфория, неадекватная шутливость), которое легко сменяется раздражительностью, кратковременными приступами злобы и агрессии; в некоторых случаях наиболее яркой чертой бывает апатия; 3) при реализации потребностей и влечений могут не учитываться последствия или социальные нормы (так, больной может совершать антисоциальные акты, например воровать, предъявлять неадекватные сексуальные притязания, обнаруживать прожорливость или не соблюдать правила личной гигиены); 4) когнитивные нарушения в форме подозрительности или параноидных мыслей или чрезмерная озабоченность одной, обычно абстрактно?резонерской темой; 5) выраженные изменения темпа и потока речевой продукции с чертами случайных ассоциаций, сверхвключения (расширенное включение в тематику побочных ассоциаций), вязкость и гиперграфия; 6) измененное сексуальное поведение (гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения).
Выделяют две формы стойкого амнестического расстройства, вызванного алкоголем(F10.6). Энцефалопатия Вернике:острое состояние со спутанностью сознания, расстройством координации, нарушением зрения, сонливостью, тревожным сном; затем развивается делирий с последующей амнезией на недавние события. Корсаковский психоз:хроническое состояние с конфабуляциями (ложными воспоминаниями), дезориентированностью, полиневритом, амнезией на давние и недавние события. Корсаковский психоз может развиться из энцефалопатии Вернике. Он часто сосуществует с алкогольной деменцией,которая проявляется в неглубоком частичном ухудшении памяти и интеллекта. Больные теряют работоспособность, семью, ведут паразитический образ жизни, бродяжничают.
В кратком виде течение алкоголизма суммирует Еллинек. 1. Предалкогольная фаза – стадия нарастающего облегченного употребления алкоголя, часто мотивируемого социально. 2. Продромальная фаза – стадия возрастания толерантности: состояния оглушения с палимпсестами; тайное потребление алкоголя; постоянные мысли об алкоголе; жадность питья первой дозы; чувство вины; избегание намеков об алкоголе. 3. Критическая фаза – стадия обсессивного потребления алкоголя: потеря контроля; противодействие упрекам; заносчивое агрессивное поведение; подавленность; вариации от полного воздержания до постоянного потребления алкоголя; утрата друзей; перемена мест работы. Поведение, определяющееся добычей алкоголя; потеря интересов; сострадание к самому себе; стремление к перемене места жительства; неблагоприятные изменения в семье; беспричинное негодование; стремление «сохранить лицо»; нерегулярность питания. Первое помещение в больницу по поводу «соматических» алкогольных жалоб (которые пациент объясняет любыми другими причинами); падение сексуальной потребности; алкогольная ревность; регулярное употребление алкоголя по утрам. 4. Хроническая фаза – стадия сенсибилизации: длительное, в течение всего дня потребление алкоголя; этический распад; нарушение памяти; преходящие алкогольные психозы; выпивки с людьми более низкого социального статуса; употребление суррогатов (лосьоны, противоревматические средства, технический спирт); падение толерантности к алкоголю; состояние страха; тремор; психомоторное торможение; алкоголизация как одержимость; более легкая доступность лечению (по: Короленко, Дмитриева, 2000).
? Первая стадия алкоголизма: пьешь сколько хочешь, а на следующий день выглядишь как огурчик. Вторая стадия алкоголизма: пьешь сколько хочешь и на следующий день выглядишь омерзительно. Третья стадия алкоголизма: хоть пьешь, хоть не пьешь, все равно выглядишь омерзительно.
