6.1. Факторы риска и проблемы раннего выявления
Давайте сразу обозначим группу женщин, у которых склонность к раку яичника определена генетически. Это уже упомянутые в разделе о раке груди носители гена BRCA и тех измененных генов, что мы видим при так называемом синдроме Линча. Опять же, напрягаться и запоминать не надо. Иногда мутации генов собираются в определенные комбинации, которые могут повлечь определенную комбинацию болезней (а могут и не повлечь). При упомянутом синдроме Линча резко повышается шанс рака толстого кишечника, матки, в меньшей степени яичников и желудка. Если конкретно – риск заболеть в течение жизни раком яичников у таких пациенток – до 15 %, против 1,8 % у женщин без подобного набора генов.
Определенные наборы генов, передаваемые по наследству, могут существенно повысить риск заболевания у женщин.
Далее, шансы рака яичников (как и многих других онкологических заболеваний) резко повышаются с возрастом. У пожилых он встречается вдвое чаще, чем у молодых. Предрасполагает к онкологии яичников бесплодие, эндометриоз и поликистоз яичников (подробнее об этих болезнях в моей книжке «Русская рулетка»). Еще один фактор риска – курение, по степени риска сигареты лишь немного уступают упомянутым болезням. Статистические наблюдения определили не только степени риска, но и некоторые защитные факторы. Так, например, меньше болеют раком яичников мамы нескольких детей, те, кто кормил грудью, а также те, кто принимал эстрогены – например, в составе противозачаточных таблеток.
Этот рак с очень сложным «характером». Он довольно долго развивается исподволь, никак до поры не беспокоя больную. При этом врачи столкнулись с тем, что обследования женщины с целью раннего выявления онкологии яичника, при всей чувствительности современных приборов, оказались, к сожалению, малоинформативными. Казалось бы УЗИ прекрасно видит структуру яичников (особенно при использовании внутривлагалищного датчика), онкомаркер СА-125 повышен у 50–90 % женщин с раком яичника, а есть еще и компьютерная томография и МРТ… Выявляем образования, кисты, разрастания, подтверждаем, что это онкология, повышением онкомаркеров, отправляем женщину на операцию. Рак подтверждается у одной из 10 пациенток, в семье которых эта патология уже была, и лишь у одной из 30 среди обычных женщин. Ну и слава Богу?! Не нашли же, можно спать спокойно?! Как сказать… Представьте, пошли вы в поликлинику, сделали вам УЗИ яичников и говорят: «Знаете, что-то мне не нравится ваш левый яичник, вот вам направление в лабораторию, проверим анализ крови». Вы видите направление на СА-125, и подруги (или Интернет) вам очень быстро объясняют, что это онкомаркер и, следовательно, у вас подозревают рак. Вы не спите ночами, ждете результат – и вот он приходит резко повышенным! Все – диагноз поставлен, вас пускают по кругу анализов и исследований, которые у нас делаются перед любой операцией в объеме в несколько раз больше, чем в любой другой стране (мы же богатые!). Вы идете в больницу по месту прописки или ищете специалиста на коммерческой основе. Нервничаете, не спите, все из рук валится, родственники тоже не находят себе места – и вот наконец операция. Через пару дней вы еще на обезболивающих и швы не сняты – вам говорят: «Хорошие новости, рака у вас нет!» Камень с плеч, вы настолько рады, что уже не огорчаетесь ни из-за послеоперационного рубца, ни из-за послеоперационного осложнения, которые, по данным одного исследования, встречаются у 20 % женщин, прооперированных зря. Но ведь таких, как вы (в нашем гипотетическом случае), – 30 женщин на один выявленный рак! Почему бы в таком случае просто на улице всех женщин старше 50 не хватать и не тащить на операционный стол – цифры оперированных зря будут другие, но смысл тот же: не умением, а числом! Себестоимость подобной операции и предоперативных исследований – многие десятки тысяч рублей. Из этих 30 оперированных зря женщин у одной-то уж точно будет осложнение, а потраченные нервы, личные деньги и многое другое, связанное с вторгшимся в жизнь понятием «рак»!
Почему так происходит? Изменения яичников подчас слишком разнообразны, УЗИ хорошо их видят, но признаков, специ фичных именно для рака, не так много. В попытке увеличить точность исследования создана система критериев оценки УЗИ-картины, но, как видим, и она оставляет желать лучшего. Компьютерная томография тоже часто ошибается, причем как в ту, так и в другую сторону: либо принимает за рак доброкачественные изменения, либо неспособна этот рак правильно диагностировать. Более многообещающе исследование МРТ, хотя и там специфичность оставляет желать лучшего. Как мы уже упоминали, онкомаркер СА-125 повышен у большинства пациенток с раком яичника. Однако этот белок повышается не только при раке, но и в ряде других случаев. Каких? Рассказываю:
• Миома матки
• Эндометриоз
• Цирроз печени
• Воспалительные заболевания мочеполовой системы
• Плевриты
• Рак другой локализации
• Заболевания почек
Уровень СА-125 может отличаться в зависимости от расы, возраста, курения (уровень исходно ниже у курильщиков и негров, выше у пожилых). Существует еще один онкомаркер рака яичника, называется PE-4. Для скрининга здоровых женщин не подходит и он, но, может быть, облегчит непростую задачу по дифференциации доброкачественного образования от злокачественного.
Выводы международных профессиональных сообществ онкологов и гинекологов: скрининг при помощи ультразвука и определения онкомаркеров асимптоматичным женщинам низкого и среднего риска НЕ ПРОВОДИТЬ. Носителям генных мутаций – синдром Линча, BRCA – проводить эти исследования, начиная на 5 лет раньше того возраста, в котором с раком яичника столкнулись их близкие родственники.
Мы только что употребили слово «асимптоматичный», то есть «без наличия симптомов». А каких, собственно, симптомов мы ждем, на что должны обращать внимание? Что-то специфичное, связанное с гинекологией? А вот и нет! При внимательном отношении врача и при условии, что вы сами знаете, на что обратить внимание, настораживающие симптомы могут быть обнаружены на самых ранних этапах. Вот эти симптомы:
• Периодические боли в животе или в области малого таза.
• Вздутие живота, ощущение «газов».
• Чувство быстрого насыщения при приеме пищи.
• Учащенное мочеиспускание.
Как видите, симптомы весьма неспецифичны и есть практически у всех. И вот тут все зависит от профессионализма врача и вашей внимательности и благоразумия! Если подобные симптомы наблюдаются ежедневно на протяжении нескольких недель, это уже основание для подробного обследования, тут совсем другая история, чем описанная выше!
Одна из моих близких друзей, посетив Израиль, как и многие из наших соотечественников, решила пройти профилактическое обследование там. Про плюсы и минусы диспансеризации и связанные с ней риски она знала не больше, чем любой из вас. Ну а израильтянам все равно: любой каприз за ваши деньги! Когда в Москве я посмотрел её медицинское заключение, я понял, почему ей так настойчиво предлагали сразу по возвращении обратиться к хирургу: сложное образование яичника, повышен СА-125, а на КТ живота – подозрение на метастазы! От операции моя знакомая категорически отказалась, несмотря на все мои увещевания. Провели МРТ – результаты также неутешительные, один просвет: онкомаркер РЕ-4 не повышен. На операции мы совместными с другими врачами усилиями все-таки настояли, понимали, что это надо делать срочно! В итоге метастазов нет, рака нет, застарелая киста, и ничего больше! И вердикт знакомой: ничего вы, доктора, не понимаете, зря я вас послушала!
