8. Мифы восьмой и девятый. В целом здравоохранение совершенно разумно отдано на откуп частному сектору, так как это обеспечивает эффективность и возможность выбора. В целом разумно, что здравоохранение контролируется государством, потому что это обеспечивает равенство и экономию
Скорее всего, вы испытываете на себе последствия одного из этих утверждений – в зависимости от того, где сейчас живете. Если в вашей местности медицинские услуги оказываются преимущественно частными компаниями, вы наверняка немало слышите о роли государственного сектора. А если преимущество составляют государственные организации, то вокруг полно разговоров о работе частного сектора. Дело в том, что нигде в мире здравоохранение не обходится без сочетания контроля со стороны государства и действия рыночных механизмов. И основной вопрос сейчас не в том, какой из этих двух элементов более необходим, а в том, где и в какой мере требуется применение каждого из них для обеспечения эффективной работы всей системы.
Во многих ключевых областях здравоохранения ни то, ни другое пока не работает. Эффективность, наличие выбора, равенство доступа, экономическая результативность, конечно, важны. Но не менее значимы и качество, и личная вовлеченность как поставщиков, так и пользователей услуг. Мы уже обсуждали, как стремление к эффективности и экономии ведет к падению качества и как возможность выбора перестает быть однозначным благом, если поставщик услуги осведомлен принципиально лучше получателя. Да и равенство доступа к услуге (и сама доступность услуг) может снижать качество до минимально приемлемого уровня. По сути, управление здравоохранением требует одновременного обеспечения качества, количества и равенства.
Мы часто забываем, что в экономике существует не два, а три сектора: государственный, частный и смешанный. Вполне возможно, что качество услуг и вовлеченность обеспечиваются как раз в рамках этого третьего сегмента, и мы обсудим это.
Пропасть между секторами экономики
Удивительно, до какой степени в дискуссии о преимуществах общественной и частной форм здравоохранения доминируют догмы, влияющие на позиции даже самых уважаемых ученых.
Портер и Тайсберг даже не обсуждают возможную роль государства в работе сектора здравоохранения: они в принципе отвергают целесообразность такого участия. «Из навязанных государством правил и норм ‹…› никогда не получается реального решения проблемы» [2006, с. 382], – утверждали они, игнорируя мировой опыт[64]. А вот как начинается их статья, опубликованная в 2004 году: «Долгие годы американская система здравоохранения демонстрирует неудовлетворительные результаты с точки зрения и издержек, и качества. Этого вполне можно ожидать в государственном сегменте, но очень сложно представить в рамках свободного, конкурентного рынка» [2004, с. 21]. Неужели? Неожиданное утверждение, потому что в статье речь о том, как важно использовать достоверные факты, принимая решения в сегменте здравоохранения[65]. Удивительно, что авторы ничего не говорят о деятельности Управления по делам ветеранов, «крупнейшей интегрированной системы здравоохранения в США». Это государственная организация, и она считается вполне эффективной с точки зрения издержек (см. [Лонгман, 2012]; Управление трижды коротко упоминается в книге Портера и Тайсберг [с. 110, 131 и 438], причем дважды в позитивном ключе).
Но так ли глубока эта пропасть?
Сравним Канаду и США: эти страны находятся по одну сторону пропасти. Как сказано выше, они также на противоположных сторонах самой протяженной в мире неохраняемой границы – кроме медицинских вопросов.
В расположенной ближе к северу Канаде работает система здравоохранения, в которой государство участвует крайне сильно: каждому гарантирован доступ к основным амбулаторным и больничным услугам, а расходы покрываются за счет налогов. Мы, канадцы, называем эту программу Medicare и рьяно ее охраняем, шутливо пугая друг друга историями о частном здравоохранении в США. Medicare – это не просто дорогая канадцам программа, но и один из священных столпов нашей демократии[66].
С южной стороны неохраняемой границы находятся США, где доля частного бизнеса в здравоохранении одна из самых высоких в мире. Зачастую американцы имеют личные медицинские страховки или пользуются страховыми программами, предоставляемыми работодателем; многие вообще никак не застрахованы. Так называемая программа Obamacare могла в некоторой степени изменить ситуацию, но фундаментальные принципы системы здравоохранения остались теми же. Некоторые американцы не менее весело пугают друг друга рассказами о канадской медицине (видимо, когда у них заканчиваются жуткие истории о собственном здравоохранении).
А вот реальные цифры: в Канаде около 30 % медицинских услуг не получают государственной финансовой поддержки (в частности, большинству граждан приходится платить в стоматологии и за фармацевтические препараты, назначаемые вне больничного курса лечения). Почти 2?3 американского здравоохранения финансируется за государственный счет (программа Medicare для пожилых граждан, Medicaid, программа Управления по делам ветеранов и проч.[67] [AJPH, 2016]), включая оплату частных страховых полисов для госслужащих и налоговые льготы по расходам на здравоохранение.
За рамками шаблонности и циничности
Существует область, в которой пропасть между государственным и частным здравоохранением все же сужается: во многих случаях наиболее качественное обслуживание предлагают и не государственные, и не частные учреждения. Конечно, и они могут работать очень хорошо – например, упоминавшееся государственное Управление по делам ветеранов или, скажем, некоторые частные клиники Индии или Японии. (Во Франции, где государственный сектор устроен принципиально иначе, чем в США или Канаде, государственные больницы тоже работают очень неплохо.) Но часто государственный контроль оказывается слишком шаблонным, а рыночные силы – слишком циничными. А кого удовлетворит выбор между шаблонным и циничным, когда дело касается здоровья?[68]
Но если и не государственный, и не частный сектор, то что же? Ответ прост, и мы можем наблюдать его повсеместно. Мы так привыкли выбирать один из полюсов политического спектра, что не замечаем варианта, не относящегося ни к правым, ни к левым. Я называю его смешанный сектор, хотя вы, возможно, сталкивались с другими, более длинными и не обязательно более удачными вариантами. Скажем, «третий сектор» (как будто третьесортный), куда относятся некоммерческие и общественные организации (хотя государственные структуры и так некоммерческие, а коммерческие – негосударственные), или «гражданское общество» (странный термин, потому что кажется антонимом чего-то нецивилизованного). Название «смешанный сектор» подчеркивает многообразие организаций, разнообразие форм собственности, а также необходимость найти для этого сегмента более выразительное название, чтобы он занял достойное место между более привычными частным и государственным. (Эти рассуждения заимствованы из моей книги Rebalancing Society: Radical Renewal Beyond Left, Right, and Center («Перебалансировка общества: радикальное обновление слева, справа и в центре») [2015].)
Добро пожаловать в смешанный сектор: поиск качества и вовлеченности
Подавляющее большинство больниц с обеих сторон границы между Канадой и США оказываются не частными и не государственными. Другими словами, они не принадлежат ни государству, ни частным инвесторам. В Америке к таковым относятся 70 % всех клиник (их называют «благотворительными»), и в их числе немало вполне уважаемых. В Канаде таких почти 100 % [Тейлор, 2002, с. 1418].
Канадские больницы финансируются преимущественно государством, но ему не принадлежат: традиционно в них присутствуют совет директоров, жертвователи-благотворители, добровольцы. (См. врезку «Переворот в Квебеке». Кстати, Англия движется как раз в противоположном направлении: многие из государственных больниц и прочих общественных учреждений здравоохранения переводятся в формат «трастовых фондов». Ниже мы увидим, что кампании по изменению форм собственности и внедрению новых управленческих решений в медицине нередко проводятся в противоположных направлениях и безо всякого учета прежнего опыта.)
Переворот в Квебеке
Объединив 200 учреждений здравоохранения (больницы, местные лечебные центры и проч.) в 28 агломераций (получивших название CISSS), правительство Квебека сократило не только число руководителей (СЕО), но и количество советов директоров. Теперь в каждой агломерации один совет, и большинство его членов назначаются министром здравоохранения, как и все 28 президентов/СЕО. Президент/СЕО единолично контролирует всю работу. Каждая агломерация отчитывается перед министерством. Многие из учреждений некогда были созданы местными сообществами или религиозными общинами и действовали как независимые трастовые фонды, а теперь превращаются, по сути, в государственные организации. В одной статье Лисиэнн Ганьон [2014] назвала этот процесс «злоупотреблением властью», так как «система стала слишком централизованной», что привело к возникновению «единовластия».
По сути, правительство Квебека национализировало все учреждения здравоохранения смешанного типа, включая больницы. То есть смешанного сегмента в области здравоохранения Квебека теперь просто не существует. Скорее всего, этот переворот незаконный, ведь у многих из этих организаций существуют и уставы, и долгая история работы. Но кто же выступит против правительства, если оно обеспечивает основную долю финансирования?
Члены правительства Квебека утверждают, что эти реформы поставят «пациента в центр принятия решений», позволят улучшить «обмен медицинской информацией» и «снизить уровень бюрократии». Но говорить можно все что угодно. Интересы местных сообществ и организация смешанного сектора кажутся правительству просто несущественными.
Вот так смешанный сегмент был принесен в жертву качеству и вовлеченности. Продолжавшиеся долгие сто лет споры между правыми и левыми, государствами и рынками, национализацией и приватизацией, Смитом и Марксом мешают разглядеть, насколько активная и небесполезная деятельность ведется за пределами этой дихотомии.
Права собственности в смешанном сегменте и общественная собственность
Некоторыми организациями в этом сегменте, к примеру кооперативами, владеют их члены, хотя и без права перепродажи доли другим членам. (В США, кстати, больше членов кооперативов, чем жителей.) У других структур этого сегмента вообще нет собственников. Для примера можно вспомнить трасты и благотворительные больницы, которые уже упоминались, а также компании Red Cross, Doctors Without Borders или лаборатории, в которых были созданы пенициллин, инсулин и вакцина Солка[69].
Если у этих структур нет хозяев, то, в некотором смысле, их владельцами можно считать вообще всех. Но не путайте эту форму собственности с той, которая существует в частном секторе или даже в государственном. Это общественная форма: собственниками выступают исключительно члены сообщества, которые совместно пользуются благами (как в общественных больницах). Общественная собственность раньше была крайне растиражированной формой владения, затем стала встречаться реже, теперь вновь становится популярной. В области здравоохранения она может играть особенно важную роль; обсудим это подробнее в следующей врезке.
Общины в сфере здравоохранения
Мы привыкли считать собственность частной. Даже «государственная собственность» кому-то принадлежит, и не нам с вами: правительство владеет ею и распоряжается от нашего имени.
Общественной собственностью люди владеют «совместно и сообща, а не отдельно» [Роуи, 2008, с. 2]. Воздух, которым мы дышим, можно считать общественной собственностью, как и воду, которую фермеры в разных частях света используют для полива. Да и Бостон-Коммон, нынешний парк, раньше был местом, где жители, не имевшие собственной земли, могли пасти коров.
Но у общин есть и проблемная сторона, которая проявилась еще в те далекие времена в Бостоне. В 1968 году географ по имени Гарретт Хардин опубликовал статью The Tragedy of the Commons («Трагедия общин») о том, что эта форма собственности неэффективна. Позже он изменил свое мнение [Роуи, 2008], но статья успела нанести немалый вред: экономисты стали ссылаться на нее, чтобы окончательно похоронить идею общественного владения.
Сейчас такая форма собственности вновь становится популярной. Пример системы с открытым доступом – «Википедия», к которой все мы, и авторы, и читатели, имеем свободный и совершенно бесплатный доступ. «Сегодня модель [общественной собственности] снова начинает использоваться во многих сегментах экономики, что проявляется и в возрождении традиционных центральных улиц, общественных пространств и общинных садов, и в сопротивлении попыткам корпораций ограничить доступ к результатам университетских исследований и данным о генетической основе материального мира» [Роуи, 2008, с. 139].
Перенесем модель работы «Википедии» в медицину: «Важнейшие преимущества IT-решений с открытым кодом для здравоохранения связаны с возможностью обмена данными между разными больницами, клиниками, частными докторами, исследователями, а также совместного хранения этих данных», – это более предпочтительно, чем хранение данных в разных организациях и под защитой. Как могут врачи «сменить IT-провайдера, если не имеют даже доступа к данным пациента или если им приходится платить высокую цену монополистам? В разработке программного обеспечения это называется «зависимость от вендора» [Лонгман, 2012, с. 110–111].
Говоря шире: кто владеет и распоряжается нашим здоровьем? Уж точно не государство и не страховая компания, но и не мы с вами, потому что некоторые болезни в известном смысле общие: мы распространяем вирусы, заражаем других; иногда так начинается настоящая эпидемия. (Это хорошо понимают японцы, и когда кто-то из них заболевает простудой или гриппом, он надевает гигиеническую маску, чтобы защитить не себя, а окружающих.) К здоровью можно относиться как к общественной собственности, и на этой основе начинать сотрудничество ради обеспечения безопасной для всех среды.
А кто же тогда должен обладать правами на способы лечения наших болезней? Многие открытия в медицине стали общественной собственностью, и их могут использовать медики по всему миру для всеобщего блага. Джонасу Солку так понравилась эта модель, что он отказался оформлять патент на изобретенную им вакцину от полиомиелита: «Кому принадлежит моя вакцина? Людям. Нельзя же запатентовать, скажем, солнце». (Но не огорчайтесь: какая-нибудь фармацевтическая компания обязательно получит этот патент[70].)
Фармацевтические открытия делаются не в вакууме: многие из них стали возможны благодаря исследованиям, проведенным ранее, при финансовой поддержке государства в некоммерческих лабораториях. (Ведутся горячие споры на тему того, как много должны платить коммерческие компании за возможность использовать результаты подобных открытых разработок.) Более того, как уже отмечалось, фармацевтические компании имеют возможность сохранять высокие цены на свою продукцию благодаря наличию у них патентов – а по сути, полученного от государства монопольного права. Но как может государство позволять компаниям устанавливать цены на «максимальном уровне, обеспечивающем спрос», на продукты, от которых зависят жизнь и смерть людей? Утрата моральных ориентиров в нашем обществе вообще не знает пределов?
Коммунистический опыт научил нас, что общество с практически отсутствующими правами на частную собственность не может функционировать эффективно. Капитализм показывает, что общество, где не осталось практически ничего, кроме соображений частной собственности, немногим лучше. Признание общественной собственности может способствовать повышению эффективности здравоохранения, причем и с точки зрения издержек, и в смысле преимуществ.
Смешанная, государственная или частная
Приведенная ниже цитата заимствована из публикации Becker’s Hospital Review [Пейдж, 2011]:
Фонды [прямого инвестирования] проявляют все более серьезный интерес к сегменту здравоохранения… Опрос, проведенный университетом Пеппердайна в конце прошлого года, выявил, что 11 % руководителей таких фондов планируют инвестиции в сферу здравоохранения; в 2010 году этот показатель составлял всего 4,8 %. «Предстоит объединение существующих больниц, диверсификация их в область амбулаторных услуг, а также борьба медицинских организаций за увеличение доли рынка», – рассказал партнер одного из фондов прямого инвестирования в интервью газете Wall Street Journal в 2010 году.
Но хорошо ли это для здравоохранения? Сравнение коммерческих и некоммерческих медицинских учреждений – преимущественно больниц – дает однозначный ответ, который отдельные исследователи считают прямо-таки «ошеломляющим»:
Некоторые утверждают, что коммерческие учреждения могут оказывать медицинские услуги с большей эффективностью и даже по менее высокой цене, но подавляющее большинство исследований демонстрируют как раз обратное: в частных больницах издержки ничуть не ниже, а листы ожиданий не короче. Проведенные в США исследования указывают также, что вероятность смертельного исхода выше для пациентов, проходивших лечение в коммерческой клинике…
Не так давно был проведен анализ 149 исследований и данных за 20 лет с целью оценки результатов работы коммерческих и некоммерческих учреждений здравоохранения по доступности, качеству и экономической эффективности. Сравнивались структуры шести типов: больницы общего профиля и психиатрические, реабилитационные центры, организации медицинского обеспечения, хосписы, клиники гемодиализа. Выяснилось, что в 88 из включенных в анализ исследований делается вывод о более высоком уровне работы некоммерческих учреждений; в 43 трудах говорится, что разницы в качестве обслуживания нет. Только 18 из них показали, что коммерческие учреждения здравоохранения достигают более высоких результатов. Разница особенно очевидна на примере психиатрических клиник: из 17 отчетов только в одном есть вывод о лучшем качестве работы коммерческой больницы этого профиля [Канадский научно-исследовательский фонд оказания услуг в области здравоохранения, 2004][71].
Так что давно пора отказаться от утверждений, что частные учреждения здравоохранения превосходят государственные – или наоборот. По всем существенным показателям организации смешанного сегмента превосходят и те, и другие.
Вовлеченность и формирование сообщества в смешанном сегменте
В чем же причина? Возможно ли, чтобы форма собственности оказывала такое серьезное влияние на эффективность? Короткий ответ – «да»; длинный ответ тоже будет утвердительным, хотя и с оговорками.
Внешний контроль над организацией со стороны частных владельцев или государственных чиновников приводит к централизации и формализации, то есть повышению уровня бюрократизации [Минцберг, 1979, с. 288–291; см. также 1983, с. 146–147]. Отчасти это объясняется тем, что администраторы вынуждены в основном работать с вышестоящим руководством или контролирующими органами, поэтому между ними и операционной частью структуры возникает все более глубокий разрыв. Они начинают все сильнее опираться на традиционную иерархию, активнее использовать формальные системы оценки работы и административный инжиниринг, и все это ослабляет вовлеченность медиков в работу или даже заставляет их сомневаться в собственном призвании.
А что происходит в сообществе, формирующемся в центре смешанного сегмента и выступающем основой многих организаций? Понятие автохтонный определяется в Оксфордском словаре как «происходящий или естественным образом встречающийся в определенной местности или среде». По большей части работа в здравоохранении реализуется в конкретной среде, то есть в рамках вполне определенного географического района. Безусловно, специализированные заведения регионального и даже национального масштаба необходимы. Но чаще всего медицинские услуги оказываются в больницах и клиниках по месту проживания пациентов, а сами эти учреждения становятся органической частью жизни всего сообщества, проживающего на этой территории. И менеджеры, и медики – также видные члены местной общины.
Многие годы назад в знаменитой статье по социологии Гоулднер [1957] отмечал различия между «космополитами» и «местными». В этом смысле услуги здравоохранения оказываются преимущественно местными специалистами, даже если кто-то из них имеет международную известность. И аналитики, и экономисты в этой сфере способствуют распространению новаторских решений между локальными сообществами и оказываются преимущественно космополитами. Но они не должны разрушать связей между организациями, предоставляющими медицинские услуги, и локальными сообществами. Повторим: в здравоохранении колоссальную роль играет привязка к конкретному территориальному сообществу, хотя с точки зрения экономики этот факт часто игнорируется.
К тому же наиболее эффективные учреждения здравоохранения и сами имеют тенденцию функционировать как сообщества. Я предложил термин принадлежность к сообществу [Минцберг, 2006; 2009], который означает глубокую вовлеченность, то есть осознание принадлежности и лояльности всеми людьми, которые связаны с организацией, включая врачей и других сотрудников, менеджеров и даже получателей услуг и добровольцев. У них может формироваться привязанность к организации, особенно если та работает в смешанном сегменте, ни как государственное учреждение, ни как подразделение коммерческой организации. Когда правительство Квебека решило увеличить в советах директоров больниц число собственных назначенцев, один из членов местного сообщества спросил: «Да кто же захочет быть добровольцем в государственной клинике?» А в частной?
Становясь частью сплоченного сообщества – в противоположность работе на узкоспециализированном предприятии, – человек стремится более тесно сотрудничать с членами этого сообщества, что способствует повышению качества оказываемых услуг. Вы можете быть чиновником, подотчетным какому-нибудь централизованному и расположенному в другом городе государственному органу, или «человеческим ресурсом», максимизирующим «ценности» для акционеров, которых вы даже никогда не видели. А теперь представьте совершенно другую ситуацию: вы становитесь частью сообщества, где ваши коллеги искренне считают работу своим призванием. Вот что отмечает Гаванде, говоря о некоторых наиболее уважаемых учреждениях здравоохранения в США, включая калифорнийскую Kaiser Permanente и Intermountain Healthcare из Юты: «Все они некоммерческие. И все добились гораздо более высоких результатов при более низких издержках, чем в среднем по Америке» [2009а]. Митчелл и др. [2004] обнаружили, что большинство американцев предпочитают реабилитационные центры, относящиеся к смешанному сегменту, а не строго частные.
Так что пора прекратить дискуссию о том, что именно предпочтительнее в сфере здравоохранения: государственный контроль или рыночные силы, – и признать, что в отношении некоторых ключевых функций обе эти формы приводят к ослаблению роли сообществ, как местных, так и формирующихся в рамках медицинских организаций, что губительно сказывается на качестве услуг.
Снижение вовлеченности в смешанном сегменте
Получив возможность действовать естественным для них образом, организации из смешанного сегмента в числе основных характеристик демонстрируют высокий уровень вовлеченности сотрудников и их чувство причастности к сложившемуся сообществу. К сожалению, во многих случаях эти структуры не могут действовать естественным образом. Мы наслышаны о некоммерческих больницах, где пациенты умирают, пока сотрудники выясняют условия страхового полиса, и о домах престарелых, где плохо обращаются с пожилыми. Иногда это происходит потому, что организации неоправданно разрослись (а ощущение принадлежности к сообществу тесно связано с личными отношениями), или основатели, директора либо менеджеры вынуждают свои структуры действовать исключительно по бизнес-правилам. Бывает также, что учреждение просто выбирает не тот путь и перестает использовать преимущества смешанного сегмента.
Более того, чем сильнее вовлеченность людей в рамках организации или сообщества, тем выше риск отчуждения их от деятельности других структур и сообществ. Государственные компании могут быть излишне шаблонными, частные оказываются циничными, а учреждения смешанного сегмента способны становиться чересчур закрытыми. Многие знакомы с организациями, сотрудникам которых свойственны чрезмерная гордость и даже высокомерие, и это мешает взаимодействовать с другими. Можно вспомнить и о профессиональных ассоциациях, закрытых для внешнего мира. В области здравоохранения не нужны ни шаблонный контроль со стороны государства, ни цинизм свободного рынка, ни закрытые от чужаков профессиональные сообщества. С помощью этой книги я рассчитываю убедить всех в необходимости передачи влияния тем профессионалам, которые и оказывают медицинскую помощь. Но это возможно только в той степени, в какой медики готовы к сотрудничеству с коллегами и в рамках своей специализации, и за ее пределами. Повторю: в здравоохранении гораздо важнее и нужнее сотрудничество, чем конкуренция.
Подводя итоги обсуждения мифов 8 и 9, скажу, что ни одна форма собственности не обеспечивает всех необходимых условий для решения проблем здравоохранения, хотя у смешанного сегмента, который долгое время никто не замечал, большой потенциал. Как мы увидим из части III, в медицине и государственные, и коммерческие, и общественные организации играют разные, но одинаково важные роли.
Завершая часть I, повторю: «Продолжая действовать по-старому, мы будем получать прежние результаты». В здравоохранении нам доступны качественные, но разобщенные услуги, многие из которых направлены преимущественно на лечение острых заболеваний. И слишком часто качество этих услуг снижается под воздействием административного вмешательства, которое иногда необходимо для контроля издержек, в том числе и связанных с осуществлением этого самого вмешательства. Нам нужно научиться по-новому смотреть на вопросы управления здравоохранением, и об этом мы поговорим в части III. А пока…
