9. Дифференциация
Широко известны, и, пожалуй, даже слишком, различия между узкоспециализированными игроками в системе здравоохранения. В то же время менее, чем необходимо, знакомы зоны влияния, отделяющие друг от друга разные группы этих игроков: уход, лечение, контроль и общество. И, пожалуй, необходимо подробнее остановиться на практической деятельности, разделяющей эти четыре поля. Обсудим их по порядку.
Специализированные игроки в системе здравоохранения
Перечислим главные группы этих игроков.
1. Прежде всего, индивидуально и коллективно, – это мы с вами, потребители услуг. Каждый из нас и все вместе, мы можем сделать как много хорошего, так и массу плохого: как и что мы едим, как обращаемся с окружающей средой, готовы ли искать и принимать помощь или предпочитаем справляться сами. Обычно эта «система» называет нас «пациентами», хотя наша истинная роль потребителей подразумевает гораздо большее.
2. Потребителей обслуживают поставщики – это все те люди и учреждения, которые обеспечивают медицинское обслуживание: от специализированных центров и консультаций до государственных и частных клиник, относящихся в том числе и к так называемой альтернативной медицине. Следует отметить, что все эти поставщики одновременно и потребители, равно как и наоборот (например, когда мы сами принимаем аспирин или перевязываем ребенку ушибленное колено).
3. Чтобы поставщики могли работать, их действия должно обеспечивать поддерживающее звено – те люди и организации, которые помогают поставщикам выполнять их обязанности: производители лекарств, материалов и инструментов, волонтеры, исследователи, доноры и т. д.
4. Далее следует исполнительно-хозяйственное звено: системные аналитики, бухгалтеры, экономисты и т. п. Работая в составе стационаров, правительственных комиссий и министерств, страховых компаний и т. д., они формируют и развивают административные программы, техники, инструменты и структуры, подавляющее большинство которых нацелено на контроль над ценами.
5. И, наконец, чтобы удержать в объединенном работающем состоянии все эти части, создается администрация системы здравоохранения, от главврачей отделений и старших сестер до руководителей стационаров, министерств и ведомств.
Возможно, сейчас я повторю нечто и без того очевидное: все службы, задействованные в этом поле – идет ли речь о пропаганде здорового образа жизни, профилактике или лечении болезней, – сфокусированы на взаимоотношениях между первой и второй группами: потребителями и поставщиками основных услуг. Три остальные группы лишь поддерживают эти взаимоотношения. Иными словами, система здравоохранения проявляет себя тем, что врач выписывает рецепты, медсестра делает уколы, протекающие трубы в палатах чинятся вовремя, а социальная реклама пропагандирует физические нагрузки. Администраторы, бухгалтеры, экономисты, аналитики и иже с ними могут способствовать этому, но их влияние на лечение любого реального пациента так же относительно, как, например, участие в работе стационара профессора, пишущего книги по медицине.
Зоны влияния всех игроков
Вы можете считать, или, по крайней мере, надеяться, что все перечисленные группы стараются участвовать в общей игре. Однако это происходит далеко не всегда, даже если игра идет на одном поле. Представьте, как по стадиону бегает толпа: один несет футбольный мяч, другой пинает снаряд для соккера[72], третий долбит по баскетбольному. Внезапно игрок в соккер пинает мяч в сторону баскетболиста и кричит: «Срочно! У нас остановка сердца в офтальмологии!»
Нет, здесь у каждой команды игроков есть только своя зона влияния. Представим схему среднестатистического стационара в виде швейцарского креста (см. рис. 2) [Глуберман и Минцберг, 2001a; 2001b].
Рис. 2.
Он отображает процесс управления, направленный вниз (непосредственно в зону действий персонала), а также вверх (вне этой зоны) и равным образом внутрь (формальных границ учреждения) или наружу (за пределы официальной юрисдикции, пусть даже в стенах стационара). В результате мы получаем четыре основных зоны влияния, то есть четыре совершенно различных аспекта этого стационара: лечение, уход, контроль и общество.
Врачи, представляющие лечение, действуют по этой схеме вниз и наружу (конечно, «вниз и наружу» не следует понимать буквально): внутри зоны действий, но, как правило, вне формальной иерархии. Чаще всего – по крайней мере, в исторической традиции – они работают внутри стационара, но не для него. Медсестры, представляющие уход, действуют вниз и внутри: в зоне непосредственных действий и в подчинении у формального начальства. Руководство среднего звена, представляющее контроль (особенно над отчетностью, а также над остальным персоналом, кроме врачей), действует вверх и внутрь: оно отделено от непосредственной зоны действий, но составляет костяк административной иерархии. А обслуживающие сотрудники заодно с волонтерами действуют вверх и наружу и представляют общество: они не связаны напрямую ни с зоной действий, ни с административной иерархией. (На собрании, где я организовал встречу этих двух команд, разница буквально бросалась в глаза: группа в темных костюмах на одном конце стола заседаний и группа в белых халатах – напротив.)
Для каждого из этих четырех аспектов мы с Шоломом предложили свое метафорическое название. В зоне лечения врачи так или иначе используют скальпель, в буквальном смысле отрезая им не только опухоль в теле человека, но также и части бюджета (в том числе на свое оборудование). Руководители среднего звена, заодно с командой экономистов, чаще пускают в ход топор, чтобы отрубать от того же бюджета сэкономленные суммы. Что же касается общества, то обслуживающему персоналу приходится полагаться на молоток, чтобы при каждом удобном случае стучать им по голове начальству и создавать как можно больше шума на собраниях. Ну и, наконец, для медсестер из зоны ухода остаются только ножницы: ими они режут бинты, накладывая повязки на раны любого типа: физические, психологические и организационные.
«На протяжении последнего столетия среднестатистический стационар – главное место столкновения различных сил, действующих на поле здравоохранения. И пока нет причин, способных изменить это положение» (An Introduction to the Social History of Nursing («Введение в социальную историю сестринского дела») [Дингуолл, 1988]). Если вы работаете в каком-то другом учреждении здравоохранения, например поликлинике или консультации, полагаю, и там вы без труда найдете те же четыре зоны влияния, хотя, возможно, они не будут разделяться так четко, как в стационаре.
Затем мы с Шоломом нарисовали еще один крест, чтобы представить систему здравоохранения в более общих чертах (рис. 3). Весь стационар (уменьшенный вариант рис. 2) поместили в левую нижнюю четверть рисунка, представляя оперативную помощь – вниз внутрь в смысле лечения, но наружу в смысле трудностей при прямом контроле. Рядом с ним, вниз, но внутрь, расположили социальные институты ухода, в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи, собственно медицинского ухода, заведений для инвалидов и т. п. Вверх и внутрь, вверху справа, действует ведомственный контроль, будь то страховые компании или правительственные учреждения и комиссии, а также профессиональные объединения, контролирующие работу своих членов. И наконец, вверх и наружу, слева вверху, оказалась общественная деятельность любого рода: это неформальные участники процесса.
Рис. 3.
Практическая деятельность системы здравоохранения
На рис. 4 я схематично изобразил состояния «здоровья» и «болезни», чтобы свести воедино шкалу медицинского обслуживания от простого ухода и заботы о здоровье до лечения заболеваний. Представление о такой шкале позволит сделать первый шаг к более перспективному видению всей картины.
Рис. 4.
В центре схемы изображен человек: это вы или я, и не просто в виде ума и тела, но еще и с учетом души и индивидуального типа (точнее, того, как вы реагируете на тот или иной вид лечения). Слева – различные способы укрепления здоровья (санитарные нормы и гигиена, образ жизни, питание), а справа – разные формы болезни (от легкой до тяжелой, хронической и острой). Также я постарался показать цели вмешательства в наше состояние (исцеление, лечение, уход, реабилитация, стабилизация и паллиативный подход).
Под этой схемой расположена таблица с перечислением форм вмешательства, поделенных в двух направлениях. По горизонтали идет шкала воздействий от укрепления здоровья через профилактику до лечения болезни. А вертикально перечислены четыре основных способа: опосредованное воздействие (подразумевающее общение, как психотерапия или просвещение); манипулирование (прикосновение или иной способ физического воздействия на тело, как в упражнениях или хиропрактике); прием внутрь (глотание или иной способ попадания в тело активных веществ, как, например, при диете или приеме лекарств, в том числе и гомеопатических – слабой форме приема внутрь); внедрение (инъекции или иные способы проникновения в тело: хирургические вмешательства, лапароскопия, акупунктура – слабая форма внедрения). Здесь не показаны, но подразумеваются все виды практик, входящих в основные группы – например, более узкие специализации хирургии. Обратите внимание, как по мере удлинения этих списков углубляется разделение между лечением и уходом: оно практически незаметно в строке опосредованного воздействия, но вполне определенно в строке внедрения.
