Диагностика, основанная на анализе поведения
Медицинские представления о функциональных мозговых расстройствах, сопровождаемых аномалиями поведения, намного отстают от понимания большинства органических заболеваний мозга. Главное различие между этими двумя категориями состоит в том, позволяет или нет «объективное» тестирование мозговых функций обнаружить причину расстройства. Очень часто у больных с нарушениями интеллекта и эмоций не выявляется существенных отклонений от нормы ни в общем физическом состоянии организма, ни в сенсорных или двигательных функциях; электроэнцефалограмма, результаты рентгеновского исследования мозга и анализы спинномозговой жидкости тоже могут ни о чем не говорить. Даже посмертное исследование иногда не позволяет выяснить причину заболевания. Тем не менее стандартная практика обследования больного с неизвестным расстройством поведения включает все эти процедуры (кроме посмертного вскрытия, разумеется), чтобы можно было исключить возможность органических нарушений перед началом психиатрического лечения в клинике.
Однако многие психиатры вслед за сентлуисской школой, возглавляемой И. Робинсом, полагают, что диагностика психического заболевания должна основываться на чем-то большем, нежели простое исключение органических заболеваний. После осмотра одного и того же больного различными психиатрами их мнения часто расходятся, и это ясно показывает, что необходимы какие-то иные методы диагностики.
Поэтому психиатры начали пользоваться общепринятыми диагностическими критериями. Они не должны больше полагаться на одно только свое впечатление о существе болезни. Некоторые из этих критериев включают более или менее очевидные характерные признаки. Сколько лет было больному, когда заболевание появилось впервые? Имеются ли сопутствующие нарушения аппетита, сна или движений? Возникают ли трудности при общении с членами семьи или своими сверстниками? Есть ли в семейной истории случаи сходных нарушений? Не перенес ли больной в последнее время какой-либо стресс?
В наши дни опрос больного психиатром начинается с короткой стандартной беседы, которая называется «обследованием психического статуса». Обычно врач оценивает умственное и эмоциональное состояние пациента с помощью тщательно разработанной анкеты. Всем больным задаются одни и те же вопросы. Первоначальные ответы впоследствии сравниваются с более поздними, полученными на разных этапах лечения. Это позволяет врачам следить за ходом болезни, судить о ее протекании как без врачебного вмешательства, так и в период лечения, сравнивать результаты, полученные для различных групп больных.
При опросе выясняется семь главных аспектов умственной и эмоциональной деятельности:
1. Сознание. Встречают ли вопросы врача понимание и реакцию со стороны больного? Осознает ли больной, где, когда и зачем его опрашивают?
2. Аффект и эмоциональный тон. Соответствует ли обстоятельствам эмоциональное состояние больного? Проявляются ли в поведении или словах больного такие признаки, которые можно было бы интерпретировать как депрессию, эйфорию, тревогу, страх, агрессию или ярость?
3. Двигательное поведение. Одет ли больной надлежащим образом, и способен ли он сохранять непринужденное состояние на протяжении всего опроса? Нет ли у него склонности к застывшим позам или бесцельным повторяющимся двигательным актам (крутит прядь волос, например, или трет нос или уши)? Не производит ли больной необычные, резкие или бесцельные спонтанные движения?
4. Мышление. Не высказывает ли больной каких-либо неуместных идей или убеждений о самом себе («Я — Наполеон!» «Пришельцы избрали меня, чтобы уничтожить мир».)? Говорит ли он, отвечая на вопросы, с нормальной скоростью? Не проявляет ли страхов по поводу реальных или воображаемых ситуаций?
5. Восприятие. Не описывает ли больной несообразную остроту ощущений? Не говорит ли он о несуществующих событиях (слышит голоса или чувствует приступы боли)?
6. Память. Может ли больной правильно описать недавние и более отдаленные текущие события? Может ли он выполнять мыслительные акты, требующие памяти и концентрации внимания?
7. Интеллект. Может ли больной продемонстрировать связный ход мыслей или ассоциаций в связи с заданным ему вопросом (например: что означает высказывание «Перекати-поле мхом не обрастет»?) и прийти к логическому выводу? Соответствуют ли обнаруженные им способности полученному образованию и профессиональной подготовке?
Рис. 164. Часть первой страницы оценочной шкалы Гамильтона.
В последние годы появились значительно более подробные схемы обследования (рис. 164 и 165), с помощью которых психиатры и психологи могут получать информацию того же рода. Используя такие схемы, можно оценивать различные психические функции, а также стабильность, колебания или прогрессирование симптомов. Можно также анализировать сообщения членов семьи и друзей больного о событиях, предшествовавших заболеванию. Опросы, построенные по стандартной схеме, концентрируют внимание на точных симптомах и признаках, проявляющихся у больного, и дают результаты, аналогичные тем, к которым приводит физическое обследование пациента с неврологическими нарушениями. Иногда результаты опросов позволяют поставить определенный диагноз, а иногда это сделать не удается. В таких случаях моменты, требующие дальнейшего анализа, уточняются с помощью более полных вербальных тестов для проверки интеллектуальных функций и эмоционального статуса, а также тестов на языковые, логические, математические и абстрактные психологические способности.
Рис. 165. Еще один пример психиатрического оценочного бланка (фрагмент).
Наряду с прогрессом в описании специфических, воспроизводимых форм аномального поведения и в оценке поведения больного путем анализа его ответов на стандартные вопросы разрабатываются и другие подходы. Можно, например, ожидать, что сочетание объективных данных о химии мозга, его структуре и функциях с результатами психологических исследований поможет ученым-медикам уточнить основы психиатрической диагностики и даст возможность выбирать наиболее подходящие методы лечения.
