Беседа 12. Алкоголь и рак
Одно слово «рак» вселяет ужас в самого сдержанного человека. Это, однако, не точный диагноз, потому что существует много различных типов злокачественных образований и они имеют очень разные последствия. Раковые образования могут варьировать от разъедающей эпителиомы лица, которая моментально излечивается, до рака пищевода, который имеет удручающе высокую смертность.
Дело не только в том, что диагноз рака сам по себе пугающий, но настольно сильно желание жить здоровой жизнью — вдохновленное лозунгом движения «зеленых» «назад к природе» — что иногда исходят из того, что болезнь, возможно, явилась результатом неправильного образа жизни. «Наверное», — могли бы подумать некоторые больные, — «я мог бы избежать рака, если бы жил в горной местности, а не на городской улице, никогда бы не курил, не употреблял бы мяса, предпочитал бы цельнозерновой хлеб белому, избегал бы пищевых продуктов, выращенных с искусственными удобрениями и, прежде всего, отказался бы от алкоголя».
По сообщению группы исследователей из Университета Луисвилла в Онкологическом Журнале в 1993 году, сообщения поддерживающие связь по принципу «причина и следствие» между алкоголем и раковыми опухолями, были далеки от единодушия. Луисвилльская группа пришла к своему заключению независимо от категорического утверждения Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) что «алкогольные напитки канцерогенны для людей».
Утверждение ВОЗ нуждается в тщательном анализе, поскольку оно, возможно, находилось под влиянием международной политики и религиозной веры. Онкологический Журнал, комментируя это утверждение, написал, что «научная литература 1992 года обеспечивает довольно слабую поддержку для этого открытия». И все же, несмотря на его критическое восприятие отдельными специалистами, мнение ВОЗ часто используется противниками алкоголя.
Так же как и в отношении других аспектов данного предмета, взаимосвязь алкоголя и рака, по существу, правомерна больше для людей, злоупотребляющих алкоголем, чем для умеренно пьющих и она значительно усиливается при одновременном курении.
Одна из первых ассоциаций между алкоголем и раком, знакомая каждому студенту-медику третьего курса — это зависимость возникновения рака пищевода от употребления крепких спиртных напитков. Нас, студентов-медиков 1950-х, учили (и очень квалифицированно учили), что люди, употребляющие кальвадос в Нормандии, как и пьющие виски в тех областях Шотландии, где находились ликероводочные заводы, имели высокую степень заболеваемости раком пищевода. Недавний анализ показал, что есть серьезный риск поражения этой болезнью от рассматриваемого вида алкоголя, но что это не относится к мало или умеренно пьющим. Люди, которые курят так же много, как выпивают имеют большую вероятность развития рака пищевода. Возможно, что другие факторы, вроде табака, могут усиливать действие алкоголя в зарождении этой опухоли. Исследование также показывает, что связь между алкоголем и раком пищевода имеет отношение только к тем, чье потребление превышало безопасную дозу, рекомендуемую правительством, в три-четыре раза.
Кроме того, есть сведения, которые подбодрят каждого любителя виски — употребление виски в очень небольших количествах, приблизительно две единицы в день, фактически снижает риск заболевания раком пищевода. Хотя связь между любителями виски и крысами незначительна, интересно, что эксперименты, проводимые с крысами, обученными пить виски в количестве одной бутылки в день, не вызвали изменений в их клетках, где, как ожидалось бы, предсказывалась малигнизация.
Из 441 статьи о связи между выпивкой и раком, опубликованных в 1992 году в медицинской прессе, только 29 оценены как отвечающие требованиям приемлемого анализа. В литературе, например, нет ничего об алкоголе и раке, что бы соответствовало уровню результатов исследования, связывающего курение с раком.
Несмотря на недостаток доказательств, закон в Калифорнии требует (разумное, и в то же время, неправильное решение) вывешивать в тех местах, где продается алкоголь, предупреждение о его эффектах:
Предупреждение: употребление крепких спиртных напитков, пива, прохладительных и других алкогольных напитков может увеличивать риск заболевания раком, а во время беременности спровоцировать развитие врожденных уродств. Курильщики, у которых также велика вероятность развития рака пищевода, должны знать, что существует доказанная связь между злоупотреблением алкоголем и раком носовых полостей, слюнных желез, гортани и полости рта.
Рак — заболевание, обычно обусловленное множеством факторов и история семьи также имеет значение. Но совместное воздействие табака и алкоголя — это такой риск, который не может игнорироваться людьми, злоупотребляющими алкоголем.
Но это не тот риск, который должен тревожить социального пьющего, наслаждающегося 2–4 стаканами вина в день. Часто повторяется предположение, что темные алкогольные напитки — виски, кальвадос, бренди и многие ликеры — содержат большее количество канцерогенных веществ, чем светлые, типа водки, джина, белого рома и текилы. Также полагают, что и безалкогольные составляющие различных спиртных напитков могут быть канцерогенны. Сотрудники Национального Института Рака изучили эту теорию и нашли, что никакие научные доказательства ее не поддерживают. Конджинеры (неалкогольные добавки) могут вызывать немедленные проблемы, вроде похмелья, но нет никаких доказательств того, что они вызывают раковые образования.
Американская статистика, показывающая, что 75 процентов больных раком пищевода и 50 процентов с раковым поражением ротовой полости уличены в любви к спиртному, должна рассматриваться в свете того факта, что никакие экспериментальные исследования не показали, что алкоголь сам по себе является канцерогенным для этих областей. Предположение, сделанное, чтобы согласовать эти две части исследования, состоит в том, что алкоголь — активатор опухоли, но нуждается в дополнительных факторах, чтобы, действуя совместно с ними, вызывать развитие рака. Предполагают также, что табак — наиболее обычный из этих синергетических факторов и что плохое питание, которое часто сопутствует алкоголизму, является вторым. Вообще, мой совет пациентам всегда такой — если они пьют умеренно, они не должны бояться подвергнуться никакому дополнительному риску развития рака, но, даже если они пьют умеренно, они не должны сочетать это с курением.
Мой ровесник, Джордж, которого я знал еще с университетских дней, очень много пил, хотя он никогда не казался пьяным. Он работал в средствах массовой информации в то время, когда ланч еще сопровождался выпивкой. Это был бы необычный день, если он не выпивал пару двойного джина с тоником до ланча, бутылку вина во время еды и не повторял таким же образом вечером, вероятно с несколькими стаканами бренди после обеда. Поскольку в молодости Джордж не был человеком, способным осознать свои недостатки самостоятельно, он также курил сотню сигарет в день. Однажды Джордж заметил, что у него появилось красное изъязвляющееся пятно в задней части рта, за коренными зубами. Он несколько раз ходил на прием к дантисту, но тот, похоже, не очень заинтересовался этим пятном и тогда Джордж вместо него пошел к своему врачу.
Большое пятно, уже к этому времени кровоточившее, выглядело ужасающе злокачественным — хотя в подобных случаях осмотр может вводить в заблуждение. К счастью, в случае Джорджа этого не случилось. Он получил интенсивное лечение и, кажется, чувствует себя хорошо, хотя рентгенотерапия вызвала у него неприятную сухость во рту. Существуют доказательства того, что, если пациенты, получавшие лечение против рака, продолжают курить и много пить, у них очень высок риск рецидива или развития еще одного первичного рака.
Очевидность связи между раком желудка и алкоголем менее убедительна, чем связь злоупотребления алкоголем и курения с носовыми/ротовыми опухолями и опухолями пищевода. Хотя главный эффект алкоголя, как канцерогенного вещества проявляется на верхнем отделе пищеварительного тракта, есть также свидетельства возрастания количества случаев потенциально злокачественных полипов в толстой кишке и рака прямой кишки. Исследование Университета штата Техас подтвердило зависимость между алкоголем и предраковыми аденоматозными полипами, но предположило, что истинная причина связана с курением сигарет или курением и злоупотреблением алкоголем больше, чем просто с алкоголем. Нет сомнения, что курение в совокупности со злостным употреблением алкоголя увеличивает риск образования полипов и это особенно очевидно, если пациент все еще курит, чем если он или она курили в прошлом.
Взаимосвязь выпивки — не сочетающейся с курением — и раком ободочной и прямой кишки сомнительна. Некоторые исследования полагают, что потребление алкоголя более вероятно затронет прямую кишку, чем ободочную, в то время как другие исследования выявили, что истинно прямо противоположное: пьющие более вероятно будут страдать от рака поперечной и нисходящей ободочной кишки, но раковые образования начального отдела ободочной кишки и ее восходящей части и прямой кишки никак не зависят от особенностей употребления алкоголя пациентом.
Было высказано предположение, что связь между злокачественными образованиями толстой кишки и алкоголем может определяться типом употребляемого спиртного напитка. Исследование 1993 года предложило, что сообщения, утверждающие, что любители пива имели повышенную склонность к развитию рака прямой и ободочной кишки, были упрощенными, и что такая зависимость больше характерна для прямой кишки. Вот несколько хороших новостей для любителей вина: исследование, опубликованное в 1994 году, сообщило, что вино, похоже, обеспечивало некоторую защиту от рака для последнего отдела ободочной кишки. Это исследование также не выявило никакого увеличения частоты рака начального отдела ободочной или прямой кишки, которое могло бы быть связано с выпивкой.
Связь между раком печени и алкоголем — косвенная и освещена в главе 8.
Немногие темы обсуждались более горячо, чем влияние алкоголя на рак груди. Свидетельства о нем даже более противоречивы, чем в отношении ободочно-ректального рака. Одно исследование, опубликованное в Британском Журнале Рака в 1994, даже пришло к замечательному заключению, что женщины, употреблявшие алкоголь умеренно, были меньше подвержены раку груди. Общее медицинское представление состоит в том, что пьющие, кажется имеют несколько повышенный риск развития заболевания, но причинная связь не была установлена; если и есть ассоциация, то очень слабая.
Трудность для исследователей заключается в разделении влияния потребления алкоголя и всех других факторов, которые могут воздействовать на развитие этой специфической опухоли. Вес, социальный фон и диета — все может иметь значение. Предполагается, что все эти детерминанты повышают уровень эстрогена, который, как известно, влияет на возможность развития опухоли груди.
Одна очень уважаемая группа исследователей даже предположила, что может существовать незначительная связь между высоким уровнем кардиозащитных жиров ЛВП (липопротеиды высокой плотности) в крови и раком груди.
Успокаивает то, что самые обширные исследования населения показали, что умеренно пьющие женщины имеют более низкую общую смертность не только, главным образом, из-за их сниженной предрасположенности к сердечным приступам, но что их превосходство еще более очевидно даже тогда, когда учитывается более низкий показатель смертности от болезней сердца.
Хотя, возможно, существует сомнение в важности употребления алкоголя по отношению к раку груди у женщин, но это имеет огромное значение, когда опухоль растет у мужчин. Мне позвонил по телефону мой друг и пациент, который заметил однажды в жаркий летний полдень, когда все сняли пиджаки, что рубашка его коллеги была запачкана кровью в том месте, где она закрывала левую половину груди. Коллега сразу же приехал на такси и при осмотре, я обнаружил плотную опухоль размером с конский каштан. История пациента — классическая: в семье существует предрасположенность к раку груди и он много пьет. Он не относится к тем людям, которых волнует, если они превысили количество выпитого алкоголя сверх рекомендуемых четырех единиц в день и двадцати восьми в неделю: его потребление, вероятно, было не меньше ста единиц в неделю в течение многих лет. Связь между употреблением алкоголя и раком груди у мужчин твердо установлена и легко объясняется в соответствии с положением, что алкоголь снижает уровень тестостерона и повышает уровень эстрогенов.
Так как ожидается, что эти гормональные изменения будут повышать вероятность рака груди у мужчин, то можно было бы ожидать, что снизится вероятность рака и доброкачественного увеличения простаты. Рак простаты, конечно, зависим от тестостерона и, скорее всего, доброкачественное увеличение также определяется гормональным уровнем. Доказательства этого, подтвержденные исследованиями, отсутствуют, но недавно появилось сообщение с Дальнего Востока, в котором отмечалось уменьшение распространения у людей пожилого возраста обструктивной уропатии (задержки мочеиспускания), являющейся результатом увеличения простаты.
Для людей, выпивающих, по меньшей мере, 25 унций алкоголя в месяц, неважно пива, вина или саке, риск уменьшается почти наполовину. Различие видов алкоголя не оказывает никакого влияния, в любом случае.
Одно любопытное влияние алкоголя на рак — признак, описанный доктором Джаном де Винтером и известный в настоящее время как симптом де Винтера. Когда доктор де Винтер работал в Королевской больнице Марсдена в Лондоне почти сорок лет назад, он заметил, что у пациентов с болезнью Ходжкина (лимфома) иногда, после выпивки появлялась сильная боль в пояснице, этот симптом предшествовал проявлению каких-либо других симптомов болезни. Существует, однако, много других причин для болей в пояснице при выпивке, от остеоартрита спины, вызванного необходимостью долго стоять, до болей, вызванных расстройством кишечника, которые могут иррадиировать в спину.
Письмо в Британский журнал рака в 1993 году выдвинуло предположение, что умеренное употребление алкоголя может скорее защищать от некоторых форм рака, чем вызывать их. Международная группа эпидемиологов, токсикологов и фармакологов, написавших это письмо изучила опубликованные данные относительно раковых образований, локализованных в полости рта и в желудочно-кишечном тракте. Они заметили, что часть этого материала не учитывала эффекты различных уровней потребления алкоголя. Когда данные были изучены с учетом потребления, группа пересмотрела свои взгляды. Этот повторный анализ показал, что мужчины, употреблявшие две спиртные единицы в день, уменьшали вдвое риск развития этих раковых образований по сравнению с трезвенниками, в то время как те, кто выпивал от двух до четырех единиц в день, уменьшили этот риск до двух третьих. Только люди, выпивающие двенадцать или более спиртных единиц в день имели больший риск, чем трезвенники.
Кажется, что там, где дело касается раковых образований рта и гортани, любая вероятность злокачественных изменений увеличивается другими факторами, особенно курением и, возможно, особенностями образа жизни, типа недоедания.
Есть, правда, предположение (не более) на этой стадии исследования — что один компонент красных вин, флавоноид кверцетин, может фактически быть активен против рака. Кверцетин в изобилии обнаружен в красных виноградах, созревших под горячим солнцем. Он также найден во многих других фруктах и в чесноке и луке.
Опыты на животных показали, что кверцетин эффективно препятствует образованию рака ободочной кишки у мышей; рутин, другой флавоноид имеет аналогичные свойства. Не всегда можно применить научные данные, полученные в опытах на животных, к людям, но есть некоторые сведения о том, что люди, употребляющие лук и чеснок, меньше подвержены злокачественным заболеваниям, чем те, кто сторонится их.
Было выдвинуто предположение, что существует связь между сочетанием курения и злоупотребления алкоголем и раком мочевого пузыря. Связь между курением и данным раком выражена четко, но доказательство того, что выпивка усугубляет эту зависимость неубедительно.
В этой главе о потреблении алкоголя и раке подчеркивалось, что умеренное употребление алкоголя, похоже, не оказывает пагубного действия, но что существует связь между злоупотреблением алкоголем и несколькими раковыми образованиями, особенно в полости рта, горле и пищеводе и, возможно, в ободочной и прямой кишке. В каждом из этих случаев раковых образований, однако, есть также вероятность наличия других факторов, влияющих на склонность пациента к развитию опухолей.
Опустошите ваш стакан прежде, чем вы снова его наполните.
Старайтесь не пить, одновременно и во время ланча и вечером.
Флавоноиды содержатся в большем количестве в красном вине и темном пиве, чем в других спиртных напитках. Именно их изобилие делает эти спиртные напитки полезными.
Но другие спиртные напитки также имеют целебные свойства.
Не все вина, даже одинакового цвета имеют равные кардиозащитные свойства; содержание флавоноидов зависит от типа винограда, характера почвы, климата и способа изготовления вина.
