«Модные» диагнозы
Поговорим, раз уж начали, о дисбактериозе, помня, что перед нами не стоит задача досконально изучить это заболевание. Наша задача — научиться находить ошибки в своих рассуждениях, научиться хватать себя за руку, когда она тянется написать «удобный» диагноз.
Представьте себе, что к вам приходит пациент с анализом мочи, в котором есть некоторые изменения, но они более-менее в границах нормы, а если и выходят за границы, то существуют изолированно, без сопутствующей симптоматики. Например, обнаружены бактерии или слизь. Особенно у девочки. Или ацетон, но у ребенка после температуры.
Вы побежите лечить цистит, пиелонефрит, уретрит, сахарный диабет? Нет, конечно. Вы прекрасно знаете, что нужно анализ пересдать, что слизь и бактерии могут быть результатом плохо вымытой баночки или плохо подмытого ребенка. Вы знаете, что после высокой температуры в анализе мочи в норме бывает ацетон.
Но если к вам придет ребенок с анализом на дисбактериоз, пусть даже и без клинических симптомов, жалоб, вы начнете его усиленно лечить? А может, все-таки пересдать? А может быть, если, например, есть жалобы, не пытаться их «притянуть за уши к анализу», а поискать настоящую причину?
Есть такой анекдот. Пусть это будет лирическим отступлением от многословной медицинской темы.
Ползает под фонарем в луже пьяный мужик. К нему подходит полисмен и спрашивает:
— Ты что здесь делаешь?
— Ключи ищу
— А где ты их обронил?
— Да вон там.
Пьяница машет рукой в сторону канавы.
— А что же ты их здесь ищешь? — удивляется полисмен.
— А здесь светлее.
Для педиатра «фонарем» является бланк анализа: «Вот же изменения». И дальше не нужно думать — знай назначай пробиотики. Может быть, не стоит искать, как алкоголику из анекдота, «где светлее», а искать там, где потерял?
А ведь существует довольно большое количество изменений, которые совершенно истребуют никакой коррекции, не говоря уже об изменениях, которые вызваны иными причинами. Дело в том, что дисбактериоз — это, как правило, вторичное состояние. То есть не дисбактериоз является причиной запоров, а запор — причина дисбактериоза. Но проще назначить лечение того, что «под фонарем», чем рыскать в поисках настоящей причины «в темной канаве».
Вы, конечно, знаете, что даже анализ крови изменяется в течение дня. Состояние микрофлоры кишечника также весьма вариабельно. На показатели анализа могут влиять прорезывание зубов, ОРЗ, введение новых продуктов питания. Как правило, дисбактериоз, возникающий в этом случае, корректируется организмом самостоятельно. Исчезает без следа и лечения, как синяк, с течением времени.
И у детей, И у взрослых встречаются компенсированные формы дисбактериоза кишечника, когда возможностей организма хватает, чтобы дисфункция не развилась. Есть ситуации, когда в кишечнике присутствует условно-патогенная флора в большом количестве, но при этом опять же жалоб нет. Это может быть связано с низкой протеолитической активностью ферментов этой флоры или, иначе говоря, низкой патогенностью (болезнетворностью). в этих случаях можно оставить эту слабо патогенную флору в покое.
Существуют вторичные дисбактериозы кишечника, возникающие на фоне других заболеваний, сопутствующие им и проходящие практически самостоятельно при излечении от основного заболевания. Такими заболеваниями являются глистные и паразитарные инвазии, хронические инфекционные заболевания, эндокринные заболевания. Обычно дисбактериоз в этих случаях отягощает течение основного заболевания, но лечить нужно прежде всего главную причину, ограничившись минимальной микробиологической коррекцией нарушений состава микрофлоры кишечника.
Таким образом, при решении вопроса о необходимости коррекции дисбактериоза врач должен прежде всего ориентироваться на состояние пациента. Если дисбактериоз кишечника не сопровождается стойкими проблемами со стороны желудочно-кишечного тракта, кожными реакциями (дерматит) и др., то можно избрать выжидательную тактику и коррекции не проводить.
Также не требуют микробиологической коррекции следующие отклонения в составе кишечной микрофлоры:
? Увеличение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (более 300–400 млн/г);
? Увеличение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью (более десяти процентов), если нет жалоб;
? Увеличение количества энтерококков (более двадцати пяти процентов), если нет жалоб;
? присутствие негемолизирующих кокков (эпидермальный или сапрофитный стафилококк, стрептококки) до двадцати пяти процентов, если нет жалоб;
? наличие условно-патогенных микробов (гемолизирующая кишечная палочка, протей, клебсиелла, лактозонегативные энтеробактерии, золотистый стафилококк) в количествах, не превышающих десяти процентов, если нет жалоб (это могут быть транзиторные бактерии);
? наличие грибов Candida в количестве 105 или любых условно-патогенных бактерий в количестве, не превышающем 105
? любое увеличение числа бифидобактерий и лактобактерий;
? снижение числа бифидобактерий и лактобактерий до 106;
? снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью до 100 млн/г у детей до I года и до 200 млн/г у старших детей и взрослых;
? снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не требует назначения колисодержащих препаратов (колибактерин), так как чаще всего такое снижение является вторичным в ответ на существование в организме очагов хронической инфекции (часто глистов) и кишечная палочка самостоятельно восстанавливается при ликвидации этих очагов.[1]
Если врач видит выраженный дисбактериоз по анализам, но при этом отмечает отсутствие каких-либо существенных жалоб, т. е. несоответствие анализа клинической картине, нужно обязательно подробно выяснить, правильно ли собран анализ (стерильная посуда и ложка для забора материала, сроки доставки в лабораторию). При сомнениях анализ желательно повторить.
Возможно, в будущем, когда вам попадется анализ на дисбактериоз, диагнозы «аллергия», «ВСД», «ПЭП» и прочее, вы вспомните этот анекдот и попробуете найти причину болезни там, где она есть, а не там, «где светлее».
А вот еще один пример «модного» диагноза. Гипертонус.
Что же такое мышечный тонус и за что его так «любят» невропатологи? Посмотрите в медицинскую карточку. Практически у любого ребенка там есть диагноз «мышечная дистония», «гипертонус» или «гипотонус». Если нет, то, вероятно, этот ребенок еще не был на приеме у невропатолога. Изменения мышечного тонуса могут быть, в зависимости от степени выраженности, как вариантом нормы (чаще всего), так и серьезной неврологической проблемой, что бывает гораздо реже.
Рассмотрим сначала реально серьезные случаи — акушерский парез руки, травматический парез ноги. В этом случае и диагноз, и серьезная терапия оправданны. Бывают случаи дистонии, которые могут привести к кривошее или сколиозу. Их диагностировать уже труднее. Можно переборщить. Проблема с гипертонусом, с гипотонусом, с дистонией лежит не столько в плоскости ятрогенной ошибки, сколько в плоскости гипердиагностики.
Давайте посмотрим, на основании чего мы судим о тонусе. «Мышечная гипотония сопровождается снижением сопротивления пассивным движениям и увеличением их объема» (по С.В. Зайцеву). Этот критерий оценивается врачом субъективно. «Может быть ограничена спонтанная и произвольная двигательная активность, прощупывание мышц несколько напоминает мягкое тесто». И это врач оценивает на основании своих ощущений. А доктор не машина…
«Мышечная гипертония сопровождается увеличением сопротивления пассивным движениям и ограничением спонтанной и произвольной двигательной активности» (по С.В. Зайцеву). И опять субъективная оценка выраженности, да и наличия симптома.
Пожалуй, только дистонию можно более-менее «поймать», несмотря на субъективность, ибо врач сравнивает правую часть (руку, ногу) и левую, верх и низ (руки с ногами).
Но и в случае дистонии может возникнуть промашка, потому что к субъективности врача всегда добавляется настроение ребенка. Немудрено, что наиболее распространен симптом гипертонуса — ребенку страшно на осмотре, он «зажимается». И в этом случае можно не только ошибочно поставить гипертонус, но и неверно трактовать дистонию, поскольку при дистонии в покое может быть один тонус, а при стрессе, испуге, осмотре он может значительно возрастать.
Часто по результатам одного-единственного осмотра довольно трудно судить о мышечном тонусе. Особенно если осмотр проходит на фоне страха, голода, сонливости, плача, беспокойства ребенка.
Результат гипердиагностики «гипертонусов» — появление еще одной индульгенции. Еще одного диагноза, на который можно свалить не только медицинские проблемы, но и родительское невнимание — педагогическую запущенность.
Опора на анализы и исследования
Раз мы плавно с разговора об анамнезе и осмотре сместились в сторону анализов, то давайте обсудим роль анализов в постановке диагноза и то, какие ошибки нас могут подстерегать здесь.
Как вы уже, наверное, заметили, некоторым пациентам нравится, когда доктор «видит насквозь», когда он, как волшебник, без долгих опросов и анализов, сразу, едва взглянув на пациента, ставит диагноз. Возможно, виной тому нежелание обследоваться, торопливость, а возможно — вера в чудо.
Отсюда и увлечения разными целителями, компьютерной диагностикой и прочим. Но это — за рамками медицины, так как не имеет отношения ни к реальной диагностике, ни к качественному лечению. Однако это всегда искушение для врача — быстро и эффектно поставить диагноз, стать на мгновение волшебником так приятно. И типичнейший пример, когда доктор не может устоять перед искушением, — это УЗИ-исследование.
Диагноз по УЗИ встречается в практике довольно часто. При этом каждый врач УЗИ прекрасно знает, что есть понятие триады симптомов, что по одному исследованию, одному анализу, одному симптому диагноз ставить весьма рискованно, а иногда и просто нельзя. Тем не менее врач УЗИ часто ставит диагноз только на основании своего УЗИ-исследования, даже не опрашивая и не осматривая пациента, не заглядывая в его карту. Тем же довольно часто грешат и рентгенологи.
Однако нам важно помнить, что все, что может сделать рентгенолог или врач УЗИ, — это качественно описать свое исследование, описать то, что он увидел, и отправить это описание лечащему врачу.
Очень часто диагнозы ВЧД, поставленные врачом-рентгенологом на основании «пальцевых вдавлений», никоим образом не подтверждались клинически. Популярный «поликистоз» — диагноз, который любят ставить врачи УЗИ в гинекологии и на основании его отправлять женщин на лечение, а то и на операцию, не имеет в реальности никаких иных доказательств и является ошибочным. И результатом такой ошибки может стать операция.
Отдавая дань уважения навыкам и знаниям врачей УЗИ и рентгенологов, все-таки следует признать, что они, также как и медсестры или фармацевты, не имеют права выносить клинические суждения, ставить диагноз и определять тактику лечения.
Важно, чтобы лечащий доктор не попал под обаяние или авторитет этих специалистов и не пошел по простому, но ошибочному пути их диагноза. Диагноз нужно ставить самому. И если больной попал к вам на прием, то какой бы академик до вас ни консультировал ребенка, какие бы диагнозы ему ни ставили, сейчас это ваш пациент и вам нужно «плясать от печки», заново собирая анамнез, анализируя, ища причину симптомов и жалоб.
Если подтвердится поликистоз, что ж — хорошо. А если нет — вы уберегли пациента от излишнего лечения. Сохранили ему время, деньги, нервы и здоровье.
В педиатрии часто встречается синдром гидроцефалии. И такое заболевание реально существует. Вот только определяют его часто лишь на основании НСГ. А это очень опрометчиво. Что видит доктор на НСГ? Увеличение внутричерепных и внутримозговых пространств, заполненных спинномозговой жидкостью.
Но доктор не может сказать — прогрессирует ли это состояние или оно было, сформировало расширенные полости, «пальцевые вдавления», другие анатомические дефекты и прошло, компенсировалось, излечено самим организмом.
А ведь у врача, который делает НСГ, рентген или даже томограмму, нет ни анамнеза данного ребенка, ни данных осмотра. Он видит только то, что видит в данный момент времени. Любая попытка экстраполяции этих данных как в прошлое, так и в будущее может привести к ошибке. Для решения вопроса о гидроцефалии нужно принимать во внимание не только данные исследования, но и результаты осмотра, жалобы и т. д. Но доктор, работающий за большим аппаратом — УЗИ, томографом, вызывает подчас у пациента большее доверие, чем обычный терапевт (педиатр), в распоряжении которого есть только голова и фонендоскоп.
Истинная гидроцефалия, которая требует лечения, так же как и внутричерепная гипертензия, встречается относительно редко… В большинстве случаев данный диагноз ставится именно на основании однократного исследования, незначительного увеличения желудочков, а то и просто на основании визуально «большой головы» и полном отсутствии жалоб или иных симптомов гидроцефалии.
Особо опасно торопливо судить о гидроцефалии только на основании большого размера головы. Это может быть обусловлено как банальной наследственностью (ведь к доктору пришла миниатюрная мама, оставив громадного папу дома), так и, например, рахитом.
В связи с развитием технических возможностей врачи стали видеть многочисленные «пороки» — хорды в сердце, псевдокисты и т. д. и все это звучит страшно, особенно для пациента, а опасно не более чем дополнительная сесамовидная косточка. Какие-то из этих «пороков» самостоятельно исчезают, зарастают с возрастом, какие-то остаются на всю жизнь. Долгую, здоровую и счастливую. Важно, чтобы врач потратил время и объяснил все это родителям, иначе можно получить залеченного ребенка. И не только врачами, но и знахарями, шарлатанами, самими родителями.
В то же время, если у доктора есть подозрения, в том числе на повышенное внутричерепное давление, то ребенка необходимо тщательно обследовать и наблюдать. Наблюдение и обследование безопасны для ребенка, в отличие от неадекватного лечения. В процессе этих наблюдений врач сможет уточнить или опровергнуть свои подозрения, найти точную схему лечения или убедиться в том, что здоровью ребенка ничто не угрожает. Так что лучше не искушаться волшебством быстрого диагноза. Любое излечение выглядит как небольшое волшебство. Особенно когда вопреки всем окр>окающим авторитетам удается разгадать реальную причину болезни и вылечить ее.
В качестве шутки можно заметить, что быстрее всего получается вылечить болезнь, которой нет.
Как это происходит в безобидном случае?
У детей довольно часто на аускультации можно услышать шумы в сердце, особенно если и фонендоскоп, и слух у врача хорошие. Логично в этом случае заподозрить порок и отправить пациента на УЗИ для исключения или подтверждения этого диагноза.
А на УЗИ врач сообщает: «У вас дополнительная хорда». Пациент почти в обмороке — это же УЗИ сердца, это же порок, но доктор тут же, увидев бледный вид пациента, сообщает, что это вариант развития, что все нормально. Шуметь будет всю жизнь, но не более того.
А если говорить серьезно, то вернемся к диагностике «по бумажке». На этот раз реального пациента нам заменит не рентгенограмма, а бланк анализа.
