5. Миф пятый. Система здравоохранения может быть отлажена за счет категоризации и превращения лечения в товар, что в итоге упростит калькуляцию
Майкл Портер, экономист и профессор Гарвардской школы бизнеса, в последние годы совместно с коллегами активно пишет на темы, связанные со здравоохранением (например, [Каплан и Портер, 2011; Портер, 2010; Портер и Тайсберг, 2004 и 2006]). И хотя в его работах звучат лозунги в поддержку конкуренции в этой области (это мы обсудим в следующем разделе), суть его позиции сводится к необходимости количественной оценки результатов:
Конкуренция в погоне за результатами требует, чтобы они были измеряемы и известны широкому кругу заинтересованных лиц. Только измеряя результаты и наделяя каждого участника системы ответственностью за них, можно способствовать повышению эффективности системы здравоохранения… Обязательная количественная оценка показателей и отчетность по результатам станет, возможно, единственным важнейшим шагом в реформировании системы здравоохранения [Портер и Тайсберг, 2006, с. 6–7].
Категоризация ради превращения лечения в товар и упрощения количественной оценки
Количественная оценка основывается на категоризации и преобразовании деятельности и ее результатов в стандартизированные товарные единицы. Невозможно измерить то, что не определено, не отделено от прочих элементов и не отнесено к конкретной категории. А если объект, требующий количественной оценки, не стандартизирован, то есть не превращен в типовой товар, любые подсчеты усложняются: они требуют в каждом случае дополнительной настройки и учета всех особенностей. Иными словами, количественная оценка упрощается, когда измеряемые явления рассматриваются как стандартные единицы. Тем более сам акт подсчетов и калькуляции ведет к тому, что явление начинают воспринимать как товар. Как пишут Каплан и Портер, важно стремиться «найти наилучший способ стандартизации лечения и ухода за пациентами, чтобы снизить затраты, связанные с разнообразием этих процессов» [2011, с. 12][30].
Распределение по категориям, превращение в стандартный товар и количественная оценка могут, конечно, упростить администрирование в здравоохранении и сделать его дешевле, например при расчете компенсаций поставщикам услуг. Вот почему и государственные органы, и страховщики уже который год одинаково активно продвигают эти концепции. Но как это скажется на качестве услуг?
Иногда это может быть положительным. Углубленное изучение отдельных заболеваний, приведение лечения к неким стандартам ради повышения качества, систематический сбор данных по результатам терапии стали основными задачами современной медицинской практики. Но разве то, что столь мощные силы в здравоохранении – чиновники, страховщики, менеджеры, экономисты, врачи – отдают свой голос в пользу категоризации, превращения лечения в товар, количественной оценки, делает такой подход административной панацеей? Совсем нет: эти три концепции – категоризацию, превращение услуг в стандартный товар и количественную оценку – необходимо рассмотреть с точки зрения их роли в практике здравоохранения. Они препятствуют работе везде, где в принципе неприменимы.
Вне категорий, сквозь них и без оглядки на них
«Болезни уникальны, а описания состояний – абстрактные архетипы, понятные лишь врачам ‹…› современным руководителям больниц и страховщикам, использующим диагностические категории для заполнения своих таблиц и расчета стоимости работ» [Фукс, 2009, с. 5].
Иногда категории довольно точно описывают состояние больного, а иногда они вряд ли применимы. Болезнь может не вписываться в установленные рамки (то есть не соответствовать ни одной из выделенных категорий заболеваний); может захватывать сразу ряд категорий (соответствовать нескольким); наиболее эффективное лечение может требовать отказа от категорий в принципе (то есть простого соотношения недостаточно). Вследствие этого категоризация вызывает серьезные сомнения.
Вне рамок категорий
В перечень терминов в книге Портера и Тайсберг Redefining Health Care[31] [2006] не входит понятие «хроническое заболевание» или «хроническая болезнь» (хотя слово «хронический» три раза встречается в разделе про «хронические расстройства» и несколько раз – в разделе про «хроническую болезнь почек»). Не упоминаются в списке и термины из области психических отклонений и психиатрии. Все эти заболевания действительно нелегко подвергнуть однозначной категоризации, поэтому трудно и оценивать эффективность лечения. (Непрекращающиеся битвы относительно системы категорий можно наблюдать на примере переизданий справочника DSM, или «Диагностического и статистического руководства по психическим болезням».) К тому же, как часто бывает в здравоохранении, пропаганда здорового образа жизни, профилактика и предотвращение заболеваний получают значительно меньше внимания по сравнению с медикаментозными методами. Больницы обеспечивают лечение с помощью таких процедур, которые как раз легче всего подвергнуть категоризации, но на их долю приходится лишь 30 % всех расходов на здравоохранение.
В медицине мы отмечаем это постоянно: какими бы важными ни были проблемы, они не получают никакого внимания, если их не удается отнести к принятым категориям[32]. «Многие пациенты страдают от заболеваний, для которых пока даже нет названий, но муки этих людей вполне реальны» [Фукс, 2009, с. 6]. Давайте помнить что, помимо «заболевания», есть еще категория «болезнь», к которой относится то, что чувствует пациент, а не то, что лечит доктор. А еще существует более широкая категория – «здоровье»[33].
Несколько категорий
Наблюдается еще один тип поверхностного отношения, когда болезнь захватывает сразу несколько категорий. Мы не всегда заболеваем так, чтобы нас было удобно лечить, да еще каким-нибудь одним способом. Даже хорошо описанные и вполне точно определенные хвори могут проявляться в разнообразных и неожиданных формах. Попытки втиснуть «круглые» болезни в «квадратно-гнездовую структуру» категорий вызывают целый ряд проблем. Возможно, самое яркое проявление конфликта системы категорий и реальности – стандартные опросники и перечни симптомов. Они могут быть полезны для некоторых практических целей, но вот что пишет Джохар [2010] в отзыве на книгу Гаванде The Checklist Manifesto («Манифест чек-листа») [2009]:
Опросники и стандартные перечни симптомов пригодны для лечения отдельных недомоганий, но совсем не ясно, что делать, когда пациент страдает сразу от нескольких заболеваний, как это часто бывает у пожилых людей. В этих случаях стандартные перечни оказываются недостаточно гибкими. Их можно использовать для проведения простых процедур, скажем, установки центрального катетера, но они вряд ли помогут в лечении многочисленных и крайне разнообразных форм заболеваний, с которыми сталкивается современная медицина. Все пациенты индивидуальны, у них разные состояния, а наши знания все еще несовершенны»[34].
Без оглядки на категории
Возможно, самые существенные ошибки совершаются, когда болезнь оказывается вне рамок любых категорий. Даже те заболевания, которые в целом соответствуют стандартному делению, у каждого протекают по-разному. Мы отличаемся друг от друга, и часто нам требуются уникальные методы лечения.
Различия могут быть физиологически обусловлены: к примеру, у моего отца аппендикс располагался совсем не в том месте, где у большинства людей, и, к счастью, хирурги вовремя это обнаружили. Они могут быть зависимы и психологически, проявляясь в нашей реакции на «лечение». Ниже мы обсудим связь ухода и лечения: в частности, уход может способствовать лечению, а может и сам стать таковым. Предлагаю вам потрясающую историю о чутком враче, который вышел за рамки стандартных категорий, чтобы найти для пациентки оптимальное лечение. История длинная, но, пожалуйста, прочитайте ее до конца: это не только описание еще одного крайне любопытного случая из практики, но и пример настоящего доктора.
Это нелегко, знаете ли
Из книги Гаванде [2004]
Доктор Уоррен Уорвик, 76 лет, добился крайне высоких показателей эффективности лечения кистозного фиброза. Методы, которые он использовал и совершенствовал, давно считаются наиболее продвинутыми и современными. Его подходы хорошо задокументированы, многие врачи их использовали, и все-таки уровень работы и результаты самого Уорвика были гораздо более впечатляющими, чем у других специалистов.
Атул Гаванде посетил доктора Уорвика, чтобы исследовать причины его успеха, и в журнале New Yorker описал результаты в статье The Bell Curve («Колоколообразная кривая») [2004]. Получалось, что доктор Уорвик не лечит своих пациентов одним стандартным способом: «Секрет? Делайте все, что можете, чтобы не допустить закупорки легких пациента» [2004, с. 4]. Уорвик не следует стандартным протоколам лечения, при этом «сочетая предельную внимательность, смелость и изобретательность, что и обеспечивает экстраординарные результаты. Уорвик думает о пациентах, заставляет их бороться и, не колеблясь, импровизирует» [2004, с. 5].
Хорошей иллюстрацией этого подхода будет рассказ Гаванде о встрече Уорвика с молодой пациенткой.
Однажды днем я сопровождал доктора Уорвика, когда тот осматривал 17-летнюю учащуюся старших классов по имени Жанель, у которой в 6 лет диагностировали кистозный фиброз; с тех пор она лечилась у Уорвика. Жанель пришла для регулярного осмотра, который делала раз в три месяца. У нее были крашенные в черный цвет волосы длиной до лопаток ‹…› пирсинг в языке, и на ее фоне доктор выглядел дряхлеющим ученым середины века. Он на секунду остановился перед девушкой, уперев руки в бока, и глядя на нее, произнес: «Итак, Жанель, что ты сделала за последние три месяца, чтобы наша программа борьбы с кистозным фиброзом стала лучшей в стране?»
«Это нелегко, знаете ли», – ответила она.
Они добродушно подшучивали друг над другом. Она чувствовала себя хорошо. В школе все в порядке. Уорвик взглянул на результаты диагностики работы ее легких.
На графике был заметен небольшой провал… Три месяца назад показатели Жанель были на уровне 109 % (ей было даже лучше, чем другим пациентам); сейчас упали до 90 %. Это тоже неплохой уровень, и некоторые взлеты и падения в цифрах на графике вполне ожидаемы. Но Уорвик иначе смотрел на ситуацию.
Он нахмурился: «Почему результаты стали хуже?»
Жанель пожала плечами.
Кашель был в последнее время? Нет. Простуда? Нет. Грипп? Нет. Она совершенно уверена, что регулярно принимала таблетки все это время? Да, конечно. Каждый день? Да. Но когда-нибудь все же пропускала прием? Конечно, все пропускают время от времени. «Время от времени» – это как часто?
И постепенно Уорвик выудил из нее целую историю: как выяснилось, последние несколько месяцев она практически не принимала медикаменты.
Доктор активно продолжал расследование: «Но почему ты не принимаешь лекарства?» Он не выглядел ни удивленным, ни рассерженным. Казалось, он испытывает искреннее любопытство, как будто никогда ранее не сталкивался с подобной ситуацией.
«Я не знаю».
Уорвик продолжал наседать: «Что мешает тебе принимать лекарства?»
«Не знаю».
«Вот тут, – он показал на собственную голову, – что происходит?»
«Я не знаю», – повторила она.
Он на секунду замолчал. А потом заговорил со мной, делая очередной заход.
Уорвик помолчал и обратился ко мне: «Дело в том, что все пациенты с таким диагнозом – прекрасные исследователи. Они постоянно экспериментируют. А мы должны помочь им интерпретировать результаты, которые они получают в ходе своих опытов. Иногда они просто перестают принимать лекарства и делать процедуры. И что происходит? Они не чувствуют себя хуже. И тогда делают вывод, что доктор Уорвик – просто дурачок».
«Давайте посмотрим на цифры», – продолжал он, глядя на меня и не обращая внимания на Жанель. Он подошел к маленькой грифельной доске на стене. Доска выглядела так, будто на ней часто писали. «Каждый день у пациента с диагнозом кистозный фиброз есть риск получить серьезную болезнь легких, и этот риск равен 0,5 %». Он записал цифру. Жанель закатила глаза. Потом стала демонстративно качать ногой.
«Ежедневный риск подхватить болезнь легких с диагнозом кистозный фиброз, когда пациент получает медикаментозное лечение, равен 0,05 %, – продолжал он, записывая и это число. – Поэтому, когда ты ставишь свой эксперимент, ты думаешь, что в одном случае вероятность сохранить хорошее самочувствие составляет 99,95 %, а в другом 99,5 %. Практически никакой разницы, так? В любой момент вероятность того, что ты будешь хорошо себя чувствовать, составляет почти 100 %. Но, – он взял паузу и сделал шаг в мою сторону, – тут есть большая разница». Он продолжал писать: «Сложи эти цифры по отдельности в годовой перспективе и увидишь, что в первом случае твои шансы провести 2004 год хорошо, без осложнений, составляют 83 из 100, а в другом лишь 16 из 100».
Он повернулся к Жанель. «Удастся ли тебе сохранить нормальное самочувствие всю свою жизнь? Доживешь ли ты до возраста, когда станешь пациентом гериатрического отделения? – спросил он ее. Наконец-то ее нога перестала дергаться. – Я ничего не могу тебе обещать. Могу только оценивать вероятность».
В этой короткой речи отразилась суть мировоззрения Уорвика. Он верил, что достигать выдающихся результатов ему удается благодаря умению осознать разницу между 99,5 % успеха и 99,95 % успеха. Подобная логика действует и во многих других сферах: когда мы ловим мяч, производим микрочипы, обеспечиваем экспресс-доставку грузов. Но, в отличие от других отраслей, в медицине за этими малыми долями процентов стоят человеческие жизни.
Вот для чего Уорвик подсчитал и показал эту разницу Жанель. По ходу разговора выяснилось, что у нее новый бойфренд, а еще другая работа, причем по ночам. У ее друга своя квартира, и девушка проводит все время либо на работе, либо у него, дома бывает редко и поэтому пропускает прием лекарств. А в школе, по новым правилам, ей приходилось за каждой дозой подходить к школьной медсестре, поэтому она просто стала пропускать прием: «Сами понимаете, какая это морока». Уорвик выяснил, что какие-то лекарства она все-таки принимала, а какие-то пропускала. Один препарат пила потому, что, по ее ощущениям, только от него был хоть какой-то эффект. Она также не забросила витамины. Почему? Потому что они не такие противные. Остальные медикаменты просто отменила.
Уорвик предложил поступить так: каждый день после школы Жанель будет приезжать домой на свои дыхательные процедуры, а ее лучший друг проследит за этим. Также она всегда должна держать лекарства в сумке или кармане, когда находится на занятиях в школе, и принимать их самостоятельно. («Медсестра не позволит». – «А ты ей не говори», – все равно в глазах девушки лечение превратилось в акцию протеста.) Жанель согласилась. И еще кое-что: нужно на несколько дней лечь в больницу, чтобы пройти терапию и восстановить упущенные результаты. Она уставилась на него: «Сегодня?»
«Да, сегодня».
«Может, завтра?»
«Мы потерпели неудачу, Жанель, – сказал он. – Важно признать свой проигрыш».
И тут она расплакалась.
Но доктор Уорвик вовсе не проиграл. Как раз наоборот: он был на пути к успеху, потому что позволял себе игнорировать стандартные категории[35].
Это, конечно же, история о категориях: кистозный фиброз – заболевание, подходы доктора Уорвика – лечение. А еще это история про числа. Уорвик приводил их в большом количестве, но не для того, чтобы подогнать лечение под некие стандарты, а чтобы подкрепить свои доводы. Он достиг успеха именно потому, что не превратил лечение в стандартный товар, а из пациента не стал делать объект услуг. Он работал с девушкой, игнорируя даже категорию «пациент»[36].
Быть лучшими или стараться изо всех сил
Портер и Тайсберг утверждали, что «конкуренция должна стимулировать поставщиков предлагать услуги, по сути и качеству не хуже или даже лучше, чем у лучшего в регионе, стране и даже мире» [2006, с. 47]. Но с кем же конкурировал доктор Уорвик? Разве фраза «по сути и качеству не хуже или даже лучше» отражает суть его успеха? Безусловно, конкуренция влияет на его деятельность, но он соперничает в большей степени сам с собой, чтобы добиваться наилучших результатов. (А разве не так же действует Майкл Портер, в силу чего его работы стали выдающимися?) Гаванде отлично отразил эту идею в финале своей статьи:
Получается, людей волнует даже не то, что они весьма посредственно выполняют свою работу, а то, что приходится с этим мириться. Все понимают, что в большинстве сфер жизни мы действительно вынуждены соглашаться с неким средним результатом. И иногда, скажем, в вопросах внешнего вида, доходов или успехов на теннисном корте, мы это с легкостью принимаем. А если дело касается работы вашего хирурга, педиатра, участкового полицейского или педагогов средней школы? Когда на кону наша жизнь или жизнь нашего отпрыска, мы надеемся, что не столкнемся с посредственностью. И поэтому я заставляю себя становиться все лучше. Может, пока я и не лучший, но искренне верю, что стану. И вы ждете от меня того же. Что бы ни говорили сухие цифры [2004, с. 7].
Поэтому, молю, пожалуйста, пусть мне встретятся такие сотрудники системы здравоохранения, которые вместо того чтобы держать нос по ветру, просто стремятся оставаться лучшими – то есть как можно качественнее выполняют свою работу. А если вы администратор, экономист или даже врач, преданный фактам и цифрам, пожалуйста, делайте все возможное и идите дальше категоризации, превращения лечения в товар и исключительно количественной оценки происходящего, чтобы использовать практический опыт и учиться работать вне стандартных категорий, на основе нескольких или вообще без оглядки на них.
Остерегайтесь политиков-технократов
Все это, кстати, касается и политиков, озабоченных здравоохранением. В статье New York Review of Books под названием Health Care: Who Knows ‘Best’? («Здравоохранение: кто знает “лучших”?») [2010] Джером Групман описывает развернувшуюся в администрации президента Обамы дискуссию по подходу, основанному на «лучших практиках» и «согласованных стандартах». Как сформулировал тогда президент, «давайте определять, что работает, а что нет, исходя из результатов исследований. Давайте стимулировать и врачей, и пациентов использовать действенные подходы. Давайте откажемся от неэффективных методов. Давайте убедимся, что система материального стимулирования позволяет докторам подбирать и применять оптимальное лечение».
Если бы все было так просто.
Интересно, что и политики – левые, правые и центристы, а в наши дни между ними нет почти никакой разницы – часто опираются на технократические подходы (почитайте, к примеру, что пишет Поллок [2004] о Блэре в Великобритании, а Френч [1980] о Трюдо в Канаде). Происходит ли это потому, что многие из них имеют высшее юридическое образование – профессию, предполагающую мастерское владение словом (то есть категориями)? Или это связано с тем, что в крупных странах политики слишком далеки от реальных действий, а потому оказываются в полной зависимости от статистических данных?
Несколько мифов о количественной оценке
«Эта аксиома хорошо известна: нельзя управлять тем, что невозможно измерить» (Каплан и Портер, в предисловии к How to Solve the Cost Crisis in Health Care («Как решить ценовой кризис в здравоохранении») [2011, с. 4]). Да, выражение это действительно всем знакомо, спору нет, но оно ведь не истина и вообще-то звучит довольно глупо.
Это еще один миф, который уже столько лет многим мешает, причем не только в медицине. От стремления профессионалов все подряд измерять и оценивать ужасно пострадала сфера образования. Для примера процитирую статью из New York Times под названием How Measurement Fails Doctors and Teachers («Как измерения вредят докторам и преподавателям»), [Уотчер, 2016]: «Мы достигаем целей, но упускаем суть». А в последние годы эта пресловутая «пресыщенность измерениями», описываемая в статье, отрицательно сказалась на результатах многих американских предприятий, да и на легендарном духе предпринимательства, характерном для этой страны.
Кому-нибудь удавалось успешно измерить культуру, лидерство, даже потенциал абсолютно нового продукта? Но следует ли из этого, что всем подобным нельзя управлять? Интересно, Каплан и Портер измеряли эффективность собственных рекомендаций? Предпринимались ли попытки замерить эффективность самих измерений, чтобы более обоснованно утверждать, будто они творят чудеса? А как насчет измерения эффективности управления? (Только не говорите, что рост курса акций компании служит показателем эффективности работы СЕО.) В общем, я прихожу к выводу, что измерением и руководством нельзя управлять.
Многое из того, что по-настоящему важно для организаций (и для людей вообще), нельзя измерить. Но управлять этим все же важно как на уровне отдельных сотрудников, так и в масштабах какой-то структуры. Конечно, необходимо измерять то, что поддается этому, но нельзя излишне очаровываться измерениями всего подряд.
По моему мнению, увлечение цифрами становится даже более серьезной проблемой, чем манипулирование ими. Один доктор недавно написал: «Я нахожусь в состоянии постоянной борьбы с теми, кто игнорирует и обесценивает все, что не может быть измерено».
Почему? Высокопоставленный чиновник в крупном министерстве здравоохранения пояснил: «А что еще нам остается делать, когда мы не понимаем происходящего?» Так, может, стоит выйти из кабинета и попробовать разобраться в происходящем? Это не так уж трудно. Дэвид Бэхан, бывший некогда директором Управления социальной помощи (для людей с ограничениями по состоянию здоровья, в обучаемости и т. д.) в Министерстве здравоохранения Великобритании, рассказал нашим студентам, изучающим управление здравоохранением, что каждую пятницу проводит «в полях», предпочитая общаться с получателями медицинских услуг без вмешательства докторов, с докторами – без менеджеров и отдельно с менеджерами. Он описывал свою работу так: «Не указывать им, что делать, а помочь найти собственный путь».
Профессия медика от этого никак не защищена. У клиницистов в моду входит выражение «научно-доказательная медицина». Предполагается, что хорошие врачи опираются не на собственное суждение и опыт, а на статистику корректно проведенных исследований, чтобы обосновать предлагаемое лечение и способы терапевтического вмешательства.
И все же, когда мы попросили участников нашей программы «Мастер-классы по лидерству в здравоохранении» (в основном врачей) оценить свой подход и отметить его точкой на прямой между двумя полюсами (опора на научно доказанные факты и собственный опыт), они поставили точки либо примерно в середине, либо ближе к полюсу «опыт». Один из студентов прокомментировал: «Я воспринимаю научные доказательства как часть собственного опыта». Другой рассказывал про «тиранию доказательств». Самый лучший комментарий был такой: «Необходимо ввести определение “медицина, ориентированная на научные доказательства”». Все эти ярлыки неслучайны. (Мы уже говорили, что человек – это нечто большее, чем просто «пациент»; позже обсудим «альтернативные» формы медицинской практики – почему они считаются таковыми.)
По мнению Гаванде, доктор Уорвик, который так успешно лечит пациентов с кистозным фиброзом, «почти с пренебрежением относится к научно подтвержденным открытиям», которые называет «хорошо забытое старое и вишенка сверху». Гаванде добавляет: «Мы привыкли думать, что успехи врача зависят в основном от его научных познаний и навыков. А выходит, что это как раз не самые важные компоненты лечения ‹…› а вот такие до конца не ясные факторы, как смелость, последовательность, находчивость, могут иметь колоссальное значение». В наше время оценке подвергают всех подряд, включая «инспекторов пожарной охраны, СЕО и продавцов». Но создается впечатление, что баллы «никогда не оценивают того, что на самом деле важно» [2004, с. 6]; относительно эффективности деятельности СЕО см. мою статью No More Executive Bonuses («Больше никаких административных бонусов») [2009b]).
Портер и Тайсберг писали: «Нам необходима конкуренция на основе результатов, а не просто научно-доказательная медицина» [2006, с. 7]. Так у пользователей будет основание для выбора между больницами и врачами, а «поставщики услуг будут взимать одинаковую плату за лечение конкретных заболеваний, без исключений» [2006, с. 29].
Но что такое «конкретные заболевания», когда состояние пациента попадает сразу в несколько категорий или и вовсе ни в одну? Разве мы должны укладывать каждое недомогание в определенные рамки для удобства расчетов в надежде, что оно «впишется»? Тогда пациенты определенно предпочтут доктора Уорвика. Но его методы лечения не были «конкретными» и стандартизированными, как не было заранее предопределено и поведение девушки, которой он оказывал помощь. Свое лечение он адаптировал к живому человеку.
С точки зрения измерений и расчета цены проще всего было бы оценить время, которое Жанель провела на приеме, но в этом и заключается основная опасность. Администратор больницы или чиновник действительно могут спросить: «Зачем он посвящает столько времени этой пациентке? Может быть, она проживет дольше, получая столько внимания с его стороны, но пройдут годы, прежде чем мы это выясним, а уложиться в бюджет важно сейчас».
Как часто больницы, страховщики и министерства здравоохранения наказывали таких, как доктор Уорвик, потому что они уделяют слишком много времени пациентам и относятся к ним неформально? Экономика начинается там, где еще не закончилась медицина, в силу чего власть технократов из системы здравоохранения слишком часто превосходит влияние профессионалов[37].
Итак, что должен делать совестливый администратор, не готовый полагаться исключительно на нормирование времени? Все просто: используйте здравый смысл, но только по делу, и не ограничивайтесь им.
Помнить про здравый смысл
А вы опираетесь на здравый смысл? Конечно, я имею в виду такой, который имеет основой экспертное мнение. А что еще может называться здравым смыслом? Мудрые люди наблюдают, испытывают на практике, но при этом осознают все ограничения такого подхода, а потому стремятся получать новые знания, чтобы, помимо прочего, опираться на новые надежные факты и успешный опыт. Они формулируют суждения относительно людей, ситуаций, рекомендаций, цифр, а также ведут расчеты для проверки собственных гипотез.
Факты и цифры должны применяться адекватно, то есть там, где помогают вынести здравое суждение, но не подменяют его. Бывают случаи, когда имеющиеся факты слабы, и специалистам приходится полагаться на прошлый опыт. Но никакие факты и статистика не заменят здравого смысла и профессионального мнения. Наш общий успех зависит от того, насколько хороши решения и суждения людей, которые находятся на ключевых постах в самых важных местах планеты[38].
Ниже речь пойдет об очевидных ограничениях количественной оценки, а в следующем разделе – о том, чем вызвана предвзятость оценки.
Ахиллесова пята непобедимой статистики
Числа дают точность, поэтому люди думают, что на них можно положиться. Такой подход может быть опасным.
Мы называем данные «твердыми» (даже когда они попадают к нам в электронной форме). Но вообще-то это камни твердые, а вот данные – нет. Чаще всего у статистики есть ахиллесова пята, то есть зона уязвимости. Относитесь к цифрам аккуратно; этому есть несколько причин (цит. по [Минцберг, 1975; 2013, с. 124–126]).
Во-первых, точные данные не решают всего многообразия задач. Данные могут обосновывать описание, но не объяснение. Итак, 62 % пациентов чувствуют себя лучше. Почему? А что с остальными? (Можете дополнительно почитать о том, как одно из величайших открытий медицины, а именно установление факта, что заражение холерой происходит через воду, а не воздух, возникло в связи с двумя выбросами величин в совершенно однозначном, на первый взгляд, эксперименте.) Для глубокого понимания требуется взглянуть сквозь цифры на конкретный случай (как это сделал доктор Уорвик). Один из участников широко известного исследования сексуального поведения мужчин, проведенного Альфредом Кинси[39], горько жаловался на то, как было задето его самолюбие: «Что бы я ни говорил ему, он продолжал смотреть мне в глаза и задавал все тот же вопрос: «Сколько раз?» (цит. по [Каплан, 1964, с. 171]).
Во-вторых, точные данные часто слишком усредняются. События становятся фактами, которые объединяются и сводятся к некоторой итоговой цифре. Только представьте, сколько информации теряется в процессе! Здравоохранение, как правило, имеет дело с жизнью конкретных людей, и если средняя расчетная глубина озера составляет 15 сантиметров, в нем, конечно, никто не утонет – но достаточно ли нам этой цифры?
Можно использовать и другую метафору: хорошо, что за лесом удается разглядеть отдельные деревья, – если только вы не работаете в лесозаготовительной отрасли. Слишком часто управление осуществляется как будто с высоты птичьего полета, откуда деревья больше напоминают зеленый ковер. Сравнивая деятельность президентов США, Нойштадт пишет, что «им была необходима не безликая общая картинка… а реальные детали, которые складывались воедино в их мозгу, чтобы высветить оборотную сторону решаемых проблем» [1960, с. 153–154]. Как мы увидим из примера ниже, нельзя вести учет донорской печени в больнице так же, как в общепите считают гамбургеры.
Учет донорской печени
(На основе истории, рассказанной Шоломом Глуберманом)
Лондонский хирург, специализирующийся на пересадке печени, прооперировал 10 человек. Из них выжили 8. Из них у одной пациентки снова проявился рак, и ей прогнозировали скорый летальный исход. У другого пациента новая печень не прижилась, ему также нужна была повторная операция. Из оставшихся 6 трое были слишком слабы и не могли вернуться к обычной жизни.
И вот хирургу задали вопрос о числе успешно проведенных операций: «8 из 10, – ответил он, – а могло быть и 9 из 11, после повторного вмешательства» (как видите, он учитывал пересаженную печень, а не пациентов). Иммунолог сказал: «7 из 10», – так как считал, что хирургу не следовало оперировать женщину с раком. Менеджеры уточнили: «6 из 10». Медсестры же, которые лучше всех знали пациентов, произнесли: «3 из 10». А теперь внимание, правильный ответ…
Где волшебный конверт с подсказкой для тех, кому придется принимать решение – продолжать ли пересадки?
В-третьих, для получения точных данных может требоваться время. Даже качественная информация не сразу «превращается в твердые факты». И не думайте, что стремительно растущая скорость передачи сведений что-то меняет: события и результаты сначала должны быть задокументированы как «факты», а затем агрегированы и собраны в отчеты, которым, возможно, еще некоторое время нужно «отлежаться».
В-четвертых, поразительное количество данных попросту не имеет достаточной надежности. Поднимите этот тяжкий камень точных фактов и посмотрите, что под ним шевелится.
Государственные организации обожают накапливать статистику: они собирают ее, суммируют, возводят в степень, извлекают кубический корень и строят чудесные диаграммы. Но важно помнить, что каждая цитируемая цифра поступает к ним от деревенского сплетника, который записывает все, что пожелает его левая пятка (высказывание приписывается сэру Джозии Стэмпу, 1928, цит. по [Мальц, 1997]).
Думаете, в больницах, где медсестры и доктора постоянно отвлекаются для решения административных вопросов, кто-то будет копаться в прошлом и выяснять, что именно записал тот сплетник? Более того, зафиксированные факты, на которые еще можно положиться в первоисточнике, легко теряют ценность при обобщении. Цифры округляются, нюансы теряются, да и ошибки случаются. Любой, кто когда-либо проводил количественные измерения, знает, насколько серьезными могут быть искажения, как умышленные, так и случайные.
Более того, итоги и выводы – совсем не одно и то же: успех зависит от того, что измеряется и каким образом. Помните историю Vioxx[40] и многих других препаратов, применение которых начиналось с хороших показателей? Вы ищете действительно хорошего хирурга для проведения трудной операции? Рискну предложить рассмотреть тех, у кого высок рейтинг смертельных исходов после операций, потому что, возможно, именно они имели дело с самыми трудными случаями[41].
В 1950 году Эли Девонс опубликовала замечательное исследование о точных данных, которые использовались во время Второй мировой войны в Министерстве авиации Великобритании. Ее находки оказались далеко не радостными. Сбор данных и фактов был в крайней степени трудным и тонким делом, требовал «высочайшего мастерства и навыков», однако к нему «относились ‹…› как к примитивной, отупляющей, рутинной работе, на выполнение которой предпочитали назначать самых нерасторопных и недалеких клерков» [1950, с. 134]. В формируемые массивы информации то и дело попадали ошибки: к примеру, все месяцы календарного года рассматривались количественно равными, хотя в некоторых встречались государственные праздники, то есть выходных было больше. «Цифры часто становились просто удобным способом сформулировать или обосновать суждения и догадки». Иногда они «выводились посредством разных арифметических фокусов. И как только цифра была получена и записана ‹…› никто не мог уже с помощью логических аргументов доказать, что она не соответствует действительности». А затем эти цифры становились «статистикой», приобретая авторитет и неприкосновенность наравне с Библией [1950, с. 155].
Эффективность сводится к экономии
Чтобы завершить это обсуждение и полностью осознать, какими могут быть последствия излишнего увлечения количественными оценками, рассмотрим понятие «эффективность» [Минцберг, 1982; 1989, глава 6]. Еще Герберт Саймон [1950, с. 14], лауреат премии по экономике, которую некорректно называют Нобелевской[42], описывал эффективность как «абсолютно нейтральное понятие» – получение максимальной результативности от вложенных усилий. Судя по этому определению, здравоохранению стоит подтянуть показатель эффективности на вложенные средства, чтобы добиться большей результативности. Кто же станет спорить?
А я бы поспорил. Давайте разберемся, как мы понимаем эффективность на практике. Я говорю: «Ресторан эффективен». Что я имею в виду? (Остановитесь на секунду и предложите какой-нибудь критерий оценки.) Следующее утверждение: дом, в котором я живу, тоже эффективен (снова задумайтесь о критерии).
Вы решили учесть скорость обслуживания в ресторане или расходы на отопление дома? Я задавал этот вопрос много раз, и большинство людей (по крайней мере, англоговорящие, так как в других языках слово «эффективность» может иметь другие коннотации) предлагали именно эти два параметра. Почему? Как часто вы выбираете ресторан на основании скорости обслуживания, а не качества блюд? И покупал ли кто-нибудь дом, исходя из результативности системы отопления, а не, скажем, внешнего вида или близости к хорошим школам? Возможно ли, чтобы большинство из нас были настолько неэффективными? Технически – да, практически – нет.
Вы осознаёте, что происходит? Когда люди используют слово «эффективность», они подсознательно сосредоточиваются на параметре, который легче всего измерить. Точно так же поступают, к сожалению, многие менеджеры, экономисты, бухгалтеры и администраторы, стремясь добиться роста эффективности (это же касается и продуктивности), не говоря уж о том студенте МВА, который изучал результативность симфонического оркестра. В мире, где не все одинаково легко поддается измерению, фокусируя внимание на эффективности, мы отвлекаемся от других, более важных вещей. И это особенно ярко проявляется в здравоохранении (а также в образовании). Это происходит по следующим причинам.
• Чаще всего расходы измерить проще, чем выгоду. Сравните экономию от сокращения обслуживающего персонала и влияние этого решения на качество ухода за больными.
• Денежные расходы обычно измерить легче, чем социальные «затраты». Сравните вышеупомянутые сокращения персонала – и последствия выросшей нагрузки для медсестер, которые остались работать в больницах[43].
• Экономические выгоды обычно легче измерить, чем социальные. Поэтому врачам чаще платят за количество принятых ими пациентов, а не за качество лечения.
Итак, то, что люди называют эффективностью, слишком часто сводится к экономике, а точнее, к экономии – сокращению материальных затрат за счет нематериальных выгод[44]. Простой пример: вы сейчас держите в руках эту книгу. Каковы ваши издержки? Тут все просто: вы потратили определенную сумму на покупку издания и затратили определенное количество часов на чтение. А теперь попробуйте подсчитать выгоду от этой книги.
Желаю удачи. Вы можете почерпнуть в этой книге массу ярких идей, но так и не найти возможность их применить. А может быть, сейчас придираетесь к каждому слову (хотя почему тогда читаете?), но через несколько лет примете важное решение на основе только что прочитанного, хотя и забудете уже об этой книге. Так что же, чтобы получить измеримую выгоду, нужно прекратить читать? Но тогда придется отказаться от чтения вовсе, а то и от жизни. Подумайте только, какими эффективными вы тогда станете!
Давайте задумаемся о качестве ресторанов и других общественных мест. Пирсиг[45] (1974) написал ставшую популярной книгу Zen and the Art of Motorcycle Maintenance[46], в которой утверждал, в частности, что невозможно строго определить качество (а уж тем более его измерить), и тем не менее мы узнаём качество, когда видим его. Любопытно, замечают ли те чиновники, которые жертвуют качеством в пользу снижения издержек, его рост, когда читают отчеты?
Несколько лет назад правительство Канады сократило финансирование государственной программы здравоохранения Medicare. Экономия стала заметна тут же, на конкретных цифрах в бюджетных ведомостях. Но влияние реформы на качество здравоохранения проявилось только годы спустя, да и то поначалу скорее на отдельных примерах, чем в виде статистики: к примеру, пациент умер, ожидая врача в переполненном отделении скорой помощи. Со временем эти случаи переросли в настоящий кризис, поэтому деньги в бюджет вернули (кстати, решение в обоих случаях принимал один и тот же человек: вернул деньги, будучи премьер-министром, после того, как сократил финансирование в ранге министра финансов).
А что вы скажете по поводу решений, принимаемых правительствами многих стран, о закрытии психиатрических больниц? И все ради экономии! В этих случаях чиновники тоже руководствовались стремлением к эффективности: сэкономь сейчас, заплати потом (на самом деле мы всегда платим сейчас, просто осознаём это позже). Чтобы сокращать издержки, большого ума не требуется, – но хорошо бы делать это, не снижая качества.
В статье, написанной тремя консультантами McKinsey, под названием Private Solutions for Health Care in the Gulf («Частные решения для здравоохранения в странах Персидского залива», Хедигер и др., 2007), рассказывается, причем в положительном ключе, об одной стране, где «частные компании приглашаются для участия в тендере и в заявке должны указать, на какое минимальное финансирование готовы согласиться, сохраняя установленные стандарты качества обслуживания». Другая страна заключила контракт на обслуживание медицинской программы с подрядчиком, который получил «полнейшую операционную свободу при сохранении всей ответственности за результат» (2007, с. 55). Звучит красиво, но проверял ли кто-нибудь, насколько конкретно определены эти «стандарты качества» и в какой степени полной была та ответственность?
Чиновники и страховщики изо всех сил стараются измерить подобные параметры. А потерпев неудачу, прибегают к простому решению – начинают новые измерения. Стремятся найти более интересные, более привлекательные, более замысловатые цифры. Широко известная сбалансированная система показателей, разработанная Капланом и Нортоном (1992), предполагает, что измерение результатов – это такая игра, где команда экономистов играет против общества. Сыграйте на стороне вторых, и сами почувствуете, в каких несправедливых условиях ведется игра.
Итак, пришло время взглянуть фактам в лицо. Измерения могут работать, но при условии, что их используют с умом. Слишком часто в менеджменте, а иногда и в медицине, их применяют бездумно. Здравоохранение должно быть более результативным, при этом экономической эффективности нужно уделять гораздо меньше внимания.
Аналитик, анализируй себя
Поговорим об оценке последствий стремления все измерить. В США около 31 % бюджета здравоохранения тратится на администрирование системы. Любители подобного инжиниринга и аналитики готовы тратить еще больше, пусть даже в ущерб всему, что попадает в оставшиеся 69 %. Насколько разумны эти инвестиции?
Не стоит обращаться за ответом к таким специалистам. Они занимаются стоимостью предоставления медицинских услуг, а не расходами на администрирование аналитики: эти затраты несут все остальные участники системы.
В упомянутой статье How to Solve the Cost Crisis in Health Care («Как решить ценовой кризис в здравоохранении») [2011] Каплан и Портер приводят список из семи шагов, которые помогут «оценить общие расходы на лечение пациента».
1. Определить заболевание (указывая возможные «осложнения и сопутствующие проблемы» [то есть определить наличие множественных заболеваний]).
2. Сформировать цепочку ценности оказания помощи ‹…› которая должна отражать основные процедуры (необходимые для лечения диагностируемого заболевания).
3. Разработать карту процессов в рамках каждой процедуры… то есть возможные сценарии работы с пациентом.
4. Получить оценку временных затрат для каждой процедуры.
5. Рассчитать примерную стоимость ресурсов, необходимых для оказания услуг пациенту.
6. Оценить объем каждого вида ресурсов и рассчитать стоимость использования ресурсов.
7. Рассчитать общую стоимость лечения пациента [2011, с. 8–12].
А этого пункта в предложенном списке нет:
8. Оценить затраты на проведение всех подсчетов.
Но вы можете прикинуть стоимость затрат на примере истории о замене коленной чашечки, в рамках которой авторы перечисляют 77 процедур[47]. Умножьте это число на количество локтей, бедер, мозгов, сердец и душ, учтите частоту периодических усовершенствований бизнес-процессов – и останется только гадать, как скоро аналитики количественно превзойдут врачей и других медицинских сотрудников.
Но прямые издержки – не единственные траты. Есть еще время, потраченное на эту работу сотрудниками медицинских учреждений, например, когда им приходится фиксировать истории болезней. А также издержки, связанные с неизбежным противостоянием в коллективе, когда решается, кто будет измерять, что, как, где, когда и для кого. Аналитики считают внедрение системы количественных оценок основной целью собственной деятельности. Для сравнения подумайте, сколько политики «проливают крови», чтобы эти цели сформулировать.
Много лет назад руководство британской розничной сети Marks & Spenser решило, что тратит слишком много средств на контроль над движением товаров в отдельных магазинах. И компания избавилась от процедуры, в рамках которой один клерк заполнял заказ-наряд на пополнение запаса товаров на полке, другой получал этот заказ-наряд, третий шел за товаром на склад, и т. д.: продавцам позволили самостоятельно брать в запасниках то, что им было нужно. Компания смогла отказаться от тысяч сотрудников и сократила 26 миллионов карточек и бумаг [Хоуви, 1993]. Вот это и есть эффективность в действии, а также демонстрация веры в честность и порядочность сотрудников. Чиновникам системы здравоохранения на заметку: если относиться к специалистам в сфере медицины с уважением, они решат многие проблемы самостоятельно и, возможно, смогут доказать, что так же достойны доверия, как и клерки британского универмага.
