ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) НАРУШЕНИЯ РИТМА
Эктопическая аритмия представляет собой нарушение ритма, при котором в сердце имеются дополнительные очаги возбуждения, которые функционируют независимо друг от друга. Такие очаги возникают при изменениях в миокарде, а также в результате нейроэндокринных влияний.
К эктопическим аритмиям относятся следующие нарушения ритма:
1) активные – экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия;
2) ускоренные эктопические ритмы, мерцательная аритмия.
Экстрасистолия. Это преждевременные сокращения всего сердца или отдельных его частей, которые возникают под влиянием дополнительного очага возбуждения.
Различают экстрасистолии:
1) функциональные и органические;
2) по времени образования: позднюю – в диастолу и раннюю – в систолу;
3) редкие – до 5/мин, средние – до 15/мин, частые – более 15/мин;
4) по закономерностям повторения: би-, три-, квадригеминии;
5) по месту возникновения различают желудочковую, атриовентрикулярную и предсердные экстрасистолы.
Экстрасистолы могут ощущаться ребенком как: перебои работы сердца, удар в грудь, чувство остановки сердца, когда происходит компенсаторная пауза, как ощущение жара в области сердца и горла, но жалобы могут отсутствовать. При выслушивании определяется усиленный первый тон над верхушкой сердца. При наличии функциональных экстрасистол у детей они могут быть в периоды физического или психического напряжения, а также при смене погодных и климатических условий. При ваготопических экстрасистолах дети имеют гиперстеническую конституцию и избыточную массу тела. Функциональные экстрасистолы являются суправентрикулярными. При предсердных экстрасистолах имеет место измененный зубец Р, укороченный интервалом P-Q при узком желудочковом комплексе и неполной компенсаторной паузе. Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения отличаются от предсердной отсутствием зубца Р перед желудочковым комплексом.
Желудочковые экстрасистолы возникают при органической кардиальной патологии. Одиночные, редкие экстрасистолы регистрируются и у практически здоровых детей, в том числе новорожденных.
При аускультации и ФКГ желудочковая экстрасистола имеет сниженную амплитуду I тона сердца. Тяжелое течение имеют групповые, частые экстрасистолы. Различают право– и левожелудочковые экстрасистолы. При правожелудочковой экстрасистоле основной зубец R направлен в стандартном отведении вверх, при левожелудочковой – вниз.
Обычно при аускультации отмечаются дополнительные удары при исследовании пульса, временной промежуток до следующего удара чаще увеличен – наступает компенсаторная пауза.
Пароксизмальная тахикардия. Проявляется приступом резкого учащения сердцебиения, в 2–3 раза превышающего нормальный ритм (до 180–200 и выше в 1 мин), и резким прекращением сердцебиения. Чаще отмечается у детей 4-5-летнего возраста, тяжелый прогноз отмечается, если она возникает на первом году жизни. Часто у детей раннего возраста приступы начинаются на фоне вирусной инфекции. У детей раннего возраста она может сопровождаться энцефалитической реакцией. У детей старшего возраста приступ тахикардии возникает внезапно, но иногда этому предшествуют неприятные ощущения в области сердца, чувство напряжения, головокружение, обморочное состояние. Обычно у детей возникает чувство тревоги, бледность, затем появляются цианоз, одышка. Могут отмечаться, кроме этого, боли в животе и подложечной области. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких дней.
При объективном обследовании отмечается эмбриокардия. Пульс часто не поддается подсчету, малого наполнения. Определяется снижение артериального давления.
Несмотря на частоту сердцебиений, падает ударный и минутный объем сердца. Сердце работает с большой нагрузкой при снижении его кровоснабжения.
На ЭКГ при пароксизмальной тахикардии прослеживаются ригидный ритм, аберрантные желудочковые комплексы.
Наиболее тяжелой формой пароксизмальной тахикардии является суправентрикулярная форма. У детей она проявляется в виде предсердной формы при кардитах, передозировке атропина, врожденных пороках сердца. Приступы суправентрикулярной формы пароксизмальной тахикардии часто возникают при смене положения тела, пробуждении больного. На ЭКГ в межприступном периоде и непосредственно перед пароксизмами при суправентрикулярной форме может фиксироваться экстрасистолия, при приступе картина соответствует групповой экстрасистолии с узким QRS комплексом.
