Беседа 3. Сердце
Доктора прописывали алкоголь в течение тысяч лет. Но только в последние тридцать лет пациентам Национальной Службы Здравоохранения в больнице больше не предлагают ежедневную бутылку пива по их желанию. Еще двадцать пять лет назад сестра хранила бы палатную бутылку бренди в своем кабинете и распределяла бы ее не только между пациентами и их обеспокоенными родственниками, но также и между младшими докторами, если у них было особенно трудное ночное дежурство. После палатного обхода, проводившегося каждое утро, врач мог попросить об этом сестру, дежурившую ночью и все, кто работали, вознаграждались кофе с бренди. Лояльное отношение к алкоголю исчезло из больниц так же, как почти изо всех других мест работы, потому что страх перед злоупотреблением доминирует над благоразумием.
Пользе алкоголя, возможно, не хватает научных доказательств, которые убедили бы сегодняшних скептиков, но все, что нужно было старым врачам для доказательства, так это наблюдать влияние, производимое им на пациентов, употребляющих 1–2 стаканчика спиртных напитков в день. Они меньше болели, были более активны в пожилом возрасте и быстрее выздоравливали, чем те, кто не пил совсем или злоупотреблял алкоголем.
Доктор Уильям Бучан, член Королевской коллегии врачей Эдинбурга, в восемнадцатом веке написал книгу «Семейный врач», одно название которой опережало современные ему медицинские представления. Однако в какой-то степени доктор Бучан был традиционным врачом эпохи короля Георга и интересно отметить, что его взгляды на алкоголь, соответственно названию его книги, так близко отражают современное мнение. Его совет заключался в том, что хорошее вино, умело приготовленное пиво или тщательно очищенный спирт, принимаемые в умеренном количестве, полезны и оказывают вредное воздействие только при злоупотреблении.
Слова доктора Бучана могли бы использоваться для поддержки одной из модных кампаний, поощряющих тех, кто пьет разумно:
Напитки, полученные в результате брожения, все еще продолжают быть обычными спиртными напитками почти для каждого человека, кто может себе их позволить. Мы, скорее, должны приложить усилия для того, чтобы помочь людям в выборе их напитков, чем притворно осуждать твердо установившиеся традиции. Вредит человечеству не умеренное употребление вин, вредит или чрезмерное употребление или употребление плохо приготовленного или испорченного вина.
Позже, в главе, посвященной выпивке, доктор Бучан снова предупреждает о пользе ограниченного питья для тех, кто пьет разумно и выбирает качественные напитки:
Но если они плохо приготовлены, фальсифицированы различными способами или употребляются в избытке они [ферментные напитки] могут иметь много пагубных последствий.
Доктор Бучан не знал, в чем причина того, что те из его пациентов, кто пил умеренно, жили дольше. И их сердца, и их кровеносные сосуды были более здоровыми и они старели не так быстро, как их воздержанные современники.
И я также не понимал, когда начинал свою семейную практику в сельском Норфолке, почему мои пациенты, которые давно бы умерли, если бы жили в Лондоне, где я также работал, были живы и активны. Мой сельский опыт был приобретен прежде, чем доктора получили доступ ко множеству лекарств, применяемых в настоящее время для лечения артериального давления, сердечных болезней и закупорки коронарных артерий. Загадка выживания сельских пациентов мучила меня очень долго, но я наконец стал понимать, что этому способствовали три условия.
Пожилые теперь пациенты, постоянно, в течение всей своей жизни, тренировались, работая в поле и, конечно, презирали тех, кто зависел от автомобиля. Многие из тех, кто работал на фермах имели остеоартриты после многих лет труда в незащищенных от ветра, влажных условиях и, следовательно, ежедневно пили аспирин, который помогает защищать сердце и кровеносные сосуды. Третий фактор заключался в том, что очень немногие из моих норфолкских пациентов, были трезвенниками.
Употребление вина не было тогда популярно в Норфолке и хотя жители района моей практики, редко пили вина местного производства, они регулярно наслаждались собственным пивом и пили виски во время праздников. Один бывший фермер, живший по соседству, каждое утро выводил свою собаку на прогулку, а затем проводил остальную часть дня, прислонившись к воротам и болтая с прохожими. Он, должно быть, весил сто сорок килограмм имел высокое артериальное давление и красное лицо. Каждый день я приветствовал его, проезжая мимо его ворот и каждый день я удивлялся, что Создатель дал ему про запас еще двадцать четыре часа. Его жена имела такую же комплекцию.
Годы спустя, через много лет после того как я оставил практику, я возвратился в свой старый дом и около соседских ворот стоял все тот же старик со своей женой. Ничто, казалось, не изменилось. Фермер пригласил меня войти и, выпив несколько стаканчиков, мы обсудили его ревматизм, его артериальное давление и его общее самочувствие. Хотя теперь были средства для лечения его артериального давления, которые он регулярно принимал, я сказал ему, чтобы ни в коем случае он не отказывался бы от своей ежедневной пинты или аспириновой микстуры. Интересно, что их сын был фермером двадцатого столетия, который добирался всюду на своем «ягуаре» и занимался физическими упражнениями не только зимой, катаясь на лыжах, но и летом, во время поездки на юг Франции. Он женился на трезвеннице, бросил пить и, к сожалению, умер от коронарного тромбоза в возрасте едва за сорок. У него, возможно, был бы шанс, если бы он более интенсивно, (но не перенапрягаясь) занимался бы физическими упражнениями, если бы он похудел, принимал бы ежедневно аспирин и не был бы трезвенником, — он мог бы жить так же долго, как и его отец и не поддаться сердечной болезни, как многие из моих переутомленных лондонских пациентов.
Мнение доктора Бучана относительно алкоголя — теперь стандартное медицинское представление. За последние пятьдесят лет, однако, иногда было трудно придерживаться этого здравомыслящего подхода, сдерживая напор защитников куда лучше документированной целебной силы современных лекарств и борясь с предубеждениями докторов, которые позволили своим суждениям исказиться в результате напряженного лечения жертв злоупотребления алкоголем.
Хотя очевидность пользы алкоголя накапливалась с начала 1970-х, ее продолжали отрицать многие доктора до октября 1991 года. Это важная дата, так как именно в это время сэр Ричард Долл, эпидемиолог из Оксфорда, огласил документ по этому вопросу. Сэр Ричард, который привел свидетельства связи курения с раком легкого, признан во всем мире как лидер в своей области и когда в своем документе он подтвердил доводы за умеренное употребление вина, это стало, с медицинской точки зрения, представительным. Доктора могли теперь обсуждать этот предмет со своими пациентами с чистой совестью, а наиболее храбрые могли даже рекомендовать умеренное употребление вина.
Даже Бюро алкоголя, табака и огнестрельного оружия в США теперь соглашается, что этикетка на винной бутылке может сообщать, что, по современным данным, умеренное употребление алкоголя снижает риск коронарной болезни сердца у некоторых индивидуумов. Название Бюро, как видим, показательно: круг его обязанностей иллюстрирует официальную точку зрения в США относительно выпивки, связывая алкоголь с такими опасными занятиями, как курение и владение оружием.
Бюро, однако, отклонило предложение, что на ярлыке следует читать «Существуют важные доказательства того, что умеренное употребление алкогольных напитков может уменьшать риск коронарной болезни сердца». Этот отказ не был основан на убеждении, что информация недостоверна, скорее, Бюро запретило размещение дополнительной информации, рекомендующей умеренное употребление алкоголя, на том основании, что эти, даже правдивые утверждения, «могут ввести в заблуждение». Здесь термин «ввести в заблуждение» используется в устаревшем смысле — увести его читателей с праведного пути — и поэтому, возможно, в некоторых случаях, привести к злоупотреблению. По собственному признанию, Бюро не использует слово в его современном смысле «ошибиться» и таким образом получается, что оно скорее дает политический комментарий, потворствует социальной инженерии, чем представляет научное мнение.
Когда сэр Ричард Долл сказал, что у выпивающего до четырех стаканов вина в день снижается риск заболевания коронарным тромбозом, он обеспечил официальное признание умеренного употребления алкоголя. Все те, кто защищал это мнение и над кем смеялись, были реабилитированы.
Как часто случается в медицине и в науке вообще, открытия были сделаны почти одновременно в различных странах. С начала 1970-х ходили слухи, что французские доктора подтвердили, что вино обладает кардиозащитными свойствами и что эти свойства не одинаковы в разных видах алкоголя.
Поначалу британские доктора отвергли и даже высмеяли идею, что вино может приносить большую пользу, чем другие спиртные напитки. Циники подозревали, что это исследование представляло собой просто еще один пример французского меркантилизма и что наука была призвана помочь виноградарям и винным промышленникам или, возможно, даже была ими обманута. Однако, в то же самое время, доктора в Америке доказали, что умеренно пьющие реже имели болезни сердца, чем трезвенники или злоупотребляющие алкоголем.
Доктор Алан Баилей, работающий в Лондоне, обнаружил при анализе свидетельств о смерти, что люди преимущественно среднего класса, ведущие трезвый образ жизни, живут меньше, чем умеренно пьющие. И кроме того, хотя злоупотребляющие алкоголем (их определили как тех, кто потребляет 70 единиц в неделю или более) имеют плохое здоровье и умирают в более молодом возрасте от самых разных причин, у них реже встречаются болезни сердца.
В 1978 году доктор Селвин Легер — имя, теперь уважаемое всеми поборниками медицинской школы «от двух до четырех единиц алкоголя в день» — работал для Медицинского Совета Исследований, выясняя возможные причины возникновения коронарной болезни сердца. Исследовав множество различных факторов, доктор Легер пришел к выводу, что употребление вина очень важно для защиты коронарных артерий и что вино превосходит другие виды алкогольных напитков в этом отношении. Работа доктора Легера независимо поддержала работы французов, показывая, что их требования были основаны не на желании увеличить торговый оборот виноградников Франции, но на глубоком научном наблюдении.
Несмотря на результаты нескольких длительных исследований, которые все показали, что среди умеренно пьющих самая низкая смертность (ниже, чем у злоупотребляющих алкоголем и у трезвенников в равной степени) и исследований д-ра Легера в Кардиффе, д-ра Клацки в США, д-ра Сержа Рено во Франции и профессора Тома Уайтхеда в Бирмингеме и других, социальная значимость выпивки в значительной степени игнорировалась.
Два исследования предоставили исключительные доказательства, от которых никакой беспристрастный клиницист не может отмахнуться. В Калифорнии группа исследователей рассмотрела прошлые и настоящие привычки употребления алкоголя у 87526 медсестер, чей образ жизни тщательно изучался. Обзор показал заметное сокращение болезней сердца у тех, кто употреблял алкоголь умеренно, что значительно перевешивало любое увеличение смертности от других причин. Дальнейшая работа с медсестрами, проводимая с самого начала, продемонстрировала, что смертность от других причин также уменьшилась: у умеренно пьющих не только реже встречаются смертельные болезни сердца, но также они меньше подвержены другим смертельным заболеваниям.
Другое инновационное исследование изучало 1422 государственных служащих мужского пола. За ними наблюдали в течение десяти лет и снова у мало и умеренно пьющих реже выявлялись болезни сердца, чем у злоупотребляющих алкоголем или у трезвенников.
Все исследования продемонстрировали J-образную кривую на графике изображающем распространение болезней сердца в зависимости от потребления алкоголя. Те, чье потребление уместилось в изгибе J-образной кривой имели наименьшее количество сердечных приступов; трезвенники, чье положение находилось на более короткой руке J, очевидно поживали лучше, чем злоупотребляющие алкоголем, которые поместились на более длинной руке J, но не так хорошо, как умеренные.
Причины болезней сердца у злоупотребляющих алкоголем (тех, кто выпивают больше шести стаканчиков спиртного в день) очень разнообразны, но при этом коронарные сосуды умерших в молодом возрасте были полностью свободны от атером. Это неожиданное открытие было сделано патологоанатомами сорок или пятьдесят лет назад и более позднее исследование доктора Алана Баилея свидетельств о смерти подтвердило этот укоренившийся исторический факт.
Несмотря на это (и по разным причинам), сердечнососудистая система может быть ослаблена чрезмерным употреблением алкоголя, особенно если пьющий еще и курит. Эффект от курения не компенсируется полностью выпивкой: много злостных курильщиков, употребляющих алкоголь умеренно, умирают от коронарной болезни сердца.
Я помню двух больших, грузных людей, которые оба пили значительно больше чем, рекомендовалось бы. У обоих был одинаковый образ жизни и похожие истории жизни; очевидное единственное различие было в том, что один много курил, а другой никогда не притрагивался к сигарете. Некурящий все еще жив и выглядит так, как будто несмотря ни на что он «доживет до преклонного возраста». Хотя курильщик не был моим пациентом, у меня была неприятная обязанность сообщить его жене, что ее муж умер внезапно от коронарной болезни.
Почти половина всех внезапных смертных случаев, связанных с сердцем, происходит у людей, злоупотребляющих алкоголем и в этом случае курение — дополнительный фактор риска. Особенно велика вероятность внезапной смерти после кутежа. Беспокоит то, что она поражает людей, у которых практически чистые коронарные артерии. Смертные случаи объясняются разными причинами: результатом смертельной аритмии (нерегулярное сердцебиение, которое является несовместимым с эффективным насосным действием сердца), спазмом коронарных артерий, внезапным изменением артериального давления, которое может смещать или разрывать атероматозные бляшки в коронарных артериях или последствием алкогольной кардиомиопатии. Что должно успокаивать, так это то, что нет никакого увеличения распространения любого из этих состояний у тех, кто пьет мало или умеренно; именно те, кто пьют запоями, могут внезапно свалиться.
Результаты крупномасштабных исследований населения были поддержаны экспериментами на животных. Артерии кроликов реагируют на диету, содержащую много жиров даже хуже, чем сердечнососудистая система человека. В лабораториях всего мира стоят ряды клеток с кроликами, в которых несчастных «сотрудников» кормят пищей с высоким содержанием жира (или обезжиренной) и после смерти сравнивают ущерб, нанесенный артериям.
Один такой эксперимент на животных был проведен в Вистеровском институте анатомии и биологии в Филадельфии. Двое ученых, Дэвид Клерфилд и Дэвид Критчевский, сравнили влияние вина, пива и крепкого алкоголя на кроликов, которых кормили обильной пищей, богатой жирами. Кроликам давали с пищей питье: одним, наиболее неудачливым, — воду, другим — или чистый лабораторный спирт или крепкие напитки из бара или пиво или вино. После нескольких месяцев этого расслабляющего образа жизни коронарные артерии кроликов были исследованы. Те, кто запивали пищу только водой имели худшие артерии: у каждого были признаки болезни коронарных артерий. У пьющих пиво положение было немного лучше. Сердца у 86 процентов от тех, кто пили виски и 75 процентов пивших чистый этиловый спирт были поражены ранними признаками болезни. Пившие вино, наоборот, до некоторой степени были защищены от диеты с высоким содержанием жиров: 67 процентов употреблявших белые вина имели жировые полоски в артериях, которые говорили о ранних дегенеративных изменениях, но только 40 процентов кроликов, чей рацион сопровождался красным вином имели заболевание артерий.
Недавнее исследование на людях лучше, чем на кроликах, показало, что одни сорта пива обеспечивают более надежную защиту, чем другие. Таким является темно-коричневое пиво, оно, как всегда советовали старые рекламные объявления, «хорошо для вас». Мы теперь знаем, что темное пиво содержит больше известных флавоноидов, чем светлое.
Начиная с 1970-х годов, бушевали споры вокруг относительной ценности различных спиртных напитков для многолетнего здоровья пьющего. Будет ли веселый фермер, выпивающий свое пиво в пабе «Джордж и Дракон», меньше подвержен коронарному тромбозу, чем судья-эстет, пьющий свой кларет в Клубе Реформы или полнокровный полковник, осушающий бутылку виски в Клубе Конницы? Факт в том, что все получат пользу, но наибольшей она будет для того, кто пьет вино. Однако выбор спиртного напитка — только один из многих факторов в образе жизни человека, определяющих долголетие и сопротивление коронарной болезни сердца.
«А как насчёт лагера в тёмном стакане?». Надпись в газете: Темное пиво — это хорошо для вас
Мнение доктора Легера, широко принятое много лет назад, состояло в том, что вино, вероятно, содержит какой-то компонент, который обладает защитными свойствами и что именно это вещество, скорее, чем алкоголь, снижает распространение сердечной болезни.
Это представление теперь изменилось в свете последующих экспериментов и идея, что вино и только вино, является полезным, полностью не объясняет всех фактов.
Первоначально исследования, предполагавшие, что алкоголь обладает защитными свойствами, могли оказаться непопулярными. Доктора считали, что польза от вина была иллюзорной: очевидные преимущества состояли в том, что люди, употреблявшие вино, часто были богатыми и избалованными. Вино было, фактически, не больше, чем признаком финансового статуса пьющего и уже была доказана связь между долголетием и уровнем жизни. Это представление полностью не оправдывалось, если принять во внимание французский парадокс: крестьяне, пьющие вино, доживают до замечательного возраста. Кроме того, последнее исследование, изучавшее население по всему миру, рассматривало людей с очень разным образом жизни и уровнем доходов. Его данные говорят о том, что умеренно пьющие, особенно красное вино, неизменно чувствуют себя лучше, независимо от их прошлого, чем трезвенники или те, кто пьют слишком много.
В 1995 году Британский Медицинский Журнал напечатал результаты исследования, проведенного в Копенгагене. Интервьюеры опросили 13000 мужчин и женщин, чтобы описать их образ жизни, включая курение и потребление алкоголя и влияние их на здоровье. Результаты показали, что те, кто пьет вино, одобрены богами и имеют лучшее здоровье, чем те, кто или пьет пиво или не пьет вообще. Те, кто пил крепкие спиртные напитки в Копенгагене, чувствовали себя ненамного лучше трезвенников. Если крепкие алкогольные напитки принимались иногда, возможно два-три раза в месяц, у пьющих было некоторое преимущество; если они пили их регулярно, то чувствовали себя не хуже трезвенников, если только они пропускали не больше двух стаканчиков в день; но, если они выпивали больше, они, вероятнее всего, чувствовали себя хуже. Среди тех, кто пил вино, показатель смертности от сердечной болезни уменьшался на 60 процентов. Пьющие пиво были так же хорошо вознаграждены за их пребывание в баре: хотя их показатель смертности от болезни коронарных артерий был сокращен только на 30 процентов, но по крайней мере они добились большего успеха, чем трезвенники.
Интересная особенность датского исследования, также как и изучения американских медсестер, была в том, что употребление вина даже в больших, чем 2–4 стакана в день, количествах оказалось полезным и это подрывает совет Британского Министерства здравоохранения относительно безопасных пределов.
Хотя сведения, полученные о сердце тех, кто пьет умеренно, независимо от того, мужчина это или женщина, являются хорошими, но у тех, кто постоянно злоупотребляет алкоголем, могут быть не очень известные, но очень серьезные проблемы с сердцем. Произнесите в баре слово «Bollinger» и понимающая улыбка появится на лицах завсегдатаев. Для тех, кто любит выпить, это название ассоциируется с хорошим шампанским и вызывает сотни приятных воспоминаний. Однако у доктора, случайно зашедшего выпить стаканчик, оно вызовет некоторое беспокойство, потому что некий профессор Боллингер в 1884 году первым описал алкогольную кардиомиопатию.
Доктор и его сотрапезники могут наслаждаться шампанским, к счастью сознавая, что, хотя красные вина лучше для сердца и кровообращения, все же белое вино лучше, чем ничего; и большинство людей готовы жертвовать некоторой эффективностью, чтобы наслаждаться шампанским.
Однако, есть одно облачко в сердечнососудистом небе: кардиомиопатия. Хорошо известно, что слишком длительное употребление большого количества спиртных напитков оказывает на печень неблагоприятное действие и в некотором количестве случаев приводит к циррозу печени. Но менее известно, что все же небольшая часть злоупотребляющих алкоголем может обнаружить, что их привычка отравила их сердечную мышцу. Кардиомиопатия — означает не больше, чем «болезнь сердечной мышцы». Теперь полагают, что она вызывается токсическим эффектом постоянно высокого содержания алкоголя в крови, а не, как обычно думают, недоеданием и дефицитом витамина тиамина, что может быть проблемой у алкоголиков. Даже у хорошо питающихся пьяниц, чье шампанское сопровождается самой здоровой пищей, дополненной овощами, цельнозерновым хлебом, рыбой и другими ценными пищевыми продуктами, все равно может развиться кардиомиопатия.
Не каждая кардиомиопатия связана с алкоголем. Существует три ее типа: гипертрофическая, при которой мышца сердца значительно увеличена; ограничительная, когда на сердце образовались рубцы или произошло прорастание его немышечной тканью; и, наконец, дилатационная (расширенная), которая поражает тех, кто много пьет.
При кардиомиопатиях контур сердца на рентгенограмме увеличен и очень часто обследование выявляет его неэффективность и нарушения ритма.
Алкогольная кардиомиопатия меньше поражает мужчин, чем женщин. Это результат различных моделей выпивки и, таким образом, в развитии кардиомиопатии, как во множестве других аспектов пьянства, женщины снова вытянули короткую соломинку. Так как вероятность получения цирроза печени у женщин выше — и если он у них развился, маловероятно, что это произошло в условиях воздержания от алкоголя — поэтому они более подвержены развитию кардиомиопатии. Женщинам, частично потому, что они меньше и имеют другие пропорции жира в организме, требуется только 60 процентов алкоголя от потребления мужчины, чтобы иметь такой же риск развития этих состояний. Однако, что касается цирроза печени, употребление алкоголя должно быть не только избыточным, но и продолжительным. Редко можно диагностировать алкогольную кардиомиопатию, у пациента, который злоупотреблял алкоголем меньше, чем, по крайней мере, десять-пятнадцать лет. Повреждающее действие алкоголя на сердечную мышцу, похоже, связано с накоплением алкоголя за эти годы; это может быть технически описано как «болезнь, зависимая от дозы».
К счастью, большинство пьющих не страдают от кардиомиопатии и все еще не собираются становиться темой ужасных рассказов у стойки бара. Когда пациент поражен алкогольной кардиомиопатией, другие мышцы тела, в особенности мышцы конечностей, претерпевают те же изменения. Биопсия мышц верхней части руки, например, будет отражать такие же микроскопические изменения мышечных волокон, как и в сердце.
Признаки и симптомы алкогольной кардиомиопатии имеют одну довольно зловещую, в общем, характеристику. Хотя наличие кардиомиопатии может быть обнаружено на рентгеноснимках грудной клетки, кардиограммах и эхокардиограммах, она не причиняет больших неприятностей, пока хорошо не сформируется, а затем очень быстро валит человека с ног. Как только у пациента начинает появляться одышка, опухание ног и нерегулярное сердцебиение, он часто быстро сдает. Если у него уже есть какая-либо другая болезнь сердца, в чем нет ничего необычного для пациента средних лет, комбинация ее с кардиомиопатией может особенно ухудшить его состояние.
Несколько лет назад я был направлен в больницу, чтобы заменить своего коллегу, у которого развилась стенокардия. Кардиологи нашли, что его болезнь коронарных артерий была не особенно серьезна, но ее усугубила алкогольная кардиомиопатия. Доктор больше к работе не вернулся, но имел обыкновение приходить в клинику время от времени, чтобы поболтать. Интервалы между беседами становились все более и более длинными и доктор умер от остановки сердца через год или около того, как был поставлен диагноз — кардиомиопатия. В других случаях нерегулярный ритм сердца, часто обнаруживаемый у таких пациентов, может привести к удару.
Как и подавляющее большинство болезней, связанных с употреблением алкоголя, алкогольная кардиомиопатия не поражает мало или умеренно пьющих. Подобно циррозу печени, это болезнь, которой подвержены только много и регулярно пьющие. Но, к счастью, большинство злоупотребляющих алкоголем не должны платить такую высокую цену за обильный прием алкоголя в течение десятилетий.
Явная алкогольная кардиомиопатия — фактически сравнительно редкая причина аритмии у злоупотребляющих алкоголем. С другой стороны, фибрилляция предсердий встречается у них довольно часто. В этом состоянии сердцебиение нерегулярное, что создает основную проблему: когда сердце фибриллирует, собирающие полости сердца, предсердия, бьются настолько быстро, что в многих случаях ритм становится слишком быстрым для передачи его к мощным насосным полостям — желудочкам и последовательность биения между полостями нарушается.
Сердце, которое так бьется, становится столь же неэффективным, как автомобиль, в котором нарушен момент зажигания, поскольку для эффективной работы человеческого сердца его полости должны сокращаться последовательно. Пациент, у которого началась фибрилляция, заметит внезапную одышку, у него может развиться болевой синдром и появиться сердцебиение. Аритмия может также способствовать выбросу сгустков крови в кровоток, где, при закупорке важной артерии, например, ведущей к мозгу, результаты могут быть катастрофическими.
Очень часто нормальный ритм возвращается спонтанно, а если нет, то он может быть восстановлен электорошоком с помощью дефибриллятора. Если фибрилляция предсердий сохраняется, тщательно контролируемое лечение антикоагулянтами резко снижает вероятность последующих ударов. Однако алкоголизм — только одна из многих причин фибрилляции предсердий.
Известный врач восемнадцатого века доктор Хеберден заметил в 1772 году, что «ночной колпак» (доза алкоголя на ночь) предотвращал ночные боли в сердце, но это было за двести лет до того, как эффект алкоголя при подобных состояниях был исследован наукой. В 1956 году журнал Американской Медицинской Ассоциации содержал перечень проведенных доктором Руссеком экспериментов, где пара двойного виски сравнивалась с нитроглицерином в профилактике болей в сердце.
Механизм, с помощью которого алкоголь уменьшает боли, сложен. Доктор Руссек был удивлен, обнаружив, что, хотя виски от бармена также хорошо снимало болевой приступ, как глицерил тринитрат, оно не оказывало никакого эффекта на ЭКГ. Аптечные пилюли, в отличие от спиртного и восстанавливали ЭКГ до нормы и уменьшали боли в груди. Доктор Руссек предположил, что эффект виски был не настолько силен, чтобы расширить коронарные артерии, но после принятия спиртного напитка мозг интерпретирует боль в груди иначе.
Способность алкоголя расширять периферические кровеносные сосуды хорошо известна и до исследований д-ра Руссека, и казалось разумным, что то же самое случается и с коронарными артериями. Более поздние эксперименты показали, что здоровые коронарные артерии, проходящие через неповрежденную сердечную мышцу, действительно расширяются алкоголем, но сердце, пораженное коронарной болезнью, ведет себя по-другому.
После небольшой порции алкоголя, вроде двойного виски, пациент часто отмечает исчезновение болей. Это избавление от боли происходит потому, что коронарные артерии действительно расширились. Однако при более высокой концентрации алкоголя в крови, протекающей через коронарные артерии, расширенные сосуды получают так много крови, что поврежденная сердечная мышца лишается адекватной доставки кислорода и других питательных веществ. На ишемию (существенный недостаток кислорода) поврежденная сердечная мышца возражает своим обычным способом — сильными болями.
Это явление, когда одна часть тела забирает больше крови, чем ей полагается известно, как «обкрадывание»; в этом случае расширенные коронарные артерии «крадут» кровь у обездоленной сердечной мышцы.
Другой пример «кражи» может возникнуть после обильного застолья, особенно сопровождающегося неумеренной выпивкой. После плотного обеда или ужина вся кровь направляется к пищеварительному тракту, что может привести к типичным послеобеденным болям. Пациенты будут жаловаться, что после того, как они поели с аппетитом и немного выпили, они не могут шагу ступить без боли в груди, хотя до еды было наоборот.
Один из моих пациентов, у которого болезнь сердца развилась уже к сорока годам, был председателем международной компании. Его должность требовала постоянных воздушных перелетов из одной столицы в другую. Каждый раз во время перелета у моего пациента появлялись боли. Мы перепробовали весь стандартный набор противоболевых средств без особого успеха, пока однажды, непосредственно перед завтраком с ним, он вручил мне крепкий виски. Виски напомнил мне о комментариях Хебердена об алкоголе в начале девятнадцатого века и исследованиях Руссека в 1950-х (когда я был студентом-медиком). Я предложил своему пациенту в будущем всегда выпивать перед полетом, независимо от времени дня, немного крепкого виски. Прошло двадцать пять лет, а пациент все еще активен и также путешествует по всему миру, но рассказывает, что он всегда выпивает немного виски в зале ожидания. У него с того совместного завтрака неоднократно случались приступы стенокардии, но никогда во время полета.
Способ, которым алкоголь расширяет периферические кровеносные сосуды, также может быть опасным. Картины викторианской эпохи изображают сопровождаемых тепло одетыми монахами сенбернаров или ищеек с бочонками бренди на шеях, разгребающих снег вокруг мертвенно бледного лица попавшего в лавину. Слабые руки путешественника тянутся к «спасительному» бренди. Это изображение помогло увековечивать миф о том, что алкоголь препятствует охлаждению и спасает жизнь замерзающего. Ничто не могло быть дальше от правды. Алкоголь делает пьющего больше подверженным гипотермии, поскольку увеличенный приток крови к коже подвергает большой объем крови охлаждающему действию зимней ночи.
Бренди подрывает механизм собственной защиты организма от холода: без крепкого спиртного напитка периферические кровеносные сосуды при охлаждении автоматически сузились бы и после этого кровь перераспределилась бы в более глубокие ткани, где она сохранялась бы теплой под слоем подкожного жира.
Защита, которую алкоголь, принимаемый в разумном количестве, предоставляет сердцу и кровеносным сосудам, как полагали, тесно связана с влиянием, которое он оказывает на уровень липидов в крови. Предыдущие исследования подтверждали то убеждение, что половина кардиозащитного эффекта алкоголя могла быть приписана его способности увеличить соотношение ЛВП/общий холестерин; только 18 процентов были приписаны его способности снижать уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП).
Недавно проведенное исследование позволяет предположить, что именно общее количество ЛНП может быть повреждающим фактором. ЛНП — вредная составляющая в общем уровне холестерина: именно эти липиды проникают в стенки коронарных артерий и именно они просачиваются из нее, чтобы сформировать атеросклеротическую бляшку на внутренней стенке артерии. Со временем, артерии сужаются так, что приток крови через них затрудняется и у пациента появляются боли. Время от времени одна из атеросклеротических бляшек может отрываться и образовать тромб, который способен полностью закупорить артерию. И алкоголь и природные флавоноиды влияют на формирование тромбоцитов (частиц в крови, принимающих участие в свертывании крови), уменьшая их способность к склеиванию. Слишком большое количество алкоголя оказывает влияние на способность костного мозга вырабатывать тромбоциты; слишком низкое количество тромбоцитов может вызывать потенциально опасную склонность к образованию синяков или кровоточивости. Это может быть особенно важно для тех пьяниц, которые имеют гастриты, язву желудка или расширенные вены пищевода. Алкоголь также влияет на другие факторы, вовлеченные в процесс свертывания: умеренное употребление уменьшает уровень фибриногена в крови и поэтому делает ишемические инсульты или тромбозы коронарных артерий менее вероятными.
Мало того, что алкоголь воздействует на мышцу сердца и артерии, но он также изменяет состав крови, текущей через них. Клетки крови вырабатываются в костном мозге, чувствительном к алкоголю. Поражение печени может неблагоприятно влиять на состав крови. Белые кровяные клетки — это часть иммунной системы пациента, механизм защиты против инфекционных заболеваний. Нарушение выработки белых кровяных клеток — также, вероятно, результат неблагоприятного воздействия алкоголя на лимфатическую систему — объясняет склонность злоупотребляющих алкоголем подвергаться вторичным инфекциям в равной степени и после незначительного кашля и простуды, и после минимальных хирургических вмешательств.
Продолжается изучение свойств алкоголя, могущих приносить пользу сердцу. Кажется вероятным, что флавоноиды имеют отношение не только к уровням холестерина, но и, возможно, также оказывают защитное действие на структуру артериальной стенки и таким образом помогают держать внутреннюю стенку сосудов свободной от атеросклеротических бляшек. В дополнение к их эффекту в качестве антиоксидантов, есть доказательства того, что флавоноиды в красном вине расслабляют стенки коронарных артерий, облегчая таким образом циркуляцию крови.
Другие антиоксиданты взаимодействуют с флавоноидами и поэтому очень важны в этом процессе. В настоящее время к этим антиоксидантам относят фолиевую кислоту, бета-каротин, другие каротиноиды и витамин Е.
Немногие из отраслей медицины так сильно развились за последние пятьдесят лет, как кардиология. Большой прогресс достигнут в сердечной хирургии и много людей, страдающих от болезней сердца, обязаны своей жизнью этой высокотехнологичной отрасли медицины. Однако два простых вещества, алкоголь и аспирин, которые были доступны в течение столетий, были открыты заново, чтобы внести свой вклад в эти достижения.
