Книга: Чему не учат докторов: врачебные хитрости

Что такое клиническое мышление?

закрыть рекламу

Что такое клиническое мышление?

Клиническое мышление — это умение использовать весь комплекс медицинских знаний, полученных в институте, в результате опыта, в результате дополнительного обучения.

Вроде бы все просто. Но посмотрим, есть ли у начинающего врача возможность научиться подобной интеграции знаний.

На первом курсе студент изучает анатомию. В итоге он знает, где расположены органы, мышцы, что иннервируют нервы и прочее. Однако изучая анатомию, он не получает никаких представлений о том, что происходит с органами и системами при каком-либо заболевании. Вероятно, эти знания он получит на уроках патологической анатомии, на втором курсе. И правда, на втором курсе начинается изучение патологических изменений в макроструктурах организма. Студент получает знания, с помощью которых сможет общаться с патологоанатомом на одном языке. Но это все, что выносит студент из курса патологической анатомии.

Параллельно он изучает биохимию, всевозможные молекулы, изнывая от бессмысленности этих знаний. И знания проходят мимо. Ведь студент пришел в институт научиться лечить больного.

Возможно, преподаватель и понимает, как приложить к пациенту биохимию, анатомию, гистологию. Но до студента этого не доносит. А может быть, не понимает?

Однажды на экзамене по анатомии профессор спросил студента, указывая на препарированный труп: нормальное ли это сердце? Все, что знал студент на тот момент, — это где расположено сердце, каковы его границы в проекции, из каких частей оно состоит. Вопрос явно выходил за рамки курса анатомии.

И явно был не к месту на экзамене.

Однако этот вопрос был гораздо интереснее, чем то, куда крепится мышца стернокляидомастоидеус. Студент посмотрел, куда проецируется сердце, и предположил, что оно увеличено. Объяснил профессору ход своих рассуждений.

Обрадованный преподаватель попросил студента точно так же оценить желудочки мозга. Студент, зная нормальный размер желудочков, также предположил, что у трупа желудочки расширены.

Возможно, рассуждения студента были ошибочны. Но студент вышел с экзамена с пятеркой. И это была не оценка его знаний, а оценка его умения мыслить, умения использовать знания применительно к конкретной ситуации, достраивая, додумывая неизвестное.

На следующий год профессор, который оказался завкафедрой патанатомии, приводил этого студента в пример всему курсу.

И студент, конечно, на всю жизнь запомнил этот урок — первый опыт применения медицинских знаний к конкретной ситуации. Пусть пока с трупом. Но это был первый урок клинического мышления.

к сожалению, подобные случаи в институте крайне редки. Все, что требуется от студента, — выучить инструкцию, выучить учебник. А задача преподавателя — проверить, выучил ли студент нужный параграф.

К инструкциям это отношение имеет. К пациенту — нет.

Даже на циклах по инфекционным или нервным болезням задача студента сводится не к анализу общего состояния больного, анализу, что же на самом деле происходит с пациентом, а к подгонке пациента к изучаемой главе учебника.

Так чему же учат таким образом студента? Следовать инструкции, учебнику, подгонять симптомы под удобный диагноз — сейчас удобен диагноз из главы про сальмонеллез, завтра — про шигеллез. Бывают, конечно, исключения. Но они редки.

На одной из кафедр судебной медицины практиковали следующий принцип приема зачетов.

Студент получал задачу — описание реальной ситуации, реального случая. И должен был разгадать загадку. Понять, как, каким предметом, например, была нанесена травма. Студенты, усиленно штудировавшие учебник, заучивавшие его наизусть, как правило, выходили с трояками. Они не могли применить полученные знания, изученные инструкции к конкретной ситуации. Не могли «подогнать» задачку под тот или иной параграф. А студенты, которые могли синтезировать свои знания об анатомии, судебной медицине, физике и даже геометрии, успешно сдавали этот зачет.

Важно в этом примере, что в практике, как правило, встречаются именно такие задачки, требующие использования знаний из многих областей, учебников, параграфов, требующие от врача понимания, в каких условиях находится пациент, что в нем происходит и даже как он думает.

Утрируя, можно сказать, что назначать инъекции пожилому одинокому инвалиду не имеет никакого смысла — он не сможет сделать себе укол сам, он даже не сможет открыть дверь медсестре. И все лечение пойдет насмарку. Вероятно, такого пациента необходимо госпитализировать, А может быть, у вас есть иной вариант?

Учат ли этому в институте? Нет. Все, что вынесет будущий врач из стен альма-матер, — это схема терапии некого заболевания. Остается только надеяться, что он не будет тупо следовать полученным инструкциям, а будет учитывать ситуацию конкретного клинического случая, учитывать возможности и состояние конкретного больного, решать реальную клиническую задачу, а не подгонять больного под диагноз. К сожалению, подобные надежды далеко не всегда оправдываются.

Стоит ли винить в этом врача? Конечно, стоит. Если он решил лечить, стать доктором, то должен был найти возможность,

Учителей, собственные силы, дабы научиться клиническому мышлению.

Есть ли вина института в том, что врачи подменяют размышления инструкцией, а индивидуальный подход — параграфом учебника? Конечно. Ведь для того, чтобы этого не произошло, достаточно всего лишь несколькими словами привязывать свой предмет к клинической ситуации: «Сейчас вы видите нормальную эпителиальную клетку слизистой носа, но когда в клетку попадает вирус, она будет выглядеть иначе, ее функции изменятся». Как будет выглядеть, как изменятся функции — можно показать в течение минуты. И подобный пример, картинку, рассуждения преподавателя студент запомнит надолго. Важно, что студент увидит, услышит рассуждения преподавателя. Преподаватель научит студента размышлять, «видеть» процесс, возникающий при заболевании.

В тоже время это будет стимулировать любопытство студента, желание посмотреть чуть шире учебника. Впрочем, если бы и учебники приводили примеры практического использования изложенных знаний, то обучение было бы и интересней, и эффективней.

Только представьте, что в конце главы учебника биохимии мелким шрифтом будет написано, что левоориентированная молекула в организме делает то-то и это приводит к тому-то, а правоориентированная — совсем другое. Что лекарство с дополнительным атомом лечит, а без этого атома неэффективно или калечит. И пример. Уверен, что этот мелкий шрифт остался быв памяти будущих врачей навсегда, а главное, научил бы их использовать все полученные знания для помощи конкретному пациенту.

Давайте на типичном примере гипертермии разберем, как интегрируются, в идеале, знания, полученные в институте. Как из них получаются диагноз и представление о заболевании.

Давайте предположим, что кроме гипертермии у нас пока ничего больше нет. Например, это начало ОРЗ (мы еще этого, конечно, не знаем и делаем данное допущение для упрощения).

Однако при гипертермии возникают боли. А у болей есть локализация. А что значит локализация болей применительно к институтским знаниям — это анатомия.

Но ведь у боли есть причина, мышца болит не потому, что она — бицепс и располагается на плече, а потому, что в ней происходят некие процессы, и раз есть боль, то эти процессы относятся к области патфизиологии. Но мы не можем ничего сказать про патологию, пока не будем знать норму, а значит, физиологию.

А ведь если рассмотреть боль поближе, то мы поймем, что дело не только в анатомическом расположении нервов, не только в реакции нервов на процессы, отличные от нормальных, то есть патофизиологические процессы, а не физиологических, а еще и в клетках и молекулах, а значит, в гистологии и биохимии.

А как мы будем воздействовать на температуру, если сочтем, что ее необходимо уменьшить для улучшения качества жизни пациента и облегчения его страданий? Будем использовать физические и химические методы снижения температуры. То есть задействуем знания по физике, химии и фармакологии, а также опять-таки по физиологии и анатомии.

В идеале, конечно. На практике мы редко задумываемся об этом, используя шаблонный подход.

В этом нет большого греха. Если бы мы раздумывали над каждым шагом, когда идем в магазин, то далеко от дома мы бы не ушли.

Однако сейчас речь идет об использовании совокупности знаний, полученных в институте. Да и случай у нас, в действительности, не простой пока. Гипертермия, и все. А гипертермия может быть при огромном количестве патологических процессов, заболеваний.

Мы начинаем осмотр пациента, используя знания из курсов пропедевтики, неврологии, кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, дерматологии и пр., ибо нам нужно оценить состояние всех систем организма, выявить отклонения,

В то же время мы начинаем собирать анамнез, используя знания и по уже перечисленным предметам, и по урологии, нефрологии, паразитологии, инфекционным заболеваниям. А если анамнез собирать хорошо, то необходимо использовать и аллергологические знания, и медицинскую генетику.

Ничего не найдя, мы направляем пациента на анализы, допустим, банальный клинический анализ крови и мочи. И нам необходимо трактовать ответ. А для этого нам необходимо вспомнить, как минимум, гематологию, цитологию и гистологию.

А если нам потребуется ПЦР-анализ, то нам придется вспомнить не только микробиологию, инфекционные заболевания, но и первый курс института — биологию, генетику.

А когда мы будем анализировать ситуацию, то нам потребуются знания и по онкологии, и по гематологии, и по внутренним болезням, и по хирургическим заболеваниям, и т. д., и т, д.

А если необходимо анализировать в том числе и образ жизни пациента (а подобный анализ требуется не только при диагностике профзаболеваний, но и при банальных аллергиях, простудах, травмах), то нам потребуются знания гораздо более широкие, чем все, чему нас учат в институте. Знания по большому количеству смежных областей и наук. А иногда даже совсем и не смежных, а весьма далеких.

И вот, имея всего один простейший, распространеннейший симптом, мы задействовали почти весь комплекс знаний, полученных в институте.

Пока за исключением судебной медицины, психиатрии и гинекологии. Впрочем, вы прекрасно можете представить ситуацию, когда при данном симптоме нам может потребоваться знание и этих дисциплин.

Откройте руководство по дифференциальной диагностике. Перечень заболеваний, которые необходимо держать в голове при банальном симптоме повышенной температуры, огромен.

Однако если держать в голове не диагнозы, а процессы, то окажется, что необходимо гораздо меньше «места».

На самом деле хороший опытный врач, как быстродействующий компьютер, моментально обсчитывает ситуацию с гипертермией. Вот только научился он обсчитывать не в институте, а уже на практике.

Оглавление книги

· Аллергии · Холестерин · Глаза, Зрение · Депрессия · Мужское Здоровье
· Артрит · Диета, Похудение · Головная боль · Печень · Женское Здоровье
· Диабет · Простуда и Грипп · Сердце · Язва · Менопауза

Генерация: 1.291. Запросов К БД/Cache: 3 / 1
Меню Вверх Вниз