4. Миф четвертый. Систему здравоохранения можно улучшить с помощью административных мер

4. Миф четвертый. Систему здравоохранения можно улучшить с помощью административных мер

В рамках этого мифа предполагается, что работать над улучшением должно руководство, причем речь даже не о лидерах или менеджерах, а об административных «экспертах». В этой главе мы обсудим, чем именно такие эксперты должны заниматься; вопросы же, связанные с категоризацией, коммерциализацией и расчетами, рассмотрим при обсуждении следующего мифа.

«Система» неисправна, так что давайте скорее призовем экспертов, чтобы они навели порядок: аналитиков, планировщиков, экономистов, технократов, бухгалтеров, инженеров, кого-нибудь с дипломом МВА, обязательно управленческих консультантов, в идеале – не имеющих опыта работы в этой сфере[13]. Давайте договоримся называть деятельность этих людей административным инжинирингом, потому что они, по сути, занимаются социальной инженерией в области управления здравоохранением. Главное занятие многих из них – бесконечные измерения показателей и оценка результатов. Они без конца проводят реорганизации, внедряют перемены «сверху вниз», рассчитывая «воодушевить и вовлечь» рядовых сотрудников. Каждый месяц у них в фаворе новый управленческий принцип, а каждые пару лет они «переосмысливают» всю систему. А тем временем настоящие эксперты, собственно, и оказывающие услуги пациентам, пытаются выжить в условиях стресса, не в последнюю очередь связанного с постоянными сбоями в работе, которые провоцируются как раз этими новаторскими «решениями».

Предваряя более детальное обсуждение, опишу собственный подход, который много раз уже был опробован и доказал эффективность: основные перемены в здравоохранении должны инициироваться подразделениями, работающими с пациентами, а не навязываться экспертами, которые никогда не занимались медицинской деятельностью. Вспомним пример с созданием дневного хирургического стационара, ставший одним из наиболее удачных недавних решений и позволивший повысить качество работы и сократить расходы. С этой инициативой выступили сами врачи, которых заботили первым делом последствия долгого пребывания пациента на больничной койке.

Административный инжиниринг, несомненно, играет важную роль в развитии здравоохранения, особенно когда дело касается контроля расходов, критической оценки эффективности работы и врачей, и поставщиков, а также распространения информации о существенных изменениях, внедряемых теми, кто имеет дело непосредственно с пациентами. Конечно, при условии, что все, занимающиеся административным инжинирингом, уважают и поддерживают специалистов, обслуживающих пациентов.

Причуды, заблуждения и глупости

Fads, Fallacies and Foolishness («Причуды, заблуждения и глупости») – так называется книга Теда Мармора из Йельского университета, и ее основная идея заключается в том, что «дискуссия по наиболее актуальным для здравоохранения темам, связанным с издержками, качеством, доступностью, организацией работы, отличается невнятностью формулировок и путаницей на уровне основных концепций». Мармор выделяет два типа «бизнес-языка»: управленческий жаргон, пришедший из бизнес-школ, от консультантов и из их книг, и маркетинговый сленг и связанные с ним модные теории, которые также становятся популярны [2007, с. 2][14].

В области здравоохранения полно причуд менеджмента: «управляемое медицинское обслуживание», «помощь, ориентированная на пациента», «закупщики и поставщики» и т. д. Подобные «лозунги», «указывающие на неминуемый успех любой затеи, где они применяются» (а кто предпочел бы «неуправляемое обслуживание»?), «призваны убеждать, а не описывать или объяснять» [2007, с. 10].

Мармор делает особый акцент на истории с управляемым медицинским обслуживанием. Он обнаружил, что этот термин использовался в публикации New York Times еще в 1985 году; в 1998-м он появлялся в публикациях этой газеты 587 раз [2007, с. 11]. «При этом никому толком не понятно, что такое управляемое медицинское обслуживание, даже самым горячим сторонникам этой концепции». К примеру, кто-то связывает термин с контролем расходов на медицинскую помощь одному пациенту, но «многие, а то и большинство американских страховых программ в области здравоохранения, помеченных как относящиеся к категории “управляемое медицинское обслуживание”, никак не связаны с показателем средних расходов на человека» [2007, с. 12].

В журнале Lancet от 29 октября 1994 года управляемая медицинская помощь в Великобритании описывается как «модная новинка, попавшая в страну из США, которую горячо поддерживают ведущие консалтинговые компании в качестве наиболее эффективного способа интеграции первичной медицинской помощи, узкоспециализированной медицинской помощи и всех прочих видов услуг» [2007, с. 13]. Шесть лет спустя Businessweek [2000] приводит данные опроса американцев в отношении организаций, предоставляющих управляемую медицинскую помощь: 71 % респондентов оценили качество их работы как «низкое» или «адекватное», и только 18 % говорили о «хорошем» или «отличном». Примерно на этом же уровне оценивается работа табачных компаний [Хед, 2003, с. 199].

Мармор делает вывод, что «печальным следствием переноса управленческих причуд в область здравоохранения становится появление идей о некоем единственно верном пути развития, панацее, призванной обеспечить возможности для оказания медицинской помощи адекватного качества по разумной цене». Но так как «у любой организации существуют многочисленные, меняющиеся и часто противоречащие друг другу цели», качество управления зависит от того, насколько действия каждого конкретного руководителя позволяют сбалансировать эти потребности [2007, с. 19–20, 22].

Все эти причуды и заблуждения в здравоохранении порождают «решения», которые в силу односложности не соответствуют комплексному характеру обсуждаемой деятельности. Ниже мы обсудим некоторые широко известные истории, связанные с реинжинирингом, реорганизациями, слияниями и созданием псевдорыночной среды (оценку эффективности работы обсудим в одном из следующих разделов).

Реинжиниринг медицинского конвейера

Саймон Хед особенно резко критикует реинжиниринг в медицине, описывая некоторые из наиболее одиозных подходов: «В результате таких действий существующие процессы упрощаются и ускоряются. Пациенты проводят в больнице более короткий срок ‹…› (им) полагается меньше посещений врача ‹…› а тех, кто страдает от распространенных заболеваний, и вовсе начинают обслуживать по телефону» [2003, с. 124]. Хед убежден, что цель подобного реинжиниринга заключается в сокращении роли врачей и времени, которое они проводят с пациентом[15]. Чтобы в полной мере оценить справедливость его утверждений, прочтите врезку.

Реинжиниринг оркестра

Молодой выпускник программы МВА получил наконец возможность применить знания на практике. Ему поручили провести исследование работы какой-нибудь команды или группы, с деятельностью которой он не знаком, и предложить рекомендации по повышению ее эффективности. Он решил изучить работу симфонического оркестра. Для начала почитал, как работает оркестр, потом сходил на первый в своей жизни концерт симфонической музыки и написал отчет.

– Довольно долгое время четыре гобоиста ничем не были заняты. Следовательно, число гобоистов следует сократить, а их нагрузку в рамках концертной программы распределить более равномерно, исключив пики и спады.

– Все двадцать скрипачей играли одну и ту же мелодию. Это представляется избыточным дублированием, поэтому численность персонала в этой секции оркестра можно радикально сократить.

– Еще один вопрос, требующий дальнейшего исследования, связан с износом инструментов. В программке концерта указано, что первая скрипка играет на инструменте, которому несколько сотен лет. При стандартном начислении износа ценность инструмента давно должна была обнулиться, а для оркестра требовалось приобрести новый.

– Серьезные усилия были приложены для исполнения тридцать вторых нот, что представляется неоправданным излишеством. Рекомендуется округлить все ноты хотя бы до ближайших шестнадцатых. В результате можно будет активнее привлекать к работе практикантов и сотрудников более низкого уровня…

– Повторение отдельных музыкальных пассажей в некоторых местах представляется избыточным. Рекомендуется провести серьезное сокращение партитуры. Нет никакого смысла поручать духовым повторение партии, которая уже была исполнена струнной группой. По оценкам, в результате избавления от повторений время исполнения концерта, которое сейчас составляет два часа, может сократиться до двадцати минут, и не будет необходимости делать антракт.

Примерно такой текст был опубликован в середине 1950-х в Бюллетене американских профессоров, в канадском военном журнале и в журнале Harper’s Magazine. Составлен он был на основе меморандума, появившегося в Лондоне и, вероятно, опубликованного в издании казначейства Ее Величества.

В случае сомнений начинайте реорганизацию

Реорганизация – особенно популярная форма административного инжиниринга, как в здравоохранении, так и во многих других сферах. В случае сомнений просто начинайте перестроение: начертите организационную схему и на ней меняйте местами людей и должностные позиции. Не потому ли этот подход приобрел огромную популярность, что его совсем не сложно реализовать, по крайней мере, на уровне любителей административного инжиниринга и их руководителей? Но приводит ли он к каким-нибудь изменениям, особенно в области, где авторитет профессионалов часто оказывается более весомым, чем управленческий?

Вообще-то, на второй вопрос ответ положительный: изменения происходят, в силу чего медикам приходится отвлекаться от работы. Это все равно как воскресным утром пытаться читать, лежа в постели, когда вокруг носятся дети: нереально выполнять профессиональные обязанности, когда всё вокруг постоянно реформируется.

С одной стороны, реорганизация может быть решением любой ситуации: какой бы вы ни выбрали принцип для проведения реорганизации, он окажется неверным, так как будет основан на компромиссах. Скажем, в бизнесе, если ваша компания находится в Азии и организована по принципу продуктовых линеек (вы выпускаете сыр и шоколад), какой-нибудь эксперт может решить, что вы не уделяете достаточного внимания регионам. (И действительно, в Индии едят много сыра, но шоколада гораздо меньше, а в Китае пользуются спросом оба эти продукта.) И вот вы затеваете реформирование и структурируете компанию по региональному принципу… но в результате страдает работа с продуктовыми линейками (почему теперь штаб-квартира в Мумбае занимается продвижением сыра на китайском рынке?). Через некоторое время кого-нибудь посещает светлая идея провести обратную перестройку. Иными словами, реорганизация – идеальный способ провести серию не связанных друг с другом вмешательств в работу системы: вы боретесь с известной вам проблемой, игнорируя те, которые пока не замечаете или о которых на время забыли[16].

Недостаток этого подхода – предположение, что структура и есть организация, то есть если нарисовать на бумаге схему и отметить на ней, кто кому подчиняется, люди волшебным образом станут взаимодействовать по-новому. Достаточно поменять местами имена и должности – и можно двигаться вперед! Только нередко это движение приводит в тупик. На рис. 1а представлена организационная схема. Внимательно ее изучите, а потом посмотрите на рис. 1б: на нем показан результат реорганизации.

Рис. 1а.

Рис. 1б.

На обеих схемах видны три уровня руководства: высший, средний и низший. Предполагаю, в своей организации вы используете термины «топ-менеджмент» и «руководство среднего звена»? Тогда кто-то должен быть и руководителем «нижнего уровня». Или вы этот термин не используете? Как же так? Раз есть вершина и середина, должен быть и нижний уровень – и поверьте, те, кто работают на этом уровне, прекрасно осознают свое положение в иерархии, хотя, возможно, их именуют иначе. И я советую: наберитесь смелости и назовите этих сотрудников «руководством нижнего уровня» – или избавьтесь наконец от термина «топ-менеджмент».

Говоря «топ-менеджмент», мы показываем, что эти люди находятся где-то там, вверху, над нами, и оторваны от всего, что происходит в организации. Но так невозможно управлять. Помните, «топ» – это метафора, которую используют лишь на организационных схемах (и для утверждения системы окладов). В больницах кабинеты этих руководителей часто находятся даже не на верхнем этаже, а недалеко от входа (возможно, чтобы при провале было удобно сбежать).

В рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS), штат которой составляет более миллиона человек, проводилось множество реорганизаций. Автор одной из редакторских колонок журнала British Medical Journal даже пришел к выводу, что Национальная служба находится в состоянии перманентной дезорганизации [Смит и др., 2001].

Когда еще в 1990 году я впервые попал в NHS, их головной лондонский офис располагался на организационной схеме над четырнадцатью «регионами», под которыми находились 175 «округов», еще ниже были медицинские учреждения, непосредственно оказывавшие услуги. Примерно в это время, благодаря исследованию, проведенному привлеченными консультантами, были упразднены 50 «зон», располагавшихся на организационной схеме между «регионами» и «округами». Вновь оказавшись в NHS через 16 лет, много реорганизаций спустя, я обнаружил на схеме лишь 28 «стратегических управлений здравоохранения». То есть никаких «регионов» или «округов» не осталось, а нынешние «управления» были, по сути, теми же «зонами», но с другим названием (вскоре «управлений» стало 17, а потом и вовсе 10). По мнению Мармора, «видимо, основной миссией NHS уже несколько десятилетий оказывается исключительно централизация, хотя это маскируется под разного рода проекты реорганизации» [2007, с. 16][17]. В паре профессиональных компаний моего родного Квебека об этих перестройках отозвались довольно категорично; про это врезка ниже.

Худшая реорганизация в истории?

Несколько лет назад, задумавшись о необходимости повысить качество координации услуг здравоохранения в Квебеке – включая и больницы, и клиники, предоставляющие медицинский уход по месту жительства, и стационары длительного пребывания, и прочие учреждения, – правительство объединило все их в CSSS (Centres se sante et des service sociaux); у каждого такого центра был свой СЕО[18] и отдельный бюджет. Стоит ли говорить, что директора прежних отдельных заведений страшно забеспокоились, так как рисковали потерять работу. Выступая перед ними на конференции, я предположил, что волноваться не о чем: при создании CSSS, объединяющих четыре учреждения, вместо четырех директорских позиций становилось пять.

Как один человек мог бы управлять четырьмя отдаленными друг от друга центрами, к тому же оказывающими разные услуги? В каждом был нужен собственный руководитель, независимо от того, назывался бы он директором или нет. (Во всяком случае, тогда я думал именно так и явно недооценил, насколько странными могут быть политики и их решения – как мы вскоре увидим.)

Концепция создания CSSS в теории казалась разумной, в ней все строилось на принципах иерархии. А как она работает «в полях»? Новый СЕО, сидя в красивом офисе, издавал приказ – и пациента молниеносно переводили в стационар длительного пребывания? Или медсестры из отделений, откуда и куда переводят пациента, стали взаимодействовать с максимальной эффективностью просто потому, что на какой-то схеме, запертой в шкафу, над ними теперь появился лидер, ставший начальником их начальника?

Гренье и Вонг [2010, с. 2] с кафедры социальной работы Университета Макгилла провели исследование этих реформ и введения CSSS. Они охарактеризовали нововведения как «пропитанные технократическими и рационализаторскими подходами в духе менеджеризма, создающие неизбежный разрыв между заявленными намерениями и реальными результатами».

«Структурные изменения происходили на более высоких уровнях администрации стремительно и исключительно формально», вследствие чего большинство из тех, на чьей работе эти изменения сказались, не участвовали в их подготовке и реализации. Такая скорость «должна была подавить любое несогласие» [2010, с. 16]. Менеджеры забеспокоились, что теперь «оторваны от текущей деятельности», стали «тонуть во все возрастающем объеме административных обязанностей» и жаловаться, будто «новая структура только все усложняет» [2010, с. 13–14].

В реальности недостаток «четкого понимания часто пересекающихся границ области ответственности подразделений… стал препятствием для сотрудничества между подразделениями» [2010, с. 20][19]. Однако высокое начальство сочло «реформу вполне успешной: все предполагавшиеся структурные изменения были реализованы» [2010, с. 24].

Эх, добрые старые деньки! Тогда в каждой больнице все же оставался тот, кто был в состоянии ею управлять, хотя и не получивший должности СЕО. Теперь все не так: премьер-министр нового правительства Квебека (кстати, врач) вместе с министром здравоохранения (тоже профессиональным медиком) пошли еще дальше и решили вывести управленческий персонал за пределы больниц во всем Квебеке. Лечебные учреждения были объединены в региональные агломераты, и у каждого появился один на все входящие в него заведения президент/СЕО.

Вчера вы руководили больницей. А сегодня, если повезло и вас не уволили, вы оказываетесь главой не только этой больницы, но и еще одной, поменьше, специализированной; и стационара длительного пребывания; и районных, реабилитационных, паллиативных, гериатрических лечебных учреждений. Один из таких счастливчиков, сохранивших работу, получил в управление десять медицинских учреждений разного профиля, да еще и распределенных на довольно значительной территории. Вот так, одним росчерком пера, вместо 200 СЕО и президентов осталось всего 28. (И от 200 советов директоров осталось 28, причем большинство их членов теперь назначаются министром. Подробнее об этом ниже.) Новые агломерации получили название Centres integres de sante et des service sociaux (CISSS). Другими словами, к прежнему названию прибавили букву «I», чтобы отразить факт проведенной интеграции! Один из тех, кому пришлось пережить эти перемены, написал мне о результатах:

«За мою карьеру “медицинского администратора” я пережил немало реорганизаций и трансформаций, но ни одна не была настолько разрушающей и унизительной… Особенно удивительно, что все мы оказались как будто парализованы. Некоторые решились высказаться, но слова ни на что не повлияли. Эти молчание и пассивность очень пугают».

Упомянутое выше исследование Гренье и Вонга о последствиях предыдущей реформы, оказавшейся вдвое менее радикальной, никто не принял во внимание. Новая реформа начала реализовываться сразу на всей территории Квебека без какого бы то ни было предварительного тестирования. Представляете ситуацию, в которой эти двое бывших врачей предприняли бы что-то подобное в своей медицинской практике? Они утверждали, что смогли сэкономить кучу денег, и что, конечно же, затевали все это ради блага граждан, чтобы повысить качество обслуживания и взять под контроль бюрократию. Да, здравоохранение – это дорого, а вот слова могут вообще ничего не стоить.

Так что я дарю нашему премьеру потрясающую идею. Для чего все эти министры: образования, юстиции, финансов, добывающей отрасли и особенно здравоохранения? Централизуйте эти функции в собственном офисе – и сэкономите всем кучу денег. Попробуйте собственное лекарство на себе.

(Приводится у Минцберга [2016а и b])

Создание псевдорынка

Примерно в то же время, когда я впервые побывал в NHS, я целый день наблюдал за работой руководителя одного из округов. В частности, видел встречу с официальным представителем из Лондона, который приехал, потому что считалось: этот округ достиг серьезных результатов в реализации инициативы NHS. И чиновник должен был приобщиться к новым знаниям и опыту. СЕО округа получил возможность произвести нужное впечатление на тех, кто финансирует его работу.

В рамках этого хитроумного плана округи становились «закупщиками», а больница и прочие учреждения, которые раньше отчитывались перед руководством округа, – «поставщиками»; стороны должны были вести переговоры относительно оказываемых услуг. Действующее тогда консервативное правительство не готово было превратить NHS в полноценный рынок (см. миф 6 о конкуренции и миф 7 о бизнесе), поэтому были созданы такие псевдорынки. На этой встрече складывалось впечатление, что руководство округа не вполне понимало, что вообще делать, но министерский чиновник выглядел еще более растерянным, поэтому все включились в игру.

Они обсуждали «качество» услуг в контексте «десяти ключевых показателей», которые, очевидно, были предложены очередной консалтинговой компанией. В какой-то момент один из представителей округа сказал: «Предполагаю, никто из нас еще серьезно не общался с “потребителями”». На что другой ответил: «Я общался… пару лет назад». (Получается, человек не говорил ни с друзьями, ни с родными, ни даже с самим собой? Кто в Англии не назовет себя «потребителем» услуг NHS?) Потом присутствующие решили потратить «пару минут на риски», и один из членов окружного руководства признался: «Вот этот вопрос я не до конца понимаю». Высказался и чиновник из министерства: «Я думаю, мы должны сейчас сформировать некий процесс принятия решений, который позволит учитывать возможные политические риски».

Уверяю, я не цитирую фразы из карикатур про Дилберта[20]: на той встрече я все записал дословно[21]. Такая вот «Алиса в Стране чудес», только в контексте управления здравоохранением. Как сформулировала одна из групп исследователей, в NHS научились управлять изменениями, но забыли, как управлять здравоохранением [Петтигрю и др., 1988].

Кэролин Туохи делает вывод, что появление подобных «закупщиков» – а по сути, сторонних плательщиков, но не конечных потребителей услуг – серьезно усложняет ситуацию. Теперь максимизация эффективности закупки оторвана от интересов пациента, которому важно получить качественную помощь. Кэролин утверждает, что вся эта «конструкция из закупщика и провайдера», никак не стимулируя конкуренцию, «может рассматриваться как стремление… держать под контролем влияние профессиональных медиков» [2007; см. также Поллок, 2004].

Сумасшедшие слияния

Не менее популярны и слияния организаций; они часто проводятся в бизнесе и примерно с тем же успехом. Очень часто соединения, кажется, реализуются на основе предположения, что, если структура не показывает нужных результатов, ее стоит объединить с другой, тоже не особенно успешной, – и всё сразу заработает фантастически хорошо. Если компания невелика, ее можно при слиянии спрятать в недрах более крупной, ведь большое всегда лучше маленького (как минимум, с точки зрения масштабов власти СЕО). Да и потом, этот процесс поначалу почти всегда идет легко: всего-то собрать несколько подписей – и две независимые организации становятся единым целым. На бумаге. А возникающий в результате хаос – это совсем другой вопрос (как мы видели на примере агломерации CISSS).

Нередко в результате слияний в иерархии появляется дополнительный административный уровень, и те, кто управлял организацией до этого момента, оказываются в подчинении у других менеджеров, и теперь приходится уделять внимание отношениям с ними, в силу чего на оперативную деятельность остается меньше времени. А новое руководство нередко довольно далеко от подразделений, занятых реальной работой, и в еще большей степени склонно управлять на основе цифр, а не фактов.

Вполне оправдано слияние структур, возможности которых дополняют друг друга. Но как часто объединения реализуются именно так? Портер и Тайсберг, хотя и склонны смотреть на проблемы здравоохранения с точки зрения бизнеса, делают вывод, что «за редкими исключениями такой процесс открывает лишь незначительные варианты взаимодеятельности на оперативном уровне»[22]. В действительности же многие слияния просто обеспечивают возможность более крупным организациям усилить власть и влияние, а также «их позицию в переговорах по программам обслуживания» [2006, с. 39]. К тому же повышают личный статус тех, кто оказался во главе конгломератов.

Сколько уже организаций из числа частных учреждений здравоохранения объединены в более крупные, якобы с целью повышения эффективности? Экономии они действительно нередко добиваются, причем вполне буквально, жертвуя качеством ради количественных показателей. При этом «стремление к слиянию – удивительный и плохо контролируемый феномен, если принять во внимание отсутствие прочной исследовательской базы в его поддержку» [CHSRF, 2002].

Миф о масштабе

Придерживающиеся общепринятой точки зрения экономисты, а также многие администраторы и чиновники любят масштабность. Чем крупнее, тем обязательно лучше: бюджеты выше, койко-мест больше, сами учреждения объемнее, регионы охвата шире и, конечно же, весомее зарплаты тех, кто добрался до «вершины». Многим также нравится термин «экономия на масштабе» – но не эффективность вследствие укрупнения. То есть главным фактором снова оказываются расходы, а не качество (которое сложнее измерить и оценить, как мы увидим позже).

В январе 2013-го я проверил данные на сайте NHS: там говорилось, что в организации работает 1,2 миллиона человек, включая 150 000 врачей, 315 000 медсестер и 18 000 амбулаторного персонала. «Число пациентов, обслуживаемых NHS, не менее впечатляюще», – утверждается там же: каждые 36 часов обслуживаются более миллиона пациентов, то есть 462 человека в минуту; сюда включаются 3000 операций на сердце и 700 000 клиентов дантистов в неделю. «Только в Народно-освободительной армии Китая, сети супермаркетов Walmart и железнодорожной компании Индии работает больше сотрудников». Вот это сравнение!

Регина Херцлингер из Гарвардской школы бизнеса как-то пожаловалась, что «здравоохранение остается в значительной степени фрагментированной отраслью. Более половины американских терапевтов работают в небольших клиниках, где занято не более трех докторов; четверть из 5000 региональных больниц общего профиля и почти половина из 17 000 реабилитационных центров остаются независимыми» [2007, с. 59]. Как будто это плохо! Херцлингер считает, что «вполне можно объединять несколько таких независимых игроков в единую организацию ‹…› чтобы обеспечить экономию на масштабе» [2007, с. 59]. Только представьте, что из этого выйдет!

Моего врача пока никто ни к какому укрупнению не принуждал. Он прекрасно работает в клинике с двумя коллегами. И сомневаюсь, что лишь я один предпочитаю независимые учреждения крупным сетям. Как правило, в небольших больницах отношение более гуманное – примерно как в ресторане по соседству в сравнении с точкой сети быстрого питания.

В ходе интервью с пятью СЕО американских некоммерческих клиник выяснилось их схожее мнение: «Чтобы успешно конкурировать, организации должны расти ‹…› как в выручке, так и в доле рынка». Они приводят несколько причин: потребность наращивать объем оказываемых услуг для снижения расходов; способность поддерживать адекватный рейтинг облигаций, для чего эффективность инвестиций должна составлять как минимум 2–3 % (то есть необходима прибыль); необходимость закупки «новейших технологических решений ‹…› без чего невозможна успешная конкуренция» [Бест, 2003, с. 9]. Действительно, существуют причины для увеличения организации здравоохранения, но можно ли назвать таковыми перечисленные?

Разумеется, есть немало медицинских процедур, которые необходимо проводить как можно чаще, чтобы персонал приобретал нужный опыт. А некоторые дорогие технологии действительно требуют определенного масштаба операций, что, надеюсь, связывается в первую очередь с повышением качества обслуживания пациентов, а не конкурентоспособностью самих клиник[23].

Но есть немало причин, по которым подобная экономия в здравоохранении совсем не нужна. Слишком часто ради экономии на масштабе мы поступаемся соображениями, связанными с людьми, ради большего влияния или из-за удобства, сопутствующего увеличению организации. К примеру, чиновники, считая, что необходимо сократить число койко-мест в государственных клиниках, принимают решение о закрытии нескольких маленьких больниц, а не одной крупной. Что и понятно, ведь представители большого учреждения скорее поднимут шум в прессе[24].

Экономия на масштабах может быть оправданна в серийном производстве автомобилей, но лично я не автомобиль. Для меня важно качество лечения. «По медицинскому конвейеру движутся не шасси и не моторы, а мы, люди» [Хед, 2003, с. 125]. Когда мы больны, да и когда здоровы, отношение к пациентам в более крупных больницах и поликлиниках часто кажется более холодным и безличным. И это, несомненно, влияет на эффективность получаемого лечения. Неудивительно, что многие делают выбор в пользу относительно небольших клиник; та же логика прослеживается при выборе, к примеру, школ. Для обеспечения высокого качества медицинских услуг необходимы персонализация этих услуг и человеческий контакт, а не процедуры, обезличенные ради экономии на масштабе.

При росте масштаба учреждения могут появляться и новые требования, применимые ко всем сотрудникам. Возможно, таким образом их проще внедрять, но при этом редко учитывается местная специфика. Скажем, один из терапевтов нагрубил пациенту – и теперь все терапевты в клинике должны держать двери кабинетов открытыми. (Можно сравнить с аэропортом: как только очередной террорист начинает действовать как-то необычно, миллионам пассажиров приходится подвергаться новым унижениям.) В небольших же учреждениях с некоторыми проблемами справляются с помощью менее формального и более эффективного подхода. Почти во всех аспектах здравоохранения утверждения, что увеличение масштаба, или введение определенных систем оценки, или определенная организация управления есть единственный и лучший подход, почти всегда оказываются чрезмерным упрощением и не дают эффекта.

Давайте посмотрим, к чему приводит рост масштаба в двух наиболее популярных областях: увеличение учреждения и укрупнение территории.

Увеличение размера медицинских учреждений

Многие из любителей административного инжиниринга считают, что для решения проблем, связанных с работой учреждений здравоохранения, особенно больниц, их необходимо укрупнить – учреждения, конечно, а не проблемы, хотя всякое бывает.

Мы уже обсудили политические аспекты масштабирования и укрупнения – стремление объединять малые больницы, чтобы увеличить влияние новой администрации. Здесь же возникает и удобство масштаба: для работы со множеством скромных лечебных учреждений чиновникам требуется больше времени и сил. Насколько удобнее слить их воедино и иметь дело лишь с одной подконтрольной организацией, даже если это серьезно усложнит жизнь ее сотрудников!

При укрупнении гораздо проще реализовывать административное вмешательство именно того типа, о котором я критически отзывался выше. По мере увеличения размера организации формируются все новые административные уровни, один над другим[25]. Каждый последующий оказывается все дальше от команды, занятой оперативной деятельностью, и у них возникает соблазн приступить к реорганизации, реинжинирингу, измерениям, оценке и прочим несложным в реализации затеям.

Я не утверждаю, что меньше – обязательно лучше, но убежден, что укрупнение не всегда гарантирует положительный результат. В некоторых случаях масштабирование бизнеса действительно важно: скажем, чтобы иметь возможность использовать дорогостоящее оборудование, привлечь особенно ценных сотрудников, а также финансировать исследования, которые небольшим организациям не под силу. Но эти преимущества обязательно нужно оценивать в контексте человеческих факторов[26].

Проблема масштабирования актуальна и для фармацевтических исследований. Некоторые крупные организации многие годы сталкиваются с проблемами при научной деятельности. Директор Merck, компании, известной передовыми разработками, говорит, что «масштаб никогда не служит показателем способности организации находить прорывные решения. Даже наоборот: в слишком крупной структуре некоторые процессы вязнут в рутине» [Клиффорд, 2000]. Интересные решения в области фармацевтики нередко появляются в небольших компаниях.

Географический масштаб

Национальная служба здравоохранения Англии (NHS) охватывает 55 миллионов человек (население Шотландии, Уэльса, Северной Ирландии, вместе взятых, гораздо меньше и обслуживается аналогичными местными организациями). План Medicare в канадской провинции Альберта рассчитан на 4 миллиона человек; в Онтарио – на 14 миллионов. В провинции Остров Принца Эдуарда обслуживаются 146 тыс. человек, причем издержки на каждого значительно ниже, чем в других регионах. Возможно, жизнь в местах, где родилась Анна из Зеленых Мезонинов[27], несколько проще, чем в центре Калгари или Торонто, но разница в цифрах вряд ли объясняется лишь этим. Кстати, в рейтинге стран по качеству учреждений здравоохранения, опубликованном ВОЗ [2000], в первую пятерку вошли Франция и Италия – государства среднего размера, а также Сан-Марино, Андорра и Мальта, совсем крохотные.

Почему же в провинции Остров Принца Эдуарда существует собственная система здравоохранения, а, скажем, в Лондоне с населением в 60 раз больше ее нет? Все дело в том, что Канада – федерация, и провинция Остров Принца Эдуарда – одна из провинций и по конституции имеет право создавать собственную систему здравоохранения и управлять ею, как Альберта или Онтарио. А Лондон – просто один из городов Англии и таких прав не имеет.

Это конституционное право канадских провинций определяется пятью национальными принципами Акта о здравоохранении, принятого в 1985 году: здравоохранение должно быть государственным, всеобщим, универсальным (доступным всем группам населения), мобильным (между провинциями) и доступным (без оплаты). Эти принципы должны гарантироваться федеральным правительством (что до сих пор выполняется, хотя все в меньшей мере), которое обеспечивает часть необходимого финансирования. Мне рассказывали, что в Оттаве координацией этой работы заняты около 20 человек, а остальной административный штат находится в провинциях.

Если провинция Остров Принца Эдуарда способна управлять системой здравоохранения для 146 тыс. человек, почему в Онтарио эта система обслуживает 14 миллионов, а в Англии – целых 55 миллионов? В канадских провинциях начали осознавать суть проблемы, и предложенный ими подход в целом схож с системой NHS. Было решено разбить систему здравоохранения провинций на небольшие региональные отделения. При этом следовать логике федерального правительства в Оттаве: 20 человек работают в столице региона, плюс пять руководителей там же, а всю оперативную работу выполняют команды на местах. (Кстати, есть еще хороший пример: Швейцария – небольшая страна, где управление системой здравоохранения реализуется на уровне кантонов, в пяти из которых население составляет менее 50 тыс. человек, а в одном вообще 15 тыс.)

На самом деле в качестве модели был реализован подход NHS, а не Оттавы: в столицах провинций формируются большие административные команды, аналогичные команды создаются и в регионах, и все заняты реорганизациями, оценкой и прочими подобными вопросами[28]. Это, несомненно, помогло не допустить роста издержек на здравоохранение (за исключением административных), но многие профессионалы постоянно отвлекаются на управленческие вопросы, и как это сказалось на качестве оказываемых услуг, мы толком не знаем: это гораздо сложнее измерить[29].

Не выплеснуть ребенка

Какой же вывод можно сделать в отношении административного инжиниринга? Не утверждаю, что он не нужен или всегда вреден. Мы видели, что сторонники такого подхода помогают держать под контролем издержки и себестоимость, бороться со злоупотреблениями, распространять новаторские решения за пределы той практики, где они появляются. Но они только вредят, когда начинают считать, что во всем разбираются лучше практиков, и чувствуют себя вправе контролировать их. Мы вполне можем «выплеснуть воду», то есть отказаться от административного инжиниринга, но хотим «сохранить ребенка». В известной степени контроль необходим, особенно когда медики стремятся избежать ответственности или сопротивляются изменениям. Но, как говорит мой коллега, «с врачом лучше не спорить!» Так что любителям административного инжиниринга лучше научиться сотрудничать с профессиональными медиками.