Глава 4
Вскармливание низковесных детей
Питание недоношенных, низковесных и больных детей имеет ряд особенностей. Детей с гестационным (внутриутробным) возрастом менее 30–32 недель (отсутствует сосательный рефлекс) необходимо кормить через зонд сцеженным материнским или донорским (более неблагоприятный вариант) молоком. При возможности матери следует брать ребенка на руки, поддерживать контакт «кожа к коже». Желательно установить кювез ребенка в палате матери. Детей с гестационным возрастом 30–32 недели (при наличии сосательного рефлекса) можно кормить из чашечки сцеженным материнским или донорским молоком. Переход от зондового кормления осуществляется постепенно путем замены сначала 1–2 кормлений с последующим добавлением по 1–2 кормления в день. Если ребенок не выпивает нужного количества молока, его можно докормить через зонд. Дети с гестационным возрастом 32 недели и старше могут начинать сосать грудь. При необходимости после окончания кормления ребенка можно докормить из чашки.
Следует помнить, что недоношенный ребенок делает более частые и длительные паузы во время сосания. Вследствие быстрой утомляемости ребенок может делать паузу через каждые 4–5 сосательных движений на 5 мин, при этом важно не отнимать его от груди преждевременно. У таких детей существует потребность в более длительном кормлении. Кормление при этом может занимать от 30 до 60 мин. При кормлении недоношенного ребенка иногда удобно использовать позицию с поддержкой противоположной рукой или кормление из-под руки. Молоко матери после преждевременных родов содержит большее количество белка и антител, что соответствует потребностям недоношенного. Частый телесный контакт матери и ребенка «кожа к коже» способствует более быстрому налаживанию грудного кормления и способствует психомоторному развитию ребенка.
Кормление больных детей
Больного ребенка следует продолжать кормить грудью.
Если ребенок находится в тяжелом состоянии, его следует кормить сцеженным молоком из чашечки.
Если больной ребенок не высасывает достаточного количество молока, можно докармливать его из чашечки сцеженным молоком.
Необходимое количество молока для ребенка, который временно не может сосать грудь, ориентировочно можно вычислить по формуле:
1) дети массой 2500 г и более – 150 мл на 1 кг массы в день;
2) дети массой менее 2500 г – 60 мл на 1 кг массы в день.
Каждый последующий день следует добавлять по 20 мл на 1 кг массы (до 200 мл).
Смеси для лечебного и профилактического питания детей. В настоящее время имеется широкий ассортимент продуктов для лечебного питания детей с различными заболеваниями.
Лечебные продукты можно разделить на несколько групп:
1) смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела;
2) смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока;
3) смеси для детей с лактазной недостаточностью;
4) смеси для детей, страдающих фенилкетонурией;
5) продукты для детей с целиакией;
6) смеси для детей, страдающих муковисцидозом.
Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела. Вскармливание недоношенных и маловесных детей представляет большие трудности в силу незрелости у них многих органов и систем, особенно системы пищеварения.
При отсутствии грудного молока используются специальные смеси, позволяющие удовлетворять повышенные потребности недоношенных детей в пищевых веществах и энергии. К числу таких смесей относятся: «Алпрем» («Нестле», Швейцария), «Хумана-0» («Хумана», Германия), «Фрисопре» («Фризленд», Голандия), «Ненатал» («Нутриция», Голандия). Количество белка в них больше, чем в смесях для здоровых новорожденных детей. В состав белкового компонента обязательно вводятся сывороточные белки, аминокислотный состав которых ближе к составу женского молока, и белки казеина. Соотношение сывороточных белков и казеина в этих смесях составляет 60: 40 или 50: 50. В состав смесей обязательно вводится аминокислота таурин.
Жировой компонент смесей состоит из молочного жира и растительных масел, что дает возможность сбалансировать состав жирных кислот и приблизить его к таковому женского молока.
В отдельные смеси для недоношенных детей вводятся среднецепочечные триглицериды («Алпрем»), для переваривания которых не требуется участия ферментов поджелудочной железы – липазы, которая у недоношенных детей еще не обладает должной активностью.
Углеводный компонент смесей в основном представлен лактозой и декстринмальтозой, обладающими способностью стимулировать рост бифидобактерий, тормозящих развитие болезнетворных микроорганизмов.
Витаминный и минеральный состав продуктов сбалансирован и полностью соответствует потребности преждевременно родившегося ребенка в этих важных пищевых веществах.
Смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока. В последние годы в структуре детской заболеваемости все больший удельный вес приобретает патология, обус-ловленная непереносимостью различных продуктов питания. Среди пищевой непереносимости, особенно у детей раннего возраста, чаще всего приходится встречаться с непереносимостью коровьего молока, главным образом его белкового и углеводного компонентов, а также глютенсодержащих продуктов.
Клинические проявления заболеваний, связанных с пищевой непереносимостью, характеризуются разнообразием.
Наиболее типичными являются основные группы симптомов:
1) наличие кожных поражений (атопический дерматит);
2) желудочно-кишечные нарушения в виде диспепстических расстройств и диарейного синдрома;
3) респираторный синдром (аллергический ринит, астматический бронхит).
Основой лечения детей первого года жизни с аллергией к белку коровьего молока является его исключение из питания. В безмолочных диетах детей раннего возраста для замены коровьего молока и его производных используют специализированные смеси на основе протеина, соевого белка, не содержащие молочного протеина и лактозы: «Алсой» («Нестле», Швейцария), «Нутрилак-Соя» («Нутритек», Россия), «Нутрисоя» («Нутриция», Голландия), «Фрисосой» («Фризленд», Нидерланды), «Хайнц-соевая смесь» («Хайнц», Германия), «Энфамил-Соя» («Мид Джонсон», США), «Хумана SL» («Хумана», Германия). Эти смеси обеспечивают нормальный рост и развитие ребенка. В связи с тем что белковый компонент соевых смесей представлен растительным белком, биологическая ценность которого ниже ценности белков животного происхождения, общее содержание белка в этих продуктах несколько выше, чем в адаптированных смесях на основе коровьего молока. Кроме того, белки сои бедны аминокислотами, поэтому в смеси добавляются аминокислоты: метионин, триптофан, таурин и др. Жировой компонент смесей представлен растительными маслами (кукурузным, соевым, кокосовым и др.). Углеводный компонент представлен декстринмальтозой, которая хорошо переваривается, всасывается и положительно влияет на микрофлору кишечника.
Обычно через 2–3 недели после назначения соевой смеси отмечается постепенное уменьшение симптомов аллергии.
При высокой степени сенсибилизации к белкам коровьего молока, отсутствии эффекта от применения соевой смеси рекомендуется назначение специализированной смеси на основе гидролизатов молочного белка, получаемых в результате ферментативного расщепления белков: «Фрисо-пеп» («Фрис-ланд», Голландия), «Нутрамиген» («Мид Джонсон», США).
Смеси на основе гидролизата белка содержат также легкоусвояемые жиры, не требующие предварительного расщепления в кишечнике. К таким смесям относятся: «Алфаре» («Нестле», Швейцария), «Прегестимил» («Мид Джонсон», США), «Пепти-Юниор» («Нутриция», Голландия). Смеси «Алфаре» и «Пепти-Юниор» представляют собой гидролизаты белков молочной сыворотки, «Нутрамиген» и «Пресгестимил» – гидролизаты казеина.
Гидролизаты белков молочной сыворотки («Алфаре») в отличие от гидролизатов казеина имеют более благоприятный аминокислотный состав, быстрее абсорбируются из кишечника и отличаются более приятными вкусовыми качествами. Назначение этих смесей, как правило, приводит к исчезновению кожных проявлений аллергии, нормализации стула.
Смеси для детей с непереносимостью лактозы (первичной и вторичной лактазной недостаточностью). Наследственные дефекты в системе дисахаридаз кишечника проявляются симптомокомплексом упорных желудочнокишечных расстройств и дистрофии, обусловленных нарушениями расщепления дисахаридов в слизистой оболочке кишечника.
Дефицит лактазы встречается чаще других форм дисахаридазной недостаточности и привлекает к себе наибольшее внимание, поскольку молоко и молочные продукты являются основными в питании многих народов.
Ранние клинические проявления лактазной недостаточности встречаются у детей с врожденным отсутствием или снижением ключевого фермента, а также при гипоксических изменениях в кишечной стенке вследствие перинатальной патологии головного мозга и внутриутробной гипотрофии.
Первичная лактазная недостаточность является наследственным заболеванием (врожденным отсутствием фермента лактазы) и проявляется с первых дней жизни ребенка. Вторичная лактазная недостаточность развивается в результате острых кишечных инфекций, а также вследствие широкого использования антибиотиков.
Клинические проявления лактазной недостаточности характеризуются частым (до 10–15 раз в сутки) водянистым, пенистым, с кислым запахом стулом. Основным методом лечения этого состояния является диетотерапия с исключением (или ограничением) продуктов, содержащих лактозу. В настоящее время имеется широкий ассортимент продуктов промышленного производства с низким содержанием лактозы или ее отсутствием (низколактозные и безлактозные).
Безлактозные смеси могут быть изготовлены на основе молочного белка – казеина, на основе белков сои и гидролизатов белков коровьего молока. Примером смеси на основе казеина являются продукт «Ал-110», выпускаемый фирмой «Нестле» (Швейцария), и «Элдолак-Ф» фирмы «Коберко Изоко» (Голландия). К числу соевых смесей относятся «Алсой» («Нестле», Швейцария), «НутриСоя» («Нутриция», Голландия), «Семилак-Изомил» («Абботт», США), «Фрисосой» («Фризленд», Голландия), «Элдасой» («Коберко-Изоко», Голландия) и др. Смеси на основе гидролизатов белков молока: «Алфаре» («Нестле», Швейцария), «Прегестимил» («Мид Джонсон», США).
Если у ребенка имеются признаки выраженного нарушения переваривания и всасывания пищевых веществ, в частности жиров, малыш плохо прибавляет в массе, длительно наблюдается неустойчивый стул, можно использовать безлактозные смеси на основе гидролизатов белка с добавлением срсднецепочечных триглицеридов, которые хорошо всасываются и способствуют хорошей прибавке массы тела («Алфаре», «Прегестимил»).
Низколактозные смеси «Нутрилон низколактозный» («Нутриция», Голландия), «Хумана ЛП» («Хумана», Германия) содержат 20 % лактозы, остальная часть углеводов заменена сухой кукурузной патокой, состоящей из глюкозы.
Смеси для детей, страдающих целиакией. Целиакия – тяжелое наследственное заболевание, связанное с непереносимостью глютена, содержащегося в пшенице, ржи, овсе, ячмене.
Клинические проявления заболевания развиваются преимущественно у детей второго полугодия жизни и старше после включения в их питание глютенсодержащих продуктов. Латентный (скрытый) период глютенового поражения кишечника широко варьируется от нескольких дней до 1–2 лет.
Заболевание чаще развивается остро или подостро, иногда на фоне кишечной инфекции. Для больных целиакией характерен обильный, зловонный, кашицеобразный или жидкий стул, нередко повторная рвота, увеличение объема живота, выраженный метеоризм, сниженный аппетит вплоть до его полного отсутствия, значительное отставание в физическом развитии. Основой лечения целиакии является пожизненная безглютеновая диета с исключением продуктов из манной, пшеничной, перловой, ячменной, овсяной круп, в том числе хлеба и хлебобулочных, макаронных и кондитерских изделий.
Разрешаются каши из рисовой, гречневой, кукурузной, соевой муки (с 3 лет) и их комбинации, не содержащие глютена. Каши в острый период заболевания готовят на воде или с добавлением соевых смесей. Примером таких каш могут служить рисовая каша для детского и диетического питания («Нестле»), овощная, банановая («Данон»), гречневая, рисовая каша с яблоком («Хайнц» / Георгиевск), «Хумана СЛ» – специальная каша, «Хумана яблочная каша» и многие другие. Отсутствие глютена в продукте обозначается специальным значком на этикетке в виде перечеркнутого колоска. В остром периоде заболевания рекомендуют лечебные смеси на основе гидролизатов белка или соевых смесей. Эти смеси способствуют устранению белкового дефицита у больных целиакией («Нутрамиген»). При выраженном истощении можно использовать смеси на основе гидролизатов белков с добавлением среднецепочечных триглицеридов («Алфаре», «Прегестимил»).
Смеси для детей, страдающих фенилкетонурией. Фенилкетонурия – наследственное заболевание обмена веществ. В его основе лежит отсутствие фермента – фенилаланин-4-гидроксилазы, которая в норме обеспечивает превращение одной из аминокислот, входящих в состав белка фенилаланина, в аминокислоту тирозин. В результате этого нарушения в организме ребенка накапливаются в большом количестве фенилаланин и продукты его обмена, которые оказывают токсичное действие на центральную нервную систему. При несвоевременном выявлении и неправильном лечении заболевание приводит к инвалидности ребенка (слабоумию).
Единственным методом лечения этих детей является использование специальной диеты с низким контролируемым содержанием фенилаланина – применение специализированных продуктов с низким содержанием этой аминокислоты или лишенных ее вовсе.
Эти продукты изготавливают либо из смеси кристаллических аминокислот (без фенилаланина), либо на основе гидролизата белка, из которого удален фенилаланин.
К таким продуктам относятся смеси: «Апонти-40», «Апонти-80» («Апонти», Германия), «Фенилдон» («Нутриция», Голландия), «Фенил-Фри» («Мид Джонсон», США).
Некоторые из этих смесей («Фенилдон», «Апонти-40», «Лофеналак») представляют собой особый вид заменителей женского молока, свободный от фенилаланина, но содержащий все остальные необходимые ребенку первого года жизни пищевые вещества. Для детей более старшего возраста используются гид-ролизаты с низким содержанием фенилаланина («Фенил-Фри», «Апонти-80») или смеси кристаллических аминокислот, обогащенных витаминами и минеральными веществами. Главным способом лечения фенилкетонурии является диетотерапия, ограничивающая поступление в организм белка и фенилаланина до минимальной возрастной потребности. В пищевой рацион больных входят овощи, фрукты, соки, а также специальные малобелковые продукты (саго, хлеб и вермишель на основе крахмала).
Смеси для детей, страдающих муковисцидозом. Муковисцидоз представляет собой наследственное заболевание, в основе которого лежит поражение экзокринных желез, протекает с тяжелым нарушением функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.
Возникновение большинства клинических проявлений заболевания связано с секрецией слизи повышенной вязкости и измененными физико-химическими свойствами; отмечается увеличение концентрации электролитов, белков в различных секретах. Этот механизм лежит в основе двух секреторных аномалий, характерных для муковисцидоза, – высокой концентрации электролитов (натрия, хлора и др.) в потовой жидкости и выделении очень вязкого муцина всеми слизистыми железами организма.
Распространенность муковисцидоза в России – 1: 2000 новорожденных. Клинически отмечаются вздутие живота, частый (до 4–6 раз в сутки), обильный, жирный, кашицеобразный стул с неприятным запахом. Иногда его объем превышает количество съеденной пищи. Больные отстают в физическом развитии, нарушается их рост.
Лечение муковисцидоза комплексное: оно включает применение антибиотиков; средств, разжижающих мокроту; ферментов; витаминов и физиотерапевтических процедур.
Важное значение в лечении этого заболевания имеет диетотерапия в сочетании с современными высокоактивными микрокапсулированными ферментными препаратами из поджелудочной железы.
При смешанном и искусственном вскармливании целесообразно использование специальных лечебных смесей, содержащих жиры в виде среднецепочечных триглицеридов. Эти жировые компоненты не требуют для своего переваривания участия ферментов поджелудочной железы, расщепляющих жир, и легко всасываются. Применяются смеси «Алфаре» («Нестле», Швейцария), «Прегестимил» («Мид Джонсон», США), «Хумана ЛП-СЦТ» («Хумана», Германия), «Портаген» («Мид Джонсон», США).
На фоне применения этих смесей у больных уменьшаются вздутие и боли в животе, нормализуется стул, улучшаются показатели массы тела и роста.
