Глава 24. СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
ВАГИНИЗМ– рефлекторное судорожное сокращение мышц преддверия влагалища и тазового дна, возникающее при попытке проведения полового акта (иногда только при мысли о нем) или при гинекологическом исследовании; сопровождается одновременным судорожным сведением бедер и сокращением мышц передней брюшной стенки. Вагинизм чаще наблюдается у женщин, склонных к невротическим реакциям, перенесших психическую травму с началом половой жизни (насилие, болезненная дефлорация, грубое поведение партнера при попытке дефлорации). Нередко вагинизм развивается при нерешительности мужа и определенных особенностях личности жены (мнительность, обидчивость, тревожность, эмоциональная неустойчивость). Кроме того, в анамнезе большинства пациенток отмечаются возникшие в детстве различные страхи (страх боли, темноты, высоты и т. п.). Определенную роль может играть чрезмерно строгое (в том числе религиозное) воспитание.
Симптомы, течение. В случаях наряду с обычными для вагинизма жалобами отмечаются нарушения сна, дисморфофобия, периодические депрессии. Заключению брака при вагинизме часто предшествуют дружба «со школьной скамьи», затянувшиеся товарищеские отношения, а нередко и длительный период петтинга. Пациентка, страдающая вагинизмом, часто характеризует своего мужа как «идеального»: любящего, заботливого, тактичного, мягкого, уступчивого. Иногда с самого начала муж определяет жене роль избалованного ребенка, желания и капризы которого исполняются беспрекословно. Длительное отсутствие дефлорации в браке при этом не только не ухудшает межличностные отношения, но даже ставит жену в привилегированное положение человека, требующего к себе повышенной чуткости, что способствует ее «бегству в болезнь». Подобная виргогамия (девственный брак) иногда может длиться годами.
Вагинизм обычно возникает с началом половой жизни. В отдельных случаях он развивается внезапно, в момент болезненной дефлорации. Мягкие, тактичные партнеры не настаивают на проведении коитуса, и при последующих его попытках симптомы вагинизма повторяются. В дальнейшем они проявляются и при гинекологическом исследовании. Отсутствие дефлорации в браке переживается тяжело, и супружеская пара пытается достичь сексуальной адаптации посредством петтинга или вестибулярного коитуса (когда половой член остается в преддверии влагалища). Женщины с вагинизмом при этом могут испытывать оргазм, но обращаться к врачу их заставляет чувство неполноценности или желание иметь ребенка.
Истинный вагинизм следует дифференцировать от так называемого псевдовагинизма, когда боль при попытке интроекции, судорожный спазм и защитная реакция женщины являются вторичными, обусловленными гинекологической патологией (дефекты развития, кольпиты, спаечный процесс и др.), делающей коитус крайне болезненным. Кроме того, вагинизм необходимо дифференцировать от коитофобии (навязчивого страха полового акта), препятствующей его осуществлению, но не сопровождающейся судорожным сокращением мышц влагалища. Сходные с вагинизмом явления могут быть вызваны и неправильными действиями, обусловленными незнанием обоими партнерами анатомии половых органов. В этом случае достаточно однократной коррекции, чтобы восстановилась сексуальная функция.
Лечениевагинизма требует от врача настойчивости и терпения. Недопустимы упреки, насмешки, пренебрежительное отношение к состоянию больной. Основу лечения должны составлять рациональная и суггестивная психотерапия, а также специальная тренировка, направленная на устранение страха перед половым актом и связанного с этим мышечного спазма и сведения бедер. Для облегчения исследования и проведения сеансов тренировки больной предлагают напрягать мышцы брюшного пресса (тужиться), что ведет к расслаблению мышц таза, являющихся их антагонистами. Во время сеансов больную убеждают в безболезненности введения во влагалище сначала одного пальца, потом двух, а также расширителей Гегара. В целях уменьшения чувства страха могут быть рекомендованы транквилизаторы (феназепам, тазепам).
В отдельных случаях, при резко выраженном вагинизме и коитофобии и при сохраненной девственной плеве, может быть показана хирургическая дефлорация.
При наличии психопатологической симптоматики применяют нейролептики (терален и др.) и антидепрессанты (амитриптилин и др.) в течение 2–3 нед. Назначают обезболивающие средства (анестезин, новокаин) в виде мазей или микроклизм. С мужем, если за период виргогамии у него не развились сексуальные нарушения, обычно проводят психотерапевтические беседы.
Прогнозблагоприятный, однако становится сомнительным, если вагинизм сочетается с психическим заболеванием.
ВУАЙЕРИЗМ (скопофилия, визионизм) – сексуальная девиация, проявляющаяся стремлением к созерцанию обнаженных или совершающих половой акт людей в целях достижения полового возбуждения. Обычно встречается у мужчин; как временное явление может наблюдаться у детей и подростков.
Симптомы, течение. Для вуайеризма характерны анонимность, скрытность подглядывания, создающая эмоциональную напряженность из-за возможного разоблачения, осознание вторжения в интимную сферу людей без их ведома и согласия. Диагностические критерии вуайеризма – нежелание быть замеченным и иметь сексуальный контакт с наблюдаемыми. Элементы вуайеризма возможны и вне сексуальной девиации (стриптиз, программы в варьете и др.). Акустическим эквивалентом вуайеризма является прослушивание телефонных разговоров на эротические темы («секс по телефону»). Нередко вуайеризм сопровождается мастурбацией. Своего рода противоположностью вуайеризма является эксгибиционизм.
ГЕРОНТОФИЛИЯ– редкая сексуальная девиация, которая представляет собой половое влечение к лицам пожилого возраста. При этом сексуальное влечение к сверстникам либо сексуальные контакты с ними не приносят чувства удовлетворения. Часто при геронтофилии речь идет не о стариках в строгом смысле этого слова, а лишь о лицах гораздо старше себя (обычно в возрасте собственных родителей). У девочек в подростковом возрасте может встречаться как транзиторное явление. Иногда у молодых женщин наблюдается стойкая сексуальная привязанность к определенному лицу пожилого возраста, которую вряд ли следует рассматривать как сексуальную девиацию.
ГИПЕРСЕКСУАЛЬНОСТЬ (афродизия, эротомания) – повышенное половое влечение. В умеренной степени гиперсексуальность свойственна определенным возрастным периодам (пубертатная гиперсексуальность, парадоксальная гиперсексуальность в начальной фазе климакса). Выраженная гиперсексуальность наблюдается при очаговых поражениях в диэнцефальной области, некоторых эндокринных синдромах, психических заболеваниях (маниакальное состояние, шизофрения и др.). Болезненная гиперсексуальность (нимфомания у женщин и сатириаз у мужчин) нередко обусловлена диссонансом между биологическим и психическим компонентами либидо за счет гипертрофии последнего; возбуждение при этом субъективное, не сопровождается характерными реакциями со стороны половых органов, наступление оргазма затруднено.
Симптомы, течение. Свойственная периоду юношеской гиперсексуальности чрезмерная фиксация психики на сексуально-эротических впечатлениях и фантазиях, сопровождаемых спонтанными эрекциями и частыми поллюциями, порождая некоторую невротизацию, в то же время способствует формированию условно-рефлекторных комплексов половой сферы, обеспечивающих нормальное протекание половых функций в период зрелости. Наблюдающаяся при этом мастурбация имеет четкую суррогатно-защитную направленность на избавление от избыточного полового возбуждения. В противоположность этому нимфомания и сатириаз часто сопутствуют психическим расстройствам, а мастурбация при этом носит навязчивый характер.
Лечение.Пубертатная гиперсексуальность требует психогигиенических рекомендаций (организация режима, интенсификация трудовых и спортивных нагрузок, коррекция направленности интересов), в некоторых случаях – применения медикаментов и физиотерапевтических процедур для снятия общеневротической симптоматики; при климактерических формах могут потребоваться медикаментозные (в том числе гормональные) средства. В случаях сатириаза и нимфомании необходимо установить характер основного заболевания и проводить соответствующее лечение.
ЗООФИЛИЯ (скотоложство, содомия) – половое влечение к животным и сексуальные действия с ними для достижения полового удовлетворения. При отсутствии возможностей для нормальной половой жизни (например, пастухи на далеких пастбищах, жизнь при традиционно строгом запрете добрачных сексуальных отношений и т. п.) зоофилия может выступать как преходящее явление (транзиторная заместительная перверсия). Следует, однако, отметить, что во всех перечисленных случаях конкретное лицо, имея возможность применить мастурбацию, все-таки прибегает к зоофилии. Стойкая фиксация зоофилии и замещение ею нормальной половой жизни отмечаются главным образом у интеллектуально ограниченных лиц.
Объектами зоофилии обычно являются домашние животные (козы, овцы, крупный рогатый скот, лошади, собаки, иногда – домашняя птица), у женщин она чаще практикуется с собаками или кошками в виде куннилингуса. Описывают также эротическую зоофилию, когда наслаждение испытывается при рассматривании животных, верховой езде, дрессировке и т. д.; стремление к совокуплению с ними при этом отсутствует.
Лица, практикующие зоофилические контакты, как правило, не нуждаются в лечении и не обращаются к врачам. Правовая оценка зоофилии в законодательствах большинства стран отсутствует.
ИМПОТЕНЦИЯ– неспособность мужчины совершить полноценный половой акт. Чаще этим термином обозначают половые расстройства, обусловленные нарушением эрекции. Однако в связи с отсутствием четких границ и неточностью понятия, которым обозначают самые разнообразные расстройства сексуальных функций (от бесплодия до сексуальных дисгармоний), и различиями в его оценке (симптом, синдром или даже самостоятельная нозологическая форма) в современной литературе по вопросам сексологии и сексопатологии термин выходит из употребления.
ИНЦЕСТ (кровосмешение) – половые сношения с кровными родственниками (родителями и детьми, братьями и сестрами).
В современном обществе инцест как нетипичная форма сексуальных отношений встречается преимущественно при психических расстройствах, токсикоманиях (алкоголизм, наркомания). Половые акты между сыном и матерью обычно случаются, если сын болен психически и принуждает мать к сожительству. В сношениях с дочерью инициатором чаще бывает пьяный отец, а пострадавшими – девочки 9-12 лет или в возрасте полового созревания. Если отец оказывается первым сексуальным партнером, то половое влечение к нему может возникнуть и сохраняться весьма долго, особенно если жена-мать «не справляется» со своей ролью. Считается, что инцест между матерью и сыном предполагает наличие более тяжелого психического расстройства, так как самый сильный запрет традиционно существует именно в отношении этого вида кровосмешения. По мнению 3. Фрейда, инцестуозное влечение в форме эдипова комплекса является причиной развития невроза. По некоторым данным, наиболее часто кровосмешение встречается между братьями и сестрами.
Врач должен иметь в виду возможность внутрисемейных сексуальных связей, которые становятся со временем причиной разнообразных эмоциональных и соматических нарушений (боли в животе, тревожность, фобии, ночные кошмары, затруднения с учебой в школе).
МАСТУРБАЦИЯ (онанизм) – раздражение собственных эрогенных зон (чаще половых органов) в целях получения оргазма. Может быть способом сексуального самоудовлетворения; существует также взаимная мастурбация, практикуемая, например, гомосексуальными партнерами, иногда – супружескими парами.
Наиболее часто встречается мастурбация периода юношеской гиперсексуальности, которая наблюдается в период полового созревания и обычно прекращается с началом половой жизни. Этот вариант мастурбации обусловлен в основном биосоциальной дисгармонией, возникающей в связи с пробуждением сексуальности в тот период, когда социальная зрелость личности еще не наступила. Эта дисгармония усугубляется процессом акселерации. Юношеская мастурбация служит средством, позволяющим снять или смягчить проявления дискомфорта, вызванного биологической потребностью, которая еще не может быть удовлетворена адекватным путем.
Допубертатная (ранняя) мастурбация характеризуется ранним началом (до пробуждения либидо) и диссоциацией между эякуляцией и оргазмом (появление оргазма без эякуляции или эякуляции без оргазма).
Заместительная (викарная) мастурбация возникает в зрелом возрасте при наличии опыта половой жизни и обусловлена, как правило, нерегулярностью половой жизни или сексуальной неудовлетворенностью. Именно этот вид мастурбации чаще отмечается у женщин.
В ряде случаев мастурбация может свидетельствовать о наличии какой-либо нереализуемой перверсии, если она является предпочитаемой формой сексуального удовлетворения у взрослого человека, имеющего возможность совершать нормальный гетеросексуальный половой акт.
При психозах и невротических развитиях наблюдается персевераторнообсессивная мастурбация, для которой характерен отрыв от естественной мотивации вплоть до полного отсутствия либидо и оргазма; обычно она входит в структуру психопатологических синдромов (бредовых и др.).
Подражательная мастурбация наблюдается у детей и подростков и обычно практикуется в компании сверстников в подражание им.
Лечение.Мастурбация периода юношеской гиперсексуальности прекращается с началом половой жизни в большинстве случаев без отрицательных последствий, но у тревожно-мнительных личностей могут наблюдаться преходящие затруднения в начале половой жизни, обусловленные главным образом онанофобией, при появлении которой может потребоваться психотерапия. При персевераторно-обсессивных формах мастурбации проводят лечение основного заболевания.
Отрицательное влияние мастурбации на здоровье обычно преувеличивается. Оно обусловлено в первую очередь не самой мастурбацией, а страхом перед ее последствиями, который может приводить к невротическим расстройствам, а также душевным конфликтом вследствие чувства вины, который может вызвать психосоматические нарушения.
НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ПОЛОВЫЕ РАССТРОЙСТВА– обусловливаются поражением диэнцефального отдела или отдельных желез внутренней секреции (гипофиз, гонады, надпочечники и др.); однако в большинстве случаев они имеют плюригландулярный характер (синдромы задержки или дисгармонии пубертатного периода, возрастного снижения половых функций и др.). Могут быть обусловлены наследственно-генетическими аномалиями, опухолями, воспалительными процессами, нарушениями кровоснабжения, в результате которых снижается половое влечение, что, в свою очередь, приводит к расстройствам менструального цикла у женщин, эрекции и эякуляции у мужчин и в конечном счете – к нарушениям всех компонентов сексуальности.
Проявления нейрогуморальных расстройств разнообразны и зависят главным образом от локализации очага поражения и характера патологического процесса. Диагностика их основывается на сочетании сексуальных нарушений со специфическими симптомами поражения определенных отделов межуточного мозга и эндокринных желез, устанавливаемыми осмотром, антропометрией и лабораторными данными (спермиограмма, концентрация андрогенов, эстрогенов и гонадотропных гормонов в плазме крови, уровень фруктозы в эякуляте, влагалищные мазки, половой хроматин в буккальном соскобе, кариотип в лейкоцитах периферической крови и др.).
Лечениеопределяется характером поражения основного очага и его локализацией. В терапии первично-сексологических плюригландулярных синдромов большую роль играет повышение общей реактивности организма, достигаемое применением так называемых адаптогенных средств (женьшень, элеутерококк, китайский лимонник, аралия маньчжурская, сапарал, заманиха, золотой корень, левзея сафлоровидная, пантокрин, апилак).
НЕКРОФИЛИЯ– разновидность фетишизма, при которой фетишем становится мертвое тело человека. Описаны случаи данной перверсии у мужчин, работавших в моргах, без каких-либо других выраженных психопатологических проявлений. Иногда для удовлетворения своего извращения некрофил может совершить убийство непосредственно перед половым актом. Многие клиницисты склонны рассматривать некрофилию как проявление психического расстройства. «Смягченные» случаи некрофилии могут выражаться в особом удовольствии от совокупления с потерявшей сознание женщиной. Некрофилия может проявляться также в повышенном интересе к кладбищам и покойникам, выборе соответствующих профессий и т. д.
ПЕДОФИЛИЯ– стремление к сексуальным действиям с детьми. Чаще встречается у подростков с умственной отсталостью, а также у взрослых мужчин при дисгармонии половой жизни, в том числе в пожилом возрасте, с ранее нормальной половой функцией. Включает как гомосексуальные контакты (педерастия), так и гетеросексуальные (любовь мужчин к маленьким девочкам и женщин к мальчикам). Подавляющее большинство педофилов гетеросексуальны, однако иногда пол ребенка вообще не имеет значения, поскольку детское тело с признаками незрелости является основным сексуальным стимулом, играя роль фетиша. В ряде случаев педофилия носит заместительный характер, когда в силу затруднений или невозможности сексуальных контактов со взрослыми (например, в старческом возрасте) возможность удовлетворения сексуальных потребностей ограничивается сексуальными действиями с детьми. Педофилия часто сочетается с гомосексуализмом, мастурбацией, эксгибиционизмом, садизмом.
Для облегчения контактов с детьми педофилы посещают места скопления детей, выбирают профессию, обеспечивающую пребывание в детских учреждениях, и т. п. Приставание к детям может ограничиваться поглаживанием гениталий или оральным сексом, но общепризнанна высокая криминогенность педофилов. Вагинальный и анальный коитус встречаются редко, несколько чаще – при инцестуозных действиях, которые также расцениваются как вариант педофилии.
Диагнозустанавливают на основании следующих критериев: 1) устойчивое предпочтение сексуальных действий с одним или несколькими детьми допубертатного возраста; 2) возраст пациента не моложе 16 лет и он старше субъекта сексуального влечения не менее чем на 5 лет.
Лечение.При устойчивой тенденции к педофильным контактам рекомендуется госпитализация; проводят психотерапию, направленную на формирование у пациента адекватной самооценки. В рамках европейского права случаи педофилии, как правило, уголовно наказуемы.
ПЕРВЕРСИЯ (парафилия, половое извращение) – термин, которым обозначают, с одной стороны, любое отклонение в сексуальном поведении (от условной, так называемой общепринятой, нормы), с другой – выраженные нарушения направленности полового влечения или способов его удовлетворения. Критериями сексуальной нормы считают парность, гетеросексуальность, половозрелость партнеров, добровольность связи, стремление к обоюдному согласию, отсутствие физического и морального ущерба здоровью партнеров и других лиц.
Таким образом, единой трактовки термина нет, что обусловлено отсутствием единства терминологии в сексологии и сексопатологии. Некоторые авторы считают наиболее широким понятие «сексуальная девиация», которое включает все отклонения от общепринятых (в пределах этнической культуры и т. д.) форм полового поведения, в том числе перверсии. Многие половые девиации свойственны нормальной сексуальности, не являются патологией и играют роль аксессуаров половой жизни. К перверсиям однозначно относят только резко выраженные девиации, причиняющие ущерб собственному здоровью или здоровью партнера, а также формы сексуального поведения, хотя и не считающиеся патологическими в категориях здоровья, но нежелательные с точки зрения общественных норм морали (садизм, некрофилия, эксгибиционизм и др.).
Перверсия, как правило, не сопровождается субъективным страданием, поэтому больные редко сами обращаются к врачам. Данные о распространенности отдельных перверсий определяются мерой интереса к ним правоохранительных органов, в поле зрения которых в первую очередь попадают случаи педофилии, объектами последних становятся до 10–20 % детей в возрасте до 18 лет; до 20 % взрослых женщин становятся мишенями эксгибиционистов и вуайеристов. Случаи садизма становятся известными только как последствия изнасилований и убийств на сексуальной почве. Фетишисты и трансвеститы в поле зрения закона попадают редко; среди трансвеститов преобладают мужчины (2: 1), а фетишизм практически встречается только у них.
Пик патологических проявлений при перверсиях приходится на возраст 15–25 лет. При обследовании у 75 % больных обнаруживаются гормональные отклонения, у 30 % – неврологическая симптоматика, у 25 % – хромосомная патология, у 10 % – судорожный синдром.
Лечение.Перед началом терапии необходимо помимо подробного сбора анамнеза провести не только клинико-психопатологическое обследование, но и сексологическое, психологическое, а при необходимости – и нейрофизиологическое. Противопоказаниями к сексологическому лечению являются психические заболевания, алкоголизм, интеллектуальная недостаточность. Наиболее адекватным методом лечения перверсий является индивидуальная и групповая психотерапия. В случаях гиперсексуальности показано применение антиандрогенных препаратов. Соли лития, карбамазепин (финлепсин) и пропранолол (анаприлин) снижают до некоторой степени сексуальную агрессивность.
ПЕТТИНГ– получение оргазма искусственным возбуждением различных эрогенных зон (поцелуи, трение гениталиями и т. д.), при контакте с сексуальным партнером, исключающем непосредственное соприкосновение гениталий. Эта форма занимает промежуточное положение между мастурбацией и половым актом. Нередко используется подростками и молодежью при внебрачных контактах в целях избежания дефлорации и беременности. Считается, что петтинг практикуют до 30 % подростков.
При поверхностном петтинге непосредственно стимулируют эрогенные зоны, в повседневной жизни открытые (лицо, руки, ноги), в то время как другие эрогенные зоны (в том числе гениталии) раздражаются только через одежду. Наиболее частый вариант поверхностного петтинга – форсирование поцелуев и тесных объятий вплоть до наступления эякуляции и оргазма. Глубокий петтинг заключается в прямом мануальном раздражении основных эрогенных зон. В этом смысле взаимную мастурбацию можно рассматривать как вариант глубокого петтинга.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ– невозможность контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта. Среди больных, обращающихся к сексотерапевтам, такие случаи составляют 35–40 %. Преобладают лица с более высоким уровнем образования.
Этиология.Основной психологической причиной расстройства являются озабоченность вопросом удовлетворения партнерши, тревожные проявления неосознаваемых интрапсихических конфликтов, связанных с сексуальностью. Преждевременная эякуляция может быть обусловлена ранним сексуальным опытом, при котором в силу ситуации оргазм достигался за короткий промежуток времени. Большую роль в возникновении расстройства имеет поведение партнерши, характер взаимоотношений с ней. К причинам преждевременной эякуляции относят также редкость половых актов и конституциональные факторы (вариабельность сексуальной возбудимости).
Симптомы, течение. При преждевременной эякуляции оргазм и эякуляция наступают в начале полового сношения, иногда даже до введения полового члена во влагалище. Понятие о «нормальной» длительности полового акта крайне различно у разных авторов (считают, что продолжительность полового сношения должна быть не менее 1 мин).
Лечение.До начала терапии собирают тщательный анамнез (на предмет выявления детского энуреза) и проводят неврологическое (наличие асимметрии иннервации) и урологическое (исключение органических аномалий урогенитального тракта) обследование. Психологическое консультирование ставит целью определить понимание пациентом сущности проблемы и согласие заниматься партнерским сексом (т. е. интересоваться состоянием партнера). При рациональной психотерапии объясняют причины развития нарушения и дают практические советы для продления полового акта (учащение половых сношений, переключение внимания с сексуальных раздражителей на другие, периодическое прекращение фрикций, использование более пассивных для мужчины позиций и т. д.). Рекомендуют 2-3-недельные курсы анафранила или прозака, одновременно проводят массаж предстательной железы (5-15 процедур через день), используют ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (виагра и др.), применяют иглотерапию. Все терапевтические процедуры проводят на фоне регулярной половой жизни.
САДИЗМ, МАЗОХИЗМ– сексуальная девиация, характеризующаяся желанием причинять или переносить боль, подчиняясь насилию, в целях достижения сексуального удовлетворения. Садизм и мазохизм могут чередоваться или сочетаться у одного и того же лица (садомазохизм). Элементы садизма и мазохизма (в виде стремления к лидерству, доминированию над сексуальным партнером или, наоборот, к покорности, подчинению ему) являются сексуальной нормой. Кроме того, они могут быть использованы для усиления нормальной сексуальной активности.
Симптомы, течение. Большинство садистов – мужчины. Диапазон садистических проявлений очень широк: от садистических фантазий, упреков и словесных оскорблений («оральный садизм») до нанесения тяжелых телесных повреждений, вплоть до убийства из сладострастных побуждений. В клинической практике садизм встречается у эмоционально неустойчивых подростков; при этом он может быть не связан с сексуальной патологией: удовольствие доставляют драки, пытки, вид мучений и страданий других людей. Садисты часто фигурируют в судебно-психиатрической экспертизе.
Элементы мазохизма довольно обычны у женщин в рамках нормальной половой жизни. Перверсией считают тяжелые его проявления, когда жестокие действия (бичевание, нанесение уколов, побоев и т. д.) становятся необходимым условием полового возбуждения или сами по себе приводят к оргазму. Обычно это проявляется на фоне полной подчиненности половому партнеру, вплоть до утраты индивидуальности. Вне этого контекста боль и унижение воспринимаются мазохистами, как и другими людьми, как неприятное переживание.
Часто встречающийся так называемый психический мазохизм заключается в потребности страдать и не сопровождается сексуальными фантазиями. Такие лица бессознательно противятся выздоровлению (например, курящий больной туберкулезом или пациент, страдающий инфарктом миокарда). Некоторые авторы рассматривают в качестве проявлений мазохизма суицидальное поведение, самоповреждения с целью доказать что-то, так называемые болезни саморазрушения (употребление наркотиков, переедание или анорексия), травматическое саморазрушающее поведение (некоторые виды спорта, упорное стремление к оперативным вмешательствам без должного основания и т. д.) или непомерные нагрузки по работе («трудоголики»),
В диагностике используют следующие критерии: 1) предпочтение сексуальных действий в активной (садизм) или пассивной (мазохизм) форме или в обеих; 2) садомазохистские действия являются основным источником сексуального возбуждения или удовлетворения. Диагностика мазохизма может быть затруднена из-за недостаточной откровенности больного.
Лечение.Психотерапевтическая коррекция при мазохизме целесообразна лишь в случаях несовпадения сексуальных установок в супружеской паре. Попытки изменить поведение мазохиста обычно неэффективны, и основные усилия должны быть направлены на адаптацию партнера. Прогнозсамого расстройства, как правило, неблагоприятен, так как мазохизм имеет тенденцию к усложнению и прогрессированию.
ТРАНСВЕСТИЗМ– сексуальная девиация, характеризующаяся переодеванием в одежду лиц противоположного пола. В основе его могут лежать, в свою очередь, другие сексуальные девиации. Так, в ряде случаев трансвестизм является выражением фетишизма, когда роль фетиша играет одежда лиц противоположного пола. Во многих случаях трансвестизм обусловлен транссексуальностью, гомосексуальностью, мазохизмом, эксгибиционизмом и другими девиациями. Женщинам легче удовлетворять свои трансвеститные наклонности, так как они не подвергаются общественному осуждению, если носят мужскую одежду.
ФЕТИШИЗМ (сексуальный символизм) – сексуальная девиация, при которой часть тела, одежда, обувь или какие-либо иные предметы символизируют сексуального партнера и являются его эквивалентом, не только достаточным для достижения сексуального возбуждения и оргазма, но и предпочтительным для этой цели. Как правило, достижение полового возбуждения и наслаждения происходит в результате восприятия (ощупывания, рассматривания, прикладывания к собственному телу) вещей, принадлежащих лицам другого пола, особенно нижнего белья; фетишами могут служить и определенные части женского тела – ноги, руки и т. п.
Границы термина недостаточно четки, в связи с чем одни авторы используют его в более узком смысле (как сексуальное влечение только к неодушевленным объектам), а другие – в самом широком (практически любая часть человеческого тела и любой предмет могут стать фетишем). С этим связаны также трудности разграничения фетишизма как сексуальной девиации и его проявлений в рамках условной сексуальной нормы, для которой характерны индивидуальные предпочтения (длинные ноги, волосы, колени и др.). Как правило, в тех случаях, когда фетиш остается только «фрагментом» сексуального партнера (хотя он необходим для достижения более выраженного сексуального возбуждения и оргазма) и сексуальный контакт происходит между партнерами, фетишизм не рассматривают как девиацию. Поэтому элементы фетишизма могут существовать в норме в рамках партнерского союза с человеком, являющимся носителем фетиша; при фетишизме как девиации наблюдается партнерский союз с фетишем без наличия (и необходимости) сексуального партнера как такового. Основной диагностический критерий фетишизма как сексуальной девиации – невозможность осуществления полового акта без фетиша. Нередко фетишизм сочетается с мазохизмом, садизмом и другими сексуальными девиациями. Как разновидность фетишизма рассматривают пигмалионизм, нарциссизм, аутомоносексуализм, гетерохромофилию, ретифизм, экскрементофилию, трансвестизм.
Фетишизм встречается почти исключительно у мужчин, проявляясь впервые в возрасте полового созревания. Фетишисты склонны воровать предметы туалета и другие вещи, служащие их целям; обычно удается установить связь между конкретным фетишем и лицом, эмоционально значимым для больного в подростковом возрасте, когда фетиш стал ассоциироваться с сексуальным возбуждением. Сексуальное удовлетворение достигается при мастурбации с манипулированием фетишем или при половом акте с требованием ношения фетиша партнершей.
Психотерапия направлена на формирование у пациента адекватной самооценки.
ФРИГИДНОСТЬ (половая холодность, анафродизия) – снижение сексуального влечения, неспособность испытывать половое удовлетворение при сексуальных контактах при отсутствии каких-либо отклонений в психической и соматической сферах. Термин «фригидность» применяют только в отношении женской сексуальности, у мужчин подобное состояние встречается крайне редко и обычно обозначается термином «импотенция».
Одна из наиболее частых причин фригидности – запоздалое развитие полового чувства. Способность к переживанию оргазма у женщин пробуждается в различные сроки, у некоторых она достигает своего полного развития лишь к 26–28 годам. Это касается не только инфантильных, но и цветущих женщин с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Большую роль в ее происхождении играют индивидуальные особенности темперамента, чрезмерная строгость воспитания. Половое влечение отсутствует или слабо выражено, эротических сновидений и экстракоитального оргазма не наблюдается, эрогенные зоны ареактивны или слабо реактивны.
Фригидность может быть одним из проявлений какой-либо основной болезни, например органического поражения головного или спинного мозга, хронической интоксикации наркотиками, эндокринных нарушений, гипоплазии полового аппарата, снижения чувствительности влагалища из-за чрезмерного его расширения в результате родов или полученных травм и других гинекологических заболеваний, эндогенной депрессии. К временной утрате или ослаблению полового влечения могут приводить авитаминозы, постинфекционная астения и др. Умственное и физическое утомление являются самыми частыми причинами временного ослабления полового влечения у женщины. При вызванной гинекологическими заболеваниями симптоматической фригидности либидо, эротические сновидения, экстракоитальный оргазм и чувствительность эрогенных зон могут оставаться сохранными. При диэнцефальной, эндокринной и интоксикационной фригидности они чаще всего отсутствуют.
Причиной психогенной фригидности могут стать сильные психотравмирующие переживания, особенно адресованные к сексуальной стороне жизни (например, грубость при дефлорации во время первой брачной ночи), неприязнь, недоверие к партнеру или разочарование в нем, боязнь беременности, заражения, страх, что другие станут свидетелями полового акта, наркомания и др. Либидо, эротические сновидения и экстракоитальный оргазм чаще всего сохранены, эрогенные зоны в большинстве случаев реактивны.
Так называемая конституциональная фригидность обусловлена, повидимому, врожденной недостаточностью психосексуальных функций. Эти женщины могут быть во всех отношениях здоровыми и полноценными, с нормальной деятельностью половых желез и хорошо развитыми вторичными половыми признаками, с сохранной способностью к материнству, однако они никогда и ни при каких условиях не способны испытывать полового удовлетворения. Они не страдают от своей фригидности, и если обращаются к врачу, то только потому, что хотят испытывать половое удовлетворение, которое испытывают другие, либо под давлением мужа. При этой форме фригидности либидо отсутствует либо выражено слабо, эротические сновидения и экстракоитальный оргазм не возникают, эротические зоны гениталий нечувствительны.
Следует учитывать, что отсутствие полового удовлетворения у женщины часто бывает следствием не фригидности, а дисгармонии половой жизни. Большинство так называемых фригидных женщин могут получать половое удовлетворение после проведения медико-психологических консультаций, изменения взаимоотношений в партнерской паре и др.
ФРОТТАЖ (фроттеризм) – достижение сексуального возбуждения путем прикосновения половым членом к различным частям тела женщины и трения об них; разновидность эксгибиционизма. Чаще встречается у лиц, страдающих импотенцией, но может сочетаться и с нормальной половой активностью. Сексуальное возбуждение достигается благодаря именно одетому женскому телу и удовлетворяется в безвредной для своей жертвы форме; обычно реализуется в ситуациях тесноты и многолюдности в общественных местах, транспорте и т. п.
ЭКСГИБИЦИОНИЗМ– сексуальная девиация, при которой половое возбуждение и наслаждение достигаются путем неожиданной демонстрации гениталий незнакомым лицам противоположного пола вне ситуации подготовки к половому акту. Обычно наблюдается у мужчин.
Вне рамок сексуальной девиации элементы эксгибиционизма существуют в некоторых культурах, вплетаясь в обряды и ритуалы, а в современном обществе – у детей дошкольного возраста до появления у них чувства стыда в отношении своей наготы. Как сексуальная девиация эксгибиционизм формируется обычно в пубертатном периоде. Причинами его могут быть психические расстройства; нередко отмечается при олигофрении, эпилепсии (когда исключена возможность нормальных половых контактов); во многих случаях причины установить не удается. Некоторые авторы филогенетически связывают эксгибиционизм с культом фаллоса, с фаллической демонстрацией власти, что сопровождается состоянием эмоционального напряжения, приводящим к сексуальному удовлетворению.
Эксгибиционизм может сочетаться с нормальной половой жизнью, но удовлетворение, получаемое от него, является несравненно большим. Основная масса этих людей застенчива перед женщинами, имеет склонность к уединению, стыдлива. В широком смысле к эксгибиционизму относят и склонность к циничным высказываниям, демонстрацию порнографических рисунков лицам противоположного пола и т. п. Некоторые авторы рассматривают как форму эксгибиционизма женский стриптиз; выделяют также графические, литературные варианты эксгибиционизма (татуировка, порнографомания). При сочетании с садизмом эксгибиционист получает удовольствие от стыда и страха, испытываемого при этом женщиной (садистический тип эксгибиционизма), а при сочетании с мазохизмом – стремление самому испытать чувство стыда и страх быть наказанным (мазохистский тип эксгибиционизма). Оргазм достигается мастурбацией во время или после демонстрации своих половых органов. Для эксгибициониста не характерны попытки полового сношения с жертвой, но ему необходимо быть замеченным ею. Шокирующая реакция женщина вполне достаточна для него, так как убеждает эксгибициониста в том, что он потенциально способен к совокуплению. В правовом отношении акты эксгибиционизма рассматривают обычно не как преступление (кроме случаев, направленных на детей или сопровождающихся агрессией), а как оскорбляющие действия (хулиганство и т. п.).
Лечение.Показана психотерапия, направленная на формирование у пациента адекватной самооценки.
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ– неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения успешного полового акта, наблюдающаяся, по крайней мере, в течение 3 мес. Понятие «эректильная дисфункция» (ЭД) предложено вместо прежнего более широкого термина «импотенция», подразумевавшего слишком категоричное восприятие проблемы и вызывавшего неверие пациентов в перспективность лечения. По данным ВОЗ, после 21 года расстройства эрекции выявляются у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет каждый третий мужчина вообще не способен совершить половой акт.
Этиология, патогенез.В норме при сексуальной стимуляции высвобождение нейротрансмиттеров, в частности оксида азота из эндотелия сосудов кавернозных тел, приводит к накоплению циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в кавернозной ткани и расслаблению гладкомышечных клеток стенок приносящих артерий и кавернозных тел. Заполнение артериальной кровью лакун обусловливает сдавление венул и блокирование оттока крови из полового члена. Гладкомышечные клетки сосудов метаболизируют цГМФ с помощью фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5); сокращение гладкомышечных клеток, уменьшение притока крови по артериям и увеличение венозного оттока приводят к расслаблению (детумесценции). Соответственно, в основе ЭД могут лежать недостаточная вазодилатация вследствие дефицита цГМФ, недостаточная восприимчивость сосудов к цГМФ, недостаток компрессии вен полового члена вследствие разрастания соединительной ткани или комбинация этих причин.
Ранее основной причиной возникновения ЭД считали различные психологические проблемы (депрессия, тревога, стресс). Однако согласно результатам проведенных исследований ЭД в 80 % случаев имеет органическую природу и возникает как осложнение различных соматических заболеваний – сосудистых, нейрогенных, гормональных расстройств, заболеваний полового члена, травм промежности и органов малого таза и др. Выявлена четкая связь ее возникновения с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и атеросклерозом. Кроме того, некоторые авторы полагают, что в 25 % случаев ЭД так или иначе связана с приемом лекарственных средств (тиазидных диуретиков, неселективных бета-адреноблокаторов и др.).
У мужчин, страдающих депрессией, в зависимости от ее выраженности, вероятность развития ЭД колеблется от 25 до 90 %. ЭД может быть спровоцирована сильным стрессом, например трагической смертью близких. Чаще встречается так называемая ситуационная ЭД, обусловленная неуверенностью мужчины в себе, боязнью неудачи, позорного провала из-за которых он иногда вообще не решается вступать в интимные отношения. Следует учитывать, что наличие факторов риска органической ЭД не исключает вероятность ее психогенной природы.
Диагноз.Обследование пациентов начинают со сбора анамнеза. Выявляют предрасполагающие заболевания – атеросклероз с различными его проявлениями, артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию, почечную недостаточность, психические и неврологические заболевания и др., оценивают получаемую пациентом медикаментозную терапию. Определяют начало, выраженность и продолжительность сексуальных расстройств, связь их возникновения с определенной ситуацией или партнером, сохранность ночных и утренних эрекций, сохранность либидо. Оценивают психологическое состояние (наличие тревоги, депрессии, возможный конфликт между партнерами). Физикальное обследование включает общий осмотр, оценку андрогенного статуса (развитие наружных половых органов и вторичных половых признаков), ректальное исследование у пациентов старше 50 лет (для выявления рака простаты). Рутинное лабораторное обследование включает определение уровня тестостерона и глюкозы крови; по показаниям определяют уровень липидов крови, пролактина, простат-специфического антигена (PSA).
Дальнейшее обследование проводят лицам с впервые выявленной ЭД для исключения органического ее характера, молодым мужчинам с травмой промежности или органов малого таза в анамнезе (в связи с возможной необходимостью оперативного лечения), а также по желанию пациента или его партнера и при проведении медицинской экспертизы. При ЭД отмечается снижение качества и количества спонтанных эрекций во время ночного сна, что позволяет использовать мониторинг ночных спонтанных эрекций для дифференциальной диагностики органической и психогенной ЭД. В норме в течение ночи в фазе быстрого сна отмечается 4–6 эпизодов эрекции продолжительностью 10–15 мин, общая продолжительность спонтанных эрекций составляет 1,5 ч или 20 % времени сна. Зарегистрированный эпизод эрекции с ригидностью 60 % продолжительностью более 10 мин свидетельствует в пользу функциональных расстройств эрекции.
При необходимости для уточнения характера сосудистого поражения или неэффективности пероральной терапии применяют ультразвуковую допплерографию артерий полового члена. Основными количественными показателями служат максимальная (пиковая) систолическая скорость и конечная диастолическая скорость, за норму принимают пиковую систолическую скорость 25–35 см/с. Исследование более информативно, если выполняется в состоянии покоя и эрекции с последующим сравнением результатов. Состояние эрекции может быть достигнуто с помощью применения ингибиторов ФДЭ5 в сочетании с визуальной стимуляцией. К преимуществам теста относят неинвазивность и отсутствие угрозы приапизма; к недостаткам – необходимость визуальной стимуляции, не позволяющей стандартизировать метод.
Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно – альпростадила, аналога простагландина Е) позволяет выявить сосудистую ЭД. При нормальной артериальной и веноокклюзионной гемодинамике через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более.
ЛечениеЭД включает неинвазивные (психотерапия, медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные (интракавернозные инъекции вазоактивных веществ, оперативное лечение) методы. Психотерапия показана в молодом возрасте при явном преобладании психогенных факторов в этиологии ЭД.
Одно из первых средств медикаментозной терапии ЭД – йохимбин, однако эффективность его применения не превышает 10 %, и в настоящее время этот препарат применяют преимущественно при психогенной ЭД.
Наиболее эффективным методом лечения как психогенной, так и органической ЭД считают применение ингибиторов ФДЭ5 – силденафила цитрата (виагра) или тадалафила (сиалис). Препараты этой группы не оказывают прямого расслабляющего влияния на кавернозные тела, но усиливают релаксирующий эффект оксида азота и при сексуальной стимуляции способствуют возникновению физиологической эрекции. Силденафила цитрат принимают в индивидуально подобранной дозе (25-100 мг) приблизительно за 1 час до полового акта. При приеме внутрь 20 мг тадалафила клинический эффект развивается столь же быстро и у подавляющего большинства пациентов сохраняется в течение 36 ч, что позволяет паре более свободно выбирать время интимной близости. Ингибиторы ФДЭ5 противопоказаны при повышенной чувствительности к ним, в случае приема препаратов, содержащих органические нитраты (их можно применять не ранее чем через 24 ч после использования силденафила и через 48 ч после приема тадалафила), а также лицам до 18 лет. С осторожностью их используют при наличии анатомических деформаций полового члена, заболеваний, способствующих возникновению приапизма (например, серповидно-клеточной анемии, лейкоза).
Сущность вакуум-констрикторного метода заключается в создании отрицательного давления в пещеристых телах полового члена с помощью вакуумного эректора и насоса, что вызывает приток крови и эрекцию. В целях сохранения эрекции на основание члена накладывают специальное кольцо, ограничивающее венозный отток. Возможные осложнения – подкожные кровоизлияния, болевой синдром.
Интракавернозные инъекции папаверина высокоэффективны, но могут вызывать ряд побочных эффектов (кавернозный фиброз, приапизм, артериальная гипотензия и др.). Столь же эффективно, но более безопасно интракавернозное введение простагландина Е1 и его аналогов (основной побочный эффект – боль во время инъекции).
Хирургические методы коррекции ЭД включают оперативное лечение венозной недостаточности полового члена при поражении вено-окклюзионного механизма (например, лигирование и резекция вен полового члена); лечение артериальной недостаточности полового члена при недостаточном артериальном притоке к кавернозной ткани (артериальное шунтирование); имплантацию протезов полового члена (применяется при васкулогенной ЭД, кавернозном фиброзе, сахарном диабете) и др. Следует учитывать, что имплантация протезов является завершающим этапом лечения ЭД, т. е. в случае неудачного исхода операции применение какого-либо другого метода восстановления половой функции невозможно.
ЛечениеЭД не следует проводить больным, которым противопоказана сексуальная активность, в частности при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях, включая недавно перенесенный инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию или стенокардию, возникающую во время полового акта, сердечную недостаточность высокого функционального класса, развившуюся в течение последних 6 мес, неконтролируемые нарушения сердечного ритма, артериальную гипотензию (АД < 90/50 мм рт. ст.) или неконтролируемую артериальную гипертензию, недавно перенесенный инсульт.
ЭЯКУЛЯЦИИ РАССТРОЙСТВА ОРГАНИЧЕСКИЕ– могут быть обусловлены поражением простаты, парацентральных долек головного мозга.
Половые расстройства при простатитах.Длительные сексуальные фрустрации (интимные ласки, провоцирующие эрекции, не завершающиеся эякуляцией и оргазмом) и суррогатные формы половой активности, а также прерванный или искусственно пролонгируемый коитус и др. вызывают вначале асептический (застойный) простатит, который затем принимает бактериальный (воспалительный) характер. Вследствие обильных нервных связей предстательной железы с сегментарным эякуляторным механизмом вначале снижается порог эякуляции, а затем нарушаются межцентральные отношения между кортикальными и субкортикальными уровнями регуляции семяизвержения.
Симптомы, течение. В начальной стадии расстройство моносимптомно и проявляется только преждевременными эякуляциями. При отсутствии лечения и утяжелении расстройства присоединяется ослабление эрекций, которое, в свою очередь, порождает снижение либидо. Таким образом, на заключительной стадии врач встречается с той же триадой, что и при нейрогуморальных и психогенных половых расстройствах.
Лечениеурологическое (антибактериальное с учетом характера возбудителей и их резистентности к медикаментозным средствам, массаж предстательной железы) в сочетании с психотерапией, роль которой тем важнее, чем более запущено расстройство.
Поражение парацентральных долекможет быть обусловлено действием эмбриотропных факторов в антенатальном периоде или родовой травмой, реже связано с травмой соответствующей локализации у взрослых. Основной патогенетический механизм – снижение порогов спинальных автоматизмов эякуляции и мочеиспускания вследствие ослабления сдерживающих влияний кортикальных центров.
Симптомы, течение. Для картины болезни типичны энурез и поллакиурия, раннее появление сексопатологических симптомов (первые эякуляции наступают на несколько лет раньше, с самого начала половой жизни наблюдаются преждевременные эякуляции), наличие неврологической симптоматики, свидетельствующей о поражении парацентральных долек (инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, клонусы стоп, симптомы Бабинского и Россолимо, избирательное снижение подошвенных рефлексов, анизокория, симптомы орального автоматизма и др.). Супруги, не имеющие внебрачных половых связей и выводящие норму продолжительности полового акта из личного опыта, могут считать, что у них нет никаких отклонений в сексуальной сфере. В подобных случаях с годами выявляется спонтанное увеличение продолжительности коитуса с приближением к средней статистической норме. При фиксации внимания на половых проявлениях может наступить реактивная невротизация, приводящая к ослаблению эрекций и подавлению либидо.
Лечение.При неотягощенном течении характерна высокая терапевтическая эффективность хлорэтиловых блокад пояснично-крестцового отдела в виде ромба площадью 60–80 см 2, расположенного на уровне линии, соединяющей подвздошные гребни. Кожу опрыскивают хлорэтилом до появления белой корочки, после чего этот участок согревают ладонями до его покраснения. Процедуру повторяют с интервалом 2–3 дня, всего 5–8 раз. В упорных случаях после месячного перерыва проводят повторный курс с приемом в день блокады за 2 ч до процедуры 10–25 мг сонапакса. Прогноз, как правило, благоприятный.
