18. Реорганизация медицины в целом. Как системе преодолеть разрозненность ее частей
Коль скоро корова – система, а медицина – нет, разве мы не можем заставить ее стать системой и работать как живой организм? Нет. Но должны хотя бы постараться это сделать. По крайней мере, если каждый из нас работает как корова – в личном плане, на физическом уровне, – то уж наверняка небольшие группы сумеют действовать почти так же.
Как уже упоминалось, организм коровы, подобно нашему, использует кровь для распределения запасов кислорода, нервную систему – для связи между органами, а питание – для наполнения тела жизненной силой, или энергией. Социальными эквивалентами этому функционалу будут бюджет, система коммуникаций и культура. В заключительной главе книги я высказываю предположения, как все эти аспекты в совокупности с другими могут приблизить нас к способности работать как корова. Я разбил свои идеи на четыре группы: 1) перспективный и систематический подход, 2) загрузка общих ценностей медицины в каждую из ее частей, 3) объединение этих частей путем коммуникации, сотрудничества и контроля и 4) обеспечение автономии.
Важно помнить, что в медицине целое всегда больше, чем арифметическая сумма частей. Это определяется термином синергия, иногда выражается формулой 2 + 2 = 5. Аккумулятор, четыре колеса, мотор и другие части не более чем детали до того момента, пока их не соберут в машину, средство передвижения. То же самое относится и к сердцу в палате № 4. Это не более чем орган, пока он не начнет взаимодействовать с остальными частями тела так, чтобы пациент продемонстрировал невероятную восстановительную способность и покинул палату.
Перспективный и систематический подход
Доктор, действующий глава медицинской комиссии в своем стационаре, заявил мне, что как только его коллега получает пост «директора профессиональных услуг», он перестает быть врачом. Я не мог не спросить в ответ: кого же он предлагает ставить на эту должность вместо врача? Бухгалтера? Экономиста? А как насчет магистра бизнеса? Или еще лучше: почему бы не упразднить эту должность и не предоставить менеджерам высшего звена право принимать решения по специальным медицинским вопросам?
Да, его подход был глупым, но отнюдь не оригинальным и уж точно не банальным. Такая узость взглядов пронизывает медицину насквозь: среди профессионалов, не способных выглянуть за рамки конкретной специальности; среди менеджеров, не умеющих видеть дальше привычного офиса; среди правительственных аналитиков и страховых компаний, заколдованных числами; среди экономистов, не желающих расставаться со своими догмами. Им всем необходимо узнать гораздо больше, чтобы правильно оценить работу системы под их чутким руководством.
Точкой, от которой можно начать расширение перспектив, будет принятие медицины как призвания. В то утро, когда я впервые сформулировал этот подход, по местным новостям я услышал сообщение об инициативе правительства провинции Квебек запустить программу поощрений для медиков, сокращающих время ожидания приема. Не правда ли, гениальный способ отучить профессионалов относиться к здравоохранению и как к призванию, и как к системе: просто дрессируя у них нужные рефлексы, подобно собакам Павлова!
И, поверьте, у этой пропасти нет дна: чем сильнее контроль с целью коррекции, тем беспомощнее становятся те, кого контролируют. Разве сердце у коровы пытается подкупить почки, поставляя им больше кислорода? Нет, он распределяется в организме согласно запросам каждого органа. Только так она остается здоровой.
И снова переключимся на нашу «систему» здравоохранения. Здесь львиная доля «кислорода» тратится на лечение болезней. Медицина ждет, пока мы заболеем, чтобы обрушить на нас свои изощренные методы. Прекрасно. Но лучше просто увеличить подачу кислорода, чтобы укрепить здоровье и предотвратить болезни.
Конечно, это очень важно: лечить тех, кто уже болен. А кроме того, выгодно политически, потому что больные, требующие увеличить расходы на свое лечение, – одно из самых агрессивных лобби. По сравнению с ними гораздо больше людей, которым только предстоит заболеть (но они об этом пока не знают), вообще на лобби не тянут. Так мы и тратим львиную долю денег на исцеление, хотя увеличение финансирования на профилактику продлит нам жизнь и сэкономит средства в долгосрочной перспективе. Вот это я понимаю – эффективность! Предлагаю прочитать следующую врезку.
Памятка о причинах
Когда проводится благотворительный забег Run for Cancer («Забег против рака»), собранные средства, как правило, идут на исследования в области новых способов лечения, а не причин заболевания. То есть помощь оказывают тем, кто уже болен, а не помогают всем прочим избежать недуга. Однако я считаю, что унция, вложенная в профилактику, экономит не меньше фунта, вложенного в лечение.
Доктор Джонас Солк[103] не вылечил от полиомиелита ни одного ребенка. Вместо этого он сделал все, чтобы ни одному ребенку не пришлось справляться с этой болезнью. Мы сбились с ног в поисках способов исцеления от таких болезней, как рак груди, но кто позаботился о том, чтобы искать их причины?
Отчасти проблема кроется в самой медицине. Собственно, она и появилась из-за того, что людям надо было лечиться, и поскольку исследованиями занимаются главным образом врачи, на это и тратятся практически все фонды. Часто это происходит по инициативе докторов, всеми правдами и неправдами желающих поддержать передовое научное реноме своей организации вопреки тому, что гораздо больше пользы от них было бы в отделениях, где идет работа с пациентами.
Я спросил у врача, активно занимающейся исследованиями в области рака груди, какая доля средств уходит на поиск причины болезни. Оказалось, меньше 1 %[104]. Конечно, она могла утрировать, но насколько? Да, есть заболевания (например, болезнь Альцгеймера), причины которых волнуют общество, но как насчет подавляющего большинства остальных?
Что же касается фармацевтической промышленности, то здесь вообще не идет речь о деньгах, потраченных на то, чтобы люди оставались здоровыми, за исключением бесплатных вакцинаций. Все уходит на лечение больных, и в эту дыру утекают креативность и силы многих талантов, способных проявить себя в успешном поиске причин заболеваний.
И все же поиск причины может кардинально отличаться от поиска лечения, больше напоминая работу детектива, когда единичные свидетельства могут оказаться бесценными. Найдите причину у одного – и, возможно, вы найдете ее для всех. Вспомним доктора Сноу: у него было всего два случая – те самые два смертельных эпизода, выпадающих за пределы обычной карты, – укрепившие его в убеждении, что возбудитель передается с водой. И оказалось достаточно снять рукоятку с насоса – вот так лечение (!) (хотя бы для этого источника), чтобы положить конец эпидемии.
Сумели ли мы с тех времен продвинуться вперед – по крайней мере, в продолжении поисков причин болезней? В недавнем телерепортаже на канале СВС рассказали о человеке, страдавшем рассеянным склерозом (РС). Он узнал, что эту болезнь обнаружили у себя и трое его друзей детства, живущие в том же квартале Оттавы, и еще 13 человек в радиусе 500 м от его дома. Он, конечно, обратился с вопросом к врачам. От него отмахнулись, списав все на совпадение. В интервью эпидемиолог сказал: «Пока вы не располагаете достоверными данными о степени риска (сколько еще людей, живущих в этом районе, подвергаются опасности заболеть РС), вы не можете судить, случайно или нет заболела эта конкретная группа людей».
В конце концов, это звучит глупо, но как насчет экстраполяции за пределы 500-метрового круга – на всю страну? Тогда число может дорасти и до миллиона! (Кстати, в Канаде самая высокая частота заболеваемости РС в мире.) Такое множество возможных причин! Такое поле деятельности для экспертов! («Нет, это не моя специализация!» А чья тогда?) Ниже вы найдете несколько признаков, по которым определяют экспертов[105]. Где же силы науки, брошенные на поиски причин; где детективы-медики, горящие желанием расследовать дело с таким большим потенциалом? Почему на поверку выходит, что нет ни одного отделения, занимающегося вопросами выживания – или вымирания – сообществ в составе статистических популяций, столь милых нашим эпидемиологам?[106]
2 + 2 = 3: несколько признаков эксперта
• Эксперт – это человек, не опускающийся до элементарных знаний.
• Эксперт – это человек, который узнаёт все больше о все меньшем, так что в итоге знает все ни о чем.
• На каждого эксперта приходится равный и противоположный эксперт.
• Эксперт заведомо знает больше вас ‹…› вот только вы не знаете, что же это такое.
• Эксперт – это человек, который успешно обходит все подводные камни на пути к своей грандиозной ошибке.
Был ли доктор Сноу хорошим ученым? Готов поспорить, что да. Достаточно хотя бы взглянуть на карту, на которой он отмечал все смертельные случаи во время вспышки холеры. Но не задерживайтесь исключительно на скоплении точек вокруг источника: лучше обратите внимание на два знаменитых исключения вдалеке от колонки: это и есть отражение перспективного и систематического подхода доктора Сноу. Многие ли из современных профессиональных ученых обратили бы внимание на эти исключения, на эти случаи 1 и 2?
Перспективный и систематический подход начинается с обращения к личности в сообществе, невзирая на число пациентов в популяции. В каждом пациенте кроется личность, как в каждой статистической популяции имеется несколько сообществ. И тогда даже само лечение может стать более перспективным и систематическим. Да, мы, конечно, должны лечить «сердце из палаты № 4». Но медицине необходимо выйти за пределы отдельной болезни или какого-то органа к личности в целом.
Метод магнитного резонанса позволяет визуализировать чистую болезнь, отвлеченную от пациента или его тела: оба эти понятия выцветают до бледных теней на компьютерном дисплее. А психика больного и вовсе остается невидимой, эфемерной формой с точки зрения радиологического или молекулярного анализа, она всегда за пределами доступа аналитиков [Фукс, 2009, с. 3–4].
Традиционная медицина, как уже говорилось, готова легко перечеркнуть всю практику таких направлений, как гомеопатия. Но именно у этой области врачевания она могла бы научиться отношению к пациенту как к личности. Гомеопат начинает работу с подробнейшего обследования человека: он может потратить не один час, проверяя все значимые аспекты его физиологии и составляющие личности, чтобы потом определить наиболее соответствующее предписание. «Активированные пациенты готовы задавать вопросы и сотрудничать с доктором в поисках эффективного плана диагностики и терапии, зачастую добиваясь лучших результатов и за меньшую цену, чем пациенты с более пассивным подходом» [Бервик, 1994, с. 8]. И с другой стороны, есть исследование, по результатам которого выходит, что на приеме у обычного врача пациента перебивают в среднем каждые 23 секунды [Марвел и др., 1999]. И это не самый плохой показатель, потому что в предыдущем изучении значилось всего 18 секунд! [Бекман и Франкл, 1984]. А я предлагаю вашему вниманию очередную вставку – на сей раз о том, как я изменил бы медицинский словарь.
Изменения для медицинского словаря
• Здравоохранение должно действительно хранить наше здоровье.
• Каждый пациент – это личность. (Как насчет охраны здоровья личности?)
• Но не каждая личность – пациент. (Например, если речь идет об укреплении здоровья: физических нагрузках или здоровом питании.)
• И тем не менее каждая личность – поставщик (прежде всего потому, что мы обычно первыми отвечаем на запросы о здоровье, как свои, так и наших детей), в то время как каждый поставщик может быть пациентом (кому из нас не приходилось болеть?).
• Точно так же каждая популяция включает в себя сообщества. (Причем за этими числами стоят заинтересованные люди.)
• Любой патент – это монополия, гарантированная государством.
• Доказательную медицину следует называть медициной, руководимой доказательствами.
• Любая действующая альтернативная практика должна иметь свое название: гомеопатия, акупунктура, натуропатия и т. д.
• Медицина – это практика, а не наука (хотя она широко пользуется наукой, а также в известной мере оказывается и ремеслом, и искусством). Прежде всего, потому, что она занимается не поисками истины, а лечением болезней. Истину ищут в медицинских исследованиях.
• Менеджмент в системе здравоохранения также считается практикой. Но поскольку здесь почти не применяется наука, это не профессия, а ремесло, основанное на опыте и дополненное инсайтами искусства.
• «СЕО», «клиент» и подобные им термины принадлежат миру бизнеса, а не здравоохранения.
Загрузка общих ценностей медицины в каждую из ее частей
«Википедия» содержит невероятное количество информации, накопленной человечеством по всем вопросам. И мы используем ее для загрузки необходимых данных в свой мозг. Это дает нам практически неограниченные возможности познания. Так почему не использовать эту картину как своего рода метафору для работы с медициной: по максимуму расширить знания каждого участника игры? Конечно, далеко не всем игрокам действительно необходимо знать все или просто много: это сведет на нет всю пользу от специализации. Тем не менее большинству врачей совершенно необходимо знать гораздо больше об остальных областях медицины.
По той же «Википедии» (около 2015 года) фрактал (лат. fractus – дробленый, сломанный, разбитый) – это математическое множество, обладающее свойством самоподобия (объект, в точности или приближенно совпадающий с частью себя самого, то есть целое имеет ту же форму, что и одна или более частей) [Мандельброт, 1982]. Например, «ветка дерева или листок – это миниатюрная реплика дерева в целом». В каком-то смысле и мы состоим из фракталов, если вспомнить, что ДНК содержит наш уникальный генетический код. Не должны ли поставщики считать себя фракталами в системе здравоохранения? Да и потребители тоже, если уж на то пошло…
Кто у нас № 1
Если мы стремимся найти систематический и перспективный подход к медицине, необходимо понять, кого считать неоспоримым первым номером, кто важнее всех профессионалов и менеджеров.
Вы и есть самый важный игрок на поле медицины, да и я тоже. Каждый из нас – здоровый или больной, поставщик или потребитель – и есть тот самый объект, для обслуживания которого существует медицина. Мы с вами как ее субъекты, так и объекты. Прикиньте, какую долю заботы о своем здоровье проявляем мы сами? Как заметил Гарри Бернс в нашем классе IMHL, занимавший тогда пост главы медицинской службы в Шотландии: «Здоровье подразумевает, что вы можете контролировать свою жизнь».
Итак, чтобы увидеть системный и перспективный подход к медицине, первым делом посмотрите в зеркало: мы окажемся настолько близки к цели, насколько позволим себе сами. Это потому, что за свое здоровье прежде всего отвечаем мы с вами, предотвращая возможные болезни и даже часто занимаясь самолечением. Мы можем не очень хорошо в этом разбираться, но у кого еще есть возможность заниматься этим систематически?
В случае болезни – за исключением такой, с которой не удалось справиться – мы с вами обычно первыми держим ответ за себя и наших детей (а иногда – последними, за родителей). Чаще всего именно нам приходится принимать решение: обращаться за помощью к медикам или нет, и если да, то к кому именно? Или справляться своими силами. (Вы не забыли про свой бандаж?) И после того, как нас полечил профессионал, кто, по-вашему, решает, помогло лечение или нет? Так что все мы – № 1. А значит, нужно быть более информированными. Однако пока мы чаще знаем недостаточно – если вообще не дезинформированы.
Начинаем собирать информацию
Чем больше мы сможем узнать, тем больше шансов у нас оставаться здоровыми. Это специалист может прикинуться несведущим и передать нас другому врачу. Но мы, оставаясь одновременно как первым, так последним звеном в цепочке, часто не хотим с этим мириться. Слишком большой промежуток времени мы остаемся в зависимости от наших знаний. (Как часто вам приходилось возвращаться домой после завершенного лечения в полной растерянности по поводу следующего шага?) Значит, нужно быть лучше информированными или хотя бы найти того, кто достаточно добросовестен, чтобы сделать это за нас.
На самом деле я считаю себя неплохо информированным в некоторых вещах. Могу рассказать вам обо всех эпизодах моего взаимодействия с медициной на протяжении всей жизни, вплоть до удаления бородавок. Электронные файлы (во всяком случае, там, где я живу) хранят эти данные и всегда под рукой. (Следует ли мне поблагодарить правительство за заботу о сохранении личных тайн, даже если в один несчастный день это меня убьет?) И в тех областях, где я располагаю самыми полными знаниями, могу обращаться с ними лучше любого эксперта. В конце концов, я регулярно делаю упражнения, стараюсь правильно питаться и даже каждый вечер чищу зубы специальной нитью (хотя польза от этой процедуры в последнее время под вопросом).
Предлагаю взглянуть на рис. 8. Вот он я, в холистическом виде – как и вы тоже – по центру, в окружении всех услуг здравоохранения. Поддержание здоровья, как и полагается, находится превыше всего, а за ним, по часовой стрелке: определение болезни, диагностика, лечение и восстановление. Я заключен во внутренний круг – личную сферу, – где я личность в своем сообществе. Иными словами, я фрактал этой грандиозной системы или, по крайней мере, хотел бы им быть. Так оно и есть. Но все же мне нужна помощь! Пусть я хоть трижды № 1 – вряд ли я достаточно обучен для такой работы.
Рис. 8.
Вокруг этого внутреннего круга есть внешний, из доступных мне профессиональных услуг – от государственного обеспечения через специальные методики, уход, физиотерапию и так далее до общественного здравоохранения. Это та зона, где я как личность превращаюсь в пациента, в то время как мое сообщество становится популяцией. Этого мало. Пациент – «единственный наиболее неправильно используемый человек в медицине» [Катлер, 2013].
Безобразно информированный Я
Подумайте вот над чем: хотя львиная доля потока информации, накопленной медициной до наших дней, легко доступна в общем смысле, любое ее использование требует частного подхода. Даже самые блестящие идеи бесполезны, пока не получат специфического применения.
У профессионалов есть свои, систематизированные способы получения информации по специальности: журналы, конференции, общение с коллегами и т. д. И при случае один из экспертов может использовать пару-тройку полезных лакомых кусочков знаний на мне, по ходу моего лечения. Но, помимо этого непредсказуемого вброса, как прикажете мне узнавать то, что необходимо?
Вот я прихожу в супермаркет, а там два сорта яиц: с повышенным содержанием омега-3 и органические. Какие лучше? Я каждый раз собираюсь почитать об этом в интернете, когда вернусь домой, и всегда забываю. Ну и какой прок в этой информации? Впрочем, даже имей я ответ, нет гарантии, что очень скоро он не окажется устаревшим[107]. Однако тревожит не столько недостоверность сведений, сколько их бесполезность лично для меня.
Существует огромный массив информации о здоровье, и кое-что из него знать необходимо. Но какую долю этих важных данных я получаю на самом деле? Будет ли 10 % откровенным преувеличением? И как я могу узнать хотя бы столько? (Если пропускаю утреннюю радиопрограмму, уже не могу избавиться от чувства вины из-за того, что не глотаю, давясь, все восемь стаканов воды каждый день, а пью только тогда, когда чувствую жажду!) И вместо этого остаются только кричащие рекламные ролики, которыми нашпигованы новостные программы на ТВ, где советуют использовать те или иные болеутоляющие. Если дело ограничивается случайно услышанными радиопередачами, или присланными другом газетными вырезками, или телепрограммами новостей, – не может быть и речи, чтобы считать себя хорошо информированным по части здоровья. И тем не менее это все или почти все, что я получаю.
А ведь я не из последних по уровню развития: диплом доктора философии Массачусетского технологического института чего-нибудь да стоит (или вас устраивает только диплом Гарварда?). Более того, среди моих друзей есть врачи, к которым я могу обратиться с вопросами. И спасибо небесам за дарованный нам интернет, где в избытке информации для всех желающих ошибочно ее интерпретировать, к примеру, на сайтах NIH (Национальные институты здравоохранения в США) и NHS (Национальная служба здравоохранения Великобритании). Пожалуй, больше проку будет от простецких сайтов вики-типа – по крайней мере, там есть возможность обменяться личным опытом по многим болезням и их лечению.
Главное, что практически постоянно я чувствую себя растерянным и беспомощным в отношении вещей, от которых зависит, жить мне или умереть. Представьте, что какую-то часть энергии и ресурсов, потраченных на сбор информации о здоровье, перенаправят на систематическую загрузку этих сведений в головы таких, как мы с вами, то есть тех, кто в ней нуждается. Я полагаю, что даже 5 % будет воспринято как невероятный прорыв.
Все части целого
Медицина имеет свои сильные стороны, и они весьма значительны. У нее также есть слабые стороны, и они имеют не меньшее значение. Например, как мы уже обсуждали, чрезмерное увлечение всякой высокотехнологичной аппаратурой, претензии на отношение к себе как к науке и, как следствие, желание подвести под все железную доказательную базу, плюс распространяющаяся манера игнорировать диеты и так называемые альтернативные практики.
Две врезки в предыдущих главах были посвящены гонению медицины на эти практики и описывали примеры успешного их применения мной и врачами. Сейчас я расскажу еще об одной альтернативной практике, счастливым образом избежавшей травли. Если говорить откровенно, в здравоохранении ее уважают и даже регулярно используют. Она отвечает за ту часть нашего тела, где приходится не только лечить болезни, но также принимать меры для их профилактики. Это не сегмент традиционной медицины, хотя обучение в этой области ничуть не проще.
Вы уже догадались, о чем я говорю? Это редко удается даже тем, кто недавно изготавливал себе зубные протезы. Конечно, секрет в том, что я назвал эту практику альтернативной (что вряд ли прибавит мне любви со стороны стоматологов; а вы представьте, как действует такой ярлык на остальных!). И тем не менее зубопротезирование действительно альтернативная практика в том смысле, что это не медицина, точно так же как медицина может считаться альтернативной в сравнении с зубопротезированием.
Какой еще цели могут служить такие характеристики, как «альтернативный», кроме как полной анафеме? В нашем медицинском словаре не должно быть места для уничижительных ярлыков, которые могут лишить статуса или натравить сторожевых псов от медицины с их представлением об истине в последней инстанции. Необходимо уважать любую сторону здравоохранения, если она работает, какой бы необъяснимой она ни казалась.
Конечно, некоторые из этих практик не могут предложить ни многомесячных курсов, ни сертификатов. Но это не делает их неработающими. Собственно, и медицина когда-то была в таком же положении, пока не доросла до официального уровня. Так почему не собрать все практики в одном загоне – не в том, где стоит традиционная медицина (помните, как Американская ассоциация врачей хотела прибрать к рукам акупунктуру?), но в месте для профессионалов, с соответствующим обучением и сертификацией. Возможно, для таких объединений придется даже придумать парочку новых ярлыков.
В статье о «реформе системы здравоохранения» Дональд Бервик [1994] агитировал за то, чтобы отвести врачам «центральную роль» в изменениях: к примеру, для движения в обратную сторону, к причинам болезней (таким как курение), и для более активного привлечения пациентов к принятию терапевтических решений. Он спрашивает: «Не могли бы мы, воспитанные в традициях лечебной и паллиативной помощи уже после свершившегося факта болезни, хотя бы попытаться пройти вверх по течению к истокам недугов, которые лечим?» И сам же отвечает: «Сильнейшие общественные движения предполагают, что это возможно» [1994, с. 5].
И я определенно не остаюсь равнодушным к такому воодушевленному подходу. Но насколько он реален? И более того, суждено ли ему осуществиться? По-моему, вместо предложенного Бервиком способа перекроить всю медицину следует определить, что ей дается лучше всего, и обратить все ресурсы в этом направлении – например, для создания новых исследовательских подразделений и признания уже существующих сил, способных справляться с болезнями, как правило, игнорируемых традиционной медициной.
Связь между частями
Допустим, нам удалось загрузить целостный подход к медицине в каждую из составляющих ее частей. Как теперь заставить все компоненты работать сообща – как корова? Для этого придется учитывать связи на четырех уровнях: личности, подразделения, организации и региона (сообщества, нации, целого мира).
Мы уже обсуждали на этих страницах факторы коммуникации, координации, кооперации и сотрудничества. Добавлю к этому всего два слова – после того, как мы поговорим о контроле. Я в какой-то мере пренебрегал им до сих пор, по крайней мере, когда он подразумевал вовлечение администрации в мелочную опеку над персоналом. Но есть одна ключевая роль, на которую все равно нужно обратить внимание.
Единый плательщик и глобальный контроль над ценами
Как упоминалось, распределение ресурсов – неизбежная составляющая в обеспечении услуг здравоохранения. Ограниченные ресурсы необходимо делить наиболее равномерным и эффективным способом. И сомневаться в смысле этого послания от американской медицины невозможно: рынок не способен выполнить такую задачу. Попасть на стол к хирургу для замены тазобедренного сустава – это совсем не то, что купить билет на футбольный матч. Невидимая длань, якобы способная послужить всем, служа себе, в медицине практически всегда превращается в откровенно мошенническую лапу, когда угождает избранным потребителям за счет других. То, что здесь действительно нужно, – так называемый единый плательщик[108].
Атул Гаванде в одной из своих статей в New Yorker отмечает, что «необходимо сделать выбор: кого мы хотим видеть у руля сложнейшей системы здравоохранения» [2009а, с. 18]. Он продолжает, что «мы должны кого-то выбрать», правда, не называет имени человека, которого видит в этой роли. Но в следующей статье [2009b, с. 5] завершает свою мысль.
До сих пор мы не требовали от правительства разбираться с каждым медицинским сообществом, от города к городу, чтобы помогать им в работе и контролировать цены. Однако у нас нет выбора. На этом этапе мы уже не можем прикрываться иллюзией, будто здравоохранение способно само себя регулировать ‹…› Правительству предстоит сыграть жизненно важную роль ‹…› не мелочно опекать медицину, но направлять ее, определяя наилучшие стратегии и пути их применения в одном регионе за другим [2009b, с. 3, 5][109].
Хорошим примером такой направляющей роли может служить здравоохранение в Канаде, где придерживаются пяти принципов, обсуждавшихся выше. На федеральном уровне создаются некие общие рамки для работы в провинциях, в обход паразитирующей на медиках бюрократии. К сожалению, чиновники уже успели укрепиться во многих регионах и кое-где даже наладить мелочный контроль. Однако по сравнению с американским опытом мы все равно приходим к выводу, что в вопросе глобального контроля над ценами в медицине жесткость правительства, судя по всему, срабатывает лучше, чем алчность рынков. Даже в США:
На самом деле государственная медицинская страховка гораздо более выгодна, чем частная, хотя бы благодаря способности регулировать цены. Существование множества частных страховых компаний заметно повышает как сложность самой системы, так и цену администрирования. Пока же медицина в США перегружена сотнями страховщиков, заинтересованных только в собственной выгоде. Стоимость [американской] государственной страховки составляет около 3 %, в то время как частной – 16 % бюджета [включая израсходованные средства], плюс агрессивные рынки и заоблачные счета [Сарпель и др., 2008, с. 4][110].
Роль принципа единого плательщика главным образом проявляется в возможности ограничивать расходы вместо того, чтобы пытаться их контролировать. Ранее мы видели отличный пример такой работы во врезке под названием «Ничего, кроме хорошей взбучки» – о том, как правительство Квебека пригрозило стационару сократить бюджет, если врачи не уменьшат время ожидания в приемном покое. Обратите внимание: правительство указало стационару, что они должны сделать, а не как. Получив правильный посыл, стационар сумел найти адекватный ответ.
Вовсе не обязательно, чтобы в роли единого плательщика выступал исключительно правительственный сектор. Например, в общественном секторе Kaiser Permanente отлично справляется с оплатой нужд своих подписчиков, а их только в Калифорнии насчитывается около 8 миллионов: это почти все население Квебека. Стремясь выполнять не только контролирующую функцию, Kaiser Permanente выплачивает оклады практикующим врачам и тем самым избегает состояния «неразберихи», широко распространившегося в остальной системе здравоохранения США [Economist, 2010]. В следующей вставке используется метафора «наведение мостов», чтобы привлечь ваше внимание к важности взаимодействия плательщиков и поставщиков медицинских услуг.
Наведение мостов между плательщиками и поставщиками
В статье Juxtaposing Doers and Helpers in Development («Сопоставление исполнителей и помощников в развитии») [2010] мы с Нидхи Шринивасом обсуждали взаимоотношения между внешними помощниками (такими как многие НПО или Фонд Гейтса), осуществляющими общую поддержку, и доморощенными деятелями (такими как местные НПО), имеющими определенные материальные нужды. Мы предложили три способа наведения мостов между ними.
Один из них – передача. Например, международная НПО может помогать местной общественной клинике фондами, информацией или подготовкой специалистов. Но как представители НПО убедятся, что полученная помощь работает по назначению, если они находятся за пределами ареала?
Вот почему вторым способом мы выбрали переход, позволяющий вникнуть в детали и даже контролировать кое-что, происходящее на местах. В итоге «оценка программ» стала вполне привычной практикой для вспомогательных организаций, и в особенности фондов. Однако помогающей стороне следует при этом проявить осторожность, чтобы не опуститься до мелочной опеки над исполнителями, с одной стороны, и не поддаться на обман – с другой.
А значит, лучше всего прибегнуть к третьему способу, названному встречей на мосту – подразумевающему совместную работу в обстановке взаимного уважения. Например, обе стороны могут участвовать в мозговом штурме по проблеме здорового питания в регионе. Такой способ перекликается с системным подходом, предложенным в этой части книги.
Роль связей и интеграции на всех уровнях
Наведение мостов и укрепление связей облегчается с помощью квазиформальных позиций, способных заполнить разрывы. С этой целью стационары пользуются услугами координаторов, подобно тому, как в бизнесе работают инженеры по закупкам, в задачу которых входит связь между инженерно-конструкторским отделом и отделом закупок [Минцберг, 1983, с. 82–83]. Эти люди по должности не старше тех, кому приглашены помогать, а значит, могут добиваться необходимой координации действий только собственными талантами: обаянием, хитростью и т. д.
Помимо этих позиций по связям есть еще менеджеры по интеграции, уже наделенные некоторой властью, например над бюджетом или другими ресурсами. Таким образом, руководитель отделения, распоряжающийся использованием в нем койко-мест, может координировать работу врачей, медсестер и обслуживающего персонала. Точно так же при договоренности между несколькими НПО в зоне природной катастрофы во избежание путаницы и хаоса кто-то один может контролировать раздачу продуктов.
Навигатор в медицине на личном уровне
За последние годы в системе здравоохранения появилось много новых и даже иногда неожиданных видов деятельности. Практикующая сиделка – пожалуй, самая заметная наряду с координатором по вопросам здравоохранения, адвокатом пациента, матроной (в Великобритании) и активистом здравоохранения (в Индии). Такое множество новых названий говорит само за себя, и все они несут одно послание: на персональном уровне люди нуждаются в помощи человека, которого можно назвать центральным координатором, способного проложить для них курс во всех сложностях и тонкостях системы здравоохранения.
Большинство ролей помощников пациента обычно связаны с медициной: действительно, это может быть и организация определенных медицинских услуг, и выдача несложных предписаний. Одна сиделка в интервью на радиоканале СВС (22 декабря 2009 года) описала свою роль как дополняющую работу врача. Подробнее об успешном исполнении этой роли говорится в отчетах Канадского фонда развития медицины [CHSRF Bulletins, 2010a, b].
Однако нам гораздо важнее расширить участие тех ролей, которые связаны с самим потребителем услуг, – точнее, с личностью, таящейся под пришедшим к врачу пациентом, – помимо всего спектра медицинских услуг и информации. Такого помощника можно назвать навигатором по здоровью: это профессионал, владеющий максимально полной информацией о личности потребителя услуг и готовый провести его через все препятствия и сложности современной медицины. Дональд Бервик заметил, что «у больных диабетом, которым немедик объяснил, что не надо стесняться задавать врачу лишние вопросы, отмечается более низкий уровень гликогемоглобина и более высокий функциональный статус по сравнению с теми, кто не получал никаких советов» [1994, с. 8]. А Лонгман вообще заявляет, что «ни один пациент не должен переступать порог медицинского учреждения без сопровождения адвоката или хотя бы спокойного, уверенного и заботливого друга или родственника» [2012][111]. На рисунке 8 (глава 18) навигатор по здоровью занимает свое место в профессиональном круге. Этот специалист должен:
• как можно лучше узнать личность человека из своего сообщества – возможно, используя для этого опрос, подобный тому, какой мы проходим у гомеопата;
• постоянно быть в курсе новостей в системе здравоохранения – как в общем плане, пользуясь общедоступными источниками и сайтами, так и в отношении услуг, поставляемых непосредственно в их сообществе;
• выдавать индивидуально необходимую информацию и советы для сохранения здоровья своего подопечного;
• в случае болезни быть проводником своему подопечному на этапах диагностики, лечения и восстановления, в то же время поддерживая его и сочувствуя[112].
Но не требуем ли мы от этих сподвижников слишком многого? В конце концов, если уж врачи не справляются с нагрузкой, что прикажете делать навигаторам? На самом деле это как раз и есть основная причина такой отчаянной нехватки хороших проводников. Врачи перегружены, потому что, кроме лечения, им еще приходится заниматься просветительством. И слишком часто они делают это небрежно, по причине ограниченного времени, отведенного на прием каждого пациента, и скромного объема собственных знаний, не относящихся к профессии. Навигаторы могли бы снять часть этого избыточного груза с врачей, позволив полностью сосредоточиться на том, что у них получается лучше всего.
Активисты здравоохранения на уровне сообщества
Социум играет очень важную роль в предоставлении и потреблении медицинских услуг. Поскольку мы не можем заниматься своим здоровьем в полной изоляции или сами лечить свои болезни, стоит задуматься, как расширить влияние навигаторов на определенные сообщества.
Индия сделала это наряду с другими странами, учредив статус уполномоченных активистов общественного здравоохранения (Accredited Social Health Activist, ASHA). Идея в том, чтобы каждая деревня имела своего активиста, уполномоченного на просветительскую и организаторскую работу и побуждающего земляков пользоваться услугами здравоохранения, например по планированию семьи или вакцинации детей. Также они могут оказывать несложную первую помощь, следить за соблюдением санитарных норм и составлять демографические отчеты («Википедия», 10 января 2014 года).
Сохранение автономии в сотрудничестве
Как гласит известное высказывание Ф. Фицджеральда, «мерилом первоклассного интеллекта служит умение одновременно держать в уме две взаимоисключающие идеи и при этом сохранять способность действовать». Призывая к расширению дифференциации и интеграции на протяжении всей этой книги – уважение к частям, поддержание целого, – я бы хотел закончить ее мольбой к деятелям системы здравоохранения сохранять самостоятельность при сотрудничестве.
Система здравоохранения, как корова, должна включать в себя автономные части, которые гармонично функционируют. Помните, что нам нужно не столько бесшовное слияние, сколько хорошие швы. И, соответственно, не будет пользы ни от пренебрежения специализацией ради интеграции, ни от обратного выбора. Равным образом в самом общем смысле медицина не должна пренебрегать каким-то из трех своих секторов: государственным, частным и общественным – в их совместной работе.
Автономия в сотрудничестве подразумевает уважительное отношение к личностям, учреждениям, сообществам и регионам, не препятствующее их эффективной работе как единого организма. Мы по природе индивидуалисты, беспокоящиеся прежде всего о личных интересах, но в то же время мы и существа общественные, чье здоровье зависит от связей в наших сообществах. И это, конечно, отличает нас от коров.
С самой широкой точки зрения мы живем на одной планете. И если мы намерены выжить, несмотря на угрозу глобальных эпидемий или изменений климата, она должна функционировать как система сотрудничества. К несчастью, земной шар тоже болен, отчего страдают и многие из нас, не говоря уже о системе здравоохранения. И если нам все же удастся вылечить систему, может быть, это послужит моделью и для исцеления всей планеты?
