Глава 1

Новорожденный ребенок

Период новорожденности включает в себя этап от момента рождения ребенка (точнее, от момента перевязки пуповины, которая осуществляется через 1–2 мин после рождения) до достижения им возраста 28 дней.

Этот период – наиболее сложный, критический этап в развитии человека, время перестройки всех систем организма и адаптации к изменившимся условиям окружающей среды.

Рождение ребенка при сроке беременности матери от 37 полных недель до 42 недель (или в период 259–293 дней внутриутробного развития) определяется как доношенность, а роды при этом называются срочными (так как произошли в срок).

Рождение ребенка после 42 полных недель (или позже 294 дней) беременности – переношенность; менее чем через 37 недель внутриутробного развития (или менее чем через 259 дней) – недоношенность (преждевременные роды).

В органах ЗАГСа регистрации подлежат плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более (если масса тела при рождении неизвестна, длиной тела – 25 см и более или сроке беременности 22 недели и более).

Первичная оценка функционального состояния новорожденного ребенка проводится по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни.

При этом учитываются 5 основных признаков проявления жизни: сердцебиение, дыхание, мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, цвет кожи.

Частота сердцебиений новорожденного после его рождения является точным показателем кислородного голодания, так же как и во время его пребывания в утробе матери. Она должна подсчитываться в течение 15 с. Данный показатель является самым важным из 5 оцениваемых параметров состояния ребенка. Оценка 2 балла дается, если частота сердцебиений превышает 100 сокращений в 1 мин, 1 балл – если она ниже 100 и 0 баллов в случае, если сердцебиение совсем не прослушивается.

Оценка дыхательной функции является не менее важным показателем состояния новорожденного. Регулярное дыхание и энергичный крик оцениваются 2 баллами. Если дыхание нерегулярное, поверхностное или затрудненное, дается оценка 1 балл, а оценка 0 баллов указывает на полное отсутствие каких-либо дыхательных движений.

Мышечный тонус оценивается по позе малыша и по противодействию, оказываемому ребенком при попытке принудительного разгибания его конечностей. У здорового новорожденного руки согнуты в локтях, а бедра и колени подтянуты к животу (ноги согнуты в тазобедренном суставе). Кроме того, он оказывает некоторое сопротивление, ощущаемое при попытке разогнуть его конечности. Такой нормальный мышечный тонус оценивается в 2 балла. В противоположность этому у ослабленного или больного ребенка наблюдается пониженный мышечный тонус. Он не оказывает сопротивления разгибанию его конечностей, и у него нет даже подобия самопроизвольного сгибания конечностей в состоянии покоя. Такое состояние мышечного тонуса оценивается в 0 баллов. При мышечном тонусе промежуточной силы между нормальным и пониженным дается оценка 1 балл.

Рефлекторная возбудимость оценивается по реакции новорожденного на легкие щелчки ногтем по подошвенной стороне его ступни. Если он энергично кричит, дается оценка 2 балла.

Если он сильно гримасничает или слабо кричит, дается оценка 1 балл. Если он совсем не реагирует, то оценка равна 0 баллов.

Оценка цвета кожи направлена на выявление бледности и синюшности. Лишь у незначительного количества детей все тело имеет розовую окраску, они получают оценку 2 балла.

Большинство новорожденных получают оценку 1 балл, потому что обычно их руки и ступни имеют синюшный оттенок, в то время как все остальное тело розовое (так называемый акроцианоз). Из-за большого числа случаев акроцианоза только 15 % всех новорожденных имеют оценку по шкале Апгар 10 баллов через 1 мин после рождения. Бледность и цианоз всего тела оцениваются 0 баллов.

Таким образом, здоровые новорожденные дети имеют оценку по этой шкале 8—10 баллов, оценка от 6 до 7 баллов свидетельствует о негрубых нарушениях адаптации (или об умеренном кислородном голодании), 5 баллов и ниже – показатель серьезных нарушений. (Шкала Апгар для оценки состояния новорожденных представлена в приложение 1.)


— AD —

Определение зрелости новорожденного

Зрелость новорожденного определяется по совокупности различных показателей.

Зрелый новорожденный – это ребенок, готовый к внеутробной жизни при рациональной организации питания и окружающей среды. У него имеются выраженные безусловные рефлексы, обеспечивающие жизнь (сосательный, глотательный, поисковый и др.). Он обеспечивает постоянную температуру тела при адекватной температуре окружающей среды, имеет правильный ритм сердцебиений и дыханий, проявляет достаточную двигательную активность (совершает движения конечностями), издает громкий крик, эмоционально реагирует на сильный свет, звук, голод.

Незрелый новорожденный – доношенный ребенок, развивавшийся при неблагоприятно протекающей беременности, в результате чего его организм недостаточно адаптирован к жизни во внеутробных условиях.

Проявлениями незрелости являются неспособность поддерживать постоянство температуры тела, слабость сосательного и глотательного рефлексов, приступы удушья и синюшности, отечность, бедность движений, снижение мышечного тонуса и рефлексов, слабость эмоциональных реакций. Крайне незрелыми считаются дети с массой тела при рождении ниже 1000 г и родившиеся при сроке беременности менее 28 недель.

Перезрелость, переношенность. О перезрелости говорят в тех случаях, когда возраст внутриутробного развития превышает 42 недели. У таких детей отмечаются истончение и дряблость подкожной жировой клетчатки, сухость кожи, особенно ладоней и стоп, ее шелушение («руки прачки»), отсутствие сыровидной смазки, иногда – желтуха с зеленоватым оттенком (зеленовато-желтушное окрашивание пуповины, кожи, ногтей), плотные кости, закрытые черепные швы, маленькие размеры родничков. Масса тела при рождении в пределах нормы или низкая.

Среди переношенных новорожденных наблюдается высокая частота гипоксически-ишемических поражений ЦНС. Они также склонны к большой потере массы тела в первые дни жизни, преходящей лихорадке, инфекционным поражениям кожи и легких.

Недоношенный ребенок. Недоношенным считается ребенок при преждевременных родах (менее чем через 37 недель беременности), имеющий массу тела 2500 г и менее, длину тела 45 см и менее.

В зависимости от срока внутриутробного развития выделяются 4 степени недоношенности:

1) дети, родившиеся на 37—35-й неделях, относятся к I степени недоношенности;

2) на 34—32-й неделях – ко II степени;

3) на 31—28-й неделях – к III степени;

4) на 28-й неделе и ниже – к IV степени недоношенности.

Диагноз недоношенности сохраняется до тех пор, пока физическое и психомоторное развитие ребенка не достигают примерного уровня доношенного сверстника, при этом исключаются те дети, у которых задержка развития обусловлена патологией центральной нервной системы, тяжелыми пороками или частыми заболеваниями.

Внешний вид недоношенного ребенка своеобразен – малый рост, пониженная упитанность, непропорциональное телосложение (большая голова, короткая шея и ноги, низкое расположение пупка); малый родничок открыт; незаращение, а иногда и расхождение черепных швов, кости черепа податливы, а иногда находят одна на другую; кожа покрасневшая, ушные раковины мягкие, умеренное пучеглазие. У девочек большие половые губы недоразвиты, половая щель зияет, виден клитор. У мальчиков яички находятся в брюшной полости или в паховых каналах. Возможно недоразвитие нижних конечностей.

Кроме этих признаков, у недоношенных детей имеются низкий мышечный тонус, слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (сосательного, глотательного, кашлевого) или их отсутствие, вялая реакция на осмотр, слабый крик (писк), склонность к снижению температуры тела при незначительном охлаждении, а также отсутствие повышения температуры тела в ответ на инфекционный процесс, склонность к быстрому перегреванию при повышении температуры. Отмечаются также большая частота и меньшая глубина дыхания, неустойчивость его ритма, склонность к учащению сердечных сокращений при любых раздражениях, незрелость центральной нервной системы.

Постоянная синюшная окраска кистей и стоп у недоношенных связана с низким артериальным давлением и замедленным кровообращением. Недоношенные дети склонны к срыгиванию, вздутию живота (метеоризму), учащению стула или, наоборот, к запорам.

Выхаживание недоношенных детей

Принципом выхаживания является система этапного медицинского обслуживания.

Первый этап выхаживания и лечения недоношенных детей проводится в родильном доме. Независимо от степени недоношенности необходимо обеспечить дополнительное согревание ребенка с момента рождения. Столик, предназначенный для первичной обработки недоношенного, должен быть снабжен дополнительным обогревом, пеленание проводится в подогретые стерильные пеленки. Первичная обработка проводится так же, как у доношенных, но родовая смазка снимается с помощью стерильной ваты, смоченной в стерильном подсолнечном масле или рыбьем жире. Купать недоношенных, родившихся с массой тела более 2000 г, можно при температуре воды 38–40 °C.

После проведения первичного туалета недоношенный ребенок помещается в кувез. Температура в нем должна на 0,5 °C превышать температуру, обеспечивающую нормальную температуру тела ребенка, содержание кислорода зависит от состояния малыша. Влажность в первые дни поддерживается в пределах 90–95 %. Срок пребывания ребенка в кувезе решается индивидуально.

Здоровый недоношенный ребенок, способный поддерживать постоянную температуру тела без дополнительного обогрева, хорошо прибавляющий в весе, по достижении 2000 г может быть выписан домой. Все остальные дети переводятся на второй этап выхаживания (специальным транспортом) в специализированные отделения для недоношенных.

На втором этапе выхаживание недоношенного проводится индивидуально. При необходимости дополнительного согревания он может помещаться в кувез или в кувез-кроватку. Купание, массаж, прогулки осуществляются индивидуально.

Выписка здоровых детей из отделения второго этапа выхаживания проводится при достижении ребенком массы 2000 г. Об этом сообщают в детскую поликлинику для проведения врачебного патронажа.

Физическое развитие новорожденного

Для оценки физического развития новорожденного используются средние статистические показатели основных параметров в зависимости от внутриутробного возраста. При этом учитываются масса и длина тела, окружность головы, окружность груди и отношение массы тела к его длине.

Масса тела новорожденного претерпевает характерные изменения. Почти у всех новорожденных детей в первые 3–4 дня жизни наблюдается ее физиологическая убыль на 4–5 %. При правильной организации ухода и вскармливания новорожденного восстановление массы тела происходит к 6—8-му дню после рождения. В последующем новорожденный ежедневно прибавляет в массе 40–50 г. За период новорожденности (28 дней) он восстанавливает убыль массы и прибавляет еще в среднем 600 г.

У недоношенных детей убыль первоначальной массы тела большая, чем у доношенных, период ее потери продолжается 4–7 дней. Восстановление убыли первоначальной массы тела у здоровых недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса при рождении. Так, в первый месяц внеутробной жизни недоношенный ребенок прибавляет 300–700 г после восстановления потери массы. За второй месяц возможна прибавка в массе до 700–800 г.

Длина тела у доношенного новорожденного составляет 47–55 см. Деформация костей черепа во время родов и отек мягких тканей головы могут вести к кажущемуся увеличению длины, что выявляется ее уменьшением на 1–2 см в течение первых дней жизни. Поэтому окончательно устанавливают длину ребенка на 2—3-й день после рождения. В последующем длина тела увеличивается за период новорожденности на 3–4 см. Окружность груди составляет 31–35 см, окружность головы – 33–36 см. У мальчиков обычно несколько большие размеры, чем у девочек.

Недоношенный ребенок растет интенсивнее по сравнению с доношенным. В среднем длина у таких детей увеличивается на 3,5 см в месяц. Размеры окружности головы у недоношенных увеличиваются в среднем на 1 см за месяц. Окружность груди зависит от степени недоношенности.

Показатели физического развития новорожденных зависят от ряда факторов и могут колебаться в довольно широких пределах. При этом имеют значение состояние питания, пол ребенка и др. У повторнородящих женщин, крупных и физически крепких родителей рождаются более крупные дети. У юных и пожилых женщин рождаются дети с меньшей массой тела. Питание женщины в период беременности оказывает большое влияние на внутриутробное развитие плода. Когда мать испытывает количественное недоедание, но все необходимые компоненты пищи, хотя и в уменьшенном количестве, все-таки входят в ее рацион, внутриутробное развитие плода протекает более или менее нормально и лишь несколько затягивается. Если из рациона беременной исключаются некоторые аминокислоты, соли, витамины, развитие плода нарушается. Более низкая масса новорожденных наблюдается у женщин, занимающихся физическим трудом до самых родов.

По физическому развитию выделяются следующие группы новорожденных: новорожденные с крупной массой тела; новорожденные с нормальным физическим развитием; новорожденные с низкой массой по отношению к внутриутробному возрасту; новорожденные с задержкой внутриутробного развития. Они могут встречаться среди доношенных, недоношенных и переношенных детей.

Новорожденные с крупной массой тела при рождении имеют массу тела 4 кг и более, рождаются у матерей с сахарным диабетом, при нерациональном питании, нарушениях жирового и углеводного обмена. Не исключается генетическая предрасположенность.

У этих детей наряду с крупной массой тела отмечаются увеличение и других параметров физического развития (длины, окружности головы и груди), избыточный подкожный жировой слой.

Новорожденные с нормальным физическим развитием характеризуются показателями массы и длины тела, окружности головы и груди в пределах средних величин. У них хорошо развит подкожно-жировой слой. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и грудиной.

Новорожденные с низкой массой могут быть доношенные, недоношенные и переношенные. Факторами, способствующими рождению таких малышей, являются гестозы, хронические инфекционно-воспалительные заболевания у беременных, многоплодие, патология плаценты и пуповины, низкие показатели физического развития родителей. У большинства доношенных детей этой группы масса тела не превышает 2500 г. Им свойственны также снижение остальных параметров физического развития и различные диспропорции телосложения: отставание массы тела и длины при относительно больших размерах головы, выраженное снижение длины по сравнению с массой тела и окружностью головы и др.

Для суждения о физическом развитии ребенка большое значение имеет отношение массы тела к его длине (у здорового новорожденного оно соответствует 60–80) и его пропорции.

У доношенного ребенка высота головы равна приблизительно 1/4—1/5 длины тела; руки и ноги приблизительно равны, соответствуя примерно 3/8 длины тела; длина туловища несколько больше длины руки или ноги; окружность головы больше окружности груди на 1–2 см; окружность груди больше половины роста.

У недоношенного ребенка вертикальный размер головы составляет 1/3 от длины тела, короткие ноги и относительно большое туловище, истончена подкожножировая клетчатка. Пупочное кольцо расположено ниже средней точки тела, у глубоконедоношенного – в нижней трети живота.

Психическое развитие новорожденного

Ребенок появляется на свет с большим количеством безусловных (врожденных) рефлексов, которые обнаруживаются с первых часов после рождения и сохраняются на протяжении всего периода новорожденности. Однако психическое развитие оценивается по условно-рефлекторной деятельности и сенсорным реакциям новорожденного.

Считается, что с 5–5,5 месяцев внутриутробного развития у плода могут функционировать слуховой, вестибулярный, вкусовой и другие анализаторы. С этого возраста плод реагирует на различную музыку, громкие звуки вызывают беспокойство. Звуки в 130 дБ (артиллерийский обстрел), 150 дБ (современные ансамбли) могут привести к повреждению слуха, а в 180 дБ – являются смертельными. Тихая, спокойная музыка, пение матери, спокойный ее разговор успокаивают плод. Допускается, что плод усваивает навыки речи и языка матери, но обладает ли плод памятью, пока не установлено.

Наиболее ранней формой индивидуального приспособления новорожденных являются условные (приобретенные) рефлексы. Самые первые из них возникают на 2-й неделе после рождения при строгом режиме кормления. Как правило, уже за 30 мин до очередного кормления ребенок просыпается. Почти одновременно появляется условный пищевой рефлекс в виде сосательных движений в ответ на соответствующее положение тела.

Из сенсорных реакций у новорожденного наблюдаются следующие: кратковременная зрительная фиксация и прослеживание, слуховое сосредоточение, прекращение или изменение характера плача на голос взрослого, улыбка новорожденного, вначале во сне, затем при зрительном сосредоточении.

Недоношенные дети требуют к себе большого внимания для обеспечения нормального психического развития.

Новорожденное дитя человека, по сравнению с детенышами животных, является менее адаптированным к окружающей среде, требует комфортных условий и ухода.

Известно, что содержание воды в организме новорожденного составляет 75–80 % массы тела и зависит от степени зрелости. У детей, родившихся с массой тела 1500–2000 г, ее содержание составляет 81–85 %. Количество воды в организме по мере роста ребенка уменьшается, однако наиболее бурно этот процесс происходит в первые недели жизни.

Потребность новорожденного в воде из-за быстрого ее обмена в 2–3 раза выше, чем у детей старших возрастов. Доношенному ребенку требуется введение в первые 3 дня жизни в среднем 100 мл воды на 1 кг массы тела в сутки, включая воду, содержащуюся в молоке. Недоношенным детям с массой тела менее 1000 г в первый день необходимо вводить жидкости из расчета 100–120 мл/кг/сутки, на 2—4-й день добавляется по 20 мл/кг/сутки, на 5-й день – 150 мл/кг/сутки. Из общего количества воды, поступающего в организм ребенка 1-й недели жизни, задерживается 1–2 %, 59 % теряется с мочой, 8 % – с калом и 33 % выделяется через кожу и легкие.

Потребность новорожденного в жидкости в зависимости от массы тела в сутки представлена в приложении 2.

Во внутриутробном периоде плод не нуждается в собственной температурной регуляции. Он находится в организме матери при относительно постоянной температуре ее тела. Тепло, образуемое плодом в процессе обмена веществ, отдается крови матери. Температура крови, оттекающей от плода к плаценте, на 0,3–0,4 °C выше притекающей к плоду.

У только что родившегося ребенка температура в прямой кишке составляет 37,7—38,2 °C. Она несколько выше, чем у матери. Через 0,5–1 ч начинается снижение температуры и через 12–24 ч достигает 36,5—37 °C. В течение нескольких следующих суток у новорожденных происходят нерегулярные колебания температуры. Через 5–8 суток после рождения температура в прямой кишке устанавливается в пределах 36,8—37 °C.

Температура тела новорожденного зависит от внешней температуры. При низкой температуре внешней среды температура тела быстро снижается и может развиться переохлаждение.

У новорожденных нет разницы между температурой днем и ночью, во время сна и бодрствования.

Только на 4-й неделе после рождения появляются дневное повышение и ночное понижение температуры тела.

Через 1–1,5 ч после кормления температура повышается на 0,1–0,4 °C, а после дефекации иногда снижается. Суточные ее колебания составляют около 0,4 °C. Из-за хорошо развитой сети сосудов, тонкого поверхностного слоя температура кожи выше, чем у старших детей. Может отмечаться разница температуры кожи правой и левой половины тела.

Похожие книги из библиотеки

УХОГОРЛОНОС. Как правильно лечить самые частые болезни у детей и взрослых

У каждого человека хотя бы раз в жизни болело горло, шумело в ушах или закладывало нос. Недиагностированная ангина, не вовремя принятые антибиотики, недолеченный отит могут приводить к тяжелым хроническим последствиям. Чтобы этого не случилось, важно вовремя распознать начинающуюся болезнь и узнать все об эффективном лечении. Из этой книги вы узнаете, как отличить вирусную ангину от бактериальной, когда прием антибиотиков показан, а когда это может привести к хронизации заболевания, чем вредны капли от насморка, что делать, если у ребенка часто болят уши, почему не стоит торопиться с удалением аденоидов. Теперь вы сможете сами разобраться в основных видах заболеваний ЛОР-органов и оказать первую помощь в домашних условиях.

Зрение. Советы и рекомендации ведущих врачей

Знаменитый офтальмолог Уильям Бейтс писал, что многие заболевания глаз связаны прежде всего с неправильной работой глазодвигательных мышц: нужно поддерживать их в тонусе и при этом регулярно расслаблять. Основываясь на идеях Бейтса, известный российский офтальмолог Олег Панков разработал систему восстановления зрения. Его идеям сегодня следуют многие прогрессивные врачи, которые делают все возможное, чтобы их пациенты избежали операции на глаза. В этой книге вы найдете информацию о современных методах лечения близорукости, дальнозоркости, катаракты, глаукомы, отслойки сетчатки и других заболеваний, эффективные тренинги для глаз. Внимание! Информация, содержащаяся в книге, не может служить заменой консультации врача. Необходимо проконсультироваться со специалистом перед применением любых рекомендуемых действий.

Восстановление щитовидной железыРуководство для пациентов

Перед вами уникальная книга. Это результат практической и исследовательской деятельности её автора — доктора Ушакова Андрея Валерьевича. Книга последовательно проводит читателя-пациента от понимания роли щитовидной железы в организме и основ диагностики, к механизмам развития заболеваний и возможности восстановления. В этой книге доктор Ушаков представляет собственные взгляды на основу патологических процессов в щитовидной железе. Впервые публикуются сведения о сущности и изменениях узлов щитовидной железы. Впервые раскрываются основы обратимости аутоиммунных, узловых и диффузных процессов. Эта книга — больше, чем консультация. Это искреннее откровение профессионала. Это доступное пониманию пациентов руководство! Иллюстрации и оформление А. В. Ушаков, 2008

Интимное здоровье женщины

Возраст женщины – это не только ее внешняя красота, но и душевное и внутреннее состояние. Легкие роды и быстрое восстановление после них, изменения, связанные с климаксом, воспалительные процессы… все это зависит от того, насколько хорошо развиты наши интимные мышцы. Всего лишь за несколько минут в день вы сможете достичь прекрасных результатов укрепления интимных мышц. Гарантированная, проверенная опытом методика поможет вам не только восстановить свое здоровье и избавиться от многих заболеваний, но и повысить свою сексуальность. Описанный комплекс упражнений является естественной профилактикой онкологических, воспалительных и инфекционных заболеваний органов малого таза. Уделите себе немного времени, и результат не заставит себя ждать!